Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

6 maja 2022

NR 44 (Kwiecień 2022)

Makrogole w farmakoterapii zaparcia u dzieci

0 103

Zaparcie, czyli występowanie zbyt długich odstępów pomiędzy wypróżnieniami (rzadziej niż 2 razy w tygodniu) lub oddawanie stolców z dużym wysiłkiem, to powszechny problem w populacji pediatrycznej. Jako że znakomitą większość przypadków stanowią zaparcia czynnościowe o złożonej etiologii, należy zwrócić szczególną uwagę na metody leczenia tego schorzenia, uwzględniając dostępne metody farmakoterapii oraz leczenie pozafarmakologiczne. W niniejszym artykule omówiono rolę makrogoli, które są lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zaparcia czynnościowego.

Zaparcie u dzieci to problem powszechny, według danych literaturowych obejmuje od 0,7% do 29,6% (z medianą 8,9) populacji pediatrycznej [1]. Szacuje się, że u 5% pacjentów zaparcie ma przyczynę organiczną, natomiast 95% stanowi zaparcie czynnościowe [2]. Dodatkowo, zaparcie czynnościowe jest jednym z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego [3]. Dolegliwości nazywane czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego mają charakter przewlekły i nawracający. Nie można ich uzasadnić wykrywalnymi w badaniach dodatkowych zaburzeniami strukturalnymi lub biochemicznymi. Obecnie podkreśla się znaczenie kombinacji nadwrażliwości trzewnej, zaburzeń motoryki, przepuszczalności błony śluzowej przewodu pokarmowego i odpornościowych, zmiany mikrobioty oraz czynników rodzinnych i środowiskowych. Opisuje się holistyczny model bio-psycho-socjalny, gdzie narządem efektorowym jest przewód pokarmowy [4].

POLECAMY


Rozpoznawanie zaparcia


Według aktualnej klasyfikacji czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, Kryteriów Rzymskich IV, zaparcie czynnościowe ujęto w dwóch grupach (G i H). Do grupy pierwszej należą noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku do końca 3. r.ż., a do grupy drugiej dzieci i młodzież w wieku 4–18 lat.

Kryterium rozpoznania u dzieci młodszych (poniżej 4 lat) jest występowanie co najmniej dwóch z poniżej wymienionych objawów, przez co najmniej miesiąc. Do tych objawów zaliczamy:

  • oddawanie stolca z częstością mniejszą niż trzy razy w tygodniu,
  • objawy nasilonej retencji („magazynowania”) stolca,
  • stolec nadmiernie twardy lub defekacja z bólem,
  • stolec o dużej średnicy,
  • obfite masy kałowe obecne w odbytnicy,
  • co najmniej raz w tygodniu incydent nietrzymania (popuszczania) stolca u dzieci, które już w tym wieku nauczyły się korzystać z toalety.

Kryterium rozpoznania u dzieci starszych (powyżej 4 lat) jest występowanie co najmniej dwóch z poniżej wymienionych objawów, przynajmniej raz w tygodniu, przez co najmniej miesiąc.

  • oddawanie stolca z częstością nie więcej niż dwa razy w tygodniu,
  • co najmniej raz w tygodniu incydent nietrzymania (popuszczania) stolca,
  • wywiad: wstrzymywanie oddawania stolca,
  • stolec nadmiernie twardy lub defekacja z bólem,
  • stolec o dużej średnicy,
  • obfite masy kałowe obecne w odbytnicy [5].
     

Tab. 1. Objawy alarmowe w diagnostyce zaparcia (na podstawie: Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży) [6]

opóźnione oddanie smółki (> 48 godzin) u noworodka urodzonego w fizjologicznym terminie porodu
objawy zaparcia w 1. m.ż.
choroba Hirschsprunga u najbliższych krewnych
krew w stolcu, bez szczeliny odbytu
zwolnienie przyrostu masy i długości (wysokości) ciała
wymioty żółcią
patologiczne wzdęcie
zaburzenia hormonalne tarczycy
wady anatomiczne z nieprawidłowym położeniem odbytu
osłabienie siły i/lub napięcia mięśni oraz odruchów w kończynach dolnych
znamię, kępka włosów w okolicy krzyżowej
blizny wokół odbytu
brak odruchu odbytowego i nosidłowego


Rozpoznawanie obejmuje przede wszystkim dokładnie zebrany wywiad, czyli badanie podmiotowe, następnie badanie fizykalne (przedmiotowe) wraz z badaniem per rectum (w wymagających tego przypadkach). Nie są rekomendowane rutynowo wykonywane badania dodatkowe. Poszerzonej diagnostyki wymagają pacjenci, u których występują objawy alarmowe, przedstawione w tabeli 1.

U niemowląt i młodszych dzieci w przeprowadzanej diagnostyce różnicowej należy szczególnie pamiętać o chorobie Hirschsprunga. Objawem niepokojącym, mogącym nasuwać podejrzenie tej choroby, jest opóźnienie oddania smółki ponad 48 godzin po urodzeniu. Objawami alarmowymi zaparcia u dzieci starszych są głównie: krew w stolcu, nieprawidłowości w budowie anatomicznej, blizny okolicy odbytu [7].


Leczenie zaparcia – zasady ogólne


Leczenie zaparcia czynnościowego obejmuje kilka etapów: w pierwszej kolejności należy oczyścić jelito grube (preparaty doustne lub wlewki doodbytnicze), a następnie (przez miesiące, a nawet lata) podawać dziecku doustnie osmotycznie czynne leki przeczyszczające [5]. Uzupełnieniem, choć nie mniej ważnym, jest leczenie niefarmakologiczne, które obejmuje szeroko rozumianą zmianę stylu życia, zależną oczywiście od wieku pacjenta. Zalecane jest podjęcie systematycznej aktywności fizycznej i zmiana diety. Wskazana jest dieta normoresztkowa, czyli z odpowiednią ilością błonnika w diecie. Błędem jest stosowanie diety bogatoresztkowej jako pierwszego i jedynego sposobu postępowania u dziecka z rozpoznanym zaparciem, ponieważ może ona prowadzić do dalszego zwiększania średnicy stolca, co w konsekwencji będzie jeszcze nasilało ból w czasie defekacji. Konieczne jest zwiększenie ilości wypijanych płynów [8].

Nie są zalecane sposoby rozwiązania problemu zaparcia polegające na mechanicznym drażnieniu odbytu, np. poprzez pomaganie niemowlęciu w wypróżnieniu za pomocą końcówki termometru. Popularne czopki glicerynowe to postępowanie ratunkowe, krótkoterminowe. Podobnie wlewki doodbytnicze – powinny być stosowane, jeśli makrogole nie są dostępne lub dziecko nie chce ich w dostatecznej dawce przyjmować [9]. Wszelkie działania doraźne zwracające uwagę dziecka na odbyt, czyli na miejsce, którego dotyczy dolegliwość, nie są wskazane. Nie przynoszą one żadnych długotrwałych efektów leczniczych, a tylko wzmacniają u dziecka strach przed oddawaniem stolca i dodatkowo utrwalają problem zaparcia.

Dziecko nie powinno wstrzymywać wypróżnień, a u pacjentów gotowych do współpracy wskazany jest trening wypróżnień. Terapia behawioralna ma na celu wyeliminowanie u dziecka lęku przed oddaniem stolca. Bardzo istotna jest profesjonalna (prowadzona przez lekarza, dietetyka) edukacja w tym zakresie zarówno dziecka, jak i jego opiekunów. Niekiedy trzeba skorzystać z opieki psychologa. Dopiero kompleksowa opieka, połączenie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych, daje pożądane efekty, szczególnie że nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych w leczeniu makrogolami u dzieci jest powszechne [10, 11]. 

Zawsze trzeba dbać o higienę. Warto zwrócić uwagę, że ok. 84% dzieci z zaparciami czynnościowymi brudzi bieliznę [12]. Cały obraz schorzenia rzutuje nie tylko na problemy z higieną, ale również na psychikę, ponieważ obniża jakość życia zarówno dziecka, jak i jego opiekunów [13, 14, 15]. Ponadto, wysoki odsetek opuszczonych w związku ze schorzeniem zajęć szkolnych wpływa negatywnie na pracę rodziców, a także sukcesy szkolne dzieci [16]. To nie mniej istotne aspekty, które należy uwzględnić w trakcie terapii.


Leczenie farmakologiczne


Leczenie zasadnicze, czyli farmakoterapia zaparcia czynnościowego, dzielone jest na dwa etapy. Etap pierwszy to odbarczenie odbytnicy, czyli oczyszczenie jelita grubego z zalegających mas kałowych. Stosujemy preparaty doustne: osmotycznie czynne (makrogole, laktuloza), ewentualnie uzupełniając parafiną, środkiem działającym poślizgowo. Na tym etapie leczenia stosowane są również w trybie doraźnym wlewki doodbytnicze (sól fizjologiczna, preparaty fosforanowe). Etap drugi obejmuje długotrwałe (miesiące, lata) podawanie środków osmotycznie czynnych, co ma na celu zapobieganie zaleganiu stolca w jelicie grubym i jest kluczowym elementem w leczeniu zaparcia. Tabela 2 przedstawia leki stosowane w leczeniu zaparcia [17].


Makrogole w terapii zaparcia u dzieci


Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, preparaty polimeryczne glikolu polietylenowego (PEG), potocznie nazywane makrogolami, otrzymały rekomendację jako preparaty pierwszego rzutu w leczeniu zaparcia u dzieci, zarówno w pierwszym etapie leczenia (oczyszczenia jelita z zalegających mas kałowych), jak i w drugim etapie – leczenia podtrzymującego [9]. Mechanizm działania leku jest związany z jego aktywnością osmotyczną, która powoduje napływ wody do jelita i w konsekwencji upłynnienie mas kałowych [18]. Makrogole (PEG, pochodne polietylenoglikolu) są długimi polimerami o budowie liniowej. Wytwarzają one z wodą silne wiązania wodorowe, dzięki czemu uzyskują wysoką zdolność wiązania wody, co daje efekt osmotycznego działania. Powoduje to zwiększenie objętości i rozmiękczenie stolca, co z kolei wywołuje ruchy okrężnicy poprzez stymulację nerwowo-mięśniową. Konsekwencją tego jest przyspieszona perystaltyka i transport zmiękczonego stolca w okrężnicy oraz ułatwienie wypróżnienia [4].


Dawkowanie i długość terapii

Należy zwrócić uwagę na dawkę leku oraz odpowiednią długość stosowania. Efekt leczniczy makrogoli jest dawkozależny i staje się widoczny po pewnym czasie, zależnie od szybkości pasażu do jelita grubego [19]. W pierwszym etapie dawka zalecana wynosi 1–1,5 g/kg m.c./dobę. W drugim etapie: początkowo 0,4 g/kg m.c./dobę, z możliwością zwiększenia do 0,8 g/kg m.c./dobę, w zależności od efektu leczniczego. Leczenie podtrzymujące powinno trwać minimum dwa miesiące [18].

Najczęstszymi błędami w terapii zaparcia są: niewłaściwy dobór metody, np. leczenie wyłącznie dietetyczne, bez włączenia farmakoterapii, lub zbyt szybka redukcja leków. Leczenie powinno trwać co najmniej 2 miesiące od uzyskania poprawy klinicznej [5]. Kolejną kwestią jest niewłaściwie dobrana dawka leków bądź zbyt krótki czas leczenia. Ponadto należy pamiętać o tym, by dawkę leku redukować stopniowo (o 25–50% co tydzień), ponieważ gwałtowne przerwanie leczenia często skutkuje nawrotem objawów i dolegliwości [20]. Około 50% dzieci z zaparciem wykazuje również co najmniej jeden nawrót w ciągu następnych 5 lat [21].

Opiekunom z kolei warto wytłumaczyć, do jakiej konsystencji stolca powinni dążyć przy modyfikacji dawki. Prawidłowa konsystencja stolca jest porównywana do pasty do zębów. Można zapoznać opiekuna i dziecko z 7-stopniową bristolską skalą uformowania stolca, zmodyfikowaną specjalnie dla dzieci, w której typ 3 i 4 (przypominające kolejno kolbę kukurydzy i kiełbasę) to prawidłowy stolec [22].
 

Tab. 2. Leki stosowane w leczeniu zaparcia ze względu na mechanizm działania (na podstawie Farmakologia po prostu [17])

osmotycznie czynne leki przeczyszczające - makrogole 
- laktuloza
- siarczan magnezu
- siarczan sodu
środki pęczniejące - hydrofilne i hydrofobowe substancje błonnikowe (psyllium, otręby, pektyny)
- metyloceluloza
środki przeczyszczające o działaniu drażniącym i hamującym resorpcję wody - bisakodyl
- pikosiarczan sodu
- glikozydy antrachinowe (senes, szakłak, rzewień, kruszyna, aloes)
środki zmiękczające masy kałowe - dokuzan sodowy
- parafina ciekła
- olej rycynowy

 

Bezpieczeństwo stosowania makrogoli


Środki przeczyszczające na bazie PEG są skuteczne i bezpieczne zarówno w przypadku przewlekłego zaparcia, jak i w fazie oczyszczania jelita [23]. Uzależnienie od tych leków, stanowiące częstą obawę rodziców, jest mitem. Dostępne na rynku preparaty lecznicze zawierające makrogole mogą różnić się wielkością cząsteczek PEG, gdzie najbardziej popularne są PEG 3 350, PEG 4 000. Mogą również różnić się „dodatkami”, które mają na celu podnieść skuteczność i bezpieczeństwo leku, przeciwdziałać nadmiernej utracie elektrolitów do światła przewodu pokarmowego. Najczęściej dodawane są elektrolity: chlorek sodowy, chlorek potasowy, dwuwęglan sodu [24].

Makrogole mogą być stosowane u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Często wykorzystywane są również jako środki przygotowujące do zabiegów lub badań diagnostycznych jelita grubego. Badania dowiodły, że jednodniowy schemat oczyszczania jelita grubego [25] oparty na glikolu polietylenowym w dawce podzielonej jest skuteczny u dzieci poddawanych kolonoskopii [26]. Ponadto zapewnia lepszą tolerancję i lepszą jakość snu niż schemat jednodawkowy [27].


Działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania


Makrogole są zasadniczo uważane za środki bezpieczne (biologicznie obojętne), niemniej istnieje coraz więcej doniesień na temat ich działań niepożądanych. Najczęściej są to wzdęcia, ból brzucha, nudności i wymioty, zwłaszcza niedługo po podaniu. Rzadziej występują biegunka i nietrzymanie kału, podrażnienie odbytu, kurczowe bóle brzucha [18]. 

Polietylenoglikole są powszechnym składnikiem nie tylko leków, ale również kosmetyków czy pokarmów. Znaleźć można opisy pojedynczych przypadków reakcji anafilaktycznych wywołanych przez PEG. Co więcej, wcześniejsze reakcje nadwrażliwości w tych przypadkach były przypisywane alergii na rozmaite leki, co znacznie utrudniało leczenie tych pacjentów [28]. Niewielka świadomość potencjału alergizującego może utrudniać prawidłową diagnostykę [29]. PEG wywołują nadwrażliwość natychmiastową typu I, która można rozpoznać na podstawie testów skórnych [28].

Makrogole przeciwskazane są w stanach zapalnych oraz niedrożności przewodu pokarmowego. Nie stosujemy ich również, gdy występuje ból brzucha nieznanego pochodzenia [18].


Makrogole a inne leki przeczyszczające


Pomimo iż pochodne polietylenoglikolu to...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy