Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Alergia na białka mleka krowiego

0 743

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) to powtarzalna, niepożądana reakcja po ich spożyciu, u podłoża której leży mechanizm odpornościowy (IgE-zależny, IgE-niezależny lub mieszany). Najczęstszymi alergenami mleka krowiego są: kazeina, β-laktoglobulina i α-laktoalbumina. ABMK należy odróżniać od nadwrażliwości niealergicznej na mleko krowie, która spowodowana jest niedoborem laktazy. U większości dzieci z wiekiem rozwija się tolerancja na białka mleka krowiego. Objawy kliniczne alergii są zróżnicowane, w wieku niemowlęcym zwykle dotyczą przewodu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. U części chorych obserwuje się objawy wielonarządowe. Nie ma pojedynczego badania, które w sposób jednoznaczny pozwalałaby na rozpoznanie ABMK. W diagnostyce podstawowe znaczenie ma wywiad chorobowy. Złotym standardem rozpoznawania jest próba prowokacji wykonana metodą podwójnie ślepej próby z placebo. W praktyce zwykle wystarcza jednak doustna próba prowokacji przeprowadzona metodą otwartą. Podstawą leczenia jest eliminacja z diety mleka krowiego i jego przetworów. U niemowląt i małych dzieci w ich miejsce wprowadzane są hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka. W wybranych sytuacjach (zwykle ciężkich postaciach ABMK) zastosowanie mają preparaty aminokwasowe (mieszanki elementarne).

Alergia na pokarm, której najczęstszą postacią jest alergia na białka mleka krowiego (ABMK), to powtarzalna, niepożądana reakcja po ich spożyciu, u podłoża której leży mechanizm odpornościowy [1].
Chociaż opublikowano wiele wytycznych, zarówno rozpoznawanie, jak i leczenie ABMK pozostaje wyzwaniem. Dotyczy to zwłaszcza IgE-niezależnej postaci ABMK z objawami ze strony przewodu pokarmowego, które pokrywają się z objawami występującymi w czynnościowych zaburzeniach przewodu pokarmowego [2]. Aby ułatwić podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych, w artykule podsumowano aktualne dane dotyczące ABMK. 

POLECAMY

Epidemiologia

Częstość występowania ABMK szacuje się na 0,54 do 4,9%, w zależności od kraju/regionu oraz sposobu żywienia [3]. Na podstawie wyników europejskiego badania EuroPrevall [4], w którym zastosowano wiarygodne kryteria diagnostyczne, porównywalne pomiędzy ośrodkami biorącymi udział w badaniu, szacuje się, że częstość występowania ABMK w Europie u dzieci do 2. r.ż. wynosi 0,54% [95% przedział ufności 0,41–0,70], a skorygowana (po uwzględnieniu czynników, które mogą wpływać na wynik) – 0,74%. W Polsce, zgodnie z wynikami tego samego badania, częstość ABMK szacowana jest na 0,65% (95% przedział ufności 0,26–1,17), a skorygowana – 0,95%. Dane z badania EuroPrevall odnoszą się przede wszystkim do IgE-zależnej ABMK. Oszacowanie częstości występowania IgE-niezależnej ABMK jest trudniejsze [5].

Ryzyko wystąpienia alergii na pokarm 

Na ryzyko wystąpienia alergii na pokarm wpływają czynniki genetyczne (chociaż nadal nie zidentyfikowano specyficznych genów związanych z alergią na pokarm) i środowiskowe [6]. Wśród tych ostatnich znaczenie mają m.in. cięcie cesarskie, narażenie na dym tytoniowy, przyjmowane leki (zwłaszcza antybiotykoterapia w okresie prenatalnym i wczesnym postnatalnym), dieta. W określaniu ryzyka wystąpienia choroby alergicznej istotny jest wywiad rodzinny w kierunku alergii [7]. 
U dzieci z rodzin, w których u co najmniej jednego członka rodziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica lub rodzeństwa) występuje choroba atopowa, istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia choroby alergicznej. Największe (ok. 60–80%) występuje w rodzinach, w których oboje rodziców ma tę samą chorobę atopową. Aktualne dane wskazują jednak, że na troje dzieci z chorobą alergiczną u jednego nie stwierdza się występowania alergii w rodzinie [4]. Znaczenie ma również wywiad osobniczy. Umiarkowana lub ciężka egzema występująca w pierwszych miesiącach życia zwiększa ryzyko wystąpienia alergii na jajo kurze i orzeszki ziemne [8]. 

