Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Podstawą leczenia AZS jest odpowiednia pielęgnacja skóry, mająca na celu odbudowę bariery skórnej. Mycie skóry powinno być delikatne, ale jednocześnie bardzo dokładne. Ma to na celu usunięcie martwego naskórka, bakterii i innych patogenów zasiedlających skórę chorego. Zaleca się stosowanie syndetów i roztworów wodnych. Preparaty myjące powinny mieć pH w granicach 5–6, aby chronić kwaśny odczyn płaszcza lipidowego. Zaleca się unikanie środków zapachowych, konserwantów oraz potencjalnych alergenów zawartych w preparatach pielęgnacyjnych [1]. Kąpiel powinna być krótka i trwać 5–10 minut. Temperatura wody nie powinna przekraczać 37°C [2]. Badanie prospektywne porównujące kąpiel dwa razy w tygodniu i kąpiel codzienną wykazało, że częstość kąpieli nie ma znaczenia, dopóki nawilżenie skóry pozostaje w normie [3]. Emolienty powinny być aplikowane bezpośrednio po kąpieli, kiedy skóra jest jeszcze wilgotna. Preparaty emolientowe powinny być stosowane regularnie kilka razy dziennie (nawet co 2–3 godziny). Substancje te należy stosować stale, nawet wtedy, gdy na skórze nie obserwuje się zmian zapalnych. W związku z dysfunkcją bariery skórnej zwiększone jest ryzyko podrażnień i nadkażeń. Uszkodzona bariera skórna zwiększa ryzyko łatwiejszej penetracji potencjalnych alergenów. W przypadkach o łagodnym przebiegu klinicznym odpowiednia pielęgnacja skóry może być jedyną i wystarczającą metodą leczenia. Z kolei w przypadkach o nieco cięższym przebiegu klinicznym odpowiednie nawilżanie i natłuszczanie skóry chorych na AZS ogranicza w znacznym stopniu konieczność stosowania miejscowych leków przeciwzapalnych. W przypadkach, gdy pielęgnacja skóry nie przynosi poprawy, należy rozważyć włączenie leków miejscowych. Skuteczna terapia miejscowa zależy od trzech głównych zasad: odpowiedniej siły preparatu, odpowiedniej dawki i prawidłowej aplikacji [4]. Należy pamiętać, że preparaty miejscowe powinny być aplikowane na nawilżoną skórę, zwłaszcza gdy zaleca się stosowanie maści. W sytuacjach, gdy emolienty i preparaty przeciwzapalne muszą być aplikowane na tę samą powierzchnię, kremy powinny być stosowane jako pierwsze. Po upływie 15 minut można zastosować preparat leczniczy. 

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) 

Są najczęściej stosowanymi lekami przeciwzapalnymi w AZS. Dostępnych jest wiele substancji, o różnej sile działania. Z uwagi na skutki uboczne mGKS, do których zaliczamy zmiany zanikowe, rozstępy, teleangiektazje, należy stosować preparaty przez możliwie najkrótszy czas i nie częściej niż dwa razy dziennie. Nie zaleca się stosowania mGKS na okolice twarzy, zewnętrzne narządy płciowe i fałdy skórne. Jednak niejednokrotnie stan dermatologiczny wymaga zastosowania mGKS również na wymienione okolice. W tych przypadkach należy stosować preparaty o słabej lub umiarkowanej sile działania, przez krótki okres [6]. Grupa IV mGKS (bardzo silne) nie jest zalecana do stosowania u dzieci. Sposobem na uniknięcie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem mGKS jest wczesna interwencja, celem zapobieżenia wystąpieniu zmian ostrozapalnych. W przypadku obecności sączących nadżerek penetracja leku będzie zdecydowanie większa. Większe będzie również ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [7]. Objawem, który w dużym stopniu pozwala na ocenę skuteczności leczenia, jest świąd. Ustąpienie zmian na skórze, przy utrzymującym się nadal świądzie, nie upoważnia do rozpoczęcia tzw. terapii podtrzymującej. Najczęściej proponuje się stopniowe odstawianie preparatów mGKS lub zmniejszanie siły ich działania, celem uniknięcia tzw. efektu z odbicia. Terapia podtrzymująca polega na stosowaniu mGKS dwa razy w tygodniu. Pozwala to na kontrolę stanu dermatologicznego i uniknięcie poważnych zaostrzeń.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (MIK)

Zaliczamy do nich takrolimus i pimekrolimus, charakteryzują się dobrym efektem przeciwzapalnym. W odróżnieniu od mGKS nie powodują działań niepożądanych, takich jak np. zanik skóry. Ich działanie polega na hamowaniu produkcji prozapalnych cytokin przez limfocyty T oraz zahamowaniu degranulacji mastocytów [8]. Pimekrolimus w postaci jednoprocentowego kremu jest przeznaczony dla pacjentów od 2. r.ż. z łagodnym lub umiarkowanym AZS, natomiast takrolimus zalecany jest pacjentom z rozpoznaniem AZS o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Jest dostępny w postaci 0,03-procentowej i 0,1-procentowej maści. Preparat 0,03-procentowy jest zarejestrowany w Polsce od 2. r.ż. Maść 0,1-procentowa może być stosowana od 16. r.ż. W wielu krajach (m.in. w Australii, Nowej Zelandii) MIK są dopuszczone do stosowania już od 3. m.ż. Skuteczność obu substancji została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych [9–10]. Ich siła działania jest porównywana do mGKS o średniej sile działania (11). Leki te są szczególnie zalecane do stosowania na takie partie ciała jak twarz, szyja, fałdy skórne, okolica pieluszkowa. Uznanym sposobem stosowania MIK jest ich aplikacja na zmienione miejsca dwa razy dziennie do czasu ustąpienia objawów (ale nie dłużej niż 6 tygodni) z przejściem na terapię proaktywną – dwa razy w tygodniu, raz dziennie. Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym po zastosowaniu MIK jest podrażnienie skóry i związane z tym pieczenie skóry. Jest to związane prawdopodobnie z miejscowym wydzielaniem substancji P i peptydu genu zależnego od kalcytoniny z aferentnych włókien nerwowych i wiążącą się z tym degranulacją mastocytów. Wspomniane objawy ustępują zazwyczaj po około tygodniu stosowania, ponieważ przy dłuższym stosowaniu dochodzi do wyczerpania zapasów neuropeptydów w zakończeniach nerwowych. Ryzyko rozwoju chłoniaków lub innego rodzaju nowotworów nie zostało potwierdzone wiarygodnymi badaniami. Jednak z uwagi na zwiększoną fotowrażliwość skóry i związaną z tym zwiększoną częstość zachorowań na nowotwory skóry u pacjentów po transplantacjach, stosujących cyklosporynę A (również inhibitor kalcyneuryny), zaleca się stosowanie fotoprotekcji przy stosowaniu MIK. W leczeniu AZS niejednokrotnie zachodzi konieczność włączenia miejscowych leków przeciwdrobnoustrojowych. Z uwagi na większą kolonizację Staphylococcus aureus (S. aureus) na skórze chorych z AZS, dobre efekty przy obecności nadkażeń bakteryjnych uzyskuje się po włączeniu preparatów kwasu fusydowego. Miejscowe preparaty cyklopiroxolaminy lub ketokonazolu są zalecane w przypadkach nadmiernej kolonizacji przez drożdżaki Mallassezia. W grupie dzieci często obserwuje się nadkażenia wirusem mięczaka zakaźnego. U tych pacjentów możliwe jest mechaniczne usuwanie zmian poprzez nakłucie wykwitów i wyciśnięcie kaszkowatej treści. Dopuszcza się również zastosowanie krioterapii. Skutecznym miejscowym preparatem jest wodorotlenek potasu. 

Fototerapia 

Fototerapia jest dobrą opcją terapeutyczną. Promieniowanie UV wpływa na supresję czynności komórek Langerhansa, zmniejsza kolonizację mikroorganizmów na skórze pacjenta. Fototerapia jest najczęściej zalecana po ustąpieniu zmian ostrozapalnych, w tzw. przewlekłej fazie choroby, zwłaszcza u osób dorosłych. W leczeniu AZS zastosowanie znalazły różne rodzaje fototerapii: szeroko- i wąskozakresowa UVB (280–313 nm), szerokozakresowa UVA (315–400 nm), UVA1 (340–400 nm), PUVA (z dodatkiem psoralenów). Zasadniczo fototerapia jest zalecana od 18. r.ż.

Mokre opatrunki 

W leczeniu AZS, dobrym rozwiązaniem jest stosowanie tzw. mokrych opatrunków (wet wraps). Stosowanie ich zmniejsza utratę wody, co ma wpływ na lepszą penetrację preparatów przeciwzapalnych. 

Alergenowa immunoterapia swoista 

Alergenowa immunoterapia swoista jest jedyną przyczynową metodą leczenia AZS. Wskazaniem do jej rozpoczęcia jest niewystarczająca odpowiedź na klasyczne leczenie z dobrze udokumentowanym IgE-zależnym uczuleniem na alergeny pyłkowe, które ma faktyczne znaczenie kliniczne. 

Leki przeciwhistaminowe, 

Bardzo duże znaczenie w leczeniu AZS ma zmniejszenie świądu. Lekiem przeciwhistaminowym, który można stosować od 2. m.ż., jest maleinian dimetindenu, antagonista receptora H1 I generacji. Uważa się, że leki przeciwhistaminowe nowej generacji istotnie zmniejszają świąd, mają efekt przeciwzapalny, ułatwiają zasypianie, jednak nie wpływają na jakość snu. W odniesieniu do tego problemu bardziej pomocne są leki przeciwhistaminowe starej generacji, takie jak np. hydroksyzyna. Stosowanie tych preparatów u dzieci należy ograniczyć do kilku dni. 

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa 

Jest wskazana w przypadku wystąpienia rozległego, wtórnego nadkażenia bakteryjnego (szczególnie S. aureus). Zwykle skuteczne są cefalosporyny I i II generacji, penicyliny półsyntetyczne, które powinny być stosowane przez 7–10 dni. W przypadku alergii na penicylinę alternatywę stanowi klindamycyna lub klarytromycyna. Dużym zagrożeniem dla pacjentów z AZS (szczególnie ze zmianami ostrozapalnymi) jest nadkażenie wirusem Herpes simplex. W tych przypadkach może dojść do rozwoju wyprysku opryszczkowego (Eczema herpeticum). Jest to stan niejednokrotnie zagrażający życiu, wymagający ogólnoustrojowego leczenia przeciwwirusowego (acyklowir).

Leczenie kortykosteroidami ogólnymi 

Powinno być zarezerwowane dla ciężkich przypadków jako leczenie doraźne, trwające maksymalnie kilka dni. Lekiem z wyboru jest metyloprednizolon w dawce 0,5 mg/kg/dzień. Dawki leku powinny być stopniowo redukowane. Należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych w przypadku przewlekłego stosowania systemowych kortykosteroidów.

Cyklosporyna A (CsA) 

Cyklosporyna A (CsA) jest bardzo skuteczną substancją stosowaną w AZS. W Europie lek jest zalecany jako I linia leczenia ciężkiej postaci AZS u dzieci i dorosłych. Zalecaną dawką jest 3–5 mg/kg. Z reguły leczenie prowadzi się przez około 3 miesiące, stopniowo obniżając dawkę do 2,5–3 mg/kg. Są również doniesienia mówiące o dobrej tolerancji leczenia u osób stosujących cyklosporynę A przez ponad rok [12]. Przed włączeniem leku należy wykluczyć przeciwwskazania, takie jak: nieprawidłowa czynność nerek i wątroby, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, ogniska utajonego zakażenia. Badania kliniczne dotyczyły dzieci od 1. r.ż. [13]. 

Azatiopryna

 Jest analogiem puryn, blokuje selektywnie czynność limfocytów T. Badania wykazały, że lek jest skuteczną opcją leczenia AZS u dzieci. Początkową badaną dawką było 2–3,5 mg/kg/dobę. Leczenie kontynuowano nawet do 1. roku. Najczęstsze działania niepożądane to dolegliwości dyspeptyczne. Lek nie jest nefrotoksyczny. Zastosowanie azatiopryny u dzieci z AZS wymaga jednak kolejnych badań [14]. 

Metotrexat (MTX) 

Jest antagonistą kwasu foliowego, który również jako lek immunosupresyjny znalazł zastosowanie w ciężkich postaciach AZS. Badania dotyczyły dzieci w wieku od 8 do 14 lat i wykazały skuteczność podobną do tej przy stosowaniu CsA. MTX zaleca się najczęściej podawać 1 x w tygodniu, jednak w przypadku AZS lepsze efekty obserwowano przy podawaniu przez cztery kolejne dni w tygodniu [15]. Zalecaną początkową dawką jest 10–15 mg/m2. Obserwowane działania niepożądane to dolegliwości dyspeptyczne, mielotoksyczność, upośledzenie czynności wątroby.

Mycofenolan mofetylu 

Jest estrem 2-morfolinoetylowym kwasu mykofenolowego (MPA) o działaniu cytostatycznym na limfocyty T i B. Zalecaną dawką jest 20–50 mg/kg/dobę. Leczenie może być prowadzone ponad rok. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi wśród badanych były dolegliwości dyspeptyczne [16]. MTX, azatiopryna, mykofenolan mofetylu mogą być stosowane off-label u dorosłych pacjentów z rozpoznaniem AZS, w sytuacji gdy CsA jest nieskuteczna lub są przeciwwskazania do jej zastosowania. Nie ma jednak wystarczających randomizowanych badań klinicznych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanej placebo oraz badań prospektywnych, dotyczących stosowania tych leków u dzieci i młodzieży chorych na AZS. Wyniki badań wskazują na dużą skuteczność w odniesieniu do dożylnych immunoglobulin (IVIG – intravenous immunoglobulin) u osób z ciężkim przebiegiem AZS, z wysokim stężeniem IgE. W zakresie leków biologicznych najwięcej nadziei wiąże się omalizumabem (przeciwciało anty-IgE) oraz dupilumabem (przeciwciało anty IL4/IL13). Aktualnie leczenie to jest drogie i trudno dostępne. Potrzebne są nowe programy terapeutyczne, które pozwoliłyby ciężko chorym pacjentom na wdrożenie nowoczesnego, skutecznego leczenia. Temat zastosowania suplementów diety w terapii AZS wymaga dalszych badań. Aktualnie nie ma podstaw do ich zalecania u chorych z AZS. Stosowanie probiotyków, prebiotyków, preparatów zawierających witaminę D3 budzi pewne nadzieje, zwłaszcza w kwestii profilaktyki AZS.Leczenie AZS jest bardzo trudne i wymaga indywidualnego i wielokierunkowego podejścia. Z uwagi na złożony patomechanizm choroba jest dużym wyzwaniem dla lekarzy. Kompleksowe leczenie wymaga dużego zaangażowania ze strony lekarza i pacjenta. Tylko prawidłowa współpraca między lekarzem i pacjentem, regularne kontrole i zrozumienie istoty choroby mogą zakończyć się sukcesem i uzyskaniem remisji choroby.

Komentarz

Zakażenia wirusowe, bakteryjne czy grzybicze są częstym zjawiskiem w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Uszkodzona bariera naskórkowa sprzyja nadmiernej kolonizacji skóry przez różne patogeny. Stąd też konieczna jest stała, regularna pielęgnacja skóry emolientami. Przy zakażeniach wirusem Herpes simplex konieczna jest szybka reakcja, by zapobiec wystąpieniu m.in. wyprysku opryszczkowego. W przypadku półpaśca ocznego dodatkowo istnieje ryzyko uszkodzenia narządu wzroku.