Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

28 kwietnia 2020

NR 32 (Kwiecień 2020)

Napad duszności u dzieci

160

Duszność to subiektywne odczucie trudności w oddychaniu, w populacji dziecięcej jest jednym z częstszych objawów, który skłania do szukania pomocy lekarskiej. Jest to objaw, który występuje w bardzo wielu jednostkach chorobowych. W artykule przedstawiono najczęstsze przyczyny nagłej duszności u dzieci. Na podstawie przytoczonych przypadków omówiono także postępowanie w poszczególnych jednostkach chorobowych.

Duszność to subiektywne odczucie trudności w oddychaniu. Jest to objaw złożony, którego zadaniem jest ostrzeganie przed krytycznym zagrożeniem dla homeostazy ustrojowej [1]. Objawy duszności mogą pojawiać się nagle (duszność ostra) lub też narastać przez dłuższy czas (duszność przewlekła) (tab. 1). Klinicznie, ze względu na fazę oddechową, w której występują objawy, możemy wyróżnić duszność wdechową, wydechową lub mieszaną wdechowo-wydechową (tab. 2). Duszność jest objawem mogącym świadczyć o wielu zaburzeniach, nie zawsze dotyczących pierwotnie układu oddechowego (tab. 3) [2, 3]. 
Z uwagi na subiektywny charakter odczuwanych dolegliwości, co w szczególności dotyczy dzieci, w ocenie duszności należy analizować obiektywne objawy, które dają możliwość oceny nasilenia duszności. Tymi objawami są: tachypnoe, ortopnoe, ruchy skrzydełek nosa, udział dodatkowych mięśni oddechowych, wciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni międzyżebrowych lub podżebrzy, tolerancja wysiłku, postękiwanie, sinica, trudności w karmieniu u dzieci młodszych i mówieniu u dzieci starszych [2, 4]. Duszności mogą towarzyszyć także takie objawy jak: kaszel, świszczący oddech, asymetria ruchów klatki piersiowej.
Obraz kliniczny pozawala na rozpoznanie duszności, natomiast badania pomocnicze są niezbędne w celu postawienia ostatecznego rozpoznania. 
U dziecka z dusznością przydatnymi badaniami różnicującymi przyczyny wystąpienia objawów są:

POLECAMY

  • pomiar saturacji,
  • badania laboratoryjne (gazometria, morfologia, badania biochemiczne),
  • obrazowe badania układu oddechowego (RTG, USG, TK, MR),
  • bronchoskopia,
  • EKG,
  • ECHO serca.

Do najczęstszych przyczyn wystąpienia nagłej duszności w populacji pediatrycznej należą ostre podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli z obturacją oraz zaostrzenie astmy oskrzelowej. 

Tab. 1. Podział ze względu na szybkość narastania duszności (wg [3, 4])
Duszność
Ostra Przewlekła
Ciało obce w drogach oddechowych
Obrzęk naczynioruchowy krtani i języka
Porażenie strun głosowych
Ostre podgłośniowe zapalenie krtani
Zapalenie nagłośni
Obturacja oskrzeli
Odma opłucnowa
Ostra niewydolność serca
Przewlekłe choroby płuc (mukowiscydoza, astma oskrzelowa źle kontrolowana)
Choroby śródmiąższowe płuc
Ciężka niedokrwistość
Niewydolność krążenia (wady serca, nadciśnienie płucne)

 

Tab. 2. Podział duszności ze względu na fazę oddechową (wg [3, 4])
Duszność
Wdechowa (związana z zaburzeniami drożności górnych dróg oddechowych) Wydechowa (charakterystyczna dla zaburzeń dolnych dróg oddechowych) Wdechowo-wydechowa
Wady wrodzone krtani
Dysfunkcja strun głosowych
Ostre podgłośniowe zapalenie krtani
Zapalenie nagłośni
Obrzęk naczynioruchowy krtani i języka

Zaostrzenie astmy
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie oskrzeli z obturacją

Ciało obce w drogach oddechowych
Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli

Zespół krupu

Zespół krupu obejmuje zapalenie krtani i tchawicy, zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli oraz ostre podgłośniowe zapalenie krtani (pseudokrup). Uwarunkowania anatomiczne dróg oddechowych pacjentów w wieku rozwojowym (wąskie drogi oddechowe, przewężenia okolicy nad- i pogłośniowej, szersza i dłuższa nagłośnia) są związane z występowaniem w tej grupie wiekowej ostrych stanów upośledzenia drożności górnych dróg oddechowych [5].
Najczęściej objawy te obserwuje się w grupie dzieci pomiędzy 6. m.ż. a 5. r.ż. (przeważnie wśród chłopców). 
Objawy są wywoływane najczęściej przez wirusy paragrypy (głównie typ 1), do rzadszych patogenów należą: wirus RS, wirus grypy, rhinowirusy, adenowirusy, koronawirusy, metapneumowirus, wirus odry, HSV [6]. 

Tab. 3. Pozaoddechowe przyczyny duszności (wg [3, 4])
Duszność jako objaw zaburzeń homeostazy, której przyczyna leży poza układem oddechowym
Choroby układu krążenia:
  • wady serca
  • niewydolność krążenia
  • zatorowość płucna
Zaburzenia metaboliczne:
  • kwasica metaboliczna (ketonowa, mleczanowa)
  • nadczynność tarczycy
  • zatrucie związkami chemicznymi
  • mocznica
  • methemoglobinemia (zatrucie azotynami)
Niedokrwistość znacznego stopnia
Duszność psychogenna

U części pacjentów, głównie chłopców, może dochodzić do zachorowań nawrotowych. W tej grupie dzieci mogą współwystępować takie zaburzenia jak: refluks żołądkowo-przełykowy, tracheomalacja, ucisk krtani przez sąsiadujące struktury [6]. Udowodniony został także związek częstszego występowania astmy oskrzelowej u dzieci chorujących na ostre podgłośniowe zapalenie krtani [7]. 
Objawy pojawiają się zazwyczaj nagle w godzinach nocnych. Dziecko budzi się ze szczekającym kaszlem, stridorem, chrypką, obserwuje się niekiedy pracę dodatkowych mięśni oddechowych oraz możliwe jest wystąpienie gorączki. Rozwój choroby może prowadzić do zwężenia dróg oddechowych, powodującego ciężką niewydolność oddechową. 
Rozpoznanie zespołu krupu stawiane jest zazwyczaj na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego. Badania pomocnicze z reguły nie są konieczne. 
W celu oceny nasilenia objawów możliwe jest użycie skali Westleya (tab. 4).

Tab. 4. Skala Westleya (wg [5])
  punktacja
Świadomość Normalna
Zaburzona
0
5
Sinica Brak
W okresie aktywności
Spoczynkowa
0
4
5
Stridor Brak
W czasie aktywności
W spoczynku (słyszalny bez osłuchiwania)
0
1
2
Przepływ wdechowy powietrza Normalny
Upośledzony
Znacznie upośledzony
0
1
2
Wciąganie międzyżebrzy Brak
Łagodne
Umiarkowane
Znaczne
0
1
2
3

0–2 pkt      Łagodny zespół krupu
3–5 pkt      Umiarkowany zespół krupu

6–11 pkt      Ciężki zespół krupu
12–17 pkt      Zagrażająca życiu niewydolność oddechowa

W Polsce podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu jest budezonid w nebulizacji, w cięższych postaciach krupu dodatkowo możliwe jest zastosowanie steroidów doustnych/domięśniowych oraz nebulizacji z adrenaliny. Możliwe schematy leczenia w zależności od nasilenia objawów przedstawia rycina 1 [8, 9]. 
Istnieje większe ryzyko rozpoznania w przyszłości astmy oskrzelowej w grupie dzieci, u których rozpoznano zespół krupu. Jest to zatem grupa pacjentów, która powinna być monitorowana w kierunku objawów mogących sugerować rozwój astmy oskrzelowej [7]. 

Ryc. 1. Schemat postępowania w zespole krupu (wg [5, 8, 9])

Zapalenie oskrzeli z obturacją

Zapalenie oskrzeli jest chorobą zapalną obejmującą oskrzela. Jedynym objawem choroby może być kaszel. W przebiegu zapalenia oskrzeli, szczególnie u młodszych dzieci (do 2. r.ż.), występuje często obturacja oskrzeli, która objawia się świszczącym oddechem [2]. 
Objawy wywoływane są w 90% przypadków przez wirusy (wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy, ludzki bocavirus i wirusy coxackie). W grupie dzieci starszych objawy mogą być wywołane infekcjami atypowymi C. pneumoniae, M. pneumoniae oraz B. pertussis. 
Początkowo infekcja objawia się cechami nieżytu górnych dróg oddechowych (zapalenie błony śluzowej nosa i gardła), po kilku dniach do objawów dołącza kaszel – początkowo suchy, następnie produktywny. U młodszych dzieci, u których może wystąpić obturacja oskrzeli, obserwuje się ponadto świszczący oddech, może także dochodzić do pojawienia się duszności, tachypnoe oraz uruchomienia pomocniczych mięśni oddechowych. Wymienionym objawom z reguły nie towarzyszy gorączka. 
Rozpoznanie jest stawiane na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego. W sytuacji podejrzenia zapalenia płuc wskazana jest diagnostyka radiologiczna.
Leczenie w przypadkach przebiegających bez obturacji oskrzeli polega na utrzymywaniu prawidłowego nawodnienia pacjenta oraz odpowiednich warunków w pomieszczeniach, w których przebywa dziecko (temperatura 20–22°C, wilgotność 40–70%). W przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli należy włączyć do leczenia wziewne β-mimetyki: salbutamol 0,1 mg/kg m.c. (do dawki 5 mg) lub w przypadku stosowanego aerozolu 100–200 µg/dawkę. Dawki leków wziewnych należy powtarzać co 4–6 godzin. Glikokortykosteroidy należy włączyć w stanach nawrotowych lub w ciężkim przebiegu choroby. 
W początkowej fazie infekcji z uwagi na suchy męczący kaszel pomocne bywa zastosowanie leków przeciwkaszlowych z preferencją preparatów działających obwodowo. W momencie zmiany charakteru kaszlu na wilgotny możliwe jest zastosowanie preparatów mukolitycznych. Należy pamiętać o tym, że zarówno preparaty przeciwkaszlowe, jak i mukolityczne nie są zalecane u pacjentów poniżej 2. r.ż. [2]. 
Antybiotykoterapia powinna być stosowana wyjątkowo i tylko w sytuacjach podejrzenia nadkażenia bakteryjnego. 
Nawrotowe zapalenia oskrzeli z towarzyszącą obturacją mogą sugerować rozwój astmy oskrzelowej u dziecka w przyszłości. Narzędziem prognostycznym dotyczącym przebiegu choroby jest indeks przewidywania astmy (API – asthma predictive index). Narzędzie przedstawione w tabeli 5 pozwala określić ryzyko rozpoznania u danego dziecka astmy w wieku > 7 lat. Oceny ryzyka dokonujemy u dzieci do 3. r.ż., u których wystąpiła obturacją [10, 11]. 

Tab. 5. Indeks przewidywania astmy (API) (wg [11])
2–3 obturacje w ciągu roku Niezbędne kryterium
Kryteria duże:
  • astma oskrzelowa u rodziców 
  • AZS u dziecka
spełnione minimum 1 kryterium lub
Kryteria małe:
  • świsty poza infekcjami
  • ANN
  • eozynofilia > 4%
spełnione minimum 2 kryteria mniejsze

*W wersji rygorystycznej indeksu (minimum 3 lub >3 obturacje) daje 77% prawdopodobieństwo wystąpienia astmy oskrzelowej w wieku szkolnym. W grupie pacjentów z ujemnym API zaledwie 3% będzie prezentowało objawy astmy oskrzelowej w wieku szkolnym [11].

