Ból brzucha u malucha, czyli zespół jelita nadwrażliwego i dyspepsja czynnościowa u dzieci

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to bogata kolekcja różnego typu dysfunkcji opisana szeroko w tzw. Kryteriach Rzymskich IV z 2016 roku [1, 2]. Ich patomechanizm jest bardzo złożony i uwzględnia czynniki genetyczne, kulturowe, środowiskowe, dysbiozę i szeroko rozumiane zaburzenia osi łączącej ośrodkowy układ nerwowy z przewodem pokarmowym i odwrotnie. Ten złożony i zapętlony układ ilustruje rycina 1. Na szczególną uwagę zasługuje w rozwoju zespołu jelita nadwrażliwego oraz innych zaburzeń czynnościowych zaznaczona na czerwono rodzicielska nadopiekuńczość, utrwalająca mechanizmy związane z percepcją swojego wnętrza i wpływająca na stan psychiczny pacjenta.
 

Diagnostyka czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (CZPP) rozpoczyna się od wyłączenia tzw. objawów alarmowych, których obecność rozpoznanie CZPP stawia zdecydowanie na dalszym miejscu i każe myśleć o chorobach o podłożu organicznym (tabela 1 i 2).

Zespół jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS; irritable bowel syndrome) według Kryteriów Rzymskich IV [2] definiowany jest w następujący sposób – tabela 3.

Czy zespół jelita nadwrażliwego wart jest zainteresowania?

Zdecydowanie tak, gdyż badania epidemiologiczne, choć w wielu krajach i regionach zróżnicowane, wskazują na częstości od 2,8% do 5,4%, a nawet gdzieniegdzie do 16% [6].
Istotną rolę zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną odgrywa również podział IBS na podtypy (tabela 4).

W różnych krajach proporcje poszczególnych typów są zróżnicowane, trzeba ponadto zdawać sobie sprawę, że u jednego pacjenta jeden podtyp może przechodzić w drugi i konieczna bywa zmiana strategii postępowania terapeutycznego.
Aby móc objawy przypisać poszczególnym typom IBS, trzeba nauczyć się posługiwać skalą Bristolską stolca, gdyż przypisanie do określonej postaci związane jest z odsetkowym udziałem określonych typów stolca u określonego chorego [8]. Najlepiej ilustruje to rycina 2.
 

Dlaczego prewencja, diagnostyka i właściwe leczenie IBS mają tak istotne znaczenie?

IBS z uwagi na swoją częstość występowania, dokuczliwość, niezbyt wciąż doskonałe metody terapii jest źródłem zdecydowanego obniżenia jakości życia chorych, kosztownej, męczącej i niekiedy zupełnie niepotrzebnej diagnostyki, absencji w szkole oraz znacznych kosztów pośrednich i bezpośrednich [6]. 

Jak wygląda standardowy pacjent z IBS?

Zwykle jest to dziecko w wieku > 5 lat, wciąż skarżące się na bóle brzucha, które przerywają ciekawe zajęcia, występują jedynie za dnia, bóle występują zwykle po jedzeniu, przed oddaniem stolca. Stolce bywają zmienne, niekiedy zaparte, a niekiedy luźne. Przy obmacywaniu brzuch boli w każdym badanym kwadrancie, ale jeśli uda nam się skłonić dziecko do opowiedzenia czegoś ciekawego, udaje nam się bez trudu nawet głęboko obmacać cały brzuch. Dziecku towarzyszy zwykle bardzo zaniepokojona matka, oczekująca licznych badań, często z grubym ich plikiem w ręku i opasłym zeszytem obserwacji. Typowym zjawiskiem jest brak dolegliwości (lub znacznie mniej nasilone) w weekendy, ferie czy wakacje.
U chorych z typowymi objawami IBS bez objawów alarmowych rutynowe testy diagnostyczne, takie jak morfologia krwi, biochemia, hormony tarczycy, parazytologia, badania obrazowe jamy brzusznej, nie są zalecane [9].
U pacjentów z uporczywymi wzdęciami uzasadnione może być wykonanie oddechowego testu wodorowego (lub wodorowo-metanowego) w celu wykluczenia SIBO, nietolerancji laktozy/fruktozy. W przypadku postaci biegunkowej lub mieszanej IBS można wykonać testy przesiewowe w kierunku celiakii. U pacjentów bez objawów alarmowych nie zaleca się natomiast endoskopowych! [10, 11].
W przypadku obecności objawów alarmowych wskazane może być wykonanie m.in. morfologii z rozmazem, OB, CRP, tzw. prób wątrobowych, amylazy/lipazy, testów przesiewowych na celiakię, IgE, kalprotektyny w kale, badań parazytologicznych. Badania endoskopowe mogą być uzasadnione np. w przypadku dodatniego wyniku na kalprotektynę i krew utajoną w kale.

Jak leczyć zespół jelita nadwrażliwego?

Mnogość różnego typu terapii wskazuje z jednej strony na wieloczynnikowy charakter choroby jak i na to, że nie można wskazać żadnej metody jako uniwersalnej. Choć takie metody, jak psychoterapia, hipnoza, akupunktura, leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe oraz leki nowej generacji), są trudno dostępne, to jednak wykazują udowodnioną skuteczność, potwierdzając zarazem poważny udział psyche w powstawaniu i utrzymywaniu się objawów IBS [12, 13].
Stosunkowo dobre i potwierdzające skuteczność badania mają probiotyki, takie jak Lactobacillus rhamnosus GG (np. Dicoflor®) [14, 15]; Lactobacillus plantarum 299v (Sanprobi IBS®); VSL3# (Vivomixx®) [6]. 
Pewne efekty przynosi także dieta FODMAP, czyli dieta eliminująca fermentujące oligo- i dimonosacharydy oraz poliole, zmniejszająca nasilenie biegunki, wzdęcia i nadmierne gromadzenie się gazów [16, 17]. Produkty bogate i ubogie w FODMAP ilustruje tabela 5. Przy różnego typu „upodobaniach” dietetycznych naszych dzieci nie jest to dieta łatwa w realizacji.
 

Ponadto ugruntowaną rolę w terapii IBS bez względu na postać odgrywają miorelaksanty (trimebutyna, mebeweryna), w postaci biegunkowej loperamid i kwas masłowy, w postaci zaparciowej makrogole, laktuloza i psylium, a także pikosiarczan sodu. Wykazano także skuteczność olejku z mięty pieprzowej [18].
Jeszcze jeden preparat ziołowy wart jest szczególnego podkreślenia, gdyż ma bardzo dobre badania kliniczne (randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo) wskazujące na jego dużą skuteczność oraz bezpieczeństwo, nawet przy długotrwałym stosowaniu, a jest to STW-5 (Iberogast®) [19].

Dyspepsja czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa (FD; functional dyspepsia) według Kryteriów Rzymskich IV [2] definiowana jest w następujący sposób – tabela 6.
Dodatkowo współcześnie dzieli się dyspepsję czynnościową na dwie postaci:

• Zespół dyskomfortu poposiłkowego (Posprandial distress syndrome – PDS) charakteryzujący się dokuczliwym uczuciem pełności w nadbrzuszu i dokuczliwym uczuciem wczesnej sytości oraz
• Zespół bólu w nadbrzuszu (Epigastric pain syndrome – EPS) cechujący się dokuczliwym poposiłkowym bólem w nadbrzuszu i/lub dokuczliwym poposiłkowym pieczeniem w nadbrzuszu [2].

Patomechanizm, podobnie jak w zespole jelita nadwrażliwego jest wieloczynnikowy, a podstawowe postulowane mechanizmy to opóźnione opróżnianie żołądka i zaburzona akomodacja (odruch wago-wagalny), nadwrażliwość żołądka na bodźce wewnętrzne (rozciąganie, kwas, inne bodźce), zakażenie H. pylori, minimalne zapalenie dwunastnicy, wzrost przepuszczalności bariery śluzówkowej, antygeny pokarmowe, zakażenia i, jak w każdym zaburzeniu czynnościowym, czynniki psychosocjalne.

Czy dyspepsja czynnościowa warta jest naszego zainteresowania?

I w tym przypadku musimy sobie odpowiedzieć tak, gdyż dotyczy przynajmniej 5–10% populacji pediatrycznej [20, 21, 22].

Jak leczyć dyspepsję czynnościową?

U dzieci brak jest dobrych opracowań dotyczących terapii dyspepsji czynnościowej. Sensowne wydaje się unikanie NLPZ, kofeiny, ostrych przypraw [2]. W przypadku objawów bólowych można sięgnąć po IPP lub blokery receptorów histaminowych, ale ich efektywność nie jest znaczna [23, 24]. Podobnie jak w przypadku IBS korzystne może się okazać zastosowanie antydepresantów [2]. Podobnie jak w zespole jelita nadwrażliwego dobre metodologicznie badania i korzystne efekty kliniczne uzyskano za pomocą STW5 (Ibeogast®) [25].

Podsumowanie

Jak to przedstawiono wyżej, zarówno zespół jelita nadwrażliwego, jak i dyspepsja czynnościowa to częste, a nawet bardzo częste, dolegliwości dostarczające sporych trudności diagnostycznych i terapeutycznych.
Im więcej badań diagnostycznych, z reguły zresztą w zaburzeniach czynnościowych niepotrzebnych, tym więcej wątpliwości, niepokoju, a co za tym idzie nieuchronnego nasilania się dolegliwości, a w związku z tym kolejnych nacisków na „pogłębioną” diagnostykę.
Podstawa terapii to nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem, a zwłaszcza jego rodzicami. Poza tym nie należy popisywać się swą erudycją lekarską i nie wymieniać wszystkich znanych sobie chorób, gdyż to wzmaga naciski na postępowanie wykluczające kolejne jednostki chorobowe, czyli niepotrzebną i utwierdzającą w poczuciu choroby diagnostykę.
Metod terapeutycznych jest wiele i z reguły jedna z nich lub ich połączenie daje pożądany efekt, chyba że zlecającego lekarza cechuje daleko idąca niepewność udzielająca się rodzicom i dziecku.

Piśmiennictwo

1. Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016;150:1443-1455.
2. Hyams J.S. et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016;150:1456-1468.
3. Drossman D. et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002:123:2108–2131.
4. Nehring P. et. al. Zespół jelita drażliwego – nowe spojrzenie na etiopatogenezę. Przegląd Gastroenterologiczny 2011; 6 (1): 17–22. 
5. Spiller R. et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. GUT 2007;56 (12):1770–1798.
6. Devanarayana N.M., Rajindrajith S. Irritable bowel syndrome in children: Current knowledge, challenges and opportunities. World J Gastroenterol. 2018;24(21):2211–2235.
7. Giannetti E. et al. Subtypes of irritable bowel syndrome in children: prevalence at diagnosis and at follow-up. J Pediatr 2014; 164: 1099–1103.
8. Mearin F. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 Feb 18. pii: S0016-5085(16)00 222-5. doi: 0.1053/j.gastro.2016.02 031. 
9. Bartnik W. et al. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego, Gastroenterologia Kliniczna 2009;1(1):9–17.
10. Spiegel B.M.R. et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhoea — a cost-effectiveness analysis. Gastroenterology 2004; 126: 1721–1732.
11. Mein S.M., Labadaum U. Serological testing for coeliac disease in patients with symptoms of irritable bowel syndrome: a cost effectiveness analysis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 19: 1199–1210.
12. Ford A.C. et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009; 58: 367–378.
13. Zheng H. et al. Comparison between the Effects of Acupuncture Relative to Other Controls on Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis. Pain Res Manag. 2019 Nov 11;2019:2 871 505.doi: 10.1155/2019/2 871 505. 
14. Francavilla R. et al. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics. 2010;126(6):e1445–1452.
15. Horvath A., Dziechciarz P., Szajewska H.. Metaanalysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal painrelated functional gastrointestinal disorders in childhood. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2011;33:1302–1310.
16. Chang L. et al. An Evidence-based Approach to Therapy in IBS-D: A Case Study Compendium. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Sep;6(9 Suppl 15):1–12.
17. Magge S. et al. Low-FODMAP diet for treatment of Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterology & Hepatology, 2012, 8, 739–745.
18. Pittler M.H., Ernst E. Peppermint oil for irritable bowel syndrome: a critical review and metaanalysis. Am J Gastroenterol. 1998;93:1131–5.
19. Madisch A. et al. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-center trial. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(3):271–9.
20. Hyams J.S., Burke G., Davis P.M., et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community based study. J Pediatr 1996;129:220–226.
21. Robin S.G., Keller C., Zwiener R., et al. Prevalence of pediatric functional gastrointestinal disorders utilizing the Rome IV criteria. J Pediatr. 2018;195:134–9.
22. Saps M., Velasco-Benitez C.A., Langshaw A.H., Ramírez-Hernández C.R. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: comparison between Rome III and Rome IV criteria. J Pediatr. 2018;199:212–6.
23. Camilleri M., Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:187–194.
24. Dehghani S.M., Imanieh M.H., Oboodi R., et al. The comparative study of the effectiveness of cimetidine, ranitidine, famotidine, and omeprazole in treatment of children with dyspepsia. ISRN Pediatr 2011;2011:219 287.
25. Pilichiewicz A.N. et al. Effects of Iberogast on proximal gastric volume, antropyloroduodenal motility and gastric emptying in healthy men. Am J Gastroenterol. 2007;102(6):1276–83.