Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

7 listopada 2022

NR 47 (Październik 2022)

Kontaktowe zapalenie skóry (wyprysk kontaktowy) u dzieci

0 30

Kontaktowe zapalenie skóry (KZS), inaczej wyprysk kontaktowy to termin, który określa zmiany o różnej etiologii: alergicznej i niealergicznej, rozwijające się na skutek kontaktu skóry z określonymi czynnikami wywołującymi. W populacji dziecięcej KZS uznaje się za częsty problem kliniczny, co może wynikać z pewnych odrębności skóry dzieci, które predysponują do rozwoju KZS. W poniższym artykule omówiono dwie postaci KZS: alergiczny wyprysk kontaktowy lub alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic contact dermatitis, ACD) oraz wyprysk kontaktowy z podrażnienia lub kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ang. irritant contact dermatitis, ICD).

Kontaktowe zapalenie skóry (KZS), inaczej wyprysk kontaktowy to pojęcie, które określa zmiany o różnej etiologii: alergicznej i niealergicznej, rozwijające się na skutek kontaktu skóry z określonymi czynnikami wywołującymi. W populacji dziecięcej KZS uznaje się za częsty problem kliniczny. Zwykle dzieli się je na postać alergiczną i z podrażnienia [1]. 
Warto zwrócić uwagę na pewne cechy fizjologii skóry dzieci, które predysponują do rozwoju KZS. Szacuje się, że pełna dojrzałość anatomiczna i czynnościowa skóry przypada na około 2–3 rok życia (r.ż.), co przekłada się na obecność licznych odrębności rozwojowych w populacji dzieci najmłodszych. W porównaniu do osób dorosłych, skóra dzieci posiada cieńszą warstwę rogową, pozostałe warstwy podlegają natomiast stopniowemu procesowi ewolucji. Ponadto przez skórne przenikanie substancji jest znacznie większe niż w przypadku skóry dojrzałej i wynika z kilku przyczyn, w tym wyższego stosunku powierzchni skóry do masy ciała i większej gęstości mieszków włosowych. Niewątpliwie, skóra pełni wiele istotnych funkcji, wśród których ochrona przed niekorzystnym wpływem czynników zewnętrznych wydaje się szczególnie istotna. Co więcej, skórę często określa się jako organ immunologiczny, gdyż posiada własny wykształcony układ odpornościowy, angażujący liczne wyspecjalizowane komórki, współpracujące w mediowaniu odpowiedzi odpornościowej. W przypadku populacji dzieci najmłodszych, mechanizmy odpornościowe nie są jeszcze w pełni 
wykształcone [2]. 
W tym artykule zostaną omówione dwie postaci KZS: alergiczny wyprysk kontaktowy lub alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic contact dermatitis, ACD) oraz wyprysk kontaktowy z podrażnienia lub kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ang. irritant contact dermatitis, ICD). 

Alergiczny wyprysk kontaktowy lub alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic contact dermatitis, ACD)