Tab. 6. Kryteria rozpoznania astmy oskrzelowej do 5. r.ż. (wg [12])
Udokumentowane objawy obturacji (na podstawie badania lekarskiego lub relacji rodziców): minimum 3 epizody lub jeden o ciężkim przebiegu (hospitalizacja i/lub podanie systemowe GKS)
Odwracalność obturacji po wziewnym podaniu SABA
Dodatnia próba terapeutyczna z wGKS (mała dawka wGKS stosowana przez 2–3 miesiące)
Brak objawów sugerujących inne rozpoznanie

 

Tab. 7. Ekwiwalenty małych dawek wGKS (wg [12])
Lek Dawka dobowa Granica wiekowa zastosowania preparatu
Budezonid (nebulizacja) 500 µg > 6. m.ż.
Propionian flutykazonu (nebulizacja) 100–250 µg > 4. r.ż.
Propionian flutykazonu (pMDI z komorą inhalacyjną) 100 µg > 1. r.ż.

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa jest przewlekłą, heterogenną chorobą zapalną, charakteryzującą się występowaniem obturacji oskrzeli, któremu towarzyszą takie objawy jak: kaszel, świsty wydechowe, duszność oraz trudności w oddychaniu. Objawy występują ze zmiennym nasileniem, ustępując po zastosowanym leczeniu lub niekiedy samoistnie [12]. 
Astma oskrzelowa jest jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych u dzieci. W odróżnieniu od astmy rozpoznawanej powyżej 5. r.ż., u dzieci młodszych jest jednostką chorobową rozpoznawaną na podstawie obrazu klinicznego oraz właściwie zebranego wywiadu. Do postawienia rozpoznania nie są konieczne badania czynnościowe, nie jest też niezbędna wizyta u specjalisty. Kryteria rozpoznania astmy wczesnodziecięcej przedstawiono w tabeli 6 [12]. 
Celem leczenia jest kontrola objawów przy stosowaniu jak najmniejszej dawki leków. Ocena skuteczności leczenia polega na stosowaniu stopniowej skali kontroli astmy. Skala ta jest oparta na kryteriach klinicznych stanu pacjenta przez poprzedzające 4 tygodnie i podobnie jak rozpoznanie w astmie wczesnodziecięcej nie wymaga badań specjalistycznych. 
Podstawowymi lekami stosowanymi w astmie oskrzelowej u dzieci są wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), β2-mimetyki krótko działające (SABA) oraz leki antyleukotrienowe (LTRA). Postępowanie terapeutyczne oparte na czterech krokach leczenia (ryc. 2) polega na regularnej ocenie objawów klinicznych. 
Do postępowania w pierwszym kroku kwalifikowani będą pacjenci z objawami występującymi tylko podczas infekcji. 
Do postępowania w drugim kroku można zakwalifikować chorych z ≥ 3 zaostrzeniami rocznie lub pacjentów niespełniających wszystkich kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej z nawracającymi obturacjami oskrzeli kwalifikowanych do próby sterydowej. 
Leczenie zgodne z krokiem trzecim zarezerwowane jest natomiast dla pacjentów z rozpoznaną astmą, której nie udaje się kontrolować małymi dawkami wGKS.
Krok czwarty natomiast dotyczy chorych bez kontroli objawów przy stosowaniu podwójnej dawki wGKS. Ekwiwalenty małych dawek wGKS przedstawia tabela 7. W sytuacji braku kontroli objawów należy intensyfikować leczenie (zastosować leczenie o stopień wyższe), natomiast w przypadku uzyskania kontroli można podjąć próbę redukcji podawanych dawek leków (zastosowanie leczenia o stopień niższego) [12, 13]. 

Ryc. 2. Schemat postępowania u dzieci z astmą oskrzelową < 5. roku życia (wg [13])


W przypadku zaostrzenia astmy oskrzelowej możemy wyróżnić trzy stopnie nasilenia objawów zaostrzenia: zaostrzenie łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Kryteria ciężkości zaostrzenia zostały przedstawione na rycinie 3. 
Pacjenci z rozpoznaną i leczoną astmą oskrzelową powinni być wyedukowani co do postępowania w razie zaostrzenia. W takich sytuacjach rodzice sami powinni rozpocząć leczenie w domu, stosując wziewne β2-mimetyki krótko działające (SABA). Przy p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy