Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

2 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Jakie błędy popełniamy w codziennej antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych?

0 81

Okres znaczących sukcesów w leczeniu zakażeń bakteryjnych m.in. zakażeń układu oddechowego to już niestety przeszłość. Obecnie stajemy przed problemem narastającej antybiotykoodporności. Zasadniczą przyczyną tego zjawiska jest nadużywanie antybiotyków, głównie w praktyce ambulatoryjnej. Inną ważną przyczyną jest stosowanie antybiotyków niezgodnie z obowiązującymi zaleceniami. W artykule podzieliliśmy się naszymi obserwacjami nad codziennymi nierzadkimi przykładami błędów popełnianych w antybiotykoterapii podstawowych schorzeń układu oddechowego w codziennej praktyce ambulatoryjnej. Błędy zanalizowaliśmy w odniesieniu do najczęstszych postaci zakażeń dróg oddechowych, jak np. angina paciorkowcowa, ostre zapalenie zatok przynosowych, ostre zapalenie ucha środkowego czy pozaszpitalne zapalenie płuc.

Pojawienie się antybiotyków, jednego z największych osiągnięć medycyny, pozwoliło nam, jak się okazało całkiem niesłusznie, uwierzyć w naszą moc w walce z bakteriami. Po latach sukcesów stajemy jednak wobec sytuacji gwałtownie narastającej oporności bakterii na antybiotyki i stopniowo postępującej bezsilności w walce z zakażeniami drobnoustrojami chorobotwórczymi. Jednym z czynników odpowiedzialnych za tę sytuację jest nadużywanie antybiotyków, przede wszystkim w praktyce ambulatoryjnej, a w szczególności w wirusowych zakażeniach układu oddechowego. W praktyce tej nie dość, że nadużywamy antybiotyków, to na dodatek często stosujemy je niezgodnie z obowiązującymi zaleceniami [1], co powoduje często, poza nieskutecznością terapii, stymulację oporności bakterii na coraz większą liczbę antybiotyków.
W artykule dzielimy się z Państwem naszymi obserwacjami dotyczącymi najczęściej popełnianych błędów wynikających z różnych przyczyn, rutyny, niewiedzy, braku czasu na zastanowienie się, czy nasze postępowanie nie wynika np. z aktywności marketingowej firm farmaceutycznych. Spostrzeżenia nasze ujęliśmy w odniesieniu do poszczególnych postaci zakażeń układu oddechowego.

Zapalenie gardła

W tym rozpoznaniu popełniamy najwięcej błędów, gdyż często zapominamy, że większość zapaleń gardła, bez względu na wiek, wywoływana jest przez wirusy. Zakażenia wirusowe stanowią przyczynę ok. 70–85% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci > 3. r.ż. i 90–95% u dorosłych [2, 3]. Za 15–30% tych zakażeń u dzieci i 5–10% u dorosłych odpowiadają paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes) (GAS) [4, 5]. 
Najczęściej popełnianym błędem, poza zbędną antybiotykoterapią, jest stosowanie w pierwszym rzucie makrolidów, na które coraz więcej polskich szczepów jest oporna – w 2008 r. w Polsce około 11% szczepów S. pyogenes wykazywało oporność na makrolidy (www.korld.edu.pl), a obecnie zbliża się do 20% [1, 6]. Szczególnie niekorzystnym, a często stosowanym antybiotykiem jest azytromycyna, i choć wygodna w podawaniu, jest ona najsilniejszym stymulatorem oporności, ze względu na swoją unikatową farmakokinetykę i farmakodynamikę [7]. Antybiotyk ten bardzo krótko występuje w odpowiednim stężeniu w przestrzeni pozakomórkowej (długo za to wewnątrzkomórkowo – wysoka objętość dystrybucji), w której właśnie bytują GAS (trzeba pamiętać, że i inne bakterie, takie jak pneumokoki, pałeczki hemofilie, Moraxella itp. także bytują w przestrzeni pozakomórkowej). To długie utrzymywanie się stężenia nieznacznie powyżej MIC (minimalne stężenie hamujące) powoduje, że powstaje tzw. okienko selekcji, w którym mogą się pojawić i namnożyć szczepy oporne. Najlepiej ilustruje to rycina 1. 

Ryc. 1. Większość stosowanych na co dzień antybiotyków, w tym „stare makrolidy” ma tzw. krótkie okienko selekcji szczepów opornych, czyli czas, w którym stężenie leku mieści się między MBC i MIC, podczas gdy azytromycyna ma to okienko bardzo wydłużone. MBC (ang. Minimal Bactericidal Concentration) – minimalne stężenie bakteriobójcze, MIC (ang. Minimal Inhibitory Concentration) – minimalne stężenie hamujące


Podobnie, choć nieco lepiej ma się sprawa z klarytromycyną, roksytromycyną i najlepszą pod tym względem, ale i najrzadziej stosowaną, erytromycyną, niemniej jednak one także selekcjonują szczepy oporne, a prawdopodobieństwo ich skuteczności z upływem czasu ich nadużywania jest coraz mniejsze. Poza tym po co stosować antybiotyk o szerokim spektrum, potrzebny w innych zakażeniach, skoro można skutecznie zastosować lek o wąskim spektrum, a jednocześnie nieustającej skuteczności, jakim jest penicylina? Szczepy S. pyogenes wciąż jeszcze, i niezmiennie od lat, są na ten antybiotyk wrażliwe [8, 9, 10]. Pamiętać także warto, że tylko penicylina ma udowodnione działanie w zapobieganiu gorączce reumatycznej [11, 12].
Drugim, wciąż jeszcze, niestety, popełnianym błędem, jest stosowanie kotrimoksazolu jako tzw. łagodnego antybiotyku, o żadnej skuteczności w stosunku do GAS [1], a na dodatek dziś w zasadzie nieskutecznym w stosunku do większości innych zakażeń występujących powyżej przepony.
Nie ma także uzasadnienia stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny, gdyż pomimo że skuteczna, ma zbyt szerokie spektrum działania (stymuluje oporność bakterii bytujących fizjologicznie w jamie nosowo-gardłowej, takich jak pneumokoki, Moraxella catarrhalis, gronkowce itp.) a na dodatek w przypadku nierzadkiej pomyłki diagnostycznej z mononukleozą zakaźną może stać się przyczyną uporczywej wysypki.
Nieporozumieniem jest także stosowanie w anginie paciorkowcowej amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Hamowanie betalaktamaz, których GAS nie wytwarza, jest absolutnie zbędne i dodatkowo pozbawia nas na przyszłość antybiotyku o uznanej powszechnie skuteczności w innych ważnych zastosowaniach, generując jedynie działania niepożądane i oporność.
Ostatnio spotkaliśmy się z pewnym kuriozum w postaci zastosowania w zapaleniu gardła podejrzanym o etiologię paciorkowcową cyprofloksacyny – „armaty użytej na wróbla”, na dodatek nigdzie w żadnych wytycznych niezalecanej oraz, jak i inne chinolony, będącej znakomitym stymulatorem oporności i niepodlegającej w środowisku biodegradacji.
Jeśli chodzi o cefalosporyny, to choć wykazano skuteczność eradykacyjną aksetylu cefuroksymu [13, 14, 15] nawet nieco lepszą niż penicyliny, i to w cztero-, pięciodniowej kuracji, to stosowanie antybiotyku o tak szerokim spektrum i dużych zdolnościach selekcji szczepów opornych wśród innych patogenów, choć nęcące, wydaje się zdecydowanie nieuzasadnione.
Tak naprawdę w przypadku zakażenia GAS, z cefalosporyn na placu boju pozostaje jedynie cefadroksyl i cefaleksyna [16, 17, 18, 19], choć także nie w leczeniu pierwszorzutowym. Mają one zalety w postaci dość wąskiego spektrum, udowodnionej skuteczności i możliwości podawania raz na dobę.
Do kryteriów prawidłowego rozpoznawania paciorkowcowego zapalenia gardła odsyłamy czytelników do Rekomendacji 2016 dostępnych na stronie internetowej www.antybiotyki.edu.pl, natomiast tutaj pragniemy przypomnieć, że podstawą leczenia anginy paciorkowcowej jest fenoksymetylopenicylina podawana przez 10 dni. 

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ)

OZUŚ to także jedna z częstszych przyczyn niepotrzebnych i złych antybiotykoterapii. OZUŚ występuje u ok. 50–85% dzieci do 3. r.ż., ze szczytem zachorowań między 6. a 12. m.ż. [20]. Około 30% chorych na OZUŚ trafia do lekarza i choroba ta jest najczęstszą przyczyną porad lekarskich udzielanych dzieciom do 3. r.ż. [21]. Porady te, pomimo propagowanej powszechnie zasady tzw. czujnego wyczekiwania ograniczającego się do leczenia objawowego i kontroli [1], niezwykle często zaczynają się od zlecenia, na tzw. wszelki wypadek, antybiotyku. 
Wskazaniami do natychmiastowej antybiotykoterapii są w OZUŚ u dzieci, według Rekomendacji 2016 [1]:

  • poniżej 6. m.ż.;
  • z wysoką gorączką i wymiotami; 
  • poniżej 2. r.ż. z obustronnym zapaleniem ucha środkowego;
  • z wyciekiem z ucha.

W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest stosowanie zasady czujnego wyczekiwania bez podawania antybiotyku, natomiast ze skutecznym leczeniem objawowym (przeciwzapalnym, przeciwbólowym).
Z uwagi na to, że w etiologii OZUŚ zasadnicza rola przypada pneumokokom i Haemophilus influenzae (w Polsce wciąż w większości przypadków wrażliwego na amoksycylinę), lekiem pierwszorzutowym powinna być właśnie amoksycylina, podawana według Rekomendacji 2016 [1] w wysokich dawkach – szczegóły można odnaleźć na stronie www.antybiotyki.edu.pl. 
W reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę należy zastosować cefalosporyny: aksetyl cefuroksymu, a w cięższych przypadkach ceftriakson. W reakcji uczuleniowej typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastowej na jakikolwiek beta-laktam należy zastosować makrolid: klarytromycynę lub azytromycynę.
A jakie błędy w antybiotykoterapii OZUŚ popełniane są najczęściej? Podobnie jak w anginie paciorkowcowej wciąż dość powszechnie, zwłaszcza niektórzy laryngolodzy, stosują kotrimoksazol, który aktualnie jest w zasadzie całkowicie nieskuteczny w stosunku do podstawowych patogenów ucha środkowego (pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), a uzyskiwane powodzenia terapeutyczne, przytaczane często jako argument za dalszym stosowaniem tego chemioterapeutyku, w chwili obecnej przypisać można jedynie, wcale nierzadkiemu, samowyleczeniu.
Kolejnym nierzadkim błędem jest rozpoczynanie terapii od makrolidów, a spośród nich od azytromycyny, uznawanej powszechnie za niezwykle wygodną w dawkowaniu. Ich aktywność wobec pneumokoka i Haemophilus influenzae nie jest zbyt wielka, a selekcjonowanie szczepów opornych wręcz wzorcowe.
Błędem jest także w pierwszorzutowym leczeniu OZUŚ stosowanie amoksycyliny z klawulanianem. Dodanie do amoksycyliny klawulanianu nie ma żadnego znaczenia w przypadku jednego z najczęstszych zakażeń, jakim jest infekcja pneumokokowa (w ogóle nie wytwarza betalaktamaz), a mniej niż 10% polskich szczepów H. influenzae jest niewrażliwych na samą amoksycylinę [1].
Moraxella catarrhalis choć w blisko 100% wytwarza betalaktamazy, jest rzadką przyczyną OZUŚ i na korekty terapeutyczne mamy zawsze czas.

Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP)

Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych (dawniej określane mianem ostrego zapalenia zatok przynosowych – OZZP) to stan zapalny obejmujący jamy nosa oraz zatoki przynosowe, o nagłym początku i trwający nie dłużej niż 12 tygodni.
OZZP zapoczątkowane jest przez zakażenie wirusowe nosogardła, w szczególności przez: rino- i orbiwirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy. Zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego OZZP jedynie w 0,5–2% przypadków [22]. Bakteryjne OZZP jest powodowane w większości przypadków przez S. pneumoniae i H. influenzae [23, 24]. Pozostałe drobnoustroje są odpowiedzialne za mniej niż 20% zakażeń bakteryjnych i należą do nich beztlenowce, M. catarrhalis, S. aureus oraz paciorkowce inne niż pneumokoki [29]. 
Przyjmuje się, i taka jest rekomendacja zawarta w najnowszych zaleceniach [1], że o zakażeniu (nadkażeniu) bakteryjnym i antybiotykoterapii należy myśleć, gdy czas trwania objawów OZZP utrzymuje się powyżej 10 dni, oraz gdy po 5 dniach trwania choroby pomimo stosowanego leczenia objawowego stan kliniczny chorego pogorszy się.
Stosowanie antybiotyku w OZZP jest w związku z tym zalecane jedynie w przypadku:

  • ciężkiego przebiegu zakażenia określanego intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C;
  • braku poprawy po 7–10 dniach leczenia objawowego;
  • objawów pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej;
  • wystąpienie powikłań.

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego OZZP jest amoksycylina podawana przez 10 dni. 
W leczeniu skorygowanym OZZP należy stosować:

  • amoksycylinę z klawulanianem, w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni;
  • w przypadku reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny: cefuroksym aksetylu przez 10 dni;
  • w przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest zastosowanie klarytromycyny, azytromycyny. 

Szczegółowe błędy w antybiotykoterapii OZZP nie różnią się od tych wymienionych w przypadku OZUŚ, z tym że w przypadku OZZP, zwłaszcza w wieku dziecięcym, antybiotyki są zdecydowanie jeszcze częściej nadużywane i stosowane na wyrost.

Zapalenie oskrzeli (OZO)

Ostre zapale...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy

    Maria Kotowska

    dr n. med.; pediatra, specjalista II stopnia Proacuje w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Pierwsze 4 lata po ukończeniu studiów to okres pracy w Specjalistycznej Poradni Dziecięcej w Warszawie i równoczesne przygotowanie do specjalizacji z pediatrii w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie – zakończone sukcesem w 1997 (I stopień) i 2000 (II stopień). Od 1997 roku do chwili obecnej pracuje na stanowisku adiunkta w Klinice Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM, prowadząc zajęcia dydaktyczne dla studentów wydziału lekarskiego i farmacji. W 2005 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych, broniąc z wyróżnieniem pracę pt. Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej u dzieci: badanie z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowaną placebo. Od kilkunastu lat specjalizuje się w zakresie żywienia dzieci zdrowych i chorych oraz terapii zakażeń i profilaktyki, prowadząc wykłady dla studentów oraz lekarzy i farmaceutów.

    Autorka licznych publikacji polskich i zagranicznych z zakresu gastroenterologii dziecięcej, pediatrii ogólnej, antybiotykoterapii i szczepień.

    Recenzentka BMJ Case Reports, Medical Science Monitor i CMRO. Członek Zarządu Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, członek Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Żywienia Dzieci.

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.