Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

26 maja 2018

NR 17 (Październik 2017)

Podstawowe badania pomocnicze w pediatrii. Badanie ogólne moczu i posiew

0 388

Dobrze zebrany wywiad oraz staranne badanie fizykalne to nie tylko klucze do prawidłowego rozpoznania, ale także podstawa do podjęcia rozsądnych decyzji, jakie niezbędne badania pomocnicze należy zlecić. Niebagatelną rolę odgrywa również prawidłowa interpretacja wyników otrzymanych badań, a także znajomość przyczyn ewentualnych pomyłek laboratoryjnych. W tym artykule zajmiemy się badaniem ogólnym moczu i jego posiewem.

Badanie ogólne moczu

W pediatrii jest to, z uwagi na częstość zakażeń układu moczowego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym, jedno z badań podstawowych, a jednocześnie najprostszych, najtańszych i powszechnie dostępnych. 
Warto w tym miejscu przypomnieć pierwsze zalecenie Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) [1]: u wszystkich dzieci do 24. miesiąca życia (m.ż.) gorączkujących > 38°C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać zakażenie układu moczowego (ZUM) i wykonać badania moczu. Badanie takie może być wykonane w laboratorium lub samodzielnie z użyciem testu paskowego (ocena poprzez naoczne porównanie ze wzorcem lub w laboratorium, w specjalnym czytniku). 
Próbki moczu na badanie ogólne mogą być pobrane w dowolny sposób: ze środkowego strumienia moczu podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji albo u młodszych dzieci z woreczka, przyklejonego po uprzednim umyciu krocza. Woreczek powinien być odklejony natychmiast po oddaniu moczu przez dziecko. Próbki moczu należy przekazać do badania w ciągu 1 godziny od pobrania lub przechowywać przed badaniem w lodówce maksymalnie przez 4 godziny – zalecenia PTNFD1.

Barwa moczu

Prawidłowo jest on przejrzysty, barwy żółtej, słomkowej. 

  • Mocz mętny to zwykle mocz zawierający dużą liczbę leukocytów lub kryształów (fosforany, moczany). 
  • Intensywnie żółty mocz może być po nitrofurantoinie, furaginie, ryboflawinie, zespole witamin B.
  • Najczęstszą przyczyną czerwonego zabarwienia jest krwiomocz, czyli obecność erytrocytów; inne przyczyny to obecność hemoglobiny, mioglobiny, barwników pochodzących z pokarmów (np. buraków) lub leków (np. rifampicyna). 

Inne przyczyny różnych możliwych odchyleń od normalnego zabarwienia moczu zebrano w tabeli 1, 2, 3 i 4.

Tab. 1. Przyczyny brązowo-czarnego zabarwienia moczu [6]

  • Hemoglobina
  • Kwas homogentyzynowy
  • Melanina
  • Methemoglobina
  • Metokarbamol
  • Metyldopa
  • Metronidazol
  • Nitraty
  • Nitrofurantoina
  • Fenacetyna
  • Jodek powidonu
  • Rabarbar
  • Senes (mocz alkaliczny)
  • Tyrozyna (mocz alkaliczny)
     

Tab. 2. Przyczyny różowo-czerwonego zabarwienia moczu [5]

Żywność Pigment czerwonych buraków
Jeżyny
Barwniki warzywne

Leki

Difenylohydantoina
Deferoksamina
Metyldopa
Fenotiazyna
Fenyloftaleina
Senes
Hemoglobinura
Mioglobinuria
Moczany
Krew
Infekcje Serratia

Tab. 3. Przyczyny niebieskiego zabarwienia moczu [5]

  • Biliwerdyna
  • Błękit indygo
  • Błękit metylenowy
  • Triamteren

 

Tab. 4. Przyczyny pomarańczowego zabarwienia moczu [5]

  • Żółć
  • Czerwień indygo
  • Rifampicyna
  • Warfaryna

Zapach moczu

Pewnych danych o zaburzeniach w przemianie materii dostarczyć może także zapach moczu – tabela 5. 

Tab. 5. Zaburzenia przemiany materii charakteryzujące się specyficzną wonią moczu [5]

  • Kwasica izowalerianowa – zapach spoconych stóp
  • Kwasica glutarowa – zapach spoconych stóp
  • Choroba syropu klonowego – zapach syropu klonowego
  • Zaburzenia wchłaniania metioniny – zapach kapusty
  • Fenyloketonuria – zapach mysi
  • Trimetylaminuria –zapach gnijących ryb
  • Tyrozynemia – zapach zjełczały
  • Kwasica ketonowa – zapach ketonów

Wskaźniki moczu analizowane testami paskowymi

Badanie ogólne moczu wykonywane testem paskowym uwzględnia szereg istotnych parametrów, w tym [2–5]:

  • pH – fizjologicznie w znacznym stopniu zależy od składu diety. U noworodków wynosi 5,0–7,0, a u dzieci starszych 4,8–7,8. Niskie pH towarzyszy diecie mięsnej, głodówce, kwasicy metabolicznej. Wysokie pH spowodowane być może dietą jarską, alkalozą metaboliczną i zakażeniem dróg moczowych (głównie E. coli).
  • Białko – w teście paskowym wypada dodatnio, gdy stężenie białka przekracza 150–300 mg/l. Fałszywie dodatnie wyniki mają miejsce przy wysokim pH (> 9,0), a fałszywie ujemne przy niskim pH (< 4,0). 
    • Podwyższone wartości obserwuje się w zakażeniu dróg moczowych, kłębkowym zapaleniu nerek, gorączce, zakrzepicy żylnych naczyń nerkowych. Pamiętać należy także o białkomoczu ortostatycznym. 
    • Obecność leukocytów w moczu przy prawidłowym, czyli ujemnym białku świadczy zwykle o zanieczyszczeniu (leukocyty spod napletka, spomiędzy warg sromowych).
    • Wysoka proteinuria lub nieznaczna, ale nieustępująca w kolejnych badaniach, wymagają wykonania dobowej zbiórki moczu.
  • Leukocyty – test paskowy wykazuje aktywność esterazy granulocytowej. Próg detekcji tej metody odpowiada obecności 5 do 25 leukocytów/µl moczu. Wynik prawidłowy jest wynikiem ujemnym. 
    • Dodatni wynik świadczy (choć nie bezwzględnie) o obecności leukocytów i wskazuje zazwyczaj na zakażenie. Wyniki oznaczeń mogą być zawyżone przez imipenem, meropenem i kwas klawulanowy. 
    • Wyniki zaniżone lub fałszywie ujemne mogą być spowodowane przez białko obecne w moczu w stężeniu > 5 g/l, glukozę w stężeniu > 3 g/dl, ciała ketonowe, bilirubinę, kwas askorbinowy, znaczne zagęszczenie moczu oraz obecność w moczu doksycykliny, aminoglikozydów i niektórych cefalosporyn, czyli związków hamujących aktywność esteraz. 
    • Trzeba mieć zawsze na uwadze, że ujemny wynik tego badania nie wyklucza leukocyturii, a wynik dodatni wymaga weryfikacji w badaniu osadu moczu. 
    • Jednoczesna obecność azotynów, leukocytów i białka w moczu z bardzo dużym prawdopodobieństwem przemawia za zakażeniem.

Niezbyt częste, ale zdarzające się, przyczyny ropomoczu bez bakteriomoczu zebrano w tabeli 6.

Tab. 6. Przyczyny ropomoczu bez bakteriurii [5]

  • Odwodnienie
  • Uraz
  • Czynnik podrażniający w miedniczce, moczowodzie lub pęcherzu
  • Gruźlica nerki
  • Ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
  • Po doustnej szczepionce polio
  • Po podaniu żelaza domięśniowo
  • Kwasica cewkowa
  • Infekcje wirusowe
  • Choroba Kawasaki
  • Ciężar właściwy – w porannej porcji wynosi zwykle 1018–1026. Przypadkowo oznaczona wartość > 1024 świadczy o prawidłowej czynności osmotycznej nerek. 
    • Wysoki ciężar właściwy obserwuje się w: odwodnieniu i zmniejszeniu diurezy, w białkomoczu, cukromoczu i po środkach cieniujących.
    • Niski ciężar właściwy wystąpić może po wypiciu dużej ilości płynów, po środkach moczopędnych, w uszkodzeniu cewek zbiorczych, jak również może to mieć miejsce w odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
  • Glukoza – test paskowy wykorzystuje reakcję katalizowaną przez oksydazę glukozową, w której powstaje kwas glukonowy i nadtlenek wodoru utleniający chromogen do produktu zmieniającego kolor pola reakcyjnego. Wynik prawidłowy – brak zmiany zabarwienia świadczy o braku glukozy w moczu. Dodatni wynik obserwuje się przy wydalaniu glukozy > 500 mg/l. Glukoza pojawia się w moczu, gdy przekroczony zostaje próg resorpcji zwrotnej lub gdy pacjent ma cewkowy defekt wchłaniania. Reakcje fałszywie ujemne obserwuje się przy obecności, często przyjmowanej w dużych dawkach, witaminy C oraz przy pH moczu < 5.
    • Glukozuria poza klasycznie cukrzycą może wystąpić m.in. w zespole lub chorobie Cushinga, zapaleniu mózgu, zapaleniu trzustki, po urazach mózgu, a także po dożylnej podaży glukozy (o czym się często zapomina).
  • Ciała ketonowe – wykrywanie ich polega na reakcji kwasu acetooctowego i acetonu z nitroprusydkiem sodu i glicyną w środowisku zasadowym. Test nie wykazuje obecności kwasu betahydroksymasłowego. Ketony powstają w wyniku spalania tłuszczów przy braku glukozy. Wynik prawidłowy to brak reakcji barwnej. 
  • Ciała ketonowe w moczu mogą się pojawić w przypadku: cukrzycy, mocznicy, w czasie głodzenia, w stanach gorączkowych (stąd większość niemowląt i małych dzieci przyjmowanych do szpitala ma w moczu ciała ketonowe, wcale nie mając cukrzycy), przy stosowaniu diety ubogowęglowodanowej i wysokotłuszczowej (np. dieta ketogenna stosowana np. w ciężkiej padaczce), u wymiotujących, po ciężkim wysiłku czy wystawieniu ustroju na działanie zimna.
  • Bilirubina – w testach paskowych wykorzystuje się reakcję sprzęgania jej z solą diazową w środowisku kwaśnym z wytworzeniem barwnika azowego. W moczu występuje bilirubina sprzężona z kwasem glukuronowym (bezpośrednia), ponieważ tylko taka jest przesączana w kłębuszkach nerkowych. Próg detekcji metod paskowych dla bilirubiny wynosi 0,2–0,8 mg/dl,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.