Kleszczowe zapalenie mózgu – specyfika przebiegu u dzieci

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM, odkleszczowe zapalenie mózgu) jest zakaźną chorobą ośrodkowego układu nerwowego przenoszoną przez kleszcze, najczęściej przez Ixodes ricinus i Ixodes persulcatus. Te krwiopijne pajęczaki przenoszą wiele gatunków wirusów, bakterii, riketsji i pierwotniaków. Infekcje i inwazje dotyczą ludzi i zwierząt, mogą mieć ciężki, zagrażający życiu przebieg. Czynnikiem etiologicznym KZM są wirusy RNA należące do Flaviviridae. 
Wirus ma wielkość od 20 do 80 nm, składa się z jednołańcuchowego RNA. Może przetrwać wiele miesięcy w maśle i w mleku. Jest odporny na działanie soku żołądkowego. Traci zakaźność w procesie pasteryzacji, przez wysuszenie, pod wpływem środków chemicznych i enzymatycznych. Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku ugryzienia przez zakażonego wirusami KZM kleszcza. Wirus KZM jest obecny w mleku zakażonych zwierząt. Opisywano przypadki zachorowań po spożyciu surowego mleka krowiego, koziego albo masła [1, 2]. Kleszcze występują na obszarze całej Polski, są obecne nie tylko w środowisku wiejskim. Występują w miastach, głównie w parkach. Potrafią przetrwać ostre zimy, a na dodatek nie mają naturalnych wrogów. Aby żyć, potrzebują trochę wilgoci i dostępu do żywicieli. Rezerwuarem wirusa KZM w przyrodzie są kleszcze i małe gryzonie. Kleszcze występują w trzech postaciach: larw, nimf i postaci dojrzałych, a wszystkie formy kleszczy mogą przenosić wirusy KZM. Larwy atakują głównie drobne zwierzęta: myszy, nornice, jeże, ryjówki. Nimfy zwierzęta średnie: lisy, zające, borsuki. Duże zwierzęta: łosie, sarny, żubry, jelenie najczęściej atakują postacie dojrzałe. Przenosicielami i żywicielami są też ptaki. Kleszcze z uwagi na zmieniający się klimat są aktywne przez cały rok. Warto pamiętać, że ich aktywność występuje w ciągu dnia i nocy. Najrzadziej przenosicielem chorób u ludzi są larwy. 
W Polsce oprócz kleszczowego zapalenia mózgu kleszcze przenoszą boreliozę (najczęściej), ludzką anaplazmozę granulocytarną i babesjozę. Ukłucie kleszcza jest zwykle niezauważone, bo nie jest bolesne. Reakcja miejscowa występuje rzadko. Czasami pojawia się świąd, niewielka grudka lub naciek. Powodem może być reakcja alergiczna na substancje znieczulające wydzielane przez kleszcza. Pokłucia przez kleszcza u dzieci mają inną lokalizację niż u osób dorosłych. Dotyczą najczęściej głowy, szyi i górnej połowy klatki piersiowej. Wynika to głównie z różnicy wzrostu między dziećmi i osobami dorosłymi. W Europie KZM jest chorobą endemiczną w 27 krajach, ale obowiązkowemu zgłaszaniu podlega tylko w 16 [2]. Wśród zgłaszanych do ECDC przypadków KZM 25% pochodzi z Czech, 15% z Litwy, 11% z Niemiec i Łotwy, 10% ze Słowenii [3]. Rejonem dużego zagrożenia KZM jest Rosja zarówno w części europejskiej, jak i azjatyckiej. KZM występuje w Chinach, Mongolii, Kazachstanie, Japonii, Korei Południowej. Rocznie na świecie rejestruje się do 12 tys.zachorowań [4]. 