Alergeny mleka krowiego 

Najważniejsze alergeny mleka krowiego to [9]:

  • kazeina (Bos d 8), składająca się z kilku frakcji białkowych (Bos d 9, Bos d 10, Bos d 1, Bos d 12); kazeina stanowi ok. 80% białek mleka;
  • białka serwatkowe (ok. 20% białek mleka krowiego), w tym: 
    - α-laktalbumina (Bos d 4);
    - β-laktoglobulina (Bos d 5); najczęściej uczulające białko serwatkowe mleka;
    - albumina surowicza (Bos d 6). 

Większość dzieci prezentuje objawy uczulenia na obie frakcje białek (kazeiny i serwatki).

Patomechanizm

W zależności od mechanizmów wyróżnia się alergię [1, 10]:

  • IgE-zależną – objawy miejscowe ujawniają się zwykle w ciągu kilku minut po spożyciu białek mleka krowiego, a objawy ogólne po kilku minutach lub dopiero ok. 2 godz. po ekspozycji na pokarm;
  • IgE-niezależną – objawy pojawiają się po upływie co najmniej 2 godz., zwykle po 24–48 godz., a nierzadko po kilku dniach od spożycia alergenu; 
  • mieszaną (IgE-zależną i IgE-niezależną) – objawy mogą pojawiać się w różnym czasie i z różnym nasileniem, dotyczą m.in. pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku czy niektórych postaci atopowego zapalenia skóry.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne każdej postaci alergii na pokarm muszą występować w sposób powtarzalny po kontakcie z alergenem. Nie ma żadnego specyficznego objawu typowego dla ABMK. W przebiegu IgE-zależnej alergii częściej występują objawy skórne (np. pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, atopowe zapalenie skóry), a w przebiegu IgE-niezależnej – objawy ze strony przewodu pokarmowego (patrz niżej). W niektórych postaciach klinicznych znaczenie mają oba mechanizmy. W tabeli 1 przedstawiono udział różnych typów reakcji w poszczególnych manifestacjach klinicznych.
 

Tab. 1. Zaburzenia spowodowane nadwrażliwością na pokarm z podziałem na dominujący patomechanizm
IgE-zależne
Ze strony przewodu pokarmowego zespół alergii pokarmowej związany z pyłkowicą, żołądkowo-jelitowa reakcja anafilaktyczna
Skórne pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, osutki
Ze strony układu oddechowego ostry nieżyt nosa, skurcz oskrzeli
Uogólnione wstrząs anafilaktyczny
Mieszane (mechanizm IgE-zależny i komórkowy)
Ze strony przewodu pokarmowego alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
Skórne atopowe zapalenie skóry
Ze strony układu oddechowego astma oskrzelowa
Komórkowe
Ze strony przewodu pokarmowego zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy, zapalenie jelita grubego i odbytnicy, enteropatia
Skórne kontaktowe zapalenie skóry
Ze strony układu oddechowego hemosyderoza płucna


Objawy kliniczne zależą od wieku [9, 11]. W okresie niemowlęcym objawy dotyczą przede wszystkim przewodu pokarmowego, skóry (pod postacią atopowego zapalenia skóry) i/lub układu oddechowego (nawracający wheezing). U wielu chorych obserwuje się objawy wielonarządowe. Obraz kliniczny ABMK zmienia się wraz z wiekiem dziecka. U części mogą pozostać reakcje układowe anafilaktyczne, a u części zaczną dominować objawy z układu oddechowego pod postacią alergicznego nieżytu nosa, astmy atopowej (tzw. marsz alergiczny). 

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

  • Zapalenie odbytnicy (proctitis) lub odbytnicy i okrężnicy (proctocolitis) stanowi jedną z najczęstszych manifestacji ABMK. Pojawia się zwykle ok. 2. m.ż., w przeważającej większości (ok. 60%) u niemowląt karmionych piersią i ustępuje w ciągu kolejnych 6–9 miesięcy. Przebieg ma zazwyczaj łagodny, samoograniczający się charakter. Obserwuje się pasemka świeżej krwi u poza tym zdrowego niemowlęcia, rzadko występuje biegunka. Nie dochodzi do zahamowania przyrostu masy ciała i wzrostu. Charakterystyczny jest obraz endoskopowy i histopatologiczny, ale badanie endoskopowe rzadko jest konieczne. 
  • Enteropatia spowodowana białkami mleka krowiego rozpoczyna się w pierwszych miesiącach życia. U dzieci obserwuje się umiarkowaną biegunkę, mogą występować wymioty. Rzadko pojawia się krew w stolcu, natomiast charakterystyczne jest zahamowanie przyrostu masy ciała. Obecnie enteropatię w przebiegu ABMK stwierdza się bardzo rzadko. 
  • Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi (food protein induced enterocolitis syndrome – FPIES) jest IgE-niezależną alergią na pokarm. Występuje przeważnie w wieku niemowlęcym. Poza mlekiem krowim objawy FPIES najczęściej wywołują m.in. jajo kurze i soja. Do typowych objawów zaliczamy chlustające wymioty (1–3 godz. po spożyciu alergenu, w tym przypadku mieszanki) przy jednoczesnym braku innych objawów charakterystycznych dla IgE-zależnych reakcji skórnych lub objawów ze strony układu oddechowego. Kilka godzin później pojawia się zazwyczaj biegunka. Przebieg może być burzliwy, a dziecko z powodu odwodnienia (wstrząs hipowolemiczny) może wymagać nadzoru i szybkiego nawodnienia dożylnego [12]. 
  • Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa może ujawnić się zarówno w okresie niemowlęcym, jak i wczesnodziecięcym. Spożycie białka mleka krowiego powoduje natychmiastowe (od kilku minut do 1–2 godz.) wystąpienie nudności, wymiotów, biegunki, bólów brzucha. Jest to typowe schorzenie o podłożu IgE-zależnym.
  • Gastroeneteropatie eozynofilowe stanowią zróżnicowaną grupę schorzeń charakteryzującą się naciekiem, który może obejmować cały przewód pokarmowy lub jego poszczególne fragmenty – najczęściej przełyk. Chorobę rozpoznaje się na podstawie badania histopatologicznego. Ciężkość i charakter objawów zależą od nasilenia eozynofilowych nacieków i lokalizacji zmian.

Ponadto, do grupy schorzeń, które mogą być związane z nadwrażliwością na białka mleka krowiego, zalicza się: 

  • refluks żołądkowo-przełykowy (rzadko jest jedynym objawem alergii) [13];
  • kolkę niemowlęcą (dane naukowe nie są jednoznaczne, ale u części dzieci z kolką niemowlęcą skuteczne bywa zastosowanie hydrolizatów białkowych, co może być pośrednim dowodem związku przyczynowego z ABMK) [14, 15];
  • zaparcie (związek z ABMK jest kontrowersyjny i wymaga dalszych badań) [16, 17].

Objawy ze strony układu oddechowego

Zwykle ostre objawy ze strony układu oddechowego są spowodowane reakcją IgE-zależną, natomiast objawy przewlekłe reakcją mieszaną. Postać oddechowa nadwrażliwości na białka mleka krowiego występuje u 10–40% dzieci i może objawiać się sapką, śluzowym katarem (rzadko jako izolowana postać), dusznością krtaniową, dusznością z obturacją (wheezing) lub jako pełny obraz astmy oskrzelowej. 

