Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w biegunce u dzieci

Ostra biegunka infekcyjna należy do jednej z najczęstszych chorób wieku dziecięcego. Przebiega z reguły w mechanizmie biegunki sekrecyjnej. Szacuje się, że liczba nieżytów żołądkowo-jelitowych w populacji dzieci europejskich w wieku do 3. r.ż. wynosi 0,5–2 epizodów rocznie w przeliczeniu na dziecko. Z tego powodu są one główną przyczyną hospitalizacji oraz zakażeń wewnątrzszpitalnych u dzieci w tym przedziale wieku. Głównym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki jest rotawirus. Jednakże norowirus stał się główną przyczyną infekcji u dzieci zaszczepionych przeciw rotawirusom. Campylobacter i Salmonella, w zależności od kraju, są najczęstszą przyczyną biegunki bakteryjnej [1, 2].

Epidemiologia

W badaniach naukowych przeprowadzonych na populacji dzieci europejskich czynnik sprawczy nieżytu żołądkowo-jelitowego udało się wyizolować u 45–75% badanych. Najczęstszym z nich okazał się być rotawirus. Według najnowszych dostępnych danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2015 r. w Polsce zanotowano ok. 56 tys. wirusowych zakażeń przewodu pokarmowego, wśród których ponad połowę stanowiły infekcje rotawirusem (ok. 34 tys.). Wirusy odpowiadają również za największą liczbę ognisk 
i zachorowań, gdzie rotawirus był przyczyną 69,9% ognisk i 41,6% zachorowań, a norowirusy 24,9% ognisk oraz 56,7% zachorowań. Zakażenia rotawirusem dotyczą w większości przypadków dzieci do 2. r.ż. Zakażenia wewnątrzszpitalne to ok. 0,7% dzieci hospitalizowanych i 23% ogółu zachorowań na rotawirusa. Badania przeprowadzone w Europie Zachodniej wykazują w populacji dziecięcej zapadalność na infekcje rotawirusowe na poziomie 1,33–4,95 przypadków 
na 100 dzieci rocznie. W poszczególnych krajach hospitalizowanych było od 7 do 81% pacjentów rocznie. Wśród wewnątrzszpitalnych infekcji przewodu pokarmowego rotawirus odpowiadał za 50–70% przypadków, wydłużając hospitalizacje o 4–12 dni, tym samym generując dodatkowe koszty. 
Wśród zakażeń bakteryjnych natomiast na pierwszym miejscu wymienia się salmonellozę, głównie wywołaną przez serotyp Salmonella enteritidis, która odpowiada za ok. 8500 zachorowań rocznie, a ogniska jej występowały najczęściej w mieszkaniach prywatnych, a następnie w szpitalu. Znanym nośnikiem były głównie ciasta i desery, następnie jaja. Wśród innych istotnych patogenów bakteryjnych należy wymienić: Clostridium difficile, Yersinia, Campylobacter, E. coli; znacznie rzadziej: Staphylococcus (toksyna), Clostridium botulinum, Clostridium perfringens oraz epizodycznie: Shigella, dur brzuszny, dury rzekome. 
Nie obserwuje się występowania na terenie Polski przypadków cholery (wykres 1).
Zakażenia pasożytnicze, takie jak Giardia (ok. 1700 zgłoszonych przypadków w 2015 r. w Polsce) i Cryptosporydium (trzy przypadki), należą do rzadkich i dotyczą głównie dzieci żłobkowych. Wywołują one najczęściej zakażenia bezobjawowe, choć Cryptosporydium może dawać nieżyty żołądkowo-jelitowe wśród młodszych dzieci [1–5].

Ryc.  1. Wybrane bakteryjne czynniki zakaźne wywołujące  zakażenia  i  zatrucia pokarmowe  w 2015 r.

Tab. 1. Ocena stopnia odwodnienia [6]

Rozpoznawanie

Rozpoznanie biegunki stawia się na podstawie objawów klinicznych. Najistotniejszym elementem rozpoznania jest zebranie wywiadu od pacjenta lub rodziców oraz ocena stanu klinicznego pacjenta, w tym:

• określenie, czy na pewno mamy do czynienia z biegunką (liczba, konsystencja wypróżnień, zawartość domieszek patologicznych);
• stwierdzenie występowania dodatkowych objawów, jak wymioty, zaburzenia stanu świadomości, zachowania;
• ocena diurezy, temperatury ciała, czasu powrotu włośniczkowego, sprężystości skóry, wielkości i stanu ciemienia, tętna, oddechu, wilgotności śluzówek, występowania łez, pragnienia;
• ocena stopnia odwodnienia;
• określenie czynników ryzyka biegunki (cukrzyca, niewydolność nerek, immunosupresja, choroby współistniejące, w tym alergie pokarmowe, nietolerancje, choroby metaboliczne, nowotworowe, psychiatryczne, przyjmowane leki, antybiotykoterapię), występowanie biegunki w otoczeniu chorego, wyjazdy do innych krajów, pożywienie, warunki socjalnoekonomiczne;
• ocena stopnia współpracy pacjenta i zapewnienia opieki przez rodziców. 

W ocenie stanu klinicznego można posłużyć się 20-punktową skalą Vesikariego, skalą Glasgow, skalą oceniającą stopnień odwodnienia (tab. 1) [1, 6, 7].

Leczenie

Biegunka wirusowa
Rutynowo stosuje się leczenie objawowe (płynoterapia doustna). Leczenie przyczynowe stosuje się w wybranych przypadkach:

• ciężkiego zakażenia cytomegalowirusowego u pacjentów poddanych immunosupresji – terapia gancyklowirem,
• doustne immunoglobuliny u pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiej infekcji rotawirusowej lub z obniżoną odpornością [1, 6, 7].

Biegunka bakteryjna
W przypadku jej podejrzenia rozważać można zastosowanie antybiotyku, szczególnie u dzieci gorączkujących (> 38°C):

• < 3. m.ż.,
• w przypadku podejrzenia zakażenia uogólnionego,
• w towarzyszących chorobach przewlekłych przewodu pokarmowego,
• w niedoborach odporności, 
• u chorych otrzymujących leki immunosupresyjne,
• w przypadku cholery, lambliozy.

Rodzaj zastosowanego antybiotyku zależy od patogenu wywołującego biegunkę (patrz tab. 2). Antybiotykoterapię stosuje się w przypadku biegunki o umiarkowanym i ciężkim nasileniu. W nawrotowej biegunce wywołanej przez toksynotwórcze C. difficile i niepoddającej się standardowej terapii można rozważyć wykonanie przeszczepu mikrobioty jelitowej [1, 6, 7].

Tab. 2. Antybiotykoterapia w zależności od etiologii zakażenia [6]

Biegunka poantybiotykowa
Biegunka poantybiotykowa związana jest z kilkoma mechanizmami, w tym toksycznym działaniem antybiotyku na enterocyty, wywołaniem dysbakteriozy jelitowej, zaburzeniem trawienia i wchłaniania cukrów, dekoniugacją kwasów żółciowych, stymulacją perystaltyki przez motylinopodobne działanie niektórych antybiotyków, reakcją alergiczną, namnażaniem się grzybów, zakażeniem toksynotwórczymi szczepami Clostridium difficile. Do jej powstawania predysponują szczególnie: cefalosporyny II i III generacji, fluorochinolony, klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym. 
Rozpoznanie zakażenia C. difficile: oznaczenie GDH – dehydrogenazy glutaminianowej oraz toksyny A/B lub test neutralizacji toksyczności. Leczenie obejmuje doustne zastosowanie antybiotyku (głównie metronidazolu lub wankomycyny); w fazie badań naukowych pozostaje podaż przeciwciał oraz przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT). FMT stosuje się z dużym powodzeniem u pacjentów niepoddających się terapii standardowej, w nawrotach lub w ciężkiej postaci zakażenia, co potwierdzają badania oraz doświadczenia własne Kliniki Gastroenterologii, Żywienia Dzieci i Pediatrii WUM. Profilaktyka obejmuje poza zasadami higieny stosowanie probiotyków (Lactobacillus rhamnosus GG i drożdży Saccharomyces boulardii) [1, 6, 8].

Pozostałe rodzaje biegunek oraz biegunki związane z chorobami przewlekłymi

Biegunka może być również wywołana chorobami przewlekłymi. Niejednokrotnie ma ona charakter przewlekły lub nawracający. Poza nawodnieniem pacjent niejednokrotnie wymaga poszerzenia diagnostyki oraz specjalnego postępowania. Wśród najistotniejszych przyczyn biegunki wymienia się:

• choroby trzustki (przewlekłe zapalenie, mukowiscydoza, rak),
• celiakię,
• nieswoiste choroby zapalne jelit: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
• choroby nowotworowe szczególnie z wydzielaniem gastryny, VIP,
• przebytą resekcję odcinkową jelita,
• miażdżycę,
• nadczynność tarczycy,
• zespół jelita drażliwego,
• biegunkę chlorkową,
• alergie i nietolerancje pokarmowe,

a także

• infekcje,
• schorzenia chirurgiczne,
• stosowanie przez pacjenta leki,
• stres [1, 2, 6].

Badania pomocnicze

Rutynowo nie zaleca się wykonywania badań mikrobiologicznych w ostrej biegunce infekcyjnej. Mogą być rozważane u pacjentów: 

• obciążonych chorobami dodatkowymi (immunosupresja, choroby nowotworowe, nieswoiste zapalenia jelit),
• w ciężkim stanie ogólnym, kiedy rozważane jest leczenie specyficzne,
• w przypadku postępowania epidemiologicznego w zbiorowościach (szpitale, szkoły, ośrodki opieki itp.),
• z biegunką przewlekającą się do powyżej 5–7 dni,
• z krwistymi stolcami, gorączką > 38,5°C, objawami sepsy, cechami odwodnienia,
• u pacjentów przyjmujących antybiotyki (podejrzenie Clostridium difficile),
• którzy przebywali za granicą.

Diagnostyka biegunki rotawirusowej opiera się głównie na szybkich testach kałowych (ELISA, lateksowe) zwykle o wysokiej swoistości i czułości. Do rozważenia w szczególnych przypadkach pozostają metody genetyczne oraz mikroskopia elektronowa. 
Pozostałe badania laboratoryjne, jak oznaczenie wskaźników stanu zapalnego, jonów, gazometrii, stosuje się w wybranych sytuacjach klinicznych w diagnostyce różnicowej biegunki wirusowej i bakteryjnej, przy podejrzeniu zaburzeń jonowych, gdy obraz kliniczny choroby sugeruje inną przyczynę (niedrożność jelit, choroba metaboliczna, endokrynologiczna, nowotworowa, zatrucie substancjami chemicznymi, lekami). 
Badania endoskopowe powinny zostać zarezerwowane dla przypadków podejrzewanych o nieswoiste zapalenia jelit [1, 6–10].

Postępowanie terapeutyczne

Lekiem pierwszego wyboru w biegunce, zgodnie z zaleceniami ESPGHAN, jest doustny płyn nawadniający o zmniejszonej osmolarności (DPN). Zawiera on w swoim składzie optymalną dawkę jonów (głównie sodu), glukozy i wodorowęglanów, które zapewniają skuteczny transport wody przez śluzówkę jelita, a także zapobiegają hipernatremii. DPN redukuje:

• objętość stolca,
• wymioty,
• konieczność płynoterapii dożylnej. 

Ostatnie badania wskazują również na skuteczność dodatków, takich jak: ryż, polimery glukozy, peptydy, aminokwasy, skrobia kukurydziana, guma guar, probiotyki (Lactobacil-
lus GG), a także dodatków smakowych oraz schłodzonego płynu [1, 7].

Drogi nawadniania

Drogą nawadniania z wyboru jest droga doustna. W przypadku braku współpracy pacjenta możliwe jest nawadnianie enteralne poprzez sondę nosowo-żołądkową. Jest to sposób mało komfortowy dla pacjenta, a tym samym mało popularny, warto jednak zauważyć, że jest to sposób równie efektywny jak droga dożylna stanowiąca ostatnią drogę nawadniania.
Nawadnianie doustne rozpoczynamy od fazy rehydratacji (4–6 godz.):

• DPN ok. 50‑100 ml/kg/4 godz., 
• dodatkowo 5–10 ml/kg po każdym biegunkowym stolcu i/lub wymiotach,
• często, małymi porcjami (np. 5 ml co 1–2 min.).

Po fazie rehydratacji przechodzimy do fazy wczesnej realimentacji, czyli powrotu do żywienia sprzed biegunki. Trwa ona 18–20 godzin. W tej fazie nadal stosujemy DPN. 

Dożylna płynoterapia jest metodą z wyboru w:

• wstrząsie,
• odwodnieniu z zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą,
• narastaniu odwodnienia lub brak efektu nawadniania doustnego,
• uporczywych wymiotach podczas nawadniania enteralnego,
• niedrożności lub silnym wzdęciu,
• odwodnieniu, w którym deficyt płynów przekracza 10% masy ciała.

Ilość płynów, jakie pacjent powinien otrzymać w ciągu 
24 godzin w odwodnieniu izo- i hipotonicznym, obliczamy, dodając ilość utraconych płynów w czasie wymiotów i biegunki do podstawowego zapotrzebowania płynowego określanego z poniższego wzoru. 

do 10 kg m.c.: 100 ml/kg m.c.
10–20 kg m.c.: 1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. > 10 kg
> 20 kg m.c.: 1500 ml + 20 ml na każdy kg m.c. > 20 kg 

W odwodnieniu hipertonicznym (hipernatremicznym) proces nawadniania musi być wolniejszy, tak by spadek stężenia sodu we krwi nie był większy niż 15 mmol/dobę. Szybsze nawadnianie grozi m.in. obrzękiem mózgu wraz z konsekwencjami.
W przypadku pacjentów we wstrząsie zaleca się rozpoczęcie płynoterapii od bolusu 20 ml/kg 0,9% NaCl lub płynu Ringera, które w razie konieczności (brak wzrostu ciśnienia krwi) można powtórzyć po 10–15 min.
U ciężko odwodnionych dzieci, ale jeszcze niebędących we wstrząsie, zaleca się podaż 20 ml/kg 0,9% NaCl w ciągu 2–4 godzin [1, 6, 7].

Żywienie

U dzieci karmionych piersią nie przerywamy karmienia. U dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym – nie rozcieńczamy mieszanki mlecznej.
Rutynowe stosowanie diety bezlaktozowej nie jest zalecane. Podczas biegunki rotawirusowej może jednak niekiedy dojść do wtórnej nietolerancji laktozy i biegunki osmotycznej spowodowanej uszkodzeniem enterocytów i wtórnym niedoborem laktazy – w takiej sytuacji może być wskazane przejściowe zastosowanie mieszanki bezlaktozowej lub skąpolaktozowej [1, 2, 6].

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami są:

• wstrząs,
• ciężkie odwodnienie (spadek > 9% masy ciała),
• zaburzenia neurologiczne (apatia, senność, drgawki),
• uporczywe lub żółciowe wymioty,
• niepowodzenie nawadniania doustnego,
• podejrzenie stanu wymagającego interwencji chirurgicznej,
• brak możliwości zapewnienia odpowiedniej opieki w domu [1, 6].

Probiotyki 

Probiotyki mają udowodnioną skuteczność w skracaniu czasu hospitalizacji i długości trwania biegunki. Skuteczność ta została udowodniona dla szczepów Lactobacillus rhamnosus GG i Saccharomyces boulardii. Warto zauważyć, że w zaleceniach ESPGHAN nie zaleca się rutynowego stosowania prebiotyków i synobiotyków, choć co do tych ostatnich istnieją doniesienia mówiące o ich skuteczności [1].

Zapobieganie 

Najistotniejszym czynnikiem prewencji w rozprzestrzenianiu patogenów wywołujących biegunkę jest przestrzeganie zasad higieny osobistej, w szczególności rąk, odkażanie, higiena otoczenia pacjenta, kontrola warunków środowiskowych, materiałów mających kontakt z pacjentem oraz odpowiednie przechowywanie i przygotowanie żywności.
Zaleca się ostrożność w kontakcie z chorym. Według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego należy:

• zapewnić najmłodszym pacjentom (niekontrolującym wydalania) pojedynczy pokój,
• używać papierowych ręczników,
• przestrzegać higieny rąk,
• stosować ubiór ochronny. 

Łączenie na sali pacjentów, bazujące wyłącznie na etiologii zakażenia, może spowodować pogorszenie przebiegu choroby.
Szczepienia ochronne jako prewencja nieżytu żołądkowo-jelitowego możliwe są obecnie wyłącznie przeciwko rotawirusowi. Nie zapobiegają one zakażeniu, łagodzą jednak ich przebieg oraz zapobiegają powikłaniom (odwodnienie, zgon). Szczepienia takiego żywą, doustną szczepionką dokonuje się między 6. a 24. tyg.ż. dziecka w 2 lub 3 dawkach w zależności od preparatu (Rotarix®, Rotateq®) [1, 2, 6, 11].

Leczenie farmakologiczne

Dodatkowe leczenie farmakologiczne stanowi nieobowiązkowe i ogólnie mało zalecane uzupełnienie podstawowego leczenia płynami (DPN). Rozważa się je w wybranych sytuacjach klinicznych. W tabeli 3 przedstawiono dostępne leki z komentarzem [1, 6, 7].

Tab. 3. Leki stosowane niekiedy w biegunce [1, 6]

Biegunka w świetle polskiego prawa

Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami dotyczącymi zgłaszania chorób zakaźnych lekarz ma obowiązek powiadomić Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS) właściwego dla miejsca rozpoznania w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zachorowania na chorobę zakaźną lub zgonu podejrzewanego lub wywołanego przez tę chorobę. Zgłoszeniu podlegają następujące choroby powodujące biegunkę:

• biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do lat 2,
• zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej,
• cholera,
• czerwonka bakteryjna,
• dur brzuszny i zakażenia pałeczkami durowymi,
• dury rzekome A, B, C i zakażenia pałeczkami rzekomo durowymi,
• giardioza,
• jersinioza,
• salmonelozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella typhi i Salmonella paratyphi A, B, C,
• kampylobakterioza,
• zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli.

Podstawa prawna: 

• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażania lub choroby zakaźnej (Dz. U. poz. 848);
• załącznik do ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. z 19 kwietnia 2013 r., Dz. U. z 2013 r., poz. 947) [12, 13].

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1.
Półtoraroczny chłopiec został przyjęty do szpitala z powodu niepowodzenia nawadniania doustnego w przebiegu biegunki. Od doby wymioty treścią pokarmową, z dobrą reakcją na zastosowany ondansetron, następnie tego samego dnia dołączyła się biegunka > 10 stolców na dobę ze śluzem, która nasiliła się w dniu przyjęcia. Zastosowano racekadotryl z miernym efektem, chłopiec w dniu przyjęcia odmawiał picia. W przedszkolu biegunka o etiologii rotawirusowej. 
Przy przyjęciu do szpitala chłopiec znajdował się w stanie ogólnym średnim. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia umiarkowanego stopnia, powrót kapilarny 2 s, podsychające śluzówki. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieco podwyższone wykładniki stanu zapalnego (CRP – 3,6 mg/dl; N < 0,5 mg/dl) przy prawidłowej leukocytozie. W badaniu stolca potwierdzono zakażenie rotawirusem. 
W trakcie hospitalizacji chłopiec wymagał krótkotrwałego nawodnienia parenteralnego, następnie nawadniany był doustnie. Podczas pobytu w oddziale chłopiec nie gorączkował, obserwowano szybką poprawę stanu ogólnego.
Jest to dość typowy przykład biegunki rotawirusowej, która być może nie zakończyłby się hospitalizacją, gdyby od początku zasadniczą wagę w terapii zwrócono na nawadnianie, a nie na stosowanie „wyszukanych” leków.
Przypadek 2.
Pięcioletni chłopiec z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna i jelitową utratą białka został przyjęty do szpitala z powodu osłabienia, biegunki z krwią, krwiomoczu, stanów podgorączkowych oraz wymiotów. Od dwóch dni kaszel, temperatura do 37,5°C, biegunka do pięciu razy na dobę z domieszką krwi. W dniu przyjęcia matka zauważyła czerwoną barwę moczu oraz znaczne osłabienie, dołączyły się wymioty cztery razy na dobę, ból w okolicy pępka.
Przy przyjęciu chłopiec znajdował się w stanie ogólnym średnim, podsypiający, odwodniony w stopniu umiarkowanym (suche śluzówki jamy ustnej, powrót kapilarny 3–4 s), perystaltyka leniwa, cicha, brzuch nieco tkliwy w prawym śródbrzuszu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wykładniki stanu zapalnego – CRP 2,2 mg/dl (N < 0,5), hipoalbuminemię 2,2 g/dl, w morfologii krwi obwodowej bez istotnych odchyleń, stężenie kalprotektyny w kale było znacznie podwyższone (720 mg/g – wysokie stężenie kalprotektyny mogło w tym przypadku mieć związek z zaostrzeniem choroby podstawowej, ale także z zakażeniem). Podano dożylnie roztwór albumin oraz nawodnienie dożylne. Otrzymano dodatni wynik na obecność toksyny A i B Clostridium difficile – TV-0,69 (ujemny 0,0–0,12). Włączono do leczenia antybiotyk pierwszego rzutu metronidazol doustnie z poprawą. W międzyczasie otrzymano wynik posiewu stolca, wyhodowano Campylobacter jejuni – dość liczne kolonie. W czasie antybiotykoterapii wykonano gastro- i kolonoskopię, które były makro- i mikroskopowo prawidłowe. W RM jelit uwidoczniono zmiany zapalne w jelicie cienkim (długie do 35 cm pogrubiałe ściany jelita cienkiego).
Wydaje się, że zaostrzenie choroby podstawowej zostało spowodowane zakażeniem i to dwoma patogenami – C. difficile oraz Campylobacter jejuni. To drugie zakażenie uległo, jak to często bywa, samowyleczeniu. 

Podsumowanie

Biegunka należy do jednego z najczęstszych problemów, z jakimi pacjenci zgłaszają się do lekarza. Przysparza ona wiele problemów szczególnie wśród małych oraz obciążonych pacjentów najbardziej narażonych na odwodnienie. Ogólne postępowanie określają wytyczne porządkujące wiedzę w tej dziedzinie. W dalszym ciągu obserwuje się jednak błędy w nawadnianiu pacjentów, nadużywa antybiotyków, a wiedza o doustnym płynie nawadniającym i możliwości jego zastosowania bywa niewykorzystana. Warto także pamiętać, że biegunka to nie tylko problem kliniczny, ale również prawny [1, 7, 6, 12, 13].

PIŚMIENNICTWO:

1. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59(1):132–52.
2. Rygalski M., Albrecht P. Jak zapobiegać biegunkom rotawirusowym? Forum Pediatrii Praktycznej 2015 (nr 4) 46–49.
3. Ogilvie I., Khoury H., Goetghebeur M.M., et al. Burden of community acquired and nosocomial rotavirus gastroenteritis in the pediatric population of Western Europe: a scoping review. BMC Infect Dis 2012; 12: 62.
4. Główny Inspektorat Sanitarny Stan Sanitarny Kraju w roku 2015, Warszawa 2016, gis.gov.pl/images/gis_stan_2015_internet_jb.pdf.
5. Polański P., Kamińska S., Sadkowska-Todys M. Zatrucia i zakażenia pokarmowe w Polsce w 2014 roku, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, Zakład Epidemiologii, PRZEGL EPIDEMIOL 2016;70(3): 375–385.
6. Albrecht P., Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka, Czelej, Lublin 2014 r., wydanie I.
7. King C.K., et al., Managing Acute Gastroenteritis Among Children: Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy, MMWR Recomm Rep 52 (RR–16), 1–16. 2003 Nov 21.
8. Hryniewicz W., Martirosian G., Ozorowski T., Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka, Antybiotyki.edu.pl 2011.
9. Hryniewicz W. i wsp., Wskazania do wykonywania badań mikrobiologicznych u pacjentów hospitalizowanych Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2015, antybiotyki.edu.pl.
10. Hryniewicz W. i wsp. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2015, antybiotyki.edu.pl.
11. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z 05.01.2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażania lub choroby zakaźnej (Dz. U. poz. 848).
13. Załącznik do ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. z 19 kwietnia 2013 r., Dz. U. z 2013 r., poz. 947).