Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

27 października 2020

NR 35 (Październik 2020)

Ból brzucha u malucha, czyli zespół jelita nadwrażliwego i dyspepsja czynnościowa u dzieci

32

Czynnościowe bóle brzucha, a zwłaszcza zespół jelita nadwrażliwego oraz dyspepsja czynnościowa to dolegliwości częste, gdyż każda z nich dotyczy ok. 10% populacji. Ich rozpoznawanie nie jest trudne, jeśli się pamięta o wyłączeniu już na wstępie tzw. objawów alarmowych. Ich brak pozwala myśleć o czynnościowym charakterze dolegliwości i zrezygnować z szerokiej i niekiedy dokuczliwej diagnostyki nasilającej jedynie dolegliwości z uwagi na to, że tło psychogenne jest istotnym elementem etiopatogenetycznym. W artykule przedstawiono sposoby leczenia zarówno zespołu jelita nadwrażliwego, jak i dyspepsji czynnościowej od różnych metod psychoterapii, poprzez leki rozkurczowe, przeciwdepresyjne aż po ziołolecznictwo z uwzględnieniem różnych postaci klinicznych obu wymienionych chorób.

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to bogata kolekcja różnego typu dysfunkcji opisana szeroko w tzw. Kryteriach Rzymskich IV z 2016 roku [1, 2]. Ich patomechanizm jest bardzo złożony i uwzględnia czynniki genetyczne, kulturowe, środowiskowe, dysbiozę i szeroko rozumiane zaburzenia osi łączącej ośrodkowy układ nerwowy z przewodem pokarmowym i odwrotnie. Ten złożony i zapętlony układ ilustruje rycina 1. Na szczególną uwagę zasługuje w rozwoju zespołu jelita nadwrażliwego oraz innych zaburzeń czynnościowych zaznaczona na czerwono rodzicielska nadopiekuńczość, utrwalająca mechanizmy związane z percepcją swojego wnętrza i wpływająca na stan psychiczny pacjenta.
 

POLECAMY

Ryc. 1. Patomechanizm zespołu jelita nadwrażliwego (IBS) i innych zaburzeń czynnościowych [3]


Diagnostyka czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (CZPP) rozpoczyna się od wyłączenia tzw. objawów alarmowych, których obecność rozpoznanie CZPP stawia zdecydowanie na dalszym miejscu i każe myśleć o chorobach o podłożu organicznym (tabela 1 i 2).

Tab. 1. Podmiotowe objawy alarmowe, tzw. czerwone flagi [4, 5]

  • Przewlekający się ból brzucha w prawym górnym i prawym dolnym kwadrancie
  • Zaburzenia połykania (dysfagia)
  • Przewlekające się wymioty
  • Wymioty z domieszką krwi
  • Cechy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty krwawe, krew w stolcach)
  • Biegunka występująca w nocy
  • Ból budzący w nocy!
  • Bóle stawowe
  • Zmiany okołoodbytowe
  • Ubytek masy ciała lub brak przyrostu
  • Zwolnienie/zahamowanie tempa wzrastania
  • Opóźnienie dojrzewania płciowego
  • FUO, NChZJ, celiakia, choroba wrzodowa w rodzinie

 

Tab. 2. Przedmiotowe objawy alarmowe tzw. czerwone flagi [4, 5]

  • Bladość
  • Żółtaczka
  • Brak perystaltyki
  • Powiększenie narządów jamy brzusznej
  • Opór w jamie brzusznej
  • Cechy krwawienia z przewodu pokarmowego
  • Przepukliny
  • Bolesność i obrzęk stawów

Zespół jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS; irritable bowel syndrome) według Kryteriów Rzymskich IV [2] definiowany jest w następujący sposób – tabela 3.

Tab. 3. Definicja zespołu jelita nadwrażliwego u dzieci
Spełnienie poniższych kryteriów przez okres dwóch miesięcy przed rozpoznaniem:
Bóle brzucha, przynajmniej cztery dni w miesiącu,
wykazujące:
– związek z defekacją
– zmianą częstości oddawania stolca
– zmianą konsystencji stolca
U dzieci z zaparciem ból nieustępujący po opanowaniu zaparcia (jeśli ból ustępuje = zaparcie czynnościowe, a nie IBS)
Po analizie klinicznej objawów nie można ich przypisać innej przyczynie


Czy zespół jelita nadwrażliwego wart jest zainteresowania?

Zdecydowanie tak, gdyż badania epidemiologiczne, choć w wielu krajach i regionach zróżnicowane, wskazują na częstości od 2,8% do 5,4%, a nawet gdzieniegdzie do 16% [6].
Istotną rolę zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną odgrywa również podział IBS na podtypy (tabela 4).

Tab. 4. Podział IBS na podtypy [7]
IBS-D z dominującą biegunką ok. 26%
IBS-C z dominującym zaparciem ok. 45%
IBS-M podtyp mieszany ok. 29 %
IBS-U podtyp niesklasyfikowany


W różnych krajach proporcje poszczególnych typów są zróżnicowane, trzeba ponadto zdawać sobie sprawę, że u jednego pacjenta jeden podtyp może przechodzić w drugi i konieczna bywa zmiana strategii postępowania terapeutycznego.
Aby móc objawy przypisać poszczególnym typom IBS, trzeba nauczyć się posługiwać skalą Bristolską stolca, gdyż przypisanie do określonej postaci związane jest z odsetkowym udziałem określonych typów stolca u określonego chorego [8]. Najlepiej ilustruje to rycina 2.
 

Ryc. 2. Różne postaci IBS w zależności od odsetkowego udziału poszczególnych typów stolca według klasyfikacji Bristolskiej [8]


Dlaczego prewencja, diagnostyka i właściwe leczenie IBS mają tak istotne znaczenie?

IBS z uwagi na swoją częstość występowania, dokuczliwość, niezbyt wciąż doskonałe metody terapii jest źródłem zdecydowanego obniżenia jakości życia chorych, kosztownej, męczącej i niekiedy zupełnie niepotrzebnej diagnostyki, absencji w szkole oraz znacznych kosztów pośrednich i bezpośrednich [6]. 

Jak wygląda standardowy pacjent z IBS?

Zwykle jest to dziecko w wieku > 5 lat, wciąż skarżące się na bóle brzucha, które przerywają ciekawe zajęcia, występują jedynie za dnia, bóle występują zwykle po jedzeniu, przed oddaniem stolca. Stolce bywają zmienne, niekiedy zaparte, a niekiedy luźne. Przy obmacywaniu brzuch boli w każdym badanym kwadrancie, ale jeśli uda nam się skłonić dziecko do opowiedzenia czegoś ciekawego, udaje nam się bez trudu nawet głęboko obmacać cały brzuch. Dziecku towarzyszy zwykle bardzo zaniepokojona matka, oczekująca licznych badań, często z grubym ich plikiem w ręku i opasłym zeszytem obserwacji. Typowym zjawiskiem jest brak dolegliwości (lub znacznie mniej nasilone) w weekendy, ferie czy wakacje.
U chorych z typowymi objawami IBS bez objawów alarmowych rutynowe testy diagnostyczne, takie jak morfologia krwi, biochemia, hormony tarczycy, parazytologia, badania obrazowe jamy brzusznej, nie są zalecane [9].
U pacjentów z uporczywymi wzdęciami uzasadnione może być wykonanie oddechowego testu wodorowego (lub wodorowo-metanowego) w celu wykluczenia SIBO, nietolerancji laktozy/fruktozy. W przypadku postaci biegunkowej lub mieszanej IBS można wykonać testy przesiewowe w kierunku celiakii. U pacjentów bez objawów alarmowych nie zaleca się natomiast endoskopowych! [10, 11].
W przypadku obecności objawów alarmowych wskazane może być wykonanie m.in. morfologii z rozmazem, OB, CRP, tzw. prób wątrobowych, amylazy/lipazy, testów przesiewowych na celiakię, IgE, kalprotektyny w kale, badań parazytologicznych. Badania endoskopowe mogą być uzasadnione np. w przypadku dodatniego wyniku na kalprotektynę i krew utajoną w kale.

Jak leczyć zespół jelita nadwrażliwego?

Mnogość różnego typu terapii wskazuje z jednej strony na wieloczynnikowy charakter choroby jak i na to, że nie można wskazać żadnej metody jako uniwersalnej. Choć takie metody, jak psychoterapia, hipnoza, akupunktura, leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe oraz leki nowej generacji), są trudno dostępne, to jednak wykazują udowodnioną skuteczność, potwierdzając zarazem poważny udział psyche w powstawaniu i utrzymywaniu się objawów IBS [12, 13].
Stosunkowo dobre i potwierdzające skuteczność badania mają probiotyki, takie jak Lactobacillus rhamnosus GG (np. Dicoflor®) [14, 15]; Lactobacillus plantarum 299v (Sanprobi IBS®); VSL3# (Vivomixx®) [6]. 
Pewne efekty przynosi także dieta FODMAP, czyli dieta eliminująca fermentujące oligo- i dimonosacharydy oraz poliole, zmniejszająca nasilenie biegunki, wzdęcia i nadmierne gromadzenie się gazów [16, 17]. Produkty bogate i ubogie w FODMAP ilustruje tabela 5. Przy różnego typu „upodobaniach” dietetycznych naszych dzieci nie jest to dieta łatwa w realizacji.
 

Tab. 5. Dieta bogata i uboga w FODMAP
FODMAP Bogate w FODMAP Ubogie w FODMAP
Fruktoza Jabłka, gruszki, brzoskwinie, arbuzy, mango, owoce marynowane we własnym soku Banany, cytryny, mandarynki, pomarańcze, maliny, truskawki, grejpfruty
Laktoza Mleka kopytnych, lody, nabiał, sery żółte młode i miękkie Mleko bezlaktozowe, mleko ryżowe, sorbety, twarde
i dojrzewające sery
Oligosacharydy Warzywa: czosnek, cebula, kapusta, brukselka, brokuły, karczochy, soczewica, fasola.
Zboża: ryż, pszenica, kuskus, makarony
Marchew, seler, papryka, sałata, dynia, szczypior, pędy bambusa, pomidory
Poliole Morele, awocado, wiśnie, liczi, nektarynki,
śliwki, kalafior, grzyby
Cukry: mannitol, ksylitol, sorbitol, maltriol
Banany, borówki, grejpfruty, melony, kiwi, papaja, cytryny, pomarańcze


Ponadto ugruntowaną rolę w terapii IBS bez względu na postać odgrywają miorelaksanty (trimebutyna, mebeweryna), w postaci biegunkowej loperamid i kwas masłowy, w postaci zaparciowej makrogole, laktuloza i psylium, a także pikosiarczan sodu. Wykazano także skuteczność olejku z mięty pieprzowej [18].
Jeszcze jeden preparat ziołowy wart jest szczególnego podkreślenia, gdyż ma bardzo dobre badania kliniczne (randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo) wskazujące na jego dużą skuteczność oraz bezpieczeństwo, nawet przy długotrwałym stosowaniu, a jest to STW-5 (Iberogast®) [19].

Dyspepsja czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa (FD; functional dyspepsia) według Kryteriów Rzymskich IV [2] definiowana jest w następujący sposób – tabela 6.
Dodatkowo współcześnie dzieli się dyspepsję czynnościową na dwie postaci:

  • Zespół dyskomfortu poposiłkowego (Posprandial distress syndrome – PDS) charakteryzujący się dokuczliwym uczuciem pełności w nadbrzuszu i dokuczliwym uczuciem wczesnej sytości oraz
  • Zespół bólu w nadbrzuszu (Epigastric pain syndrome – EPS) cechujący się dokuczliwym poposiłkowym bólem w nadbrzuszu i/lub dokuczliwym poposiłkowym pieczeniem w nadbrzuszu [2].

Patomechanizm, podobnie jak w zespole jelita nadwrażliwego jest wieloczynnikowy, a podstawowe postulowane mechanizmy to opóźnione opróżnianie żołądka i zaburzon...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.