Patogeneza i obraz kliniczny kleszczowego zapalenia mózgu

Pierwszy opis KZM pojawił się w 1938 r. W piśmiennictwie medycznym pojawiają się różne nazwy tej choroby: środkowoeuropejskie zapalenie mózgu, wczesnowiosenne zapalenie mózgu, rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu (tajgowe), Früh Sommer Meningoencephalitis (FSME), dwufazowa gorączka mleczna i tick-borne encephalitis (TBE). Wykryto trzy główne podtypy wirusa KZM: dalekowschodni, europejski i syberyjski – każdy z nich dominuje w innym obszarze. Jednak w ostatnich latach obserwowana jest migracja tych trzech podtypów, które zostały wyizolowane w nietypowych dla siebie obszarach: typ syberyjski został wykryty w Europie, typ dalekowschodni na Krymie i w europejskiej części Rosji oraz krajach bałtyckich. Typ europejski wykryto w Południowej Korei i Wschodniej Syberii. Zachorowania zwykle występują między kwietniem a listopadem (w okresie żerowania kleszczy). Choroba zaczyna się nagle, a w ok. 2/3 przypadków zakażenie przebiega całkiem bezobjawowo. Okres wylęgania KZM wynosi 2–28 dni, średnio 7–8 dni, jednak  po zakażeniu drogą pokarmową okres wylęgania jest krótszy i wynosi średnio 3–4 dni. Po ekspozycji na zakażonego kleszcza dochodzi do replikacji wirusów w miejscu ukłucia i wędrówki drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych oraz narządów układu siateczkowo-śródbłonkowego, następuje wiremia. Choroba ma dwie fazy. W pierwszej fazie pojawiają się objawy grypopodobne (tab. 2) bóle głowy mięśni, osłabienie, gorączka. Faza I trwa 1–8 dni i może zakończyć się pełnym wyzdrowieniem. W 20–30% przypadków po kilku dniach pozornego zdrowia dochodzi do przedostania się wirusów do mózgu i rozwoju II fazy choroby (tab. 3). Dokładny mechanizm przełamania bariery krew–mózg nie jest poznany. Przypuszcza się, że możliwe jest przechodzenie wirusów przez nerwy obwodowe, neurony węchowe oraz w wyniku dyfuzji wirusów między komórkami śródbłonka naczyń włosowatych [2]. W tym okresie choroba może przebiegać jako: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (postać najłagodniejsza), zapalenie mózgu, zapalenie mózgu i móżdżku oraz zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego (postać najcięższa). Chory wysoko gorączkuje, wymiotuje, ma zaburzenia świadomości, może dojść do porażenia, śpiączki, a nawet zgonu [5]. Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka, zachorować można wyłącznie po ekspozycji na ukąszenie kleszcza. Dane epidemiologiczne dotyczące KZM, którymi dysponujemy są niedoszacowane. W tab. 1 zamieszczono dane udostępnione przez Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH dotyczące sytuacji epidemiologicznej kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce. 

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce

Tab. 2. Fazowy przebieg choroby, faza I (związana z obecnością wirusa we krwi)

Tab. 3. Fazowy przebieg choroby, faza II (związana z pokonaniem bariery krew–mózg)