Objawy skórne 

Objawy skórne mogą być wywołane reakcją IgE-zależną, komórkową lub mieszaną. Do najczęściej występujących objawów zalicza się ostrą (lub zdecydowanie rzadziej przewleką) pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, a także atopowe zapalenie skóry. W tym ostatnim schorzeniu, wbrew obiegowym opiniom, choć alergizację (dodatnie swoiste IgE na pokarmy) stwierdza się u ok. 10–40% chorych z umiarkowaną i ciężką postacią atopowego zapalenia skóry, jedynie u części pacjentów stwierdza się kliniczne zaostrzenia zależne od diety [18]. Należy także pamiętać, że zbyt restrykcyjna dieta w tej grupie chorych opóźnia nabywanie tolerancji i zwiększa ryzyko reakcji anafilaktycznych w przyszłości. 

Uogólniona reakcja – anafilaksja

Objawy anafilaksji są bardzo zróżnicowane [19]. Najczęściej (> 90% przypadków anafilaksji) występują objawy skórne (pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy; zaczerwienie skóry) i śluzówkowe. Kolejną dużą grupę (> 50% przypadków) stanowią objawy ze strony układu oddechowego (obrzęk górnych dróg oddechowych, chrypka, stridor, kaszel, świsty, duszność, nieżyt nosa) i układu krążenia (objawiające się ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową, ze spadkiem ciśnienia tętniczego, zapaścią naczyniową i zaburzeniami rytmu serca). Objawy ze strony przewodu pokarmowego to nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka. Reakcja anafilaktyczna na pokarm występuje z częstością 20 przypadków na 100 000 dzieci do 2. r.ż. [20]. W populacji dzieci polskich (0.–18. r.ż.) białka mleka krowiego stanowią najczęstszą przyczynę reakcji anafilaktycznych na pokarmy, następne miejsca zajmują orzeszki arachidowe, jajo kurze oraz orzechy drzew [21]. Przebieg anafilaksji jest nieprzewidywalny. Nawet początkowo łagodne objawy mogą zakończyć się zgonem, choć w przypadku dzieci reakcje układowe mają zdecydowanie łagodniejszy charakter.

Różnicowanie

Należy odróżniać ABMK od objawów nietolerancji laktozy (dwucukru zbudowanego z glukozy i galaktozy) [22], czyli nadwrażliwości niealergicznej na mleko krowie. W przebiegu nietolerancji laktozy stwierdza się występowanie co najmniej jednego z następujących objawów: ból brzucha, biegunka, nudności, oddawanie nadmiernej ilości gazów i (lub) wzdęcie po spożyciu pokarmów zawierających laktozę [23]. Przyczyny nietolerancji laktozy są zróżnicowane. Najczęstszą jest pierwotny uwarunkowany genetycznie niedobór laktazy (dotyczy ok. 70% populacji na świecie), ujawniający się na ogół u starszej młodzieży i dorosłych. Objawy rozpoczynają się stopniowo i nasilają się z wiekiem, rzadko pojawiają się nagle. Przyczyną nietolerancji laktozy może być wtórny niedobór laktazy (wywołany uszkodzeniem nabłonka jelita cienkiego, np. w przebiegu zakażenia przewodu pokarmowego lub celiakii lub innych enteropatii, w tym w przebiegu ABMK, ale ta postać enteropatii występuje aktualnie bardzo rzadko). W różnicowaniu ABMK i nietolerancji laktozy za ostatnim rozpoznaniem przemawiają: brak dodatniego wywiadu rodzinnego, biegunka fermentacyjna, kwaśne pH stolca i obecność substancji redukujących w kale. Uwaga – same wsiąkające kwaśne stolce nie mogą być jednak podstawą do przerwania karmienia naturalnego czy przestawiania dziecka na mieszanki bezlaktozowe. 
W diagnostyce różnicowej ABMK należy ponadto uwzględnić inne stany mