Podstawowe badania pomocnicze w pediatrii. Badanie ogólne moczu i posiew

Badanie ogólne moczu

W pediatrii jest to, z uwagi na częstość zakażeń układu moczowego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym, jedno z badań podstawowych, a jednocześnie najprostszych, najtańszych i powszechnie dostępnych. 
Warto w tym miejscu przypomnieć pierwsze zalecenie Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) [1]: u wszystkich dzieci do 24. miesiąca życia (m.ż.) gorączkujących > 38°C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać zakażenie układu moczowego (ZUM) i wykonać badania moczu. Badanie takie może być wykonane w laboratorium lub samodzielnie z użyciem testu paskowego (ocena poprzez naoczne porównanie ze wzorcem lub w laboratorium, w specjalnym czytniku). 
Próbki moczu na badanie ogólne mogą być pobrane w dowolny sposób: ze środkowego strumienia moczu podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji albo u młodszych dzieci z woreczka, przyklejonego po uprzednim umyciu krocza. Woreczek powinien być odklejony natychmiast po oddaniu moczu przez dziecko. Próbki moczu należy przekazać do badania w ciągu 1 godziny od pobrania lub przechowywać przed badaniem w lodówce maksymalnie przez 4 godziny – zalecenia PTNFD1.

Barwa moczu

Prawidłowo jest on przejrzysty, barwy żółtej, słomkowej. 

• Mocz mętny to zwykle mocz zawierający dużą liczbę leukocytów lub kryształów (fosforany, moczany). 
• Intensywnie żółty mocz może być po nitrofurantoinie, furaginie, ryboflawinie, zespole witamin B.
• Najczęstszą przyczyną czerwonego zabarwienia jest krwiomocz, czyli obecność erytrocytów; inne przyczyny to obecność hemoglobiny, mioglobiny, barwników pochodzących z pokarmów (np. buraków) lub leków (np. rifampicyna). 

Inne przyczyny różnych możliwych odchyleń od normalnego zabarwienia moczu zebrano w tabeli 1, 2, 3 i 4.

Tab. 1. Przyczyny brązowo-czarnego zabarwienia moczu [6]

• Hemoglobina
• Kwas homogentyzynowy
• Melanina
• Methemoglobina
• Metokarbamol
• Metyldopa
• Metronidazol
• Nitraty
• Nitrofurantoina
• Fenacetyna
• Jodek powidonu
• Rabarbar
• Senes (mocz alkaliczny)
• Tyrozyna (mocz alkaliczny)
   

Tab. 2. Przyczyny różowo-czerwonego zabarwienia moczu [5]

Tab. 3. Przyczyny niebieskiego zabarwienia moczu [5]

Tab. 4. Przyczyny pomarańczowego zabarwienia moczu [5]

Zapach moczu

Pewnych danych o zaburzeniach w przemianie materii dostarczyć może także zapach moczu – tabela 5. 

Tab. 5. Zaburzenia przemiany materii charakteryzujące się specyficzną wonią moczu [5]

Wskaźniki moczu analizowane testami paskowymi

Badanie ogólne moczu wykonywane testem paskowym uwzględnia szereg istotnych parametrów, w tym [2–5]:

• pH – fizjologicznie w znacznym stopniu zależy od składu diety. U noworodków wynosi 5,0–7,0, a u dzieci starszych 4,8–7,8. Niskie pH towarzyszy diecie mięsnej, głodówce, kwasicy metabolicznej. Wysokie pH spowodowane być może dietą jarską, alkalozą metaboliczną i zakażeniem dróg moczowych (głównie E. coli).
• Białko – w teście paskowym wypada dodatnio, gdy stężenie białka przekracza 150–300 mg/l. Fałszywie dodatnie wyniki mają miejsce przy wysokim pH (> 9,0), a fałszywie ujemne przy niskim pH (< 4,0). 
  • Podwyższone wartości obserwuje się w zakażeniu dróg moczowych, kłębkowym zapaleniu nerek, gorączce, zakrzepicy żylnych naczyń nerkowych. Pamiętać należy także o białkomoczu ortostatycznym. 
  • Obecność leukocytów w moczu przy prawidłowym, czyli ujemnym białku świadczy zwykle o zanieczyszczeniu (leukocyty spod napletka, spomiędzy warg sromowych).
  • Wysoka proteinuria lub nieznaczna, ale nieustępująca w kolejnych badaniach, wymagają wykonania dobowej zbiórki moczu.
• Leukocyty – test paskowy wykazuje aktywność esterazy granulocytowej. Próg detekcji tej metody odpowiada obecności 5 do 25 leukocytów/µl moczu. Wynik prawidłowy jest wynikiem ujemnym. 
  • Dodatni wynik świadczy (choć nie bezwzględnie) o obecności leukocytów i wskazuje zazwyczaj na zakażenie. Wyniki oznaczeń mogą być zawyżone przez imipenem, meropenem i kwas klawulanowy. 
  • Wyniki zaniżone lub fałszywie ujemne mogą być spowodowane przez białko obecne w moczu w stężeniu > 5 g/l, glukozę w stężeniu > 3 g/dl, ciała ketonowe, bilirubinę, kwas askorbinowy, znaczne zagęszczenie moczu oraz obecność w moczu doksycykliny, aminoglikozydów i niektórych cefalosporyn, czyli związków hamujących aktywność esteraz. 
  • Trzeba mieć zawsze na uwadze, że ujemny wynik tego badania nie wyklucza leukocyturii, a wynik dodatni wymaga weryfikacji w badaniu osadu moczu. 
  • Jednoczesna obecność azotynów, leukocytów i białka w moczu z bardzo dużym prawdopodobieństwem przemawia za zakażeniem.

Niezbyt częste, ale zdarzające się, przyczyny ropomoczu bez bakteriomoczu zebrano w tabeli 6.

Tab. 6. Przyczyny ropomoczu bez bakteriurii [5]

• Ciężar właściwy – w porannej porcji wynosi zwykle 1018–1026. Przypadkowo oznaczona wartość > 1024 świadczy o prawidłowej czynności osmotycznej nerek. 
  • Wysoki ciężar właściwy obserwuje się w: odwodnieniu i zmniejszeniu diurezy, w białkomoczu, cukromoczu i po środkach cieniujących.
  • Niski ciężar właściwy wystąpić może po wypiciu dużej ilości płynów, po środkach moczopędnych, w uszkodzeniu cewek zbiorczych, jak również może to mieć miejsce w odmiedniczkowym zapaleniu nerek.
• Glukoza – test paskowy wykorzystuje reakcję katalizowaną przez oksydazę glukozową, w której powstaje kwas glukonowy i nadtlenek wodoru utleniający chromogen do produktu zmieniającego kolor pola reakcyjnego. Wynik prawidłowy – brak zmiany zabarwienia świadczy o braku glukozy w moczu. Dodatni wynik obserwuje się przy wydalaniu glukozy > 500 mg/l. Glukoza pojawia się w moczu, gdy przekroczony zostaje próg resorpcji zwrotnej lub gdy pacjent ma cewkowy defekt wchłaniania. Reakcje fałszywie ujemne obserwuje się przy obecności, często przyjmowanej w dużych dawkach, witaminy C oraz przy pH moczu < 5.
  • Glukozuria poza klasycznie cukrzycą może wystąpić m.in. w zespole lub chorobie Cushinga, zapaleniu mózgu, zapaleniu trzustki, po urazach mózgu, a także po dożylnej podaży glukozy (o czym się często zapomina).
• Ciała ketonowe – wykrywanie ich polega na reakcji kwasu acetooctowego i acetonu z nitroprusydkiem sodu i glicyną w środowisku zasadowym. Test nie wykazuje obecności kwasu betahydroksymasłowego. Ketony powstają w wyniku spalania tłuszczów przy braku glukozy. Wynik prawidłowy to brak reakcji barwnej. 
• Ciała ketonowe w moczu mogą się pojawić w przypadku: cukrzycy, mocznicy, w czasie głodzenia, w stanach gorączkowych (stąd większość niemowląt i małych dzieci przyjmowanych do szpitala ma w moczu ciała ketonowe, wcale nie mając cukrzycy), przy stosowaniu diety ubogowęglowodanowej i wysokotłuszczowej (np. dieta ketogenna stosowana np. w ciężkiej padaczce), u wymiotujących, po ciężkim wysiłku czy wystawieniu ustroju na działanie zimna.
• Bilirubina – w testach paskowych wykorzystuje się reakcję sprzęgania jej z solą diazową w środowisku kwaśnym z wytworzeniem barwnika azowego. W moczu występuje bilirubina sprzężona z kwasem glukuronowym (bezpośrednia), ponieważ tylko taka jest przesączana w kłębuszkach nerkowych. Próg detekcji metod paskowych dla bilirubiny wynosi 0,2–0,8 mg/dl, przy jej fizjologicznym stężeniu w moczu rzędu 0,02 mg/dl. Prawidłowo bilirubina jest w moczu niewykrywalna.
• Bilirubina pojawia się w moczu w przypadku cholestazy czy zapalenia wątroby. Bilirubina w moczu jest bardzo wczesnym objawem chorób wątroby i może pojawić się jeszcze przed wystąpieniem żółtaczki. 
• Urobilinogen – oznacza się w testach paskowych, wykorzystując klasyczną reakcję Ehricha, w której p-dietyloaminobenzaldehyd reaguje z urobilinogenem i tworzy połączenie o różowej barwie lub reakcję z solą diazową. Reakcja z solą diazową jest mniej podatna na interferencje np. z kwasem paraaminosalicylowym, antypiryną, chloropromazyną, fenazopirydyną, fenotiazyną, sulfadiazyną i sulfonamidami. Próg detekcji: 0,2–0,4 mg/dl. Prawidłowo urobilinogen nie występuje w moczu. 
• Podwyższone stężenie obserwuje się w niedokrwistościach hemolitycznych, hepatitis virusalis, marskości wątroby, toksyczno-zakaźnych uszkodzeniach wątroby (posocznica, mononukleoza zakaźna, płonica, kiła wrodzona), egzogenno-toksycznym uszkodzeniu wątroby (zatrucie grzybami, arsenem, fosforem), niecałkowitej niedrożności dróg żółciowych, wątrobie zastoinowej, z. Dubina-Johnsona.
• Brak urobilinogenu obserwuje się w całkowitej żółtaczce zaporowej, ostrym żółtym zaniku wątroby, w ciężkiej cholestazie. 
• Krew – wykrywanie hemoglobiny lub krwinek czerwonych oraz mioglobiny w testach paskowych polega na wykorzystaniu tzw. peroksydazowych właściwościach hemoglobiny, która katalizuje utlenianie odpowiedniego chromogenu przez nadtlenek wodoru do widocznego barwnego połączenia. Próg detekcji wynosi 0,2–0,6 mg/l dla hemoglobiny lub 5–10 erytrocytów/µl. Fizjologicznie test wypada ujemnie. 
• W zakażeniach układu moczowego wyniki fałszywie dodatnie mogą być powodowane aktywnością peroksydaz bakteryjnych. Dodatni test obserwuje się także w przypadku mioglobinurii. 
• Każdy wynik dodatni musi być zweryfikowany i uzupełniony wykonanym w laboratorium badaniem składników upostaciowanych osadu moczu. 
• Przyczyny krwiomoczu oraz leki i środki chemiczne mogące wywoływać krwiomocz zebrano w tabeli 7 i 8 

Tab. 7. Przyczyny krwiomoczu [5]

Tab. 8. Leki i środki chemiczne mogące wywoływać krwiomocz [5]

• Azotyny – powstają one w wyniku redukcji wydalanych z moczem azotanów pochodzenia pokarmowego przez bakterie Gram-ujemne, takie jak Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter i Citrobacter. Obecność azotynów w moczu odzwierciedla obecność w nim wymienionych wyżej bakterii. Test paskowy jest oparty na reakcji azotynów z kwasem paraarsanilowym z wytworzeniem barwnego połączenia diazowego. Próg detekcji wynosi 0,06–0,1 mg/dl. Przyjmuje się, że znamiennej bakteriurii (> 105/ml) odpowiada stężenie azotynów w moczu przekraczające 0,075 mg/dl. 
• Warunkiem prawidłowego wnioskowania jest to, aby mocz przed pobraniem przebywał w pęcherzu przynajmniej 4 godziny, a badanie wykonane było w granicach 2 godzin od pobrania. 
• Zawyżone wyniki mogą być spowodowane zbyt długim przechowywaniem próbki moczu w temperaturze pokojowej. 
• Bakterie Gram-dodatnie i drożdżaki nie są zdolne do redukcji azotanów. Ujemne wyniki mogą się zdarzyć u pacjentów niedożywionych (mała ilość azotanów w moczu). 
• Pamiętać trzeba, że ujemny wynik nie wyklucza bakteriurii, tylko dość znacznie zmniejsza jej prawdopodobieństwo. 

Trzeba podkreślić za PTNFD, że test ten u niemowląt i małych dzieci często oddających mocz jest mało czuły, ponieważ aby zaszła reakcja redukcji azotanów, zakażony mocz musi przebywać w pęcherzu przez około 4 godziny!

Badanie mikroskopowe osadu moczu

• Erytrocyty – nie więcej niż 3 w polu widzenia.
• Leukocyty – nie więcej niż 4–5 w polu widzenia. Leukocyturia to: obecność w moczu nieodwirowanym ponad 5 leukocytów w polu widzenia mikroskopu (powiększenie 400 x) lub 10 i więcej leukocytów w polu widzenia w moczu odwirowanym.

Posiew moczu

Jest ważnym uzupełnieniem badania ogólnego, pod warunkiem prawidłowego pobrania i przechowywania do momentu hodowli w warunkach laboratoryjnych. Według najnowszych zaleceń PTNFD1 mocz na badanie mikrobiologiczne powinien być pobrany: metodą czystego pobierania moczu ze środkowego strumienia, cewnikowania pęcherza moczowego lub nakłucia nadłonowego.

• W przypadku moczu pobranego ze środkowego strumienia znamienną bakteriurię definiuje się jako wzrost powyżej 100 000 (105) kolonii uropatogennej bakterii w 1 ml moczu.
• Dla moczu pobranego drogą cewnikowania jest definiowana różnie: przez niektórych jako wzrost powyżej 50 000 (5 × 104) kolonii w 1 ml moczu, przez innych jako wzrost powyżej 10 000 (104) kolonii w 1 ml moczu. 
• W przypadku moczu pobranego z nakłucia nadłonowego znamienna bakteriuria jest definiowana jako wzrost bakterii, niezależnie od miana.

Podsumowując, zwłaszcza badanie ogólne moczu jest badaniem tanim i łatwo dostępnym. Należy je wykonywać w przypadku każdej niewyjaśnionej gorączki u małego dziecka i nie powinno się takiej okazji zaniedbywać. Trzeba także zdawać sobie sprawę, że szereg analizowanych w moczu wskaźników daje szeroki wgląd nie tylko w czynność nerek, ale całego ustroju.

Piśmiennictwo

1. //ptnfd.org/wp-content/uploads/2012/07/Zalecenia-PTND.pdf – 2015
2. T. Wyszyńska, Układ moczowy, w: Normy w Pediatrii, red. J. Kopczyńska-Sikorska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1996, s. 203–214.
3. S. Illing, S. Spranger, Pediatria – Poradnik kliniczny, tłumaczenie pod red. P. Albrechta, Urban&Partner, Wrocław 2001 i 2006. 
4. B. Neumeister, I. Besenthal, H. Liebich, Diagnostyka Laboratoryjna – Poradnik kliniczny, Urban&Partner 2001.
5. M. Hertl, Diagnostyka różnicowa w pediatrii, Wydawnictwo Medyczne Sp. z o.o. Warszawa 1993.
6. J. A. Stockman, T. E. Corden, J. J. Kim, Vademecum diagnostyki różnicowej w pediatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.