Rozpoznanie i leczenie

KZM jest zwykle rozpoznawane w II fazie choroby na podstawie obrazu klinicznego, wywiadu epidemiologicznego, badania płynu mózgowo-rdzeniowego. W płynie mózgowo-rdzeniowym, który jest wodojasny, klarowny, stwierdza się miernie zwiększoną pleocytozę (najczęściej < 500 komórek/mm3). Cytoza jest limfocytarna, choć we wczesnym okresie choroby mogą przeważać neutrofile [1, 2]. Stężenie glukozy jest prawidłowe, a białka prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. Rozpoznanie KZM potwierdza wykrycie swoistych przeciwciał we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym metodą ELISA. Przeciwciała klasy IgM można wykryć w surowicy przez 10 miesięcy po ostrej fazie choroby, a nawet dłużej [2], natomiast przeciwciała klasy IgM i IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się kilka dni później niż w surowicy. Badanie metodą RT-PCR  w II fazie choroby jest mało przydatne, gdyż nie stwierdza się już wówczas wiremii [2]. Należy pamiętać o trudnościach w interpretacji wyników badań przeciwciał u osób uprzednio szczepionych przeciwko żółtej gorączce, japońskiemu zapaleniu mózgu oraz u pacjentów, którzy przebyli dengę lub gorączkę Zachodniego Nilu (reakcje krzyżowe między wirusem KZM i innymi flawowirusami) [2]. Chorzy w II fazie choroby z reguły wymagają hospitalizacji, a postępowanie jest wyłącznie objawowe. Stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, w zależności od potrzeby leki przeciwdrgawkowe. Należy dbać o utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej. U niektórych chorych z porażeniami prowadzącymi do niewydolności oddechowej konieczna jest intubacja i mechaniczna wentylacja. W przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu u ok. 35–58% chorych występują powikłania pod postacią poważnych następstw neurologicznych, śmiertelność wynosi 0,5–2% [1, 2, 5]. Hospitalizacja może trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Choroba może prowadzić do trwałego pogorszenia jakości życia z powodu następstw neuropsychologicznych (często poważnych). W niektórych przypadkach pacjenci latami wymagają leczenia i rehabilitacji. 

KLESZCZOWE ZAPALENIE MÓZGU U DZIECI

U dzieci choroba jest łagodniejsza, ale też zdarzają się przypadki o ciężkim przebiegu. Następstwa pod postacią porażeń, niedowładów i zaburzeń w sferze psychicznej częściej występują u dorosłych niż dzieci. Liczba przypadków KZM u dzieci jest niedoszacowana. Ryzyko KZM u dzieci – z uwagi na w większości łagodniejszy przebieg – jest często niesłusznie bagatelizowane. Łagodniejszy przebieg KZM u dzieci nie wyklucza poważnych następstw, ponieważ choroba dotyczy rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego. Skutki KZM u dzieci mogą być trwalsze i ujawnić się nawet po 3–5 latach [7]. 
W Polsce diagnostykę w kierunku KZM prowadzi się głównie w rejonach endemicznych. W innych rejonach, gdzie nie prowadzi się takich badań u chorych z wirusowymi zakażeniami OUN, dane mogą być niedoszacowane. Nietypowy przebieg zapaleń OUN wymaga diagnostyki w kierunku KZM [1, 2].
Długotrwałe zaburzenia uwagi i koncentracji (u 25%), zaburzenia emocjonalne, poznawcze, psychiczne, napady agresji, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, bóle głowy można wychwycić, prowadząc długotrwałe obserwacje [7, 8, 9].
Retrospektywne badania Fritscha i wsp. objęły 116 dzieci w wieku poniżej 16. r.ż. Wśród nich u 92 (79,3%) rozwinęło się ZOMR, u 20 (20,7%) – ZOMR i mózgu. Z uwagi na ciężki przebieg choroby siedmioro dzieci (6%) wymagało leczenia w OIOM, a u dwojga dzieci (1,7%) wystąpiły poważne powikłania neurologiczne [7]. Badania Sundina i wsp. wskazują, że u ok. 25% chorych na KZM mogą wystąpić długotrwałe zaburzenia koncentracji i uwagi, a u 2% trwałe powikłania neurologiczne. W ostrym okresie KZM u dzieci częściej występują objawy niespecyficzne, co utrudnia rozpoznanie [8]. Napady padaczkowe mogą być jedynym objawem KZM [10]. W Polsce świadomość o zagrożeniu związanym z KZM, zwłaszcza u dzieci, nie jest duża. Powszechnie wiadomo, że rejonem najwyższego ryzyka KZM w Polsce są województwa podlaskie i warmińsko-mazurskie. Aktywny nadzór epidemiologiczny i możliwość bezpłatnej diagnostyki w kierunku KZM przyczyniły się do wykrycia nowych ognisk KZM – województwa małopolskie, pomorskie i świętokrzyskie [11]. KZM jest jednostką chorobową podlegającą obowiązkowi zgłoszenia. Niestety większość zakażeń ośrodkowego układu nerwowego jest rejestrowana jako infekcje o nieokreślonej etiologii. Konieczny jest stały, aktywny nadzór epidemiologiczny i diagnostyka KZM nie tylko u dorosłych. Warto przypomnieć, że KZM staje się także problemem medycyny podróży [12, 13]. Rejonem dużego zagrożenia KZM jest Rosja, zarówno w części europejskiej, jak i azjatyckiej. 
KZM występuje w Chinach, Mongolii, Kazachstanie, Japonii, Korei Południowej. Nie zawsze dostrzegany jest związek między zachorowaniem a podróżą w rejony endemicznego występowania KZM. Trzeba pamiętać, że ryzyko nabawienia się KZM na terenach endemicznych jest takie jak ryzyko zachorowania na dur brzuszny na Subkontynencie Indyjskim.

Zapobieganie

Profilaktyka nieswoista KZM polegająca na unikaniu ekspozycji na kleszcze poprzez stosowanie odpowiedniej odzieży, repelentów jest niewystarczająca. Niezwłoczne usuwanie kleszczy ma znaczenie w przypadku boreliozy, nie ma natomiast znaczenia w przypadku KZM. Najlepszym sposobem zapobiegania KZM są szczepienia ochronne. W Polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienia przeciwko KZM mają status szczepień zalecanych, a więc pełnopłatnych [14]. Są one zalecane przebywającym na terenach o nasilonym występowaniu choroby, w szczególności: osobom zatrudnionym przy eksploatacji lasu, stacjonującemu wojsku, funkcjonariuszom straży pożarnej i granicznej, rolnikom, młodzieży odbywającej praktyki oraz turystom i uczestnikom obozów i kolonii. Zarejestrowane są dwie szczepionki FSME-IMMUN® (Pfizer) oraz Encepur® (GSK) w postaci dawek dla dzieci i dorosłych. Szczepionkę można podać po ukończeniu przez dziecko 1. r.ż. [15, 16]. FSME-IMMUN Junior® (0,25 ml) jest preparatem przeznaczonym dla dzieci w wieku 1–15 lat. Dzieci powyżej 16. r.ż. i dorośli powinni być szczepieni preparatem FSME-IMMUN® 0,5 ml. Encepur K® (0,25 ml) jest przeznaczony dla dzieci w wieku 1–12 lat. Pełny cykl szczepień zarówno FSME, jak i Enceuprem składa się z trzech dawek szczepionki. Można zastosować schemat klasyczny i przyspieszony. Dawkowanie obu szczepionek zamieszczono w tab. 4 i 5. Skuteczność szczepień jest wysoka, po podaniu trzech dawek szczepionki powyżej 95%. Szczepienie może zaproponować lekarz podstawowej opieki medycznej. Informacje o rejonach występowania KZM najłatwiej uzyskać w certyfikowanych centrach medycyny podróży.

Tab. 4. Schematy szczepień szczepionką FSME-IMMUN®

Wydłużenie odstępu pomiędzy którąkolwiek z dawek (ze schematu szczepienia podstawowego lub dawek przypominających) może spowodować niedostateczną ochronę przed zakażeniem u szczepionej osoby. Obecnie nastąpiła zmiana w ChPL szczepionki FSME-IMMUN, która dotyczy osób powyżej 6. r.ż. W przypadku przerwania schematu dawkowania składającego się z co najmniej dwóch wcześniejszych szczepień wystarczy podać dawkę uzupełniającą w celu kontynuacji schematu szczepień [15].

Tab. 5. Schematy szczepień – szczepionka ENCEPUR®

Opis przypadku

Dotychczas zdrowa ośmioletnia dziewczynka wyjechała na obóz zuchowy na Mazury. W trakcie pobytu była eksponowana na kleszcze. Dwa dni po powrocie zgłaszała bóle mięśni, wystąpił stan podgorączkowy. Rozpoznano infekcję grypopodobną. Objawy po czterech dniach ustąpiły. Dziewczynka czuła się dobrze. Po sześciu dniach wysoko zagorączkowała, skarżyła się na bóle głowy, dwa razy wymiotowała. Lekarz w czasie wizyty domowej stwierdził miernie zaznaczone objawy oponowe i z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych skierował dziecko do szpitala, gdzie wykonano badania diagnostyczne. Stwierdzono zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym – cytoza 125, w tym 85% stanowiły limfocyty. W surowicy stwierdzono przeciwciała przeciwko wirusowi KZM w klasie IgM. Po trzydniowym okresie poprawy wzrosła gorączka, wystąpiła bradykardia i zaburzenia świadomości. W wykonanym badaniu tomograficznym mózgu stwierdzono cechy obrzęku mózgu. Zastosowano leczenie przeciwobrzękowe (20% mannitol i deksmetazon). Obserwowano powolny powrót do zdrowia. Dziewczynka nie była szczepiona przeciwko KZM.

Podsumowanie

Ryzyko KZM u dzieci jest często bagatelizowane. U dzieci zakażonych wirusem KZM w ok. 20–30% przypadków rozwija się ZOMR i mózgu. Przebieg choroby może być ciężki. U ok. 25% stwierdza się długotrwałe zaburzenia uwagi i koncentracji, ujawniające się znacznie później, 2% ma przewlekłe następstwa neurologiczne wymagające długotrwałej rehabilitacji. Konieczna jest długoterminowa obserwacja.

PIŚMIENNICTWO:

1. Zajkowska J.: Kleszczowe zapalenie mózgu – aktualne dane epidemiologiczne. Forum Zakażeń 2014; 5 (4): 211–215.
2. Bogovic P., Strle F.: Tick-borne encephalitis: a review of epidemiology, clinical characteristics, and management. World Journal of Clinical Cases, 2015; 3(5): 430–441.
3. ECDC. Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and European Free Trade Association countries. 2012.
4. CDC. www.cdc.gov/tikc/diseases/index.html
5. Zajkowska J., Czupryna P., Pancewicz S.: Zgon w przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu – opis serii przypadków. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45, 4: 402–406.
6. Meldunki roczne o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonymi w latach 2007–2016. Zakład Epidemiologii Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH, Warszawa.
7. Fritsch P., Gruber-Sedlmayr U., Pansi H. et al: Tick-borne encephalitis in Styrian children from 1981 to 2005: a retrospective study and review of the literature. Acta Paediatr 2008; 97:535–538.
8. Sundin M., Hansson MF., Engman ML. et al.: Pediatric tick-borne infectiona of the central nervous system in endemic region of Sweden: a prospective evaluation of clinical manifestations. Eur J Pediatr 2012; 171(2):347–352.
9. Zajkowska J.: Kleszczowe zapalenie mózgu – ryzyko i skutki zachorowania u dzieci. Pediatr Dypl 2014; 18(suppl 2): 1–7.
10. Szenborn L., Kuchar E., Wołkowska-Mączka M. i wsp. Napady padaczkowe jako dominujący objaw kleszczowego zapalenia mózgu u 14-letniego chłopca – opis przypadku. Forum Zakażeń 2014: 5 (3): 191–197.
11. Stefanoff P., Zielicka-Hardy A., Hlebowicz M. et al.: New endemic foci of tick-borne encephalitis (TBE) identified in districts where testing for TBE was not available before 2009 in Poland. Parasit Vectors 2013 18; 6: 180.
12. Haditsch M., Kunze U. Tick-borne encephalitis: A disease neglected by travel medicine. Travel Medicine & Infect. Dis. 2013; 11: 295–300.
13. CDC. //wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/charper-3-infectious-diseases-related-to-travel/tickborne-encephalitis.
14. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 04.01.2017 w sprawie PSO na rok 2017.
15. FSME® charakterystyka produktu leczniczego.
16. Encepur® charakterystyka produktu leczniczego.