Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Interwencje żywieniowe w zapobieganiu alergii na pokarm
Aktualne wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

0 19

W niniejszym opracowaniu przedstawione zostały najważniejsze aktualne (2020 rok) zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej dotyczące zapobiegania IgE-zależnej alergii na pokarm. W porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi z 2014 roku, trzy najważniejsze zmiany obejmują: (1) wprowadzanie dobrze ugotowanego (ale nie pasteryzowanego lub surowego) jaja kurzego do diety niemowląt w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających (umiarkowana jakość danych); (2) w populacjach, w których występuje duże ryzyko alergii na orzeszki ziemne, wprowadzanie orzeszków ziemnych do diety niemowląt, w odpowiedniej dla wieku formie, w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających (umiarkowana jakość danych); (3) unikanie suplementacji mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego w 1. tyg.ż. (niska jakość danych). Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy ma na celu ułatwienie lekarzom postępowania w codziennej praktyce.

Terminem alergia na pokarm określa się niekorzystne następstwa zdrowotne wynikające ze swoistej odpowiedzi odpornościowej, pojawiające się w powtarzalny sposób po ekspozycji na określony pokarm. Na podstawie cech klinicznych można wyróżnić reakcje [1]: natychmiastowe, IgE-zależne (niekorzystne następstwa zwykle uwidaczniają się w ciągu kilku minut po spożyciu określonego pokarmu); opóźnione, IgE-niezależne (objawy najczęściej pojawiają się po upływie min. 2 godzin); mieszane (IgE-zależne i niezależne). 

POLECAMY

Ponad 90% reakcji alergicznych u dzieci jest wywołanych przez pokarmy, takie jak: mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzeszki ziemne, orzechy laskowe lub włoskie, ryby i skorupiaki [2]. Uważa się, że na alergię na pokarm choruje coraz więcej dzieci, ale oszacowanie rzeczywistej częstości występowania poszczególnych postaci alergii jest trudne, gdyż badania różnią się między sobą pod względem metodologii. W tabeli 1 przedstawiono dane pochodzące w znacznej mierze z badania EuroPrevall, przeprowadzonego wg identycznej metodologii w dziewięciu krajach europejskich, w tym także w Polsce [2, 3, 4, 5]. Badanie EuroPrevall wykazało, między innymi, znaczne różnice w częstości występowania alergii na pokarm w różnych krajach europejskich. W rozwoju alergii rolę odgrywa wiele czynników, w tym: czynniki genetyczne, środowiskowe, dieta, mikrobiota (dysbioza, czyli ilościowe i jakościowe zmiany mikrobioty), atopowe zapalenie skóry (egzema), zwłaszcza pojawiające się w pierwszych miesiącach życia, umiarkowane lub ciężkie (dotyczy zwłaszcza alergii na jajo kurze i orzeszki ziemne) [6]; ekspozycja na alergeny (w tym czas, dawka i droga ekspozycji – skórna ekspozycja u niemowląt z egzemą, w porównaniu z doustną ekspozycją, zwiększa ryzyko alergii) [7].

Wśród wielu czynników określających ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w codziennej praktyce do niedawna największe znaczenie miał wywiad rodzinny [8].

U dzieci z rodzin, w których u co najmniej jednego członka rodziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica lub rodzeństwa) występuje choroba atopowa, istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia choroby alergicznej. Obecnie wiadomo jednak, że u 1 na 3 osób z alergią nie ma obciążenia rodzinnego [9]. Dodatkowo znaczenie ma indywidualne ryzyko u danego dziecka. Jak wspomniano wcześniej, umiarkowana lub ciężka egzema występująca w pierwszych miesiącach życia, zwiększa ryzyko wystąpienia alergii na jajo kurze i orzeszki ziemne. Alergia na pokarm pogarsza jakość życia rodziny oraz wiąże się z dużymi kosztami [10], stąd znaczenie profilaktyki, zwłaszcza pierwotnej. Dotyczy ona osób zdrowych, bez objawów chorobowych i polega na przeciwdziałaniu wystąpieniu choroby. Długo uważano, że najlepszym sposobem na zmniejszenie ryzyka alergii jest eliminacja, opóźnianie kontaktu z alergenem. Od kilkunastu lat obserwuje się jednak zmianę wytycznych, początkowo na podstawie badań obserwacyjnych, a obecnie wyników badań interwencyjnych, w kierunku wczesnej ekspozycji na alergeny drogą pokarmową i indukowania tolerancji. Do niedawna uwaga była skierowana głównie na niemowlęta z grupy ryzyka wystąpienia alergii. Obecnie, ze względu na trudności ze zdefiniowaniem grup ryzyka, zalecenia zwykle odnoszą się do wszystkich niemowląt, bez względu na ryzyko wystąpienia alergii. 

W niniejszym opracowaniu przedstawiono aktualne zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) dotyczące zapobiegania alergii na pokarm oraz komentarz do wybranych zaleceń [11]. Przedstawienie aktualnego stanu wiedzy ma na celu ułatwienie lekarzom postępowania w codziennej praktyce. 

Tab. 1. Częstość występowania alergii na pokarm 

 

Polska

Europa 
Alergia na białka mleka krowiego (EuroPrevall; do 2. r.ż.) [4]   0,60% (95% CI 0,26–1,17%) 
(skorygowana 0,95%) 
0,54% (95% CI 0,41–0,7%) 
(skorygowana 0,74%) 
Alergia na jajo kurze 
(EuroPrevall; do 2. r.ż.)     
0,6% (0,26–1,17%) 
(skorygowana 0,95% 
(95% CI 0,41-1,87%)  
0.84% (95% CI 0,67–1,03%) 
(skorygowana 1,23% 
(95% CI 0,98–1,51)
Alergia na orzeszki ziemne 
(dzieci w wieku szkolnym)
0,78% (0,16–1,92) [25] 2% (Wielka Brytania) [26]

Zapobieganie alergii na pokarm – wytyczne EAACI

Zalecenia EAACI, opublikowane w 2020 roku, [11] stanowią aktualizację zaleceń z 2014 roku [12]. Powstały na podstawie wyników przeglądu systematycznego badań opublikowanych do października 2019, dotyczących zapobiegania IgE-zależnej alergii na pokarm [13]. Wytyczne nie dotyczą zapobiegania innym stanom mogącym towarzyszyć IgE-zależnej alergii na pokarm, do których należą m.in. uczulenie (sensytyzacja), astma, egzema, IgE-niezależna alergia na pokarm. Jakość danych i siłę zaleceń określano z wykorzystaniem systemu GRADE. Jakość danych stopniuje się od wysokiej, przez średnią, słabą do bardzo słabej. Zalecenie może być silne lub słabe. Zalecenie silne oznacza, że interwencje należy zaproponować większości chorych w większości sytuacji klinicznych. Zalecenie słabe (warunkowe) oznacza, że jakość danych na poparcie zalecenia jest niska lub bilans korzyści i szkodliwości jest zrównoważony, bądź też decyzja zależy w dużej mierze od systemu wartości i preferencji pacjentów. W tworzeniu wytycznych brali udział eksperci z 11 krajów, reprezentujący różne specjalności oraz grupy odbiorców (w tym przedstawicieli pacjentów). Przed publikacją wytyczne były zrecenzowane przez zewnętrznych recenzentów oraz poddane publicznej dyskusji, a wnioski uwzględnione w ostatecznej wersji dokumentu. 

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia. EAACI popiera stanowisko WHO. Zwraca jednocześnie uwagę na następujące fakty: 
(1) w krajach rozwiniętych często istnieje konieczność zastąpienia mleka matki i wówczas stosowane jest mleko modyfikowane; (2) w niektórych rodzinach rozszerzanie diety rozpoczyna się pomiędzy 4. a 6. m.ż., czyli wcześniej niż zaleca WHO, ale zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority – EFSA) [14]; (3) wprowadzanie pokarmów uzupełniających nie powinno niekorzystnie wpływać na karmienie piersią. 

Podsumowanie zaleceń EAACI dotyczących zapobiegania IgE-zależnej alergii na pokarm przedstawiono w tabeli 2. Wszystkie rekomendacje dotyczą niemowląt i małych dzieci do 5. r.ż., bez względu na ryzyko wystąpienia alergii. W porównaniu z wytycznymi EAACI z 2014 roku, najważniejsze zmiany dotyczą: 

  • wprowadzania dobrze ugotowanego (ale nie pasteryzowanego lub surowego) jaja kurzego do diety niemowląt w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających (umiarkowana jakość danych); 
  • w populacjach, w których występuje duże ryzyko alergii na orzeszki ziemne, wprowadzanie orzeszków ziemnych do diety niemowląt, w odpowiedniej dla wieku formie, w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających (umiarkowana jakość danych); 
  • unikania suplementacji mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego w pierwszym tygodniu życia (niska jakość danych).

Poniżej przedstawiono komentarz do wybranych zaleceń EAACI. 

Tab. 2. Aktualne (2020) wytyczne EAACI dotyczące zapobiegania IgE-zależnej alergii na pokarm [11] 

Zalecenie Siła zalecenia Jakość danych 

Interwencje zalecane w zapobieganiu alergii na pokarm

wprowadzenie dobrze ugotowanego jaja kurzego 
(ale nie pasteryzowanego lub surowego) do diety niemowląt 
w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających (patrz tekst: Jajo)  
warunkowe 
(EAACI sugeruje)  
umiarkowana
w populacjach, w których występuje duże ryzyko alergii na orzeszki ziemne, wprowadzanie orzeszków ziemnych do diety niemowląt, 
w odpowiedniej dla wieku formie, w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających (patrz tekst: Orzeszki ziemne)
warunkowe 
(EAACI sugeruje) 
umiarkowana
unikanie suplementacji mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego w pierwszym tygodniu życia warunkowe 
(EAACI sugeruje) 
niska

Interwencje, które nie są zalecane w zapobieganiu alergii na pokarm

ograniczenie spożywania pokarmów potencjalnie alergizujących 
przez kobiety w czasie ciąży i/lub karmiące piersią     
warunkowe 
(EAACI sugeruje)
bardzo niska
stosowanie preparatów soi w pierwszych 6. m.ż.   warunkowe (EAACI sugeruje)  bardzo niska

Brak rekomendacji „za” lub „przeciw” 

karmienie piersią, aby zapobiegać alergii na pokarm; należy jednak zachęcać do karmienia piersią ze względu na inne wynikające z tego korzyści       bardzo niska
stosowanie mleka modyfikowanego na bazie mleka krowiego po pierwszym tygodniu życia w przypadku niemowląt, które wymagają stosowania preparatów zastępujących pokarm matki     niska
stosowania hydrolizatów o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy białka w celu zapobiegania alergii na pokarm (patrz tekst: Hydrolizaty białka)   niska
suplementacja witamin lub oleju rybiego kobietom w czasie ciąży 
i/lub karmiącym piersią i/lub niemowlętom
  bardzo niska
stosowanie prebiotyków, probiotyków lub synbiotyków
(samych lub w połączeniu z innymi metodami zapobiegania alergii 
na pokarm) u kobiet w ciąży i/lub karmiących piersią i/lub niemowląt
  niska
immunoterapia doustna w celu zapobiegania alergii na pokarm   niska

Dieta eliminacyjna matki w czasie ciąży lub laktacji 

Nie jest zalecane ograniczenie spożywania pokarmów potencjalnie alergizujących przez kobiety w czasie ciąży i/lub karmiące piersią. Matki, bez względu na ryzyko wystąpienia alergii u dziecka, powinny stosować zdrową, dobrze zbilansowaną dietę, zgodną z zaleceniami obowiązującymi w danym kraju. 

Karmienie piersią 

Ze względu na brak wystarczających danych eksperci EAACI uznali, że nie można sformułować zalecenia „za” lub „przeciw” karmieniu piersią w zapobieganiu alergii na pokarm. Należy jednak zachęcać do karmienia piersią ze względu na inne wynikające z tego korzyści. Dobrze udokumentowane korzyści dla dziecka obejmują mniejsze ryzyko chorób infekcyjnych przewodu pokarmowego, układu oddechowego, zapalenia ucha środkowego < 2. r.ż.; mniejsze ryzyko wady zgryzu; prawdopodobnie mniejsze ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 oraz wyższą inteligencję [15]. 

Wczesne wprowadzanie mleka modyfikowanego 

Dyskusja na temat wpływu wczesnego wprowadzania białek mleka krowiego na ryzyko wystąpienia alergii trwa od dłuższego czasu. Istotne znaczenie miały wyniki prospektywnego badania kohortowego, przeprowadzonego w Izraelu, które wykazało, że wczesna (w ciągu pierwszych 14 dni życia) ekspozycja na białka mleko krowiego, jako suplementacji karmienia pokarmem kobiecym, zmniejsza ryzyko IgE-zależnej alergii na białka mleka krowiego [16].

Zgodnie wytycznymi EAACI (tabela 1), w przypadku niemowląt, które wymagają stosowania preparatów zastępujących pokarm matki, znaczenie wydaje się mieć wiek niemowlęcia. Nie jest zalecane podawanie mleka modyfikowanego w 1. tyg.ż. w celu zapobiegania alergii na białka mleka krowiego. Zalecenie powyższe sformułowano na podstawie wyników jednego, ale dużego (n = 312) badania z randomizacją (Urashima i wsp. [17]), które wykazało w grupie unikającej podawania białek mleka krowiego co najmniej przez pierwsze trzy dni życia dziecka, w porównaniu z grupą poddaną suplementacji, zmniejszenie ryzyka alergii na białka mleka krowiego o prawie 6% (odpowiednio 0,7% i 6,6%, ryzyko względne 0,1, 95% przedział ufności 0,01 do 0,77). Jeżeli istnieją problemy z karmieniem piersią i konieczna jest suplementacja w 1. tyg.ż., można rozważyć – uwzględniając sytuację kliniczną, czynniki kulturowe, ekonomiczne, dostępność – podanie mleka z banku, hydrolizatu białka, preparatu aminokwasowego lub wody. 

Jak należy postępować, jeżeli istnieją problemy z karmieniem piersią i konieczna jest suplementacja po 1. tyg.ż.?

Ze względu na brak wystarczających danych, nie sformułowano zalecenia „za” lub „przeciw” stosowaniu mleka modyfikowanego na bazie mleka krowiego po 1. tyg.ż., czyli jest to jedna z opcji możliwych do rozważenia. 

Autorzy wytycznych EAACI nie uwzględnili – ze względu na czas publikacji – wyników dwóch nowych badań, które ukazały się później. Oba dotyczyły roli wczesnego (w pierwszych dniach lub miesiącach życia) wprowadzania do diety białek mleka krowiego w postaci mleka modyfikowanego. Pierwsze z nich stanowi dodatkową analizę przedstawionego powyżej badania Urashima i wsp. [17] (uwzględnionego w wytycznych EAACI). W publikacji z 2020 roku dodatkowo wykazano, że unikanie podawania białek mleka krowiego przez pierwsze 3 dni życia dziecka zmniejsza ryzyka astmy oraz nawracających świstów (9,9% vs. 17,9%) do 6. r.ż. [18]. Wyniki drugiego opublikowanego w 2020 roku badania z randomizacją wykazały w grupie niemowląt karmionych piersią i otrzymujących od ukończenia 1. m.ż. do ukończenia 3. m.ż. mleko modyfikowane zawierające białka mleka krowiego, w porównaniu z grupą otrzymującą w razie potrzeby preparat sojowy, mniejsze ryzyko uczulenia i alergii na białka mleka krowiego (ryzyko względne 0,12, 95% przedział ufności 0,01 do 0,5) [19]. 

Dyskusja na temat znaczenia wczesnego wprowadzania mleka modyfikowanego będzie prawdopodobnie kontynuowana. Według ekspertów, którzy analizowali dane do października 2020 roku [20], czyli również nowsze badania, nie można sformułować zalecenia „za” lub „przeciw” stosowaniu mleka modyfikowanego w zapobieganiu alergii. Według ww. grupy ekspertów, jest to jedna z możliwych opcji do rozważenia. 

Hydrolizaty białka w zapobieganiu alergii 

Hydrolizaty białka różnią się pomiędzy sobą zarówno rodzajem białka wyjściowego, jak i stopniem hydrolizy. Najczęściej do produkcji hydrolizatów wykorzystywane są białka mleka krowiego. Stąd podział na hydrolizaty kazeinowe i serwatkowe.

W zależności od stopnia hydrolizy wyróżnia się hydrolizaty o: znacznym stopniu hydrolizy (produkty o znacznie zmniejszonej alergenności); nieznacznym stopniu hydrolizy (produkty o umiarkowanie zmniejszonej alergenności). Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) definiuje preparaty o nieznacznym stopniu hydrolizy jako mieszankę oligopeptydów o masie cząsteczkowej < 5000 Da oraz preparaty o znacznym stopniu hydrolizy – zawierające tylko oligopeptydy o ciężarze cząsteczkowym < 3000 Da [21].

Ze względu na brak wystarczających danych, w wytycznych EAACI nie sformułowano zalecenia „za” lub „przeciw” stosowaniu hydrolizatów białka o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy w zapobieganiu alergii na pokarm. Jeżeli niemowlę nie jest karmione piersią, jest to jedna z opcji możliwych do rozważenia. 

Dyskusja na temat roli hydrolizatów białka będzie prawdopodobnie kontynuowana – zarówno w kontekście zapobiegania alergii na pokarm (tylko tego dotyczą wytyczne EAACI), jak i innych chorób alergicznych, w tym atopowego zapalenia skóry. Zgodnie z aktualnym (2019) stanowiskiem AAP [21], nie ma danych, aby stosowanie hydrolizatów o nieznacznym lub znacznym stopniu hydrolizy białka zmniejszało ryzyko choroby atopowej, nawet u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka alergii. Podobne jest aktualne (2020) stanowisko alergologów amerykańskich i kanadyjskich, zgodnie z którym hydrolizaty białka nie wpływają na ryzyko alergii na pokarm lub sensytyzację [22]. Według EFSA (2021), nie udokumentowano związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stosowaniem hydrolizatu serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy białka a zmniejszeniem ryzyka atopowego zapalenia skóry [23]. 

Jajo kurze 

Wprowadzenie dobrze ugotowanego jajka (ale nie pasteryzowanego lub surowego), rozpoczynając od 4. do 6. m.ż., w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających, prawdopodobnie zmniejsza ryzyko alergii na jajo kurze. W wytycznych EAACI zwrócono uwagę, że jajo musi być dobrze ugotowane. Przykładami dobrze ugotowanego jaja kurzego są: jajo ugotowane na twardo, dobrze ugotowany makaron jajeczny, pieczone produkty z jajem. Przykładami potraw, w których jajo może być niedostatecznie ścięte, są naleśniki lub jajecznica (zawierająca płynne białko). W praktyce zalecane jest podawania ok. 1/3–1/2 jaja ugotowanego na twardo, 
1–2 razy tygodniowo.

Orzeszki ziemne 

Wytyczne dotyczące wprowadzania produktów zawierających orzeszki ziemne zależą od ryzyka występowania alergii na orzeszki ziemne. W populacjach, w których występuje duże ryzyko alergii na orzeszki ziemne (np. w Wielkiej Brytanii), aby jej zapobiec, EAACI sugeruje wprowadzenie orzeszków ziemnych do diety wszystkich niemowląt, w odpowiedniej dla wieku formie, w czasie rozszerzania diety o pokarmy uzupełniające. Należy zachęcać, aby w czasie wprowadzania orzeszków ziemnych kontynuować karmienie piersią [24]. Regularne spożywanie orzeszków ziemnych (w postaci odpowiedniej do wieku) u dz...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy