Powiększenie węzłów chłonnych – codzienny problem lekarza praktyka

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych mogą być wielorakie, jednak najczęściej powodem powiększenia regionalnych węzłów chłonnych są infekcje, natomiast choroby rozrostowe oraz autoimmunizacyjne przebiegają zazwyczaj z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych.

Zapalenie węzłów chłonnych

Zapalenie węzłów chłonnych (łac. lymphadenitis) to powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu procesu zapalnego o etiologii wirusowej, bakteryjnej, grzybiczej lub pasożytniczej. W przebiegu zapalenia węzłów chłonnych, oprócz powiększenia obserwuje się ich bolesność, miejscowy obrzęk, zmianę wyglądu skóry w okolicy powiększonego węzła chłonnego, czasem ropień z wyczuwalnym niekiedy chełbotaniem i towarzyszącą gorączką. Określenia „zapalenie” i „powiększenie węzłów chłonnych” stosowane są często zamiennie, choć nie zawsze słusznie. Choć w populacji dziecięcej najczęstszą przyczyną powiększonych węzłów chłonnych są choroby infekcyjne, to jednak zawsze należy brać pod uwagę rzadsze, i niekiedy poważniejsze przyczyny ich powiększenia. Tabela 1 przedstawia nieinfekcyjne, a tabela 2 infekcyjne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.

Zapalenie węzłów chłonnych u dzieci

U dzieci i młodzieży najczęściej mamy do czynienia z zapaleniem węzłów chłonnych szyjnych. W zależności od kryterium czasowego możemy je podzielić na ostre (rozwijające się w ciągu kilku dni), podostre i przewlekłe (powstające w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy).
Jak przedstawiono w tabeli 1 i 2, przyczyn zapalenia/powiększenia węzłów chłonnych jest wiele i o wszystkich powinniśmy pamiętać. Jednak nie każde wymaga wnikliwej i wielostopniowej diagnostyki oraz wykrycia czynnika etiologicznego. Przykładowo większość przypadków ostrego, obustronnego zapalenia węzłów chłonnych ma charakter łagodny i ulega samowyleczeniu.

Powiększenie węzłów chłonnych - diagnoza

Podstawą rozpoznania pozostaje – jak zawsze – dobrze zebrany wywiad, w którym powinniśmy dążyć do uzyskania takich danych jak:

• czas trwania powiększenia węzłów chłonnych, zmiana ich wielkości, powiększenie jedno- lub dwustronne,
• występowanie innych objawów (gorączka, ból gardła, wysypka, zapalenie spojówek, utrata masy ciała),
• kontakt z chorobami zakaźnymi,
• spożycie niepasteryzowanego mleka (brucelloza, Mycobacterium) lub niedogotowanego mięsa (toksoplazmoza),
• stan uzębienia jamy ustnej (ogniska próchnicy),
• urazy skóry, zranienia, zadrapania, ukąszenia lub ukłucia owadów, ukąszenia przez zwierzęta,
• kontakt ze zwierzętami,
• kalendarz szczepień,
• przyjmowane leki (karbamazepina, fenytoina),
• przebyte podróże.

Kolejnym niezwykle istotnym krokiem jest badanie przedmiotowe, podczas którego szczególną uwagę powinno się zwracać na układ limfatyczny, stan jamy ustnej, śluzówek oraz skóry.

1. Układ limfatyczny (badanie wszystkich grup węzłów chłonnych, wątroby, śledziony):

• Hepatosplenomegalia i uogólniona limfadenopatia mogą wskazywać na infekcję CMV, EBV, HIV oraz gruźlicę, ale również mogą być objawami chorób rozrostowych, autoimmunizacyjnych i innych.
• Badanie węzłów chłonnych (lokalizacja, wielkość, kształt, konsystencja, bolesność, ruchomość i kolor skóry ponad węzłami):
  • tzw. węzły „reaktywne” są zazwyczaj dyskretnie powiększone, ruchome, o nieznacznej tkliwości,
  • tzw. węzły zapalne są zazwyczaj pojedyncze, asymetryczne, miękkie, nieco mniej ruchome niż reaktywne, o wzmożonym uciepleniu i zazwyczaj z zapalnie zmienioną skórą ponad nimi,
  • węzły chłonne w przebiegu chorób nowotworowych są zazwyczaj twarde, nieruchome i niebolesne, mogą występować w pakietach.

2. Stan jamy ustnej (obecność próchnicy, zmian na śluzówkach, zapalenia gardła).
3. Badanie oczu (stan spojówek, obecność wydzieliny) – nastrzyknięcie spojówek obserwuje się w przebiegu infekcji wirusowych, choroby kociego pazura, choroby Kawasaki.
4. Skóra (obecność wysypki w przebiegu chorób wirusowych, otarcia i zadrapania w przebiegu choroby kociego pazura, tularemii, rumień i obrzęk w przebiegu zakażeń S. aureus i Streptococcus pyogenes z grupy A (GAS).

W zależności od zebranego wywiadu, czasu trwania powiększenia węzłów chłonnych, jedno- lub obustronnego ich powiększenia oraz stanu ogólnego dziecka możemy przyjąć różną strategię działania.

Tab. 1. Nieinfekcyjne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dzieci

Tab. 2. Infekcyjne przyczyny zapalenia węzłów chłonnych wraz z ich względną częstością występowania

* często z towarzyszącym uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych

Obustronne powiększenie węzłów chłonnych

Zazwyczaj dzieci z obustronnym zapaleniem węzłów chłonnych powinny być leczone zachowawczo, ponieważ najczęstszą przyczyną takiego powiększenia są wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych. 

W przypadku cech zapalenia gardła o przypuszczalnej etiologii paciorkowcowej zaleca się wykonanie szybkiego testu w kierunku zakażenia GAS lub posiewu wymazu z gardła i wdrożenie zgodnego z wytycznymi leczenia empirycznego lub celowanego.

Łagodnie przebiegająca infekcja z nieznaczną limfadenopatią (obustronnie powiększone węzły chłonne szyjne, miękkie, ruchome) wymaga okresowej kontroli lekarskiej do czasu jej ustąpienia, co może trwać do kilku tygodni (zaleca się mierzenie wielkości węzłów za pomocą linijki). 
W przypadku pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta, wystąpienia objawów niepokojących i powiększania się węzłów chłonnych chory powinien zostać ponownie zbadany oraz powinny zostać zlecone badania pomocnicze.

Długotrwale powiększone wezły chłonne

U dzieci z ostrym obustronnym zapaleniem węzłów chłonnych w złym stanie ogólnym, z gorączką lub u dzieci z przedłużającym się powiększeniem węzłów lub progresją (brak zmniejszenia się węzłów chłonnych w ciągu 6–8 tygodni), zaleca się, by wykonane zostały następujące badania:

• morfologia krwi obwodowej z rozmazem ręcznym,
• oznaczenie CRP i/lub OB,
• oznaczenie parametrów czynności wątroby (transaminazy, GGTP, FA, bilirubina + frakcje),
• posiew krwi,
• próba tuberkulinowa lub Quantiferon, 
• badania wirusologiczne w kierunku zakażenia CMV, EBV, HIV,
• w zależności od wywiadu badania serologiczne w kierunku zakażenia toksoplazmozą, brucelozą i innych.

Odchylenia w wykonanych badaniach mogą skłaniać do poszerzenia diagnostyki np. o wykonanie biopsji szpiku i przyczynić się do postawienia ostatecznego rozpoznania oraz wyboru metody leczenia.

Jednostronne powiększenie węzłów chłonnych

Najczęściej spowodowane jest przez S. aureus lub GAS. Do rzadszych czynników bakteryjnych należą paciorkowce grupy B (u młodszych dzieci), bakterie beztlenowe, Yersinia pestis. W zależności od stanu klinicznego chorego także i w tym przypadku postępowanie jest zróżnicowane.

• Przebieg skąpoobjawowy – obserwacja.
• Przebieg umiarkowany – gorączka, wzmożone ucieplenie lub tkliwość węzła chłonnego bez ewidentnego objawu chełbotania. Pomocne w ustaleniu etiologii i wyborze odpowiedniego antybiotyku może być wykonanie punkcji i posiewu uzyskanego materiału. U dzieci w cięższym stanie ogólnym zaleca się posiew krwi.
• Przebieg ciężki – zły stan ogólny, gorączka, objaw chełbotania; w tym przypadku zaleca się pobranie posiewu krwi i drenaż ropnia z posiewem materiału w kierunku zakażenia bakteryjnego (bakterie tlenowe, beztlenowe, Mycobacterium, grzyby, choć w przypadku dwóch ostatnich czynników etiologicznych są one częściej przyczyną przewlekłego zapalenia węzła chłonnego). Zazwyczaj dzieci te wymagają hospitalizacji i rozpoczęcia antybiotykoterapii parenteralnie z możliwą terapią sekwencyjną. W niektórych przypadkach przydatne stają się badania obrazowe – np. USG celem oceny wielkości ropnia.

Przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych

Przyczyn infekcyjnych i nieinfekcyjnych może być wiele. W każdym przypadku procesu przebiegającego przewlekle zaleca się następujące badania:

• morfologię krwi obwodowej z rozmazem,
• próbę tuberkulinową (dzieci z próbą tuberkulinową 5–15 mm mogą być podejrzewane o NTB (ang. Non Tuberculosis Bacilli) lub gruźlicę, te z próbą tuberkulinową > 15 mm zazwyczaj mają gruźlicę, aczkolwiek odczyny pomiędzy 10 a 15 mm często są wykładnikiem NTB; test IGRA (ang. Interferon Gamma Release Assay) może różnicować zakażenie NTB od TB,
• wycięcie węzła chłonnego,
• testy serologiczne w kierunku zakażeń CMV, EBV, HIV, toksoplazmozy, Bartonella henselae.

Leczenie powiększonych węzłów chłonnych

Ostre obustronne zapalenie węzłów chłonnych – zazwyczaj nie wymaga leczenia, tylko obserwacji i związane jest z samoograniczającą się infekcją wirusową. W przypadkach ciężkiego przebiegu, braku poprawy lub przedłużania się procesu zapalnego w zależności od etiologii może być konieczne leczenie przyczynowe.
Ostre jednostronne zapalenie węzłów chłonnych – najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest w tym przypadku S. aureus lub Streptococcus pyogenes z grupy A. Postępowanie zależy od ciężkości przebiegu i objawów:

• U dzieci w dobrym stanie ogólnym, z nieznaczną limfadenopatią, z miękkimi węzłami chłonnymi zaleca się obserwację i okresową kontrolę wielkości węzłów chłonnych.
• U dzieci z obecnością objawów ogólnych, takich jak gorączka, wzmożone ucieplenie okolicy węzła, bez objawu chełbotania, zaleca się antybiotykoterapię doustną. Punkcja cienkoigłowa i wykonanie posiewu treści ropnej może pomóc w doborze właściwego antybiotyku.
• U dzieci w ciężkim stanie ogólnym (gorączka, objaw chełbotania, wzmożone ucieplenie okolicy węzła) zaleca się parenteralną antybiotykoterapię po wcześniejszym nacięciu ropnia.

Antybiotykoterapia doustna – w terapii empirycznej zaleca się antybiotyki obejmujące swym spectrum S. ureus i GAS. W przypadku uzyskania wyniku posiewu i braku poprawy zmiana antybiotyku na terapię celowaną. Całkowity czas leczenia powinien wynosić od 10 do 14 dni:

• klindamycyna 30 mg/kg m.c/dobę co 6–8 godzin (maks. 1,8 g/dobę),
• cefaleksyna 25–100 mg/kg m.c./dobę co 6–8 godzin (maks. 4 g/dobę),
• cefadroksyl 30 mg/kg m.c./dobę co 12 godzin (maks. 2 g/dobę).

W przypadku towarzyszącej próchnicy i zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej lekami z wyboru pozostają klindamycyna oraz amoksycylina z kwasem klawulanowym obejmujące swym spektrum także bakterie anaerobowe:

• amoksycylina z kwasem klawulanowym 70–90 mg/kg m.c./dobę w przeliczeniu na amoksycylinę co 8 godzin;
• poprawa stanu klinicznego (obniżenie gorączki, zmniejszenie stanu zapalnego i tkliwości węzła chłonnego) powinna nastąpić po 48–72 godzin od rozpoczęcia antybiotykoterapii; należy zaznaczyć, że istotne zmniejszenie się węzła chłonnego może zająć od 4–6 tygodni;
• brak poprawy w ciągu 48–72 godzin może wskazywać na zakażenie bakteriami opornymi na dany antybiotyk i wskazane jest wówczas pobranie materiału z ropnia i wykonanie posiewu;
• w przypadku pogorszenia pomimo właściwego leczenia niekiedy zachodzi konieczność drenażu ropnia; antybiotykoterapię wówczas stosujemy 7 dni po wykonaniu zabiegu.

Antybiotykoterapia parenteralna – zalecana jest w przypadku ostrego jednostronnego zapalenia węzłów chłonnych o ciężkim przebiegu.

• klindamycyna 40 mg/kg m.c./dobę co 6–8 godzin (maks. 4,8 g/dobę),
• linezolid 600 mg 2× dziennie > 12. r.ż. lub 30 mg/kg m.c./ dobę u dzieci < 12. r.ż.,
• dopuszcza się stosowanie terapii sekwencyjnej, całościowy czas leczenia 10–14 dni.

Podostre lub przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych szyjnych – choć najczęstszą przyczyną jest choroba kociego pazura i zakażenie NTB (prątkami atypowymi), to w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić także choroby rozrostowe.

Choroba kociego pazura – u pacjentów immunokompetentnych łagodna i umiarkowana postać choroby nie wymaga leczenia, można jednak opcjonalnie zastosować w terapii empirycznej lub u osób immunoniekompetentnych:

• azytromycynę,
• rifampicynę,
• cyprofloksacynę,
• trimetoprim/sulfametoksazol.

NTB – najlepsze wyniki leczenia daje usunięcie węzła chłonnego. 
W przypadku braku rozpoznania przyczyny zapalenia węzłów chłonnych lub utrzymywania się powiększenia węzłów chłonnych powyżej sześciu tygodni – mimo stosowanego leczenia lub w przypadku podejrzenia choroby rozrostowej – zaleca się wykonanie następujących badań:

• morfologii krwi z rozmazem,
• oznaczenia VDRL,
• badań serologicznych w kierunku zakażenia CMV, EBV, HHV-6, HIV, toksoplazmozą, B. henselae, brucelozą,
• RTG klatki piersiowej,
• wycięcia węzła chłonnego z oceną histopatologiczną,
• punkcji szpiku.

Podsumowanie

Istnieje wiele przyczyn infekcyjnych i nieinfekcyjnych powodujących powiększenie/zapalenie węzłów chłonnych. Oprócz wnikliwego badania przedmiotowego, ważny jest szczegółowo zebrany wywiad obejmujący podróże, kontakt z chorobami zakaźnymi, kontakt ze zwierzętami, przyjmowanie leków, czas i charakter wystąpienia objawów.

Najczęstszą przyczyną obustronnego powiększenia węzłów chłonnych szyjnych są infekcje wirusowe, najczęściej samoograniczające się. Przy dobrym stanie ogólnym dziecka nie wymagają leczenia, a jedynie obserwacji. W przypadku pogorszenia stanu ogólnego, ciężkiego przebiegu lub utrzymywania się powiększenia węzłów chłonnych ponad 6–8 tygodni zaleca się poszerzenie diagnostyki i zastosowanie leczenia empirycznego (antybiotykoterapia).

Jednostronne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych w większości przypadków wywoływane jest przez Staphylococcus aureus lub GAS. Decyzja co do leczenia bądź obserwacji zależy od stanu ogólnego pacjenta oraz badania przedmiotowego. Dzieci w dobrym stanie ogólnym z nieznacznie powiększonymi węzłami chłonnymi i nieznaczną ich bolesnością mogą być obserwowane. Dzieci w średnim stanie ogólnym z gorączką, tkliwością węzłów chłonnych oraz cechami miejscowego zapalenia wymagają antybiotykoterapii doustnej i niekiedy punkcji węzła. Dzieci w złym stanie ogólnym z objawem chełbotania powinny mieć wykonany posiew krwi oraz drenaż i wdrożoną antybiotykoterapię parenteralną.

U dzieci z podostrym lub przewlekłym powiększeniem węzłów chłonnych zaleca się wykonanie morfologii krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie wykładników stanu zapalnego, wykonanie próby tuberkulinowej lub testu IGRA oraz badań serologicznych w kierunku zakażenia EBV, CMV, HIV, ewentualnie toksoplazmozy, Bartonella henselae.
W przypadku niepewnej diagnozy, przetrwałego powiększenia węzłów chłonnych ponad 6–8 tygodni pomimo stosowanego leczenia, przy podejrzeniu chorób rozrostowych oraz gruźlicy bądź zakażenia prątkami atypowymi zaleca się usunięcie węzła chłonnego z badaniem histopatologicznym oraz, jeśli to zasadne, wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych, w tym badań radiologicznych oraz biopsji szpiku.

Powiększenie węzłów chłonnych - case study

Przypadek 1.
Dziewczynka, lat 3,5, skierowana została do onkologa przez lekarza rodzinnego z powodu uogólnionej limfadenopatii.Dziecko z rodziny wielodzietnej, rodzeństwo zdrowe, w domu obecność zwierząt, w tym kota. Rodzice zauważyli powiększony węzeł chłonny pod pachą i z tego powodu zgłosili się do lekarza rodzinnego. W badaniu lekarskim oprócz węzła chłonnego pachowego, wyczuwalne były węzły chłonne szyjne, pachwinowe, podobojczykowe. Pod pachą lewą węzeł chłonny średnicy ok. 3 cm, tkliwy, skóra nad nim niezmieniona. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono nieznaczną niedokrwistość, CRP 1,1 mg/dl, w rozmazie ręcznym eozynofilia 10–13%. RTG klatki piersiowej bez zmian. Wykonano badania wirusologiczne (CMV, EBV, WZW B, WZW C) oraz w kierunku zakażenia Toxoplazma gondii. Założono próbę tuberkulinową – wynik ujemny. Na podstawie uzyskanych wyników badań potwierdzono serologicznie aktywne zakażenie CMV oraz stan po przebyciu infekcji EBV. Rozpoznano limfadenopatię odczynową. Zalecono antybiotykoterapię początkowo parenteralną klindamycyną, z kontynuacją w formie doustnej. Uzyskano poprawę kliniczną. Choć, jak się okazało, przyczyną uogólnionej limfadenopatii było aktywne zakażenie wirusem CMV, to z uwagi na stan kliniczny dziewczynki oraz wywiad zastosowano antybiotykoterapię, pobrano badania serologiczne oraz wykonano RTG klatki piersiowej, nie stosując w tym przypadku jedynie obserwacji.
 

Przypadek 2.
Roczna dziewczynka skierowana została do szpitala z powodu wystąpienia zmiany guzowatej na szyi po stronie prawej. W wywiadzie okres okołoporodowy i niemowlęcy nieobciążony, rozwój psychomotoryczny prawidłowy. Od czterech dni poprzedzających hospitalizację obserwowano powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i pojawienie się zmiany guzowatej. Dziewczynka gorączkowała. W badaniu przedmiotowym po stronie prawej na szyi wyczuwalna była twarda, bolesna zmiana guzowata o średnicy 4 cm, nieprzesuwalna względem otoczenia z zaczerwienieniem skóry nad zmianą, bez innych odchyleń w badaniu przedmiotowym. W wykonanej morfologii krwi obwodowej nieznaczna niedokrwistość Hgb 9,6 g/dl, liczba płytek i leukocytów w normie. W rozmazie ręcznym obecne limfocyty atypowe. CRP 4,9 mg% (n. 1,0). W badaniu USG węzły chłonne zmienione zapalnie z cechami rozmiękania. Do leczenia włączono amoksycylinę z kwasem klawulanowym parenteralnie (90 mg/kg m.c./dobę co 8 godz.). Pomimo leczenia obserwowano powiększanie się zmiany oraz narastanie wykładników stanu zapalnego. Oznaczono serologiczne wykładniki zakażenia CMV i EBV, które okazały się ujemne. Dziewczynkę zakwalifikowano do nacięcia ropnia. Zamieniono antybiotyk na klindamycynę 30 mg/kg m.c./dobę oraz po uzyskaniu w posiewie z ropnia S. aureus wrażliwego na kloksacylinę dołączono ten antybiotyk w dawce 50 mg/kg/dobę w czterech dawkach. Stopniowo stan dziewczynki ulegał poprawie, normalizacji uległy morfologia oraz wykładniki stanu zapalnego. W tym przypadku postępowanie było zgodne z zaleceniami, a zastosowanie antybiotykoterapii, kwalifikacja do nacięcia ropnia oraz zmiana antybiotyku 
przy braku poprawy i uzyskaniu wyniku posiewu – jak najbardziej słuszna.

Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadku zlokalizowanego powiększenia węzłów chłonnych

Ryc. 2. Algorytm postępowania w przypadku uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych