Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

12 maja 2021

NR 38 (Kwiecień 2021)

COVID-19 – jak chorują dzieci?

34

Większość przypadków COVID-19 dotyczy głównie dorosłych. Częstość występowania COVID-19 jest znacznie mniejsza u dzieci niż u dorosłych, ale występowanie zakażeń SARS-CoV-2 u dzieci jest prawdopodobnie niedodiagnozowane w wyniku dużej liczby przypadków bezobjawowych lub łagodnie przebiegających. Dzieci są narażone na ogniska zakażeń rodzinnych. Transmisja wertykalna zakażeń lub przenoszenie wirusa z mlekiem matki nie zostały jeszcze udowodnione. Znaczna część zakażeń SARS-CoV-2 u dzieci ma charakter bezobjawowy. W przypadkach objawowych zazwyczaj obserwuje się łagodne objawy: kaszel, gorączkę, ból gardła, objawy żołądkowo-jelitowe. Część przypadków COVID-19 u dzieci może wymagać przyjęcia do szpitala. Jednak konieczność hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii i przypadki śmiertelne zdarzają się stosunkowo rzadko. Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci i młodzieży czasowo związany z SARS-CoV-2 jest nowo pojawiającą się chorobą, która może mieć ciężki przebieg. Większość przypadków COVID-19 u dzieci wymaga leczenia objawowego. W przypadku ciężkiej lub krytycznej choroby decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego powinna być podejmowana indywidualnie. Przypadki wielosystemowego zespołu zapalnego u dzieci i młodzieży związanego z SARS-CoV-2 wymagają leczenia immunomodulacyjnego. Dostępne szczepienia ochronne są bezpieczne i aktualnie stanowią jedyną metodę zmierzającą do opanowania częstości nowych zakażeń SARS-CoV-2, ale zarejestrowane do populacji powyżej 16. r.ż.

Pod koniec 2019 roku zidentyfikowano nowego koronawirusa, który wywołał szereg przypadków zapalenia płuc w Wuhan, w prowincji Hubei w Chinach. Zaobserwowano gwałtowny wzrost liczby zakażeń najpierw w samych Chinach, a następnie globalnie. W lutym 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podała nazwę COVID-19 – choroby wywołanej przez koronawirusa 2019. Czynnikiem sprawczym jest koronawirus 2 wywołujący ostrą niewydolność oddechową – SARS-CoV-2 [1].
Zapadalność na COVID-19 wśród dzieci jest znacząco niższa niż wśród osób dorosłych. Dzieci stanowią niewielki odsetek zarejestrowanych zakażeń COVID-19. Na podstawie dostępnych danych zakażenia wśród dzieci stanowią 1,2–2,2% przypadków COVID-19 [2, 3].
Do 21 stycznia 2021 roku na świecie odnotowano 94 582 873 przypadki zakażenia SARS-CoV-2, w tym 2 036 713 zgonów. Na obszarze Unii Europejskiej potwierdzono 17 906 888 zachorowań i 425 618 zgonów. Największą liczbę zachorowań stwierdzono we Francji – 2 910 989, natomiast najwięcej przypadków zgonów we Włoszech – 82 177 [4].
Do 24 stycznia br. zarejestrowano w Polsce 1 457 455 przypadków zakażenia SARS-CoV-2, zmarły 35 363 osoby, 1 230 444 wyzdrowiało. Zakażeniom SARS-CoV2 ulegają pacjenci w każdym wieku, także dzieci.
Istnieje wiele teorii wyjaśniających mniejszą częstość występowania COVID-19 u dzieci. Uważa się, że w płucach płodów i małych dzieci jest znacznie mniej receptorów, z którym wiąże się SARS-CoV2 – konwertazy angiotensyny 2 (ACE-2) w porównaniu do tkanki płucnej osób dorosłych. Natomiast w przewodzie pokarmowym dzieci znajduje się znaczna liczba receptorów ACE2, co tłumaczy większą częstość występowania objawów z zakresu przewodu pokarmowego u dzieci. Ponadto powtarzalne narażenie na liczne wirusy układu oddechowego, które występuje w dzieciństwie, może zapewniać ochronę krzyżową [5]. Jest również prawdopodobne, że rzeczywista liczba przypadków pediatrycznych jest nieznana, ponieważ znaczny odsetek dzieci przechodzi zakażenia w sposób bezobjawowy [6].
Dostępne dane epidemiologiczne sugerują, że dzieci są narażone na zakażenie w warunkach domowych, sugerowano jednak, że pełnią niewielką rolę w ich rozprzestrzenianiu. Większość (85%) wszystkich zgłoszonych przypadków pediatrycznych miało kontakt z zakażoną osobą w gospodarstwie domowym lub było w ognisku zachorowania rodzinnego [7]. Jednak duży wzrost zachorowań w krajach europejskich związany czasowo z rozpoczęciem zajęć szkolnych jesienią 2020 roku może znacznie zrewidować ten pogląd.
Zaobserwowano, że okres wylęgania COVID-19 u dzieci jest prawdopodobnie dłuższy niż u dorosłych, co prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych nieco później od dorosłych członków rodziny, którzy byli narażeni na zakażenia w tym samym czasie [8].
SARS-CoV-2 rozprzestrzenia się z człowieka na człowieka poprzez bezpośredni kontakt, drogą kropelkową i poprzez powierzchnie. Niektóre badania sugerują również możliwość transmisji drogą fekalno-oralną [9]. Możliwości przenikania wirusa do mleka matki i transmisji wertykalnej z matki na noworodka nie zostały jeszcze udowodnione, choć badania do tej pory obejmowały tylko niewielkie grupy pacjentów [5].

POLECAMY

Obraz kliniczny

Odsetek dzieci, które przechodzą zakażenia SARS-CoV2 w sposób bezobjawowy, waha się w różnych badaniach od 10 do 90% [10, 11]. [AK1] Większość przypadków przechodzi łagodną postać choroby.  Najczęściej występujące objawy kliniczne obejmują: kaszel (49%), gorączkę (47%), ból gardła (36%), biegunkę, wymioty (17%) i nieżyt nosa (9%). Zapalenie płuc odnotowano w 60% przypadków [5]. Zaburzenia węchu i smaku opisuje się z różną częstością, choć uważa się, że występują nieco rzadziej niż u dorosłych [12].

Opisano następujące formy kliniczne COVID-19 u dzieci:

  • łagodna – z objawami infekcji górnych dróg oddechowych lub żołądkowo-jelitowymi (50%),
  • średnio-ciężka – zapalenie płuc bez hipoksji (40%) lub objawy ze strony przewodu pokarmowego,
  • ciężka: z objawami infekcji dolnych dróg oddechowych, sinicą, spO2 < 92% (5%) lub objawami ze strony przewodu pokarmowego sugerującymi „ostry brzuch”,
  • krytyczna: ARDS, niewydolność oddechowa, wstrząs, encefalopatia, uszkodzenie m. sercowego/niewydolność serca, zaburzenia koagulologiczne, uszkodzenie nerek (0,6%) [12].

Z uwagi na łagodny przebieg choroby u dzieci większość z nich może pozostawać w obserwacji ambulatoryjnej i izolacji domowej. Według aktualnie obowiązujących przepisów u dzieci, które nie prezentują objawów klinicznych izolacja powinna trwać 10 dni, licząc od momentu stwierdzenia zakażenia. U dzieci, które prezentują objawy kliniczne, izolacja powinna trwać jeszcze 3 dni po ich ustaniu, ale nie krócej niż 10 dni [13]. Dzieci mogą wymagać hospitalizacji w przebiegu zakażenia COVID-19 z wymienionych niżej powodów.

  • Ciężki przebieg COVID-19:
    – zapalenie płuc,
    – objawy z przewodu pokarmowego,
    – objawy neurologiczne – drgawki gorączkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ADEM (ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia; ang. Acute Disseminated Encephalomyelitis),
  • Zaostrzenie choroby przewlekłej towarzyszące zakażeniu;
  • Jednoczasowe z zakażeniem rozpoznanie choroby wymagającej hospitalizacji, np.
    – cukrzycy,
    – zaburzeń rytmu serca,
    – wady serca wymagająca interwencji chirurgicznej,
    – urazu wymagające zaopatrzenia chirurgicznego.

Przyjęcie na oddział intensywnej terapii medycznej (OIOM) w wyniku zachorowania na COVID-19. [AK2] 

W chińskim badaniu z 171 potwierdzonych przypadków COVID-19 troje dzieci (1,8%) wymagało przyjęcia na OIOM i wentylacji mechanicznej: wszystkie trzy były obciążone chorobami przewlekłymi (Lu i wsp., 2020). W większym badaniu z udziałem 2143 dzieci wykazano, że u 0,6% pacjentów rozwinęła się „krytyczna” forma kliniczna choroby, zdefiniowana przez autorów jako rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej, a w niektórych przypadkach wstrząs i niewydolność wielonarządowa (w tym encefalopatia, dysfunkcja mięśnia sercowego, skaza krwotoczna i ostre uszkodzenie nerek) [12]. Z danych pochodzących z naszego ośrodka wynika, że ze 168 dzieci z potwierdzonym COVID-19, które wymagały przyjęcia do szpitala, troje wymagało hospitalizacji w OIOM i wentylacji mechanicznej. U każdego z tych pacjentów stwierdzano choroby przewlekle potencjalnie predysponujące do ciężkiego przebiegu COVID-19: przepuklina oponowo-rdzeniowa z porażeniem czterokończynowym, padaczka uwarunkowana genetycznie oraz mózgowe porażenie dziecięce.

Odnotowano bardzo niewiele zgonów u dzieci z COVID-19. Z danych pochodzących z Włoch wynika, że w grupie 7480 dzieci z potwierdzonym laboratoryjnie COVID-19 stwierdzono 6 zgonów (0,08%) [14].

Uważa się, że dzieci obciążone chorobami przewlekłymi są obarczone większym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby wymagającego hospitalizacji, intensywnej opieki medycznej, wentylacji mechanicznej. Schorzenia związane z cięższym przebiegiem klinicznym COVID-19 u dzieci obejmują:

  • otyłość,
  • ciężkie zespoły genetyczne,
  • zespoły neurologiczne,
  • wrodzone zaburzenia metaboliczne,
  • wrodzone wady serca,
  • cukrzycę,
  • przewlekłą chorobę nerek,
  • astmę i inne przewlekłe choroby dróg oddechowych,
  • immunosupresję związaną z chorobą nowotworową lub prowadzoną terapią [15].

Ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u dzieci zwiększa nakładanie się kilku procesów chorobowych.

Objawy wieloukładowego zespołu zapalnego u dzieci

Choć większość przypadków ostrego zakażenia SARS-CoV-2 ma przebieg łagodny, część dzieci może rozwinąć objawy wieloukładowej odpowiedzi zapalnej określanej jako wieloukładowy zespół zapalny u dzieci czasowo związany z SARS-CoV2 (ang. pediatric inflammatory multisystem syndrom temporally associated with SARS-CoC2). Część obserwowanych objawów i odchyleń w badaniach laboratoryjnych jest wspólnych dla PIMS TS, choroby Kawasakiego, zespołu wstrząsu toksycznego, posocznicy bakteryjnej i zespołu aktywacji makrofagów.

Kryteria rozpoznania PIMS TS wg WHO obejmują:

  • wiek poniżej 18. r.ż.,
  • gorączkę trwającą co najmniej 3 dni (kryterium obowiązkowe),
  • podwyższone wykładniki stanu zapalnego: CRP, OB, prokalcytonina, LDH, ferrytyna, IL-6, fibrynogen, D-dimer,
  • cechy uszkodzenia wielonarządowego – objawy ze strony co najmniej dwóch narządów/układów
    – z przewodu pokarmowego: silny ból brzucha, wymioty, biegunka,
    – z układu krążenia: hipotonia, wstrząs, wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego (laboratoryjne lub echokardiograficzne), tętniaki tętnic wieńcowych, płyn w osierdziu, zaburzenia rytmu serca,
    – z układu nerwowego: apatia, drażliwość, cechy aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, niedowłady lub porażenia nerwów obwodowych, silny ból głowy,
    – z układu oddechowego: kaszel, duszność, cechy zapalenia płuc, płyn w opłucnej, ból w klatce piersiowej,
    – skórno-śluzówkowe: polimorficzna wysypka, zaczerwienienie spojówek, „język malinowy”, suche, czerwone wargi, obrzęki dłoni i stóp,
    – objawy ze strony nerek: cechy ostrego uszkodzenia nerek, bezmocz,
    – cechy koagulopatii,
  • wykluczenie istotnej przyczyny tłumaczącej występowanie stanu zapalnego: w tym posocznicy bakteryjnej, zespołu wstrząsu toksycznego, zakażenia o innej etiologii, choroby przewlekłej,
  • związek z zakażeniem SARS-CoV-2 – jedno z poniższych
    – dodatni wynik RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2,
    – dodatni wynik testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2,
    – dodatnie przeciwciała w kierunku SARS-CoV-2,
    – udokumentowana istotna ekspozycja na COVID-19 w okresie minionych 4–8 tygodni [16].

Diagnostyka zakażenia SARS-CoV-2

Badanie wymazu z nosogardła lub wymazu z gardła metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej w czasie rzeczywistym (RT-PCR) pozostaje złotym standardem w diagnostyce SARS-CoV-2 [5]. Celem przyśpieszenia diagnostyki, szczególnie w warunkach oddziałów ratunkowych, zaleca się również wykonywanie testów antygenowych.
Próbki stolca lub wymazów z odbytu mogą być również wykorzystane jako materiał diagnostyczny do badania RT PCR. Odnotowywano przypadki, w których wyniki badań stolca lub wymazów z odbytu pozostawały dodatnie po negatywizacji próbek pobieranych z nosogardła lub gardła, co sugeruje dużo dłuższe wydzielanie wirusa z przewodu pokarmowego [8].
Immunologiczne testy serologiczne wykrywające obecność przeciwciał anty-SARS stosowane są zazwyczaj u dzieci z wieloukładową reakcją zapalną związaną z zakażeniem SARS-CoV2 celem udokumentowania przebytego zakażenia. Nie mają one zastosowania w diagnozowaniu ostrej infekcji.
Badanie w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 powinno być zlecane u dzieci, u których obserwuje się objawy kliniczne obserwowane w COVID-19 (gorączka, kaszel, duszność, biegunka wymioty, zaburzenia węchu i smaku). Prawdopodobieństwo zakażenia zwiększa dodatni wywiad epidemiologiczny, szczególnie kontakty rodzinne. Badaniom powinny podlegać dzieci z ciężką chorobą układu oddechowego o niewyjaśnionej przyczynie oraz dzieci prezentujące wykładniki wieloukładowego zespołu zapalnego.
Stwierdzenie zakażenia patogenami wywołującymi infekcje dróg oddechowych nie wyklucza zakażenia SARS-CoV2[AK4] . Koinfekcje stwierdzano u 5% dzieci. Najczęściej są to współwystępujące zakażenia Mycoplasma pneumoniae, wirusem grypy i wirusem RS [17].

Badania laboratoryjne i obrazowe

W przypadkach o łagodnym przebiegu nie notuje się odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Do możliwych odchyleń stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych u dzieci z COVID-19 należą:

  • leukocytoza/leukopenia z limfopenią,
  • trombocytopenia,
  • podwyższone wykładniki stanu zapalnego: CRP, prokalcytonina, ferrytyna, IL-6,
  • podwyższona aktywność aminotransferaz i dehydrogenazy mleczanowej,
  • podwyższone stężenie D-dimerów, fibrynogenu,
  • wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego: tropinina, mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP).

W badaniach obrazowych (rtg klatki piersiowej i tomografia komputerowa) u dzieci z objawami klinicznymi zakażenia COVID-19 opisuje się głównie zagęszczenia okołooskrzelowe, zmiany miąższowe o charakterze „mlecznej szyby” lub nacieki zapalne w obrębie płuc [5,12].
Wykonywanie innych badań obrazowych uzależnione jest od objawów klinicznych prezentowanych przez pacjenta. W badaniach ultrasonograficznych jamy brzusznej stwierdza się pogrubienie ściany jelit i obecność płynu w otrzewnej.

Leczenie

Przypadki o łagodnym przebiegu wymagają najczęściej leczenia objawowego. Stosuje się leki przeciwgorączkowe, zaleca prawidłowe nawodnienie i izolację w warunkach domowych. Nie stosuje się sterydów systemowych w przypadkach o niewielkim nasileniu objawów klinicznych. Ich stosowanie we wstępnej fazie może nasilać replikację wirusa i zwiększać ryzyko niekorzystnego, ciężkiego przebiegu choroby.
W przypadkach wymagających hospitalizacji poza leczeniem objawowym można rozważyć podanie osocza ozdrowieńców. Leczenie przeciwwirusowe remdesivirem zaleca się u pacjentów wymagających tlenoterapii. Lek ten jest zarejestrowany dla dzieci > 12. r.ż. o masie ciała większej niż 40 kg. W przypadkach „burzy cytokinowej” można rozważyć zastosowanie tocilizumabu jako wskazania ratującego życie. Dzieci z ciężką postacią COVID-19 wymagają hospitalizacji w szpitalu z zapleczem OIOM [18].
Dzieci z objawami PIMS TS wymagają przyjęcia do szpitala w celu oceny, obserwacji i leczenia. Leczenie polega na podaniu immunoglobulin dożylnie w dawce 2 g/kg. Ponadto w terapii stosuje się:

  • glikokortykosteroidy (leczenie II rzutu) – zwłaszcza w powikłaniach zagrażających życiu oraz w sytuacjach, utrzymywania się podwyższonej ciepłoty ciała pomimo zastosowania pierwszej dawki IVIG,
  • leczenie przeciwkrzepliwe  
  • heparynę drobnocząsteczkową,
    – kwas acetylosalicylowy,
    – leki biologiczne – leczenie III rzutu
    – anakinra (inhibitor receptora dla IL-1),
    – tocilizumab (inhibitor receptora dla IL-6),
    – infliksymab (inhibitor TNF-alfa) [16].

Przypadek 1

Dziewczynka 5-letnia przyjęta z powodu gorączki do 40°C, wymiotów, znacznego osłabienia, niechęci do przyjmowania płynów doustnych i bólu gardła. Dwoje dzieci z tej samej grupy przedszkolnej przebywało w kwarantannie z uwagi na kontakt z osobą zakażoną SARS-CoV-2. Wśród członków rodziny dziewczynki zakażeń nie obserwowano.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększone węzły chłonne szyjne, gardło zaczerwienione, nad polami płucnymi furczenia, rozlaną bolesność brzucha, powiększoną wątrobę. W badaniach laboratoryjnych: WBC 25,69 G/l (N 4,5–13,0 G/l), neutrofile 20,93 G/l (81,4% – N 25–60%), CRP 20,62 mg/dl (N< 0,5 mg/dl), PCT 12,29 ng/ml (< 0,5 ng/ml), fibrynogen 823 mg/dl (N 180–350 mg/dl), INR 1,64 (N – 0,85–1,25), IL 6 – 65 ng/ml (N <7 ng/ml). Posiew krwi i moczu bez cech wzrostu bakteryjnego.
W ultrasonograficznym obrazie płuc nad prawym i lewym płucem uwidoczniono pojedyncze zespoły śródmiąższowe położone w różnych lokalizacjach płuc, konsolidacja podopłucnowa z objawem przerwania opłucnej (ryc. 1 i 2).
 

