Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

8 listopada 2022

NR 47 (Październik 2022)

Ostre zatrucie paracetamolem u dziecka – opis przypadku

0 130

Paracetamol (acetaminofen) jest jednym z najbardziej popularnych, a zarazem bezpiecznych leków dostępnych bez recepty [1]. Ma działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Jego powszechność zapewniają liczne postacie, w których może być podawany: doustna, doodbytnicza, dożylna. Zalecana dawka dobowa paracetamolu wynosi około 60 mg/kg m.c. i najczęściej podawana jest doustnie w 4–6 dawkach podzielonych, np. 10 mg/kg m.c. co 4–6 godz. lub 15 mg/kg m.c. co 8 godzin [2]. Zatrucie paracetamolem (przypadkowe bądź celowe) jest jedną z głównych przyczyn ostrej niewydolności wątroby [3]. 

Opis przypadku

Pacjentka lat 15, o masie ciała 65 kg, została przyjęta do Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego po zamierzonym spożyciu 15 g paracetamolu (30 tabletek po 500 mg). W przeliczeniu na kilogram masy ciała to 230 mg, co stanowi prawie czterokrotność dawki zalecanego spożycia leku na dobę oraz szesnastokrotnie przekracza maksymalną dawkę jednorazową. Z wywiadu wiadomo, że przyjęcie leku nastąpiło około 12 godz. przed zgłoszeniem się do szpitala. Po upływie tego czasu pacjentka zaczęła odczuwać kołatanie serca i niepokój – wówczas powiadomiła o zdarzeniu swoich rodziców. Przy przyjęciu na Szpitalny Oddział Ratunkowy pacjentka była w dość dobrym stanie ogólnym, wydolna krążeniowo i oddechowo. Obserwowano nudności i wymioty oraz bóle brzucha. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. 
Powyższe informacje wskazywały na to, iż pacjentka znajdowała się w pierwszej fazie zatrucia acetaminofenem. Oznaczono stężenie paracetamolu w surowicy, które wynosiło 63,65 µg/ml, co stanowi stężenie toksyczne. Zgodnie z protokołem pacjentka otrzymała dożylnie całkowitą dawkę N-acetylocysteiny (300 mg/kg m.c. podaną w 3 wlewach). Podczas pierwszej doby hospitalizacji okresowo występowały bóle brzucha, klatki piersiowej oraz nudności. W trakcie leczenia stale monitorowano funkcje życiowe. Wykonano EKG – zapis prawidłowy.
Podczas pobytu na oddziale odbyły się konsultacje: psychologiczna oraz psychiatryczna. Wynikało z nich, że od 4 miesięcy u dziewczynki obserwowano obniżony nastrój, zmęczenie, brak przyjemności z wykonywania ulubionych czynności. Myśli samobójcze występowały od 3 tygodni (wówczas rozstała się z chłopakiem, który, jak opisywała, był dla niej dużym wsparciem). Pacjentka przyznała się do próby samobójczej. Rozpoznano depresję. Zalecono dalsze leczenie psychiatryczne w warunkach szpitalnych. Psycholog kliniczny przeprowadził psychoedukację wraz z rodzicami, wzmocniono wzajemne zaufanie. Uczono komunikacji i prowadzenia rozmowy o uczuciach, wypracowano wspólną strategię radzenia sobie w trudnych sytuacjach.
Obecnie dziewczynka pozostaje pod ambulatoryjną opieką psychiatry dziecięcego. Jej stan jest dobry. Nie obserwowano odległych powikłań po zatruciu paracetamolem.

Dyskusja

Przyczyny intoksykacji
Zatrucia paracetamolem w pediatrii można podzielić na dwie kategorie:

POLECAMY

  • przypadkowe, które dotyczą młodszych dzieci – są spowodowane przypadkowym przedawkowaniem,
  • zamierzone, które dotyczą starszych dzieci – to najczęściej próby samobójcze [4].

W Polsce w ostatnich latach liczba przypadków prób samobójczych w wyniku przedawkowania paracetamolu stale wzrasta, przede wszystkim u pacjentów nastoletnich [3].

Metabolizm paracetamolu
Paracetamol w 95% metabolizowany jest w wątrobie, pozostałe 5% jest wydalane w postaci wolnej drogą układu moczowego. Metabolizm paracetamolu odbywa się m.in. przy udziale cytochromu P450, w wyniku czego powstaje toksyczna N-acetylo-p-benzochinonoimina (NAPQI), która w ilości „fizjologicznej” (tzn. przy przyjęciu zalecanej dawki paracetamolu) łączy się z glutationem i wydalana jest z moczem. Przy przedawkowaniu paracetamolu następuje wysycenie wszystkich detoksykacyjnych szlaków metabolicznych. W wyniku tego dochodzi do wzrostu stężenia wolnego syntezy NAPQI i szybkiego wyczerpania wątrobowych rezerw glutationu. Konsekwencją jest przyłączanie się nadmiaru NAPQI do białek oraz RNA hepatocytów, co prowadzi do ich uszkodzenia [5, 6]. Stopień uszkodzenia wątroby w wyniku przedawkowania paracetamolu zależy od wielu czynników, m.in. ilości spożytego leku, wydolności układu odpowiadającego za regenerację glutationu wątrobowego oraz indywidualnych różnic w szybkości metabolizmu, które są uwarunkowane genetycznie [7]. 

Etapy zatrucia paracetamolem
Zatrucie paracetamolem – przypadkowe lub zamierzone – stanowi jedną z głównych przyczyn ostrej niewydolności wątroby [3]. Może prowadzić również do uszkodzenia innych narządów, takich jak: nerki, trzustka, serce, ośrodkowy układ nerwowy [8, 9, 10, 11]. Należy podkreślić, że w zdecydowanej większości niewydolność wielonarządowa wynika z powikłań związanych z ostrą niewydolnością wątroby. Zatrucie najczęściej przebiega w 4 fazach (Ryc. 1) [12]

Ryc. 1. Fazy zatrucia paracetamolem

Kryteria rozpoznania
Stężenie terapeutyczne paracetamolu wynosi 8–20 µg/ml (55–133 mol/l) [3].
Za dawkę toksyczną paracetamolu uznaje się dawkę dobową przekraczającą 150 mg/kg m.c. [7]. W badaniach laboratoryjnych można wiarygodnie oznaczyć stężenie leku w surowicy. W zależności od czasu, który minął od spożycia leku, za stężenie toksyczne paracetamolu uznajemy wyniki:

  • Po 4 h >200 µg/ml
  • Po 8 h >100 µg/ml
  • Po 12 h >50 µg/ml

Na podstawie stężenia leku w surowicy krwi w zależności od czasu, który upłynął od jego przyjęcia, ustala się rozpoznanie. Poniżej przedstawiono nomogram (Ryc. 2) służący do podjęcia decyzji czy zatrucie należy leczyć odtrutką [13]. 

Ryc. 2.

Leczenie
Swoistą odtrutką w przypadku zatrucia paracetamolem jest podanie N-acetylocysteiny (ACC), która inaktywuje NAPQI, oszczędza tym samym wątrobowe rezerwy glutationu, a to chroni hepatocyty przed zniszczeniem [14]. 
Jeżeli posiadamy informację, że pacjent przyjął dawkę paracetamolu przekraczającą dawkę toksyczną, obowiązkowo i niezwłocznie rozpoczynamy leczenie ACC [3].
Podawanie N-acetylocysteiny powinno rozpocząć się najwcześniej, jak to tylko możliwe. Zgodnie ze stano...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy