Czy rezygnacja ze szczepień pneumokokowych jest bezpieczna?

Komórki pneumokoków osłonięte są na zewnątrz otoczką, która warunkuje ich chorobotwórczość – chroni m.in. przed działaniem układu dopełniacza i przed fagocytozą przez komórki gospodarza. Otoczki zbudowane są z ponad 90 różnych wielocukrów; w oparciu o ich budowę przyporządkowano pneumokoki do 45 różnych serogrup. Nie ma odporności krzyżowej na zachorowanie spowodowane przez różne serogrupy. Wśród serogrup wyodrębnia się jeszcze serotypy. Badania epidemiologiczne i mikrobiologiczne pozwoliły wyodrębnić te serotypy, które najczęściej powodują u dzieci zakażenia inwazyjne (krwiopochodne zapalenie płuc, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznice) oraz ostre zapalenie ucha środkowego – 23F, 19F, 6B, 6A, 19A, 11, 15, 18C, 9V [1].

Patogeneza choroby 

Najważniejsze czynniki rozwoju choroby spowodowanej S. pneumoniae to: wirulencja serotypu, brak typowo-specyficznej odpowiedzi humoralnej oraz współistniejące wirusowe zakażenie dróg oddechowych. S. pneumoniae kolonizuje błony śluzowe górnych dróg oddechowych i jest składnikiem normalnej flory bakteryjnej jamy nosowo-gardłowej u zdrowych dzieci. Zakażenie innych narządów, w tym ucha środkowego i płuc, odbywa się przez ciągłość, natomiast mózgowia, krwi, a także czasami płuc przez przeniesienie bakterii drogą krwi [2]. Niedawne (trwające krócej niż miesiąc) osiedlenie się szczepu w górnych drogach oddechowych związane jest z większym prawdopodobieństwem rozwoju zakażenia inwazyjnego. Skład otoczki bakteryjnej ma ścisły związek z wirulencją szczepu: zależy ona od serotypu i od ilości wielocukrów otoczki. U zdrowego człowieka bakterie docierające do płuc są szybko niszczone przez makrofagi w pęcherzykach płucnych i krążące granulocyty obojętnochłonne. Pneumokokowe zapalenie płuc rozwija się tam, gdzie ciągłość nabłonka w pęcherzykach płucnych jest przerwana replikacją wirusów (np. grypy), uszkodzeniem chemicznym (alkohol, leki) lub mechanicznym (aspiracja płynu w niewydolności krążenia) [3]. 

Mechanizmy chroniące gospodarza przed zakażeniem S. pneumoniae

Po zakażeniu lub po szczepieniu we krwi pojawiają się typowo-specyficzne przeciwciała, które mają charakter ochronny. Chronią zarówno przed zakażeniem narządowym (zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc), jak i inwazyjnym (bakteriemia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwiopochodne zapalenie płuc). Natomiast nosicielstwo szczepu w jamie nosowo-gardłowej nie indukuje odporności wystarczającej do ochrony przed zakażeniem. Stwierdzono, że ryzyko wystąpienia nawrotowego pneumokokowego zapalenia ucha środkowego jest mniejsze u niemowląt karmionych piersią, ale jak dotychczas nie znaleziono w mleku kobiecym specyficznych czynników ochronnych [1]. 

Epidemiologia

Nosicielstwo pneumokoków w jamie nosowo-gardłowej jest zjawiskiem częstym; waha się od 11% do 97%. Częstość nosicielstwa jest uwarunkowana takimi czynnikami jak: wiek, strefa geograficzna, uczęszczanie do skupisk dziecięcych, kontakt domowy z małymi dziećmi, palenie papierosów przez rodziców, pora roku (większa zimą), przeludnienie [4]. Pierwsza kolonizacja pneumokokami następuje w pierwszych sześciu miesiącach życia u ponad 90% dzieci. Średni czas trwania nosicielstwa określonego serotypu wynosi od dwóch do czterech miesięcy, maksymalnie do 17 miesięcy. Im bardziej zaludniony obszar tym większe zróżnicowanie nosicielstwa serotypów pneumokoków [5].

W Polsce stwierdzono kolonizację pneumokokami u około 75% dzieci uczęszczających do skupisk dziecięcych [6, 7].

Przenoszenie bakterii następuje drogą kropelkową. Zaraźliwość zmniejsza się w ciągu 24 godzin od pierwszej dawki skutecznie działającego antybiotyku. 

Przechorowanie daje serotypowo-specyficzną odporność za wyjątkiem osób z upośledzoną odpornością oraz osób z przerwaniem ciągłości kości czaszki, u których notuje się nawrotowe inwazyjne zakażenia spowodowane przez ten sam serotyp pneumokoków.

Inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) występuje z największą częstością u dzieci do 2. r.ż., przy czym szczyt częstości zachorowań przypada na 6. do 11. m.ż. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia IChP u zdrowych dzieci są: rasa (częściej np. u czarnoskórych, u mieszkańców Alaski i u Indian Amerykańskich), uczęszczanie do skupiska dziecięcego na ponad trzy miesiące przed zachorowaniem. Wysokie ryzyko zachorowania na IChP notuje się u osób chorych na: niedokrwistość sierpowatokrwinkową, z asplenią zarówno anatomiczną, jak i czynnościową (np. w nieleczonej celiakii), zakażeniem wirusem HIV, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, implantami ślimakowymi (ryzyko ostrego zapalenia ucha środkowego) [8].

Chorobotwórczość

S. pneumoniae może zakażać każdy organ wewnętrzny powodując objawy zależne od jego dysfunkcji. Najczęstsze są nawracające zakażenia ucha środkowego, zapalenie płuc i bakteriemia. Kolejne co do częstości są ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ropień opłucnej, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie tkanki podskórnej, kości, szpiku, stawów, wsierdzia. Ropne zakażenia narządowe są klinicznie nie do odróżnienia od analogicznych stanów wywołanych innymi bakteriami. Wyjątek stanowią bardzo charakterystyczne cechy kliniczne pneumokokowego zapalenia płuc u młodzieży i osób dorosłych. Rozwój pneumokokowego zapalenia płuc jest zwykle poprzedzony infekcją wirusową dróg oddechowych, w czasie której dochodzi do nagłego wzrostu gorączki z dreszczami, bólem przy oddychaniu, znacznym osłabieniem, odpluwaniem rdzawo podbarwionej plwociny, a w badaniu radiologicznym konsolidacją obejmującą jeden płat. 

U niemowląt i małych dzieci obraz kliniczny zapalenia płuc jest zróżnicowany: od niespecyficznej infekcji dróg oddechowych, zwykle bez kaszlu, poprzez wymioty i biegunkę, aż do bólów brzucha mylonych z zapaleniem wyrostka robaczkowego. U małych dzieci obraz radiologiczny także jest niecharakterystyczny; często jest to odoskrzelowe zapalenie płuc [9]. 

Potwierdzeniem etiologii zakażenia jest izolacja i hodowla S. pneumoniae z materiału, w którym u zdrowego człowieka nie ma drobnoustrojów, tj. krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu opłucnowego, nakłucia ucha środkowego, aspiratu ze stawu. Wykorzystuje się także preparat bezpośredni z tych materiałów klinicznych, ze względu na bardzo charakterystyczny wygląd bakterii (Gram-dodatnie ziarenkowce układające się w dwoinki, obecność otoczki). W żadnym wypadku nie potwierdza etiologii wyłącznie posiew wymazu z gardła czy ze skóry. 

Szczepienia przeciwko pneumokokom

Jako pierwszą opracowano i wprowadzono na rynek w latach 70. XX wieku szczepionkę polisacharydową 23 PSV, złożoną z 23 serotypów oczyszczonych wielocukrów otoczki. Wybrano do niej serotypy, które są przyczyną 90% zakażeń inwazyjnych. Szczepionka polisacharydowa wywołuje serotypowo-specyficzną odpowiedź odpornościową u większości zdrowych dorosłych i u dzieci powyżej 5. r.ż. Nie daje ona satysfakcjonującej odpowiedzi odpornościowej u dzieci poniżej 2. r.ż.  Nie ma także wpływu na zmniejszenie częstości zachorowań na zapalenie ucha środkowego u dzieci. Poprawę odpowiedzi odpornościowej u dzieci (a także u dorosłych) uzyskano, wprowadzając do kalendarzy szczepień szczepionki, w których oczyszczone antygeny wielocukrów otoczki są powiązane z białkami (szczepionki skoniugowane). 

Szczepionki skoniugowane wywołują odpowiedź immunologiczną u dzieci od 2. m.ż, indukują odpowiedź odpornościową ze strony limfocytów B, powodując wzmocnienie pamięci immunologicznej po każdej kolejnej dawce i zmniejszają nosicielstwo w populacji szczepów pneumokoków zastosowanych w szczepionce. Jako pierwsza tego typu została wprowadzona na rynek w 2000 roku szczepionka zawierająca 7 serotypów pneumokoków (7-walentna) – PCV7 (Prevenar, Wyeth Lederle Vaccines). 

W kolejnych latach zwiększono liczbę serotypów pneumokoków zawartych w szczepionce. W chwili obecnej w Polsce dostępne są dwa preparaty: PCV 10 (Synflorix, GlaxoSmithKline Biologicals). 8 serotypów wielocukrów otoczki (1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F i 4) połączonych z białkiem D bezotoczkowego szczepu 

H. influenzae, jeden serotyp 18C połączony z toksoidem tężcowym i jeden 19F sprzężony z toksoidem błoniczym. Zapobiega chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc oraz ostremu zapaleniu ucha środkowego spowodowanym przez zawarte w szczepionce serotypy u dzieci w wieku od 6. tygodnia życia do 5. r.ż. Zarejestrowana dla dzieci urodzonych przedwcześnie po 27 tygodniach ciąży.

PCV 13 (Prevenar 13, Pfizer). Każdy z 13 serotypów wielocukrów otoczki (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F i 23F) jest połączony z białkiem nietoksycznego szczepu maczugowca błonicy (CRM 197). Wskazania: u dzieci i młodzieży w wieku od 6 tygodni do 17 lat szczepienie w celu uzyskania odporności przed chorobą inwazyjną, zapaleniem płuc oraz ostrym zapaleniem ucha środkowego wywołanymi przez pneumokoki zawarte w szczepionce. Natomiast u osób od 18. roku życia, dorosłych i osób w wieku podeszłym – chroni przed chorobą inwazyjną i zapaleniem płuc wywołanym przez pneumokoki. Zarejestrowana do szczepienia u niemowląt przedwcześnie urodzonych (< 37. tygodnia życia). Zarejestrowana do szczepienia osób zakażonych wirusem HIV i z wymienionych powyżej grup ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej [10, 11].

W obu szczepionkach dobrano serotypy wywołujące najczęściej inwazyjne choroby pneumokokowi oraz ostre zapalenia ucha środkowego [4, 12]. Także w Polsce potwierdzono, że serotypy pneumokoków zawarte w szczepionkach pokrywają spektrum szczepów izolowanych od chorych na IChP [Materiały KOROUN (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego układu Nerwowego) z 2014 r.] (ryc.1., ryc.2.) [13, 14].

Ryc. 1. Przewidywane, na podstawie wyników serotypowania KOROUN, pokrycie szczepionkowe PCV10 i PCV13  u dzieci < 5. r.ż., 2010 – 2014 (n = 285)

Ryc. 2. Przewidywane, na podstawie wyników serotypowania KOROUN, pokrycie szczepionkowe PCV10 i PCV13 u dzieci < 2. r.ż., dzieci < 5. r.ż. i w całej polskiej populacji, 2014

Skuteczność szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom 

Po wprowadzeniu szczepionek pneumokokowych do szczepień masowych badania ich skuteczności przeprowadzano wielokrotnie, w różnych krajach, na bardzo licznych populacjach i w obserwacjach wieloletnich. 

Oceniano:

1. Stężenia wytworzonych przeciwciał przeciwko poszczególnym serotypom pneumokoków. Wykazano, że ponad 90% osób szczepionych wytwarza przeciwciała ochronne w wystarczającym mianie przeciwko serotypom szczepionkowym zarówno przy stosowaniu PCV 10, jak i PCV 13 [15, 16].
2. Zapadalność (analizy epidemiologiczne) 
   • na choroby wywołane serotypami szczepionkowymi, 
   • na choroby wywoływane wszystkimi serotypami pneumokoków,
   • niezależnie od wywołującego drobnoustroju (odporność rzeczywista).

Badania takie przeprowadzano zarówno w populacji osób szczepionych, jak i nieszczepionych (efekt pośredni, odporność zbiorowiskowa – herd immunity). 

Wykazano jednoznacznie korzystny wpływ szczepień przeciwko pneumokokom na zmniejszenie zapadalności na:

• inwazyjną chorobę pneumokokową (redukcja o prawie 94%) [17],
• pozaszpitalne zapalenia płuc spowodowane przez serotypy szczepionkowe pneumokoków [17], 
• ostre zapalenie ucha środkowego spowodowane przez serotypy szczepionkowe [18, 19],  
• zmniejszenie zapadalności na pozaszpitalne zapalenia płuc niezależnie od stosowanej szczepionki i schematu [15],
• zmniejszenie zapadalności na zapalenia płuc w populacji szczepionej oraz u dorosłych nieszczepionych, ale mieszkających na terenach, gdzie u dzieci są stosowane szczepionki pneumokokowe [20, 21],
• zmniejszenie zapadalności na wszystkie ostre zapalenia ucha środkowego u dzieci niezależnie od etiologii [18, 22],
• zmniejszenie zapadalności na zapalenia ucha środkowego o etiologii H. influenzae przy szczepieniu skonjugowaną szczepionką pneumokokową zawierającą białko tych bakterii (PCV10) [22].

Wprowadzenie masowych szczepień pneumokokowych może wiązać się ze wzrostem w szczepionej populacji częstości nosicielstwa i zakażeń wywołanych przez serotypy niezawarte w szczepionkach [19]. 

Efekty populacyjne szczepień przeciwko pneumokokom

Odporność zbiorowiskowa (herd immunity) uzyskana dzięki powszechnym szczepieniom ochronnym jest zjawiskiem odwracalnym tzn. zaniechanie szczepień może spowodować wzrost zapadalności na choroby zakaźne, którym można zapobiec poprzez szczepienia w całej populacji [24]. Dotychczas najlepiej jest to udokumentowane dla odry i różyczki w związku z odmowami rodziców szczepienia MMR [25]. Zagrożenie jest tym większe, że niechęć do szczepień ze strony rodziców ma związek z rozmieszczeniem geograficznym: istnieją regiony, gdzie odsetek dzieci nieszczepionych jest szczególnie wysoki [26]. W Polsce także liczba osób nieszczepiących dzieci systematycznie rośnie, jak to wykazano na ryc. 3. Notuje się różnice we wskaźnikach osób uchylających się od obowiązkowych szczepień pomiędzy województwami – tab. 1 [27].

Tab. 1. Osoby uchylające się od obowiązkowych szczepień w 2014 roku według województw*

*Źródło: Kwartalne sprawozdania z nadzoru nad kartami uodpornienia i osobami uchylającymi się od obowiązkowych szczepień ochronnych
**Na 1000 osób w wieku 0–19 lat, uwzględnionych w sprawozdaniach

Odmowa poddawania dzieci szczepieniom ochronnym stała się zjawiskiem częstym a zarazem na tyle poważnym, że poświęca się mu liczne opracowania naukowe. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) powołała grupę ekspertów do spraw szczepień ochronnych (Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization), której zadaniem jest analiza czynników wpływających na negatywną postawę rodziców wobec szczepień i znalezienie metod zaradczych [28].

Z badań tego zespołu wynika, że na postawę rodziców wpływa poczucie bezpieczeństwa, przekonania, zaufanie wobec służby zdrowia [29, 30]. Przyczyny uchylania się rodziców od szczepień podzielono na cztery kategorie: przekonania religijne, przekonania osobiste i filozoficzne, obawy o bezpieczeństwo, potrzeba uzyskania rozszerzonych informacji od pracowników służby zdrowia. Połowa rodziców, którzy unikają szczepień swoich dzieci, korzysta z metod medycyny alternatywnej w leczeniu dzieci. Zaufanie do służby zdrowia, szczególnie w wymiarze lokalnym przekłada się na większą akceptację szczepień przez rodziców. Co ciekawe, szczególną rolę w przekonaniu rodziców do szczepień pełnią nie lekarze, ale pielęgniarki [31]. Odmowa szczepienia dzieci dotyczyć może pojedynczej szczepionki lub szczepień w ogóle. Może to być całkowita odmowa szczepień dziecka lub tylko opóźnienie ich do czasu, gdy dziecko osiągnie określony przez rodziców wiek [32]. Zaniechanie szczepień dotyczy nie tylko niemowląt i małych dzieci, ale także dzieci w wieku szkolnym [33]. Odmowa szczepień przez wielu rodziców dzieci mieszkających w jednej okolicy lub uczęszczających do jednej szkoły wiedzie do powstawania ognisk epidemicznych choroby zakaźnej: udowodniono to zjawisko dla krztuśca i odry. Takie endemie stanowią szczególne zagrożenie dla dzieci mieszkających w tym regionie, których jeszcze nie szczepiono ze względu na zbyt młody wiek [34]. 

Ryc. 3. Liczba osób uchylających się w latach 2005–2014 od realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych [34]

Podsumowanie

Polski kalendarz szczepień ochronnych aż do końca 2016 r. nie przewidywał masowych szczepień przeciwko pneumokokom. Stąd nie mamy do czynienia w Polsce z opisywanym w innych krajach niezwykle korzystnym wpływem szczepień pneumokokowych na stan zdrowia populacji (za wyjątkiem Kielc w województwie świętokrzyskim, gdzie od 10 lat Rada Miejska prowadzi nieodpłatne szczepienia przeciwko pneumokokom). Niemniej każda rezygnacja ze szczepień zalecanych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania osoby nieszczepionej, jak i osób z jej najbliższego otoczenia. 

Przypadek 1.

Siedmioletnia dziewczynka została przyjęta do szpitala z powodu utrzymującej się od trzech dni podwyższonej temperatury (do 38˚C), wymiotów oraz bólów brzucha i zawrotów głowy. Dolegliwości były na tyle silne, że nie chciała wstawać z łóżka, jeść, piła bardzo niechętnie. Nie chodziła w tym czasie do szkoły. W domu była leczona objawowo. We wcześniejszym wywiadzie: częste infekcje dróg oddechowych, jednorazowo hospitalizowana w 3 r.ż. z powodu wymiotów i odwodnienia. Dziewczynka była szczepiona według kalendarza szczepień, nieszczepiona przeciwko pneumokokom. 

W Izbie Przyjęć Szpitala była w stanie ogólnym ciężkim, apatyczna, odpowiadała logicznie na pytania, ale łatwo się wyczerpywała. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: skóra blada, o zmniejszonej elastyczności, podsychające śluzówki jamy ustnej, żywoczerwone gardło, spłycony i przyspieszony oddech (27/min), zaostrzony szmer pęcherzykowy, czynność serca miarowa, o częstości 84/min, ciśnienie krwi 105/83 mmHg. W badaniu palpacyjnym brzucha – bez odchyleń. Wszystkie objawy oponowe były wybitnie dodatnie, w tym sztywność karku na 4 cm. Przyjmowała najchętniej pozycję leżącą na boku, z głową odgiętą do tyłu. 

W oddziale, po konsultacji neurologicznej i po pilnym badaniu okulistycznym dna oka wykonano nakłucie lędźwiowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy był mętny i wypływał pod wzmożonym ciśnieniem. 

W badaniu ogólnym PMR: pleocytoza – 405 komórek/µl, stężenie białka – 254,0 mg/dl (norma do 45 mg/dl), stężenie glukozy – 0 mg/dl, 70% komórek w PMR stanowiły granulocyty obojętnochłonne, odczyn Pandy’ego był
dodatni. W teście lateksowym w PMR stwierdzono obecność antygenu S. pneumoniae. W preparacie bezpośrednim wykryto liczne dwoinki Gram (+). Z posiewu PMR, a także z posiewu krwi wyhodowano S. pneumoniae o typowej wrażliwości, tj. wrażliwy na: penicylinę, ceftriakson, erytromycynę, klindamycynę, tetracyklinę, wankomycynę, teikoplaninę, linezolid. Badania próbki krwi i PMR wysłane do KOROUN ujawniły obecność serotypu 14 S. pneumoniae. Serotyp 14 wchodzi w skład obu opisanych powyżej szczepionek pneumokokowych (PCV10 i PCV13). W badaniach laboratoryjnych krwi obwodowej stwierdzono podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: leukocytoza 23 x 103 (norma 4,0–20,0 x 103), białko CRP 224 mg/l (norma 0–5 mg/l), prokalcytonina 33,45 ng/ml (norma do 0,5 ng/ml), zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej o charakterze kwasicy metabolicznej (pH 7,34, pCO2 21,0 mmHg, pO2 38,0 mmHg, HCO3 11,3 mmHg, ctCO2 11,9 mmol/l, BE –12,3 mmol/l, saturacja 92%) oraz nieprawidłowości w badaniach układu krzepnięcia: zwiększony INR 1,6, obniżony wskaźnik protrombinowy 63%, wydłużony APTT do 37,5 sekund, zwiększone stężenie D-dimerów 19 568 ng/ml (norma < 500 ng/ml) i fibrynogenu 832 mg/dl (norma 200–470 mg/dl). Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych były w granicach norm.

Od pierwszych godzin hospitalizacji zastosowano antybiotykoterapię empiryczną dożylną: wankomycynę oraz ceftriakson, leki przeciwobrzękowe (20% mannitol).

Przed podaniem pierwszej dawki antybiotyków podano pierwszą dawkę deksamentazonu, lek ten kontynuowano przez następne trzy dni. Wobec wrażliwości wyhodowanych z PMR pneumokoków na zastosowane antybiotyki, po uzyskaniu antybiogramu kontynuowano leczenie ceftriaksonem, odstawiając wankomycynę. 

W czasie hospitalizacji początkowo stan ogólny dziewczynki był ciężki, skarżyła się na bóle głowy, stwierdzano dodatnie objawy oponowe, nie gorączkowała. Jej stan stopniowo poprawiał się, parametry stanu zapalnego normalizowały się. W badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego wykonanych kolejno w trzeciej dobie leukocyty luźno zalegały pole widzenia, białko 91,0 mg/dl, w piątej dobie cytoza 124 komórek/µl, białko 41,0 mg/dl. Wobec nieprawidłowości w PMR utrzymujących się w kolejnych badaniach zdecydowano o kontrolnym badaniu w 15. dobie hospitalizacji, które okazało się już prawidłowe. W trakcie hospitalizacji obserwowano kilkudniowy epizod oddawania rozluźnionych stolców, w kale wykryto obecność rotawirusów. Dziewczynka po 16 dobach hospitalizacji została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości i bez leków. Zalecono oszczędzający tryb życia przez następne 3–4 miesiące, kontrolę neurologiczną i okulistyczną dwa tygodnie po zakończeniu hospitalizacji. 

Zalecono jednorazowe szczepienie 13-walentną szczepionką pneumokokową.

Komentarz redaktora prowadzącego (dr hab. n. med. Piotr Albrecht)

Opisanemu przez autorów pneumokokowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, jak widać, można było zapobiec poprzez szczepienie. W sytuacji wykazanej w antybiogramie wrażliwości pneumokoka na ceftriakson i wankomycynę należało, zgodnie z rekomendacjami, odstawić wankomycynę, co autorzy uczynili (wankomycynę musimy zachować na dłużej i unikać niepotrzebnego stymulowania oporności bakterii na wankomycynę). Terapia deksametazonem jest zalecana przy podejrzeniu pneumokokowego zapalenia opon, ale powinna być wdrożona przed podaniem antybiotyków lub równoczasowo i stosowana bardzo krótko, co w opisywanym przypadku miało miejsce. Od przyjęcia dziecka z podejrzeniem ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych do szpitala do wdrożenia odpowiedniej diagnostyki i terapii empirycznej nie powinno minąć więcej niż 1–2 godz. Szybkość terapii ma decydujące znaczenie w ograniczaniu liczby i ciężkości doraźnych i późnych powikłań zapalenia opon. Szczegółowe rekomendacje diagnostyki i terapii ZOMR znajdą czytelnicy w opracowaniu Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profilaktyczne dostępnym na stronie: //www.antybiotyki.edu.pl autorstwa: Albrecht P., Hryniewicz W.,
Kuch A., Przyjałkowski W., Skoczyńska A., Szenborn L.

Piśmiennictwo

1. Long , Pickering LK, Probe CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases.  Elsevier Science 2012.
2. Syrjanen RK, Auranen KJ, Leino TM, i wsp. Pneumococcal acute otitis media in relation to pneumococcal nasopharyngeal carriage. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:801–6.
3. Mahdi SA, Klugman KP, the Vaccine Trialist Group. A role for Streptococcus pneumoniae in virus-associated pneumonia. Nat Med. 2004;10:811–1
4. Sniadack DH, Schwartz B, Lipman H, i wsp. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia: geographic and temporal differences in serotype and serogroup distribution of sterile site pneumococcal isolates from children – implications for vaccine strategies. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:503-10.
5. Gray BM, Converse GM, Dillon HC Jr. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life. J Infect Dis. 1980;142:923–33.
6. Niedzielski A, Korona-Głowniak I, Malm A, Mielnik-Niedzielska G. Distribution of vaccine serotypes among Streptococcus pneumoniae colonizing the upper respiratory tract in healthy pre-school children in south-east Poland. Otolaryngol  Pol. 2012;66:403-
7. Korona-Glowniak I, Niedzielski A, Malm A. Upper respiratory colonization by Streptococcus pneumoniae in healthy pre-school children in south-east Poland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75:1529-34.
8. Levine OS, Farley M, Harrison LH, i wsp. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population-based case-control study in North America. Pediatrics 1999;103:1–5.
9. Tan TG, Mason EO, Wald ER, i wsp. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110:1–6.
10. Nuorti JP, Whitner CG.Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children - Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2010:59;1-18.
11. Tomczyk  S, Bennett N, Stoecker C,  i wsp. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014; 63:822-5.
12. Hausdorff WP, Bryant J, Paradiso PR, i wsp. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use. Clin Infect Dis. 2000;30:100–40.
13. Dane Koroun: Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2014 roku (www.koroun.edu.pl)
14. Bernatowska E. Profilaktyka zakażeń pneumokokowych – od okresu niemowlęcego po późną starość. Standardy Medyczne/Pedatria 2016:3-13.
15. Loo JD, Conklin L, Fleming-Dutra KE, i wsp. Systematic review of the effect of pneumococcal conjugate vaccine dosing schedules on prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2014;33 Suppl 2:S140-51.
16. Dagan R, Givon-Lavi N, Fraser D, i wsp. Serum serotype-specific pneumococcal anticapsular immunoglobulin g concentrations after immunization with a 9-valent conjugate pneumococcal vaccine correlate with nasopharyngeal acquisition of pneumococcus. J Infect Dis. 2005;192:367-76.
17. Jokinen J, Rinta-Kokko H, Siira L, i wsp. Impact of ten-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease in Finnish children--a population-based study. PLoS One. 2015;10(3):e0120290.
18. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, i wsp.  Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1114-25.
19. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, i wsp. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med. 2001;344:403–9.
20. Patrzałek M, Kotowska M, Goryński P, i wsp. Indirect effects of a 7 year PCV7/PCV13 mass vaccination program in children on the incidence of pneumonia among adults: a comparative study based on two Polish cities. Curr Med Res Opin. 2016;32:397-403.
21. Patrzałek M, Albrecht P, Sobczyński M. Significant decline in pneumonia admission rate after the introduction of routine 2+1 dose schedule heptavalent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in children under 5 years of age in Kielce, Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:787-92.
22. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, i wsp. Impact of Widespread  Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal and Nonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis. 2016 May 25. [Epub ahead of print]
23. Prymula R, Peeters P, Chrobok V i wsp. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet 2006;367:740–78.
24. Phadke VK, Bednarczyk RA, Salmon DA, Omer SB. Association Between Vaccine Refusal and Vaccine-Preventable Diseases in the United States: A Review of Measles and Pertussis. JAMA. 2016 Mar 15;315:1149-58.
25. Fefferman NH, Naumova EN. Dangers of vaccine refusal near the herd immunity threshold: a modelling study. See comment in PubMed Commons below Lancet Infect Dis. 2015;15:922-6.
26. Lieu TA, Ray GT, Klein NP, i wsp. Geographic clusters in underimmunization and vaccine refusal. Pediatrics 2015;135:280-9.
27. Biuletyn: Szczepienia ochronne w Polsce. 2014 rok. //wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2014/Sz_2014.pdf
28. Malerba V, Costantino C, Napoli G, i wsp. ESCULAPIO Working Group. Antimeningococcal and antipneumococcal vaccination determinants: a European systematic literature review. Epidemiol Prev. 2015;39(4 Suppl 1):59-64.
29. MacDonald NE1; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: Definition, scope and determinants. Vaccine  2015 Aug 14;33:4161-4.
30. Brown T, Goldman SN, Acosta F, i wsp. Understanding Black Patients' Refusal of Pneumococcal Vaccination. J Racial Ethn Health Disparities. 2015 Dec 22. [Epub ahead of print]
31. Salmon DA, Moulton LH, Omer SB, i wsp. Knowledge, attitudes, and beliefs of school nurses and personnel and associations with nonmedical immunization exemptions. 2004;113:e552-9.
32. McKee C, Bohannon K. Exploring the Reasons Behind Parental Refusal of Vaccines. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016 ;21:104-9.
33. Omer SB, Salmon DA, Orenstein WA, i wsp. Vaccine refusal, mandatory immunization, and the risks of vaccine-preventable diseases. N Engl J Med. 2009;360:1981-8.
34. Siddiqui M, Salmon DA, Omer SB. Epidemiology of vaccine hesitancy in the United States. Hum Vaccin Immunother. 2013;9:2643-8.