Ryc. 1. Powierzchnia przednia lewego płuca, przypodstawnie – pojedyncze zespoły śródmiąższowe, pogrubiała opłucna, bez widocznych konsolidacji miąższu

 

Ryc. 2. Przykręgosłupowo – tylna powierzchnia płuca lewego – linia przykręgosłupowa – niewielka (15 x 10 x 8 mm) konsolidacja podopłucnowa z objawem przerwania opłucnej oraz objawem kłaczkowania na granicy konsolidacji, u podstawy zmiany artefakty linii C


W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono powiększoną wątrobę i śledzionę, liczne węzły chłonne krezkowe, głównie w okolicy krętniczo-kątniczej. Największe o wymiarach: 12 x 5 mm. Ściana jelita w prawym podbrzuszu pogrubiała do 4 mm.
W wymazie z nosogardła potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2.
Zastosowano antybiotykoterapie dożylną (ceftriakson, wankomycyna), nawadnianie dożylne, heparynę drobnocząsteczkową. Antybiotykoterapię przerwano po uzyskaniu ujemnego wyniku badań bakteriologicznych. Rozpoznano COVID-19. Obserwowano stopniową poprawę stanu ogólnego dziewczynki. Hospitalizacja trwała 14 dni.

Przypadek 2

Chłopiec 13-letni od tygodnia zgłaszał złe samopoczucie, bóle stawów i w okolicy kręgosłupa, zawroty głowy, wymioty i luźne stolce. Ponadto od 5 dni obserwowano gorączkę do 39°C, z tego względu po konsultacji z lekarzem rodzinnym włączono antybiotykoterapię (azytromycyna). W wykonanych ambulatoryjnie badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone CRP 360 mg/l. Matka dziecka oraz pozostali członkowie rodziny około miesiąc temu, mieli objawy sugerujące COVID-19, jednak nie mieli pobieranych wymazów w kierunku SARS-CoV-2.
Chłopca skierowano do szpitala rejonowego. Przy przyjęciu wykonano testy antygenowe w kierunku zakażenia SARSCoV-2 u matki i u dziecka – oba badania ujemne.
Przy przyjęciu do szpitala rejonowego stwierdzono stan ogólny ciężki, SpO2 94–95% przy tlenoterapii biernej o przepływie o 2–3 l/min, temperatura 38,5 stopni C, anuria. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaczerwienione spojówki, skórę bez wykwitów patologicznych, gardło zaczerwienione, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch wzdęty, powiększoną wątrobę, 3 cm poniżej łuku żebrowego.  W uzyskanych wynikach badań laboratoryjnych: w morfologii leukocyty 20 G/l (N 4,0–10,0 G/l), CRP 260 mg/l (N <10 mg/l), prokalcytonina 35 ng/dl (N< 0,5 ng/dl), Na 130 mmol/l (N 135–145 mmol/l), troponina 1002 ng/l (N < 0,9 ng/l), BNP 35 000 pg/ml, ferrytyna 760 ng/ml (15–300 ng/ml), kreatynina 600 umol/l (N< 77 umol/l), mocznik 27,5 mmol/l (N – 2–7 mmol/l). W rtg klatki piersiowej obraz radiologiczny prawidłowy.
Włączono antybiotykoterapię dożylną: ceftriakson, wankomycynę, włączono płynoterapię. Z uwagi na podejrzenie wieloukładowego zespołu zapalnego przekazano dziecko do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej. Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny ciężki, pacjent cierpiący, przytomny, w pełnym kontakcie, temperatura 36,6°C (po podaniu paracetamolu), RR 18/min, HR 110/min, BP 118/88 mmHg, CRT 2–3 s. W badaniu: skóra czysta, drobne zmiany o c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy