Duszność to subiektywne odczucie trudności w oddychaniu. Jest to objaw złożony, którego zadaniem jest ostrzeganie przed krytycznym zagrożeniem dla homeostazy ustrojowej [1]. Objawy duszności mogą pojawiać się nagle (duszność ostra) lub też narastać przez dłuższy czas (duszność przewlekła) (tab. 1). Klinicznie, ze względu na fazę oddechową, w której występują objawy, możemy wyróżnić duszność wdechową, wydechową lub mieszaną wdechowo-wydechową (tab. 2). Duszność jest objawem mogącym świadczyć o wielu zaburzeniach, nie zawsze dotyczących pierwotnie układu oddechowego (tab. 3) [2, 3].
Z uwagi na subiektywny charakter odczuwanych dolegliwości, co w szczególności dotyczy dzieci, w ocenie duszności należy analizować obiektywne objawy, które dają możliwość oceny nasilenia duszności. Tymi objawami są: tachypnoe, ortopnoe, ruchy skrzydełek nosa, udział dodatkowych mięśni oddechowych, wciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni międzyżebrowych lub podżebrzy, tolerancja wysiłku, postękiwanie, sinica, trudności w karmieniu u dzieci młodszych i mówieniu u dzieci starszych [2, 4]. Duszności mogą towarzyszyć także takie objawy jak: kaszel, świszczący oddech, asymetria ruchów klatki piersiowej.
Obraz kliniczny pozawala na rozpoznanie duszności, natomiast badania pomocnicze są niezbędne w celu postawienia ostatecznego rozpoznania.
U dziecka z dusznością przydatnymi badaniami różnicującymi przyczyny wystąpienia objawów są:
- pomiar saturacji,
- badania laboratoryjne (gazometria, morfologia, badania biochemiczne),
- obrazowe badania układu oddechowego (RTG, USG, TK, MR),
- bronchoskopia,
- EKG,
- ECHO serca.
Do najczęstszych przyczyn wystąpienia nagłej duszności w populacji pediatrycznej należą ostre podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli z obturacją oraz zaostrzenie astmy oskrzelowej.
| Duszność | |
| Ostra | Przewlekła |
| Ciało obce w drogach oddechowych Obrzęk naczynioruchowy krtani i języka Porażenie strun głosowych Ostre podgłośniowe zapalenie krtani Zapalenie nagłośni Obturacja oskrzeli Odma opłucnowa Ostra niewydolność serca |
Przewlekłe choroby płuc (mukowiscydoza, astma oskrzelowa źle kontrolowana) Choroby śródmiąższowe płuc Ciężka niedokrwistość Niewydolność krążenia (wady serca, nadciśnienie płucne) |
| Duszność | ||
| Wdechowa (związana z zaburzeniami drożności górnych dróg oddechowych) | Wydechowa (charakterystyczna dla zaburzeń dolnych dróg oddechowych) | Wdechowo-wydechowa |
| Wady wrodzone krtani Dysfunkcja strun głosowych Ostre podgłośniowe zapalenie krtani Zapalenie nagłośni Obrzęk naczynioruchowy krtani i języka |
Zaostrzenie astmy |
Ciało obce w drogach oddechowych |
Zespół krupu
Zespół krupu obejmuje zapalenie krtani i tchawicy, zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli oraz ostre podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup). Uwarunkowania anatomiczne dróg oddechowych pacjentów w wieku rozwojowym (wąskie drogi oddechowe, przewężenia okolicy nad- i pogłośniowej, szersza i dłuższa nagłośnia) są związane z występowaniem w tej grupie wiekowej ostrych stanów upośledzenia drożności górnych dróg oddechowych [5].
Najczęściej objawy te obserwuje się w grupie dzieci pomiędzy 6. m.ż. a 5. r.ż. (przeważnie wśród chłopców).
Objawy są wywoływane najczęściej przez wirusy paragrypy (głównie typ 1), do rzadszych patogenów należą: wirus RS, wirus grypy, rhinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, metapneumowirus, wirus odry, HSV [6].
| Duszność jako objaw zaburzeń homeostazy, której przyczyna leży poza układem oddechowym |
Choroby układu krążenia:
Duszność psychogenna |
U części pacjentów, głównie chłopców, może dochodzić do zachorowań nawrotowych. W tej grupie dzieci mogą współwystępować takie zaburzenia jak: refluks żołądkowo-przełykowy, tracheomalacja, ucisk krtani przez sąsiadujące struktury [6]. Udowodniony został także związek częstszego występowania astmy oskrzelowej u dzieci chorujących na ostre podgłośniowe zapalenie krtani [7].
Objawy pojawiają się zazwyczaj nagle w godzinach nocnych. Dziecko budzi się ze szczekającym kaszlem, stridorem, chrypką, obserwuje się niekiedy pracę dodatkowych mięśni oddechowych oraz możliwe jest wystąpienie gorączki. Rozwój choroby może prowadzić do zwężenia dróg oddechowych, powodującego ciężką niewydolność oddechową.
Rozpoznanie zespołu krupu stawiane jest zazwyczaj na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego. Badania pomocnicze z reguły nie są konieczne.
W celu oceny nasilenia objawów możliwe jest użycie skali Westleya (tab. 4).
| punktacja | ||
| Świadomość | Normalna Zaburzona |
0 5 |
| Sinica | Brak W okresie aktywności Spoczynkowa |
0 4 5 |
| Stridor | Brak W czasie aktywności W spoczynku (słyszalny bez osłuchiwania) |
0 1 2 |
| Przepływ wdechowy powietrza | Normalny Upośledzony Znacznie upośledzony |
0 1 2 |
| Wciąganie międzyżebrzy | Brak Łagodne Umiarkowane Znaczne |
0 1 2 3 |
|
0–2 pkt Łagodny zespół krupu 6–11 pkt Ciężki zespół krupu |
||
W Polsce podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu jest budezonid w nebulizacji, w cięższych postaciach krupu dodatkowo możliwe jest zastosowanie steroidów doustnych/domięśniowych oraz nebulizacji z adrenaliny. Możliwe schematy leczenia w zależności od nasilenia objawów przedstawia rycina 1 [8, 9].
Istnieje większe ryzyko rozpoznania w przyszłości astmy oskrzelowej w grupie dzieci, u których rozpoznano zespół krupu. Jest to zatem grupa pacjentów, która powinna być monitorowana w kierunku objawów mogących sugerować rozwój astmy oskrzelowej [7].
Zapalenie oskrzeli z obturacją
Zapalenie oskrzeli jest chorobą zapalną obejmującą oskrzela. Jedynym objawem choroby może być kaszel. W przebiegu zapalenia oskrzeli, szczególnie u młodszych dzieci (do 2. r.ż.), występuje często obturacja oskrzeli, która objawia się świszczącym oddechem [2].
Objawy wywoływane są w 90% przypadków przez wirusy (wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy, ludzki bocavirus i wirusy coxackie). W grupie dzieci starszych objawy mogą być wywołane infekcjami atypowymi C. pneumoniae, M. pneumoniae oraz B. pertussis.
Początkowo infekcja objawia się cechami nieżytu górnych dróg oddechowych (zapalenie błony śluzowej nosa i gardła), po kilku dniach do objawów dołącza kaszel – początkowo suchy, następnie produktywny. U młodszych dzieci, u których może wystąpić obturacja oskrzeli, obserwuje się ponadto świszczący oddech, może także dochodzić do pojawienia się duszności, tachypnoe oraz uruchomienia pomocniczych mięśni oddechowych. Wymienionym objawom z reguły nie towarzyszy gorączka.
Rozpoznanie jest stawiane na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. W sytuacji podejrzenia zapalenia płuc wskazana jest diagnostyka radiologiczna.
Leczenie w przypadkach przebiegających bez obturacji oskrzeli polega na utrzymywaniu prawidłowego nawodnienia pacjenta oraz odpowiednich warunków w pomieszczeniach, w których przebywa dziecko (temperatura 20–22°C, wilgotność 40–70%). W przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli należy włączyć do leczenia wziewne β-mimetyki: salbutamol 0,1 mg/kg m.c. (do dawki 5 mg) lub w przypadku stosowanego aerozolu 100–200 µg/dawkę. Dawki leków wziewnych należy powtarzać co 4–6 godzin. Glikokortykosteroidy należy włączyć w stanach nawrotowych lub w ciężkim przebiegu choroby.
W początkowej fazie infekcji z uwagi na suchy męczący kaszel pomocne bywa zastosowanie leków przeciwkaszlowych z preferencją preparatów działających obwodowo. W momencie zmiany charakteru kaszlu na wilgotny możliwe jest zastosowanie preparatów mukolitycznych. Należy pamiętać o tym, że zarówno preparaty przeciwkaszlowe, jak i mukolityczne nie są zalecane u pacjentów poniżej 2. r.ż. [2].
Antybiotykoterapia powinna być stosowana wyjątkowo i tylko w sytuacjach podejrzenia nadkażenia bakteryjnego.
Nawrotowe zapalenia oskrzeli z towarzyszącą obturacją mogą sugerować rozwój astmy oskrzelowej u dziecka w przyszłości. Narzędziem prognostycznym dotyczącym przebiegu choroby jest indeks przewidywania astmy (API – asthma predictive index). Narzędzie przedstawione w tabeli 5 pozwala określić ryzyko rozpoznania u danego dziecka astmy w wieku > 7 lat. Oceny ryzyka dokonujemy u dzieci do 3. r.ż., u których wystąpiła obturacją [10, 11].
| 2–3 obturacje w ciągu roku | Niezbędne kryterium |
Kryteria duże:
|
spełnione minimum 1 kryterium lub |
Kryteria małe:
|
spełnione minimum 2 kryteria mniejsze |
*W wersji rygorystycznej indeksu (minimum 3 lub >3 obturacje) daje 77% prawdopodobieństwo wystąpienia astmy oskrzelowej w wieku szkolnym. W grupie pacjentów z ujemnym API zaledwie 3% będzie prezentowało objawy astmy oskrzelowej w wieku szkolnym [11].
| Udokumentowane objawy obturacji (na podstawie badania lekarskiego lub relacji rodziców): minimum 3 epizody lub jeden o ciężkim przebiegu (hospitalizacja i/lub podanie systemowe GKS) Odwracalność obturacji po wziewnym podaniu SABA Dodatnia próba terapeutyczna z wGKS (mała dawka wGKS stosowana przez 2–3 miesiące) Brak objawów sugerujących inne rozpoznanie |
| Lek | Dawka dobowa | Granica wiekowa zastosowania preparatu |
| Budezonid (nebulizacja) | 500 µg | > 6. m.ż. |
| Propionian flutykazonu (nebulizacja) | 100–250 µg | > 4. r.ż. |
| Propionian flutykazonu (pMDI z komorą inhalacyjną) | 100 µg | > 1. r.ż. |
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa jest przewlekłą, heterogenną chorobą zapalną, charakteryzującą się występowaniem obturacji oskrzeli, któremu towarzyszą takie objawy jak: kaszel, świsty wydechowe, duszność oraz trudności w oddychaniu. Objawy występują ze zmiennym nasileniem, ustępując po zastosowanym leczeniu lub niekiedy samoistnie [12].
Astma oskrzelowa jest jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u dzieci. W odróżnieniu od astmy rozpoznawanej powyżej 5. r.ż., u dzieci młodszych jest jednostką chorobową rozpoznawaną na podstawie obrazu klinicznego oraz właściwie zebranego wywiadu. Do postawienia rozpoznania nie są konieczne badania czynnościowe, nie jest też niezbędna wizyta u specjalisty. Kryteria rozpoznania astmy wczesnodziecięcej przedstawiono w tabeli 6 [12].
Celem leczenia jest kontrola objawów przy stosowaniu jak najmniejszej dawki leków. Ocena skuteczności leczenia polega na stosowaniu stopniowej skali kontroli astmy. Skala ta jest oparta na kryteriach klinicznych stanu pacjenta przez poprzedzające 4 tygodnie i podobnie jak rozpoznanie w astmie wczesnodziecięcej nie wymaga badań specjalistycznych.
Podstawowymi lekami stosowanymi w astmie oskrzelowej u dzieci są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), β2-mimetyki krótko działające (SABA) oraz leki antyleukotrienowe (LTRA). Postępowanie terapeutyczne oparte na czterech krokach leczenia (ryc. 2) polega na regularnej ocenie objawów klinicznych.
Do postępowania w pierwszym kroku kwalifikowani będą pacjenci z objawami występującymi tylko podczas infekcji.
Do postępowania w drugim kroku można zakwalifikować chorych z ≥ 3 zaostrzeniami rocznie lub pacjentów niespełniających wszystkich kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej z nawracającymi obturacjami oskrzeli kwalifikowanych do próby sterydowej.
Leczenie zgodne z krokiem trzecim zarezerwowane jest natomiast dla pacjentów z rozpoznaną astmą, której nie udaje się kontrolować małymi dawkami wGKS.
Krok czwarty natomiast dotyczy chorych bez kontroli objawów przy stosowaniu podwójnej dawki wGKS. Ekwiwalenty małych dawek wGKS przedstawia tabela 7. W sytuacji braku kontroli objawów należy intensyfikować leczenie (zastosować leczenie o stopień wyższe), natomiast w przypadku uzyskania kontroli można podjąć próbę redukcji podawanych dawek leków (zastosowanie leczenia o stopień niższego) [12, 13].
W przypadku zaostrzenia astmy oskrzelowej możemy wyróżnić trzy stopnie nasilenia objawów zaostrzenia: zaostrzenie łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Kryteria ciężkości zaostrzenia zostały przedstawione na rycinie 3.
Pacjenci z rozpoznaną i leczoną astmą oskrzelową powinni być wyedukowani co do postępowania w razie zaostrzenia. W takich sytuacjach rodzice sami powinni rozpocząć leczenie w domu, stosując wziewne β2-mimetyki krótko działające (SABA). Przy poprawie stanu dziecka, po zastosowanym leczeniu doraźnym, wskazane jest kontynuowanie terapii ambulatoryjnej, należy zintensyfikować dotychczasowe leczenie, idąc o krok w górę, zgodnie ze schematem leczenia [13].
Przy braku poprawy po zastosowanym leczeniu ambulatoryjnym pacjent z ciężkim zaostrzeniem astmy powinien być leczony w szpitalu. W warunkach szpitalnych należy prowadzić leczenie polegające na tlenoterapii biernej (przy sat. < 92%), stosowaniu SABA oraz w razie potrzeby włączeniu krótkotrwałej glikokortykoterapii systemowej.
Ważne jest stwierdzenie przyczyny zaostrzenia astmy oskrzelowej (niewłaściwe podawanie leków, odstawienie leczenia, infekcja, kontakt z alergenem) i jeśli to możliwe, należy prowadzić także terapię przyczynową (np. leczenie infekcji). Po wstępnych działaniach doraźnych należy zwiększyć dotychczas stosowaną dawkę wGKS lub jeżeli nie były stosowane leki wziewne rozpocząć ich stałe stosowanie. Po ustąpieniu ostrych objawów, należy kontynuować terapię zwiększonymi dawkami wGKS przez przynajmniej 2 tygodnie. Po tym czasie, gdy zostanie uzyskana kontrola objawów, jest możliwa redukcja przyjmowanych przez pacjenta dawek o krok w dół, zgodnie z obowiązującym schematem leczenia.
Przypadek 1
Do szpitalnego oddziału ratunkowego w godzinach nocnych zgłosili się rodzice z 2-letnim chłopcem z powodu trudności w oddychaniu. Chłopiec przy przyjściu prezentował objawy nasilonego stridoru wdechowego. Z wywiadu wynikało, że dziecko było od dnia poprzedzającego przyjęcie leczone ambulatoryjnie z powodu ostrego podgłośniowego zapalenia krtani antybiotykoterapią doustną (amoksycylina) oraz budezonidem w nebulizacji (250 µg na dobę). Rodzice zgłosili się z dzieckiem z powodu nagłego pogorszenia stanu ogólnego oraz nasilonej duszności wdechowej. Przy przyjęciu dziecko było bardzo niespokojne, z głośnym stridorem, ze znacznym wysiłkiem oddechowym, temperatura ciała była prawidłowa, saturacja 96%. Chłopiec z uwagi na nasiloną duszność oraz trudności z wykonaniem nebulizacji został przyjęty na oddział dziecięcy. W oddziale zastosowano nebulizacje z 2 g budezonidu oraz ze względu na utrzymujący się stridor, podano także domięśniowo dexametazon (0,3 mg/kg m.c. im.). Po zastosowanym leczeniu stan chłopca szybko poprawił się, ustąpiła duszność wdechowa, utrzymywał się szczekający kaszel, który nasilał się podczas płaczu. W oddziale kontynuowano nebulizacje z budezonidu, uzyskując stopniowe ustąpienie dolegliwości. Chłopiec został wypisany do domu w stanie dobrym w trzeciej dobie hospitalizacji.
Komentarz
Chłopiec prezentował typowe objawy umiarkowanego zespołu krupu (4 pkt w skali Westleya). Dziecko z uwagi na trudności w wykonaniu nebulizacji oraz brak ustąpienia stridoru po zastosowanym wGKS zostało przyjęte na oddział, a następnie wdrożono u niego leczenie jak w ciężkim zespole krupu. U chłopca leczonego ambulatoryjnie, pomimo wizyty lekarskiej, doszło do nasilenia dolegliwości. Było to jednak związane ze zbyt małą dawką wGKS, który dodatkowo był niezbyt efektywnie stosowany przez rodziców (z powodu braku współpracy dziecka). W oddziale także nie kontynuowano włączonej wcześniej antybiotykoterapii. Zespół krupu jest chorobą wirusową i nie wymaga antybiotykoterapii (jest ona wręcz przeciwwskazana).
Przypadek 2
5-letnia dziewczynka została skierowana na oddział dziecięcy z powodu nasilonej duszności w przebiegu zaostrzenia astmy oskrzelowej. W wywiadzie lekarskim okazało się, że od dnia poprzedzającego przyjęcie dziecko miało nasilający się suchy kaszel, bez towarzyszącej gorączki. Dziewczynka z potwierdzoną polialergią inhalacyjną (sierść psa, sierść kota, roztocze kurzu domowego oraz pyłki drzew) oraz rozpoznaną astmą oskrzelową. Miesiąc przed przyjęciem rodzice odstawili u dziecka stosowane do tej pory leczenie (montelukast, desloratadyna). Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono nasilony wysiłek oddechowy, duszność wydechową, saturację 95%, osłuchowo nad polami płucnymi liczne świsty, znacznie wydłużony wydech, krepitacje przypodstawne, a w badaniach laboratoryjnych niskie wykładniki stanu zapalnego (CRP – 0,6 mg/l; WBC – 15,1 tys/mm3), prawidłową gazometrię. Do leczenia włączono wziewne β2-mimetyki krótko działające (SABA), średnie dawki wGKS (podwójna mała dawka, zgodnie z tabelą 7), oraz GKS systemowe (hydrokortyzon 10 mg/kg). W kolejnych dobach leczenia stan ogólny dziecka poprawił się, duszność wydechowa ustąpiła, jednak nadal utrzymywała się obturacja oskrzeli oraz krepitacje przypodstawne. Ze względu na podejrzenie tła infekcyjnego utrzymujących się objawów wykonano RTG klatki piersiowej, wykazując zmiany zapalne. Do dotychczas stosowanego leczenia dołączono antybiotyk makrolidowy. W kolejnych dobach hospitalizacji obserwowano ustępowanie dolegliwości. Dziewczynka została wypisana do domu w szóstej dobie leczenia celem kontynuacji terapii w warunkach domowych, z zaleceniem stałego leczenia astmy oskrzelowej.
Komentarz
U dziewczynki doszło do typowego zaostrzenia astmy oskrzelowej, które było spowodowane zaprzestaniem przewlekłego leczenia astmy. Infekcja dróg oddechowych była dodatkowym czynnikiem wywołującym zaostrzenie. Samo ponowne wdrożenie leczenia u opisanego dziecka nie dało oczekiwanego efektu, dopiero po włączonej antybiotykoterapii uzyskano ustąpienie obturacji oskrzeli oraz kontrolę choroby podstawowej.
Podsumowanie
Duszność jest w populacji dziecięcej jednym z częstszych objawów skłaniających do szukania pomocy lekarskiej. Jest to objaw, który występuje w bardzo wielu jednostkach chorobowych. Poza najczęstszymi przyczynami duszności u dzieci, którymi są zespół krupu, zapalenie oskrzeli z obturacją oraz zaostrzenie astmy oskrzelowej, należy w diagnostyce różnicowej zawsze brać pod uwagę także rzadsze jednostki chorobowe, które nie zawsze mogą stanowić pierwotną patologię układu oddechowego (niewydolność układu krążenia, zatrucia, zaburzenia neurologiczne), jak również możliwość występowania w tej grupie pacjentów wad wrodzonych, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.
Piśmiennictwo:
- Parshall M.B., Schwartzstein R.M., Adams L. et al., An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. American journal of respiratory and critical care medicine 2012; 185: 435–452.
- Kulus M., Krenke K., Pulmonologia dziecięca, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018.
- Kawalec W., Milanowski A., Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
- Kawalec W., Grenda R., Kulus M., Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.
- Sybilski A.J., Croup – the most important questions and answers, „Pediatria i Medycyna Rodzinna” 2019; 15: 6–11.
- Mazurek H., Bręborowicz A., Doniec Z. et al., Acute subglottic laryngitis. Etiology, epidemiology, pathogenesis and clinical picture. Advances in respiratory medicine 2019; 87: 308–316.
- Lin S.C., Lin H.W., Chiang B.L., Association of croup with asthma in children: A cohort study, Medicine 2017; 96: e7667.
- Jedynak-Wąsowicz U., 18-miesięczny chłopiec z dusznością i szczekającym kaszlem, Lek. Rodz.; 2016: 88–95,102.
- Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (Hrsg.), Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016. www.antybiotyki.edu.pl.
- Sybilski A.J., Choroby alergiczne u dzieci, Medical Education Grupa Wydawnicza, Warszawa 2018.
- Castro-Rodríguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez F.D., A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. American journal of respiratory and critical care medicine 2000; 162: 1403–1406.
- Doniec Z., Mastalerz-Migas A., Bręborowicz A. et al., ReCOMmendations for management of Preschool ASthma for General Practitioners – COMPAS GP. fmpcr 2016; 2: 181–192.
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019.
