Probiotyki – zastosowania oparte na faktach

Mechanizm działania probiotyków jest złożony i składają się na niego między innymi:

• blokowanie adhezji bakterii chorobotwórczych do nabłonka poprzez produkowanie związków hamujących [2], 
• wspieranie jelitowego układu odpornościowego [3], 
• utrzymywanie prawidłowego stężenia SFA (krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych) [4],
• hamowanie syntezy jelitowych cytokin prozapalnych [5], 
• zmniejszenie przepuszczalności bariery jelitowej [5], 
• hamowanie namnażania patogenów przez bezpośrednie wiązanie z bakteriami G(-) [6], 
• poprawa wchłaniania jelitowego elektrolitów [3].

Mechanizmy działania probiotyków ilustruje rycina 1. Probiotyki próbuje się stosować w olbrzymiej liczbie problemów zdrowotnych takich jak ostra biegunka, profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej, czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego, nieswoiste zapalenia jelit, autyzm, biegunka podróżników itp. W tym artykule przedstawione zostaną zastosowania oparte na faktach, a nie jedynie domniemaniach lub słabych pod względem metodologicznym badaniach przeprowadzonych najczęściej na małych grupach pacjentów. Trzeba podkreślić, że wraz z rozwojem wiedzy okazuje się, że działania określonego probiotyku nie można uogólniać, gdyż może być ono ograniczone do analizowanej populacji. Trzeba także przypomnieć, że działanie probiotyków jest szczepozależne i działania jednego probiotyku nie można przenosić na drugi. 

Leczenie ostrej biegunki 

Ostra biegunka definiowana jest jako pojawienie się luźnych lub wodnistych stolców i/lub wzrost ich częstości z obecnością lub bez obecności gorączki i wymiotów. Ostra biegunka trwa zwykle ok. siedmiu dni, nie przekraczając czternastu [7]. Zapadalność na ostre biegunki jest znaczna i w Europie wynosi 0,5 do 1,9 epizodów/dziecko/rok [7]. Leczenie w większości przypadków ogranicza się do nawadniania enteralnego lub parenteralnego. Terapie przyczynowe są ograniczone, a objawowe (poza nawadnianiem) nie zawsze bezpieczne, stąd koncepcja zastosowania probiotyków jako terapii wspomagającej mogącej ograniczyć przynajmniej czas trwania biegunki i zmniejszyć ryzyko jej przedłużania się. W tym zastosowaniu przebadano trzy szczepy probiotyczne – LGG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri DSM 17938. Podsumowanie wyników badań nad tymi szczepami przedstawiam niżej.

Lactobacillus rhamnosus GG

• W analizie Cochrane z 2010 r. [9] obejmującej 11 randomizowanych kontrolowanych z randomizacją (RCT) (n = 2072) wykazano skrócenie czasu trwania biegunki średnio o 27 h (95% przedział ufności, confidential interval – CI -41 do -13).
• W metaanalizie przeprowadzonej przez Szajewską H. i wsp. z 2013 r. [8] obejmującej 15 RCT (n = 2963), badacze wykazali w 11 RCT skrócenie czasu trwania biegunki o 1 dzień (95% CI -1,7 do -0,4), a także, że wyższe dawkowanie, czyli ≥ 1010 CFU (colony-forming units, jednostki tworzące kolonie) było lepsze niż < 1010 CFU.

Saccharomyces boulardii

• W analizie Cochrane z 2010 r. [9] obejmującej 6 RCT (n = 606) wykazano wyraźny spadek ryzyka, że biegunka będzie trwała ≥ 4 dni (RR, relative risk – ryzyko względne 0,37; 95% CI, 0,2-0,65),
• Dinleyici E.C. et al. w 2012 r. [10] wykazali, podsumowując 11 RCT (n = 1306), skrócenie czasu biegunki o 1 dzień (95% CI -1,4 do -0,6).

Lactobacillus reuteri DSM 17938

• Szajewska H. i wsp. w 2014 r. [11], analizując 2 RCT (n = 196),wykazali skrócenie czasu trwania biegunki o 32 h (95% CI -41 do -24),
• Dilneyci E.C. et al. w 2015 r. [12] przeprowadzili RCT (n = 64), wykazując w nim skrócenie czasu trwania biegunki o ok. 15 h (60,4 ± 24,5 h [95% CI: 51,0–69,7 h] vs. 74,3 ± 15,3 h [95% CI: 68,7–79,9 h]; p < 0,05).

Zapobieganie biegunce poantybiotykowej

Biegunka poantybiotykowa (Antibiotic-associated diarrhea – AAD) jest częstym powikłaniem antybiotykoterapii i definiuje się ją jako biegunkę powstającą w związku z antybiotykoterapią po wykluczeniu innych jej przyczyn [14]. Klinicznie najczęściej objawia się jako biegunka łagodna, niekiedy jednak przybrać może obraz zagrażającego życiu rzekomobłoniastego zapalenia jelit wywołanego przez Clostridium difficile [14]. W tym zastosowaniu bardzo dobre efekty w badaniach klinicznych wykazano dla Lactobacillus rhamnosus GG oraz dla Saccharomyces boulardii.

Lactobacillus rhamnosus GG

• Szajewska H. i wsp. w 2016 r., opierając się na 5 RCT (n = 445) [14], wykazali redukcję ryzyka AAD z 23% do 9,6% (RR 0,48; 95%CI 0,26 do 0,89). Zaznaczyć trzeba, że w jedynym kontrolowanym badaniu z randomizacją, w którym analizowano zdolność LGG do zapobiegania biegunce poantybiotykowej związanej z zakażeniem C. difficile, takiej zdolności nie wykazano [13].

Saccharomyces boulardii

• Szajewska H. i wsp. w 2016 r. w oparciu o 6 RCT (n = 1653) [14] wykazali redukcję ryzyka AAD z 20,9% do 8,8% (RR 0,43; 95%CI 0,30 do 0,60) oraz opierając się na wynikach 2 RCT (n = 579), redukcję ryzyka biegunki wywołanej przez C. difficile (RR 0,25; 95% CI 0,08 do 0,73).

Zapobieganie infekcjom w zakładach opieki zbiorowej

Dzieci uczęszczające do zakładów dziennej opieki zbiorowej dwu- do trzykrotnie częściej zapadają na infekcje niż dzieci przebywające w domu. Dzieci takie korzystają także zdecydowanie częściej z porad lekarskich i porad udzielanych przez SOR, przyjmują także zdecydowanie więcej antybiotyków [15]. Dzieci te stanowią także znaczne obciążenie, również ekonomiczne, dla rodziców i całego systemu zdrowotnego. Stąd próby znalezienia sposobów na zmniejszenie częstości tego typu infekcji. Jednym z nich jest profilaktyka probiotykowa, zwłaszcza związana ze stosowaniem LGG.

Lactobacillus rhamnosus GG

• Wybrane trzy RCT obejmujące łącznie 1375 dzieci w wieku 1–7 lat, w których profilaktycznie stosowano LGG [16, 17, 18], wykazały obniżenie częstości infekcji dróg oddechowych, jednak bez wpływu na częstość ostrych biegunek. Wykazały także, że im młodsze dzieci, tym efekt był lepszy. 

Zapobieganie infekcjom szpitalnym

Zakażenia szpitalne lub związane z ochroną zdrowia to takie, które rozwijają się w czasie pobytu chorego w szpitalu i są nieobecne lub nie są w fazie inkubacji w chwili przyjęcia. Rozwijają się one w ciągu więcej niż 48 godzin od chwili przyjęcia [19]. W oddziałach dziecięcych stanowią one poważny problem, gdyż dotyczą 5–10% dzieci. Głównie są to ostre biegunki i zakażenia dróg oddechowych [20]. Zakażenia wewnątrzszpitalne niosą ze sobą szereg negatywnych zjawisk: pogarszają rokowanie w chorobie zasadniczej, wydłużają hospitalizację i w znaczny sposób podnoszą koszty pobytu dziecka w szpitalu [21]. Wobec stosunkowo słabej skuteczności standardowych metod zapobiegania zakażeniom wewnątrzszpitalnym jedną z koncepcji poddanych dość licznym już badaniom jest zastosowanie jako prewencji probiotyków. Najlepiej przebadanym pod tym względem szczepem jest Lactobacillus rhamnosus GG.

Lactobacillus rhamnosus GG
W analizie przeprowadzonej przez Hojsak I. et al. [22] obejmującej osiem badań kontrolowanych z randomizacją z tego trzech obejmujących zastosowanie LGG okazało się, że szczep ten redukuje wystąpienie biegunki wewnątrzszpitalnej z 13,9% do 5,2% (2 RCT, n = 1823; RR 0,35; 95% CI 0,19–0,65). ESPGHAN sugeruje, że jeśli myśleć o prewencji, to rozważać należy LGG (jakość badań umiarkowana; rekomendacja silna).

Podsumowanie

Podsumowując dostępne dane oparte na faktach, można stwierdzić, że na dziś:

• efekty probiotyków są szczepozależne i różne w różnych zastosowaniach,
• LGG i S. boulardii mają udowodnioną skuteczność w leczeniu ostrej biegunki i zapobieganiu biegunce poantybiotykowej, 
• LGG ma udowodnioną skuteczność w zapobieganiu biegunce szpitalnej i infekcjom dróg oddechowych w zakładach opieki zbiorowej.

Zastosowanie innych probiotyków i w innych wskazaniach niż wymienione wymaga dalszych badań i na dodatek w ściśle określonych populacjach – wszelkie uogólnienia mogą się bowiem okazać zawodne.