ACD określa się jako dwufazową reakcję nadwrażliwości, zgodnie z klasyfikacją według Gella i Coombsa, należącą do IV typu reakcji alergicznych [3]. W przeszłości uważano, że ACD jest chorobą osób dorosłych, a jej występowanie u dzieci jest rzadkością, głównie ze względu na niedojrzały układ odpornościowy i brak ekspozycji na alergeny. Obecne doniesienia wskazują na możliwość rozwoju ACD już w okresie noworodkowym. Warto podkreślić, że jak wykazano, u ponad 20% dzieci, które nie prezentowały żadnych objawów, stwierdzono uczulenie na powszechne alergeny, takie jak np. nikiel [4]. 
Dane szacunkowe wskazują, że ACD dotyczy około 16,5% dzieci, wydaje się jednak, że częstość ta jest niedoszacowana, głównie z uwagi na brak odpowiedniej diagnostyki. Większość przypadków jest rozpoznawana w okresie starszego dzieciństwa. Pod względem predylekcji płci w liczbie zachorowań, wydaje się, że dominują dziewczynki, co tłumaczy się różnicami w zachowaniu i ekspozycji na alergeny wywołujące (np. przekłuwanie uszu), a także częstszym wykonywaniem testów płatkowych. Z uwagi na brak odpowiednich danych, trudno wskazać na różnice rasowe, jakkolwiek, u dzieci rasy kaukaskiej ACD rozpoznawane jest częściej [5].
ACD charakteryzuje dwufazowość – w pierwszym etapie dochodzi do ekspozycji na alergeny środowiskowe, z przetwarzaniem ich w obrębie regionalnych węzłów chłonnych i wytworzeniem swoistych limfocytów T. Kolejna, druga faza, następująca po ponownym narażeniu na alergen, obejmuje migrację uczulonych limfocytów do naskórka i reakcję zapalną, określaną jako ostre ACD. Postać ta charakteryzuje się obecnością zmian rumieniowych, obrzękowych, naciekowych, z pęcherzykami wypełnionymi płynem surowiczym, którym towarzyszy uporczywy świąd. W fazie przewlekłej obserwuje się lichenifikację, złuszczanie, hiperpigmentację, pęknięcia oraz stwardnienie skóry [6]. 
W początkowych etapach rozwoju ACD, zmieniony zapalnie obszar skóry jest ograniczony do miejsca ekspozycji na alergen. Warto podkreślić, że do najczęstszych lokalizacji ACD w populacji dziecięcej należą głowa, szyja, ręce, stopy, a także okolice podpieluszkowe. Wraz z utrzymywaniem się ekspozycji na czynniki wywołujące lub brakiem wdrożenia odpowiedniej terapii, zmiany mogą ulegać progresji z zajęciem większych powierzchni ciała [7]. Poza aspektem klinicznym, warto zwrócić uwagę, że dzieci z ACD mają gorszą jakość życia, wynikającą z zaburzeń snu, absencji w szkole, problemów socjalnych [8]. 
Diagnostyka ACD wymaga przeprowadzenia szczegółowego wywiadu z pacjentem i jego opiekunami, uwzględniającego szereg czynników, w tym między innymi wiek dziecka, stosowane produkty do pielęgnacji ciała, leki miejscowe, sport, hobby, noszoną biżuterię. Należy również zwrócić uwagę na lokalizację zmian i odpowiednio dostosować zapytanie o potencjalne alergeny wywołujące, a także na otoczenie, w którym zmiany ulegają progresji (np. przedszkole, szkoła, dom). W przypadku dokładnie zebranego wywiadu, uzyskane informacje mogą pomóc w podjęciu decyzji dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, takich jak wybór testu płatkowego, włączenie produktów pacjenta do testu płatkowego lub empiryczne unikanie podejrzanych alergenów [9]. 
Wskazania do wykonania testów płatkowych zostały przedstawione w 2015 roku przez European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Należą do nich: podejrzenie kliniczne ACD oraz zapalenie skóry w atypowej lokalizacji, oporne na leczenie, o dużym nasileniu, o późnym początku. Spośród nich, podejrzenie kliniczne jest uznawane za najistotniejsze i obejmuje elementy wywiadu oraz badanie fizykalne, w którym stwierdza się cechy ostrego lub przewlekłego ACD [10]. Warto podkreślić konieczność dokładnej diagnostyki ACD, gdyż u ponad jednej trzeciej dzieci z ACD, współwystępuje atopowe zapalenie skóry, przy czym choroby te mogą się maskować i naśladować wzajemnie, zajmując podobne obszary ciała [11]. Dlatego też w diagnostyce różnicowej należy ująć atopowe zapalenie skóry oraz kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia, zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze skóry, parazytozy, wyprysk potnicowy, łojotokowe zapalenie skóry i zapalenie skórno-mięśniowe [9]. 
Wyniki testów płatkowych w populacji dzieci w Stanach Zjednoczonych wskazują, że najczęstszymi alergenami wywołującymi ACD są nikiel, mieszanka zapachowa, balsam peruwiański, glikol propylenowy, kokamidopropylobetaina, bacytracyna, neomycyna, kobalt, formaldehyd, metyloizotiazolinon i lanolina. Jednakże rozpowszechnienie głównych alergenów pediatrycznych różni się geograficznie [12]. Nikiel jest najczęstszym alergenem w Stanach Zjednoczonych, tiomersal w Hiszpanii, a najczęstszym alergenem w Azji jest złoto [9]. Warto podkreślić, że nikiel jest szeroko rozpowszechniony i występuje m.in. w stopach metali obecnych w elementach odzieży i innych części ubioru, narzędziach, implantach medycznych. Wyniki badań przeprowadzonych z udziałem uczniów gimnazjów regionu łódzkiego wykazały, że częstość uczulenia na nikiel wynosiła 12,3% wśród dziewcząt i 1,4% wśród chłopców. Warto podkreślić, że najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju alergii kontaktowej na nikiel uznaje się kolczykowanie ciała, a także bezpośredni kontakt skóry z przedmiotami uwalniającymi ten metal [13]. 
Działania terapeutyczne w przypadku ACD można podzielić na miejscowe i ogólne, przy czym najistotniejsze w zahamowaniu progresji choroby, jak i profilaktyce nowych zmian, jest wyeliminowanie czynnika wywołującego (alergenu). W terapii miejscowej podstawową rolę odgrywają miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS), których podłoże i siła powinny być dostosowane do fazy choroby: formy lekkie na zmiany ostre, maści i kremy na zmiany w fazie przewlekłej. Dodatkowo zalecane są emolienty, celem przywrócenia homeostazy w obrębie uszkodzonej bariery ochronnej skóry i złagodzenia dokuczliwych objawów, głównie świądu. Należy zwrócić uwagę na konieczność stosowania tylko takich preparatów, które nie zawierają substancji uczulających danego pacjenta [13]. Warto podkreślić wyniki badań, w których wykazano, że powszechnie stosowane produkty higieny osobistej, w tym te określane jako hipoalergiczne, mogą zawierać silne alergeny kontaktowe. Co więcej, retrospektywne badanie pacjentów pediatrycznych wykazało, że dzieci z AZS miały znacząco zwiększoną wrażliwość na lanolinę i substancje zapachowe [14]. Ponadto u pacjentów z AZS, którzy często stosowali emolienty, odnotowano podwyższone stężenie niektórych alergenów w moczu, zwłaszcza parabenów i metabolitów ftalanów, co wskazuje, że alergeny te ulegają wchłanianiu przezskórnemu [15].
Dlatego też dobór odpowiedniego produktu nawilżająco-natłuszczającego powinien być ostrożny i obejmować preparaty pozbawione składników alergizujących [16]. 
Leczeniem ogólnym w postaci glikokortykosteroidoterapii powinny być objęte osoby ze zmianami o znaczącym nasileniu, ulegającymi szybkiej progresji [13]. 

POLECAMY

Wyprysk kontaktowy z podrażnienia lub kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ang. irritant contact dermatitis, ICD)

ICD stanowi nieimmunologiczną, nieswoistą, zlokalizowaną reakcję skórną na szeroki zakres czynników wywołujących. Ryzyko rozwoju ICD jest podobne u wszystkich osób narażonych na działanie tego samego czynnika, jednakże w przypadku zaburzeń współistniejących, takich jak atopowe zapalnie skóry, jest ono zwiększone [17, 18].
Co istotne, ICD stanowi najczęstszy rodzaj kontaktowego zapalenia skóry. Uznaje się, że w populacji osób dorosłych ICD odpowiada za około 80% przypadków zawodowego kontaktowego zapalenia skóry i jest najczęstszą przyczyną wyprysku rąk [19, 20].
Mechanizm rozwoju ICD jest złożony. Uważa się, że szczególnie istotną rolę odgrywają zmiany patofizjologiczne w barierze skórnej, prozapalne cytokiny uwalniane z keratynocytów, a także aktywacja mechanizmów odpornościowej odpowiedzi wrodzonej. Za wydarzenie, które inicjuje kaskadę zapalną ICD uznaje się przerwanie ciągłości naskórka (warstwy rogowej) w wyniku działania czynników o potencjale drażniącym. Prowadzi to do zwiększenia przepuszczalności skóry i przeznaskórkowej utraty wody [17]. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że pod wpływem ekspozycji na laurylosiarczan sodu, surfaktant stosowany jako detergent, z komórek naskórka dochodziło do uwalniania cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-1-alfa, -1-beta, -6, czynnik martwicy nowotworów alfa. Cząsteczki te działały adhezyjnie w stosunku do komórek nacieku zapalnego [21, 22]. 
Warto podkreślić, że niektóre z lokalizacji objętych przez ICD mogą się pokrywać z obszarami zajętymi przez ACD, przykładowo twarz, ręce [23]. Najczęstszą postacią ICD w okresie wczesnego dzieciństwa jest pieluszkowe zapalenie skóry [2]. Jest to powszechny problem dermatologiczny, uznawany za najczęstsze schorzenie wieku niemowlęcego, z którym rodzice zgłaszają się do lekarza w pierwszym roku życia (szczególnie między 7. i 12. mie-
siącem życia). W obrazie klinicznym pieluszkowe zapalenie skóry typowo objawia się w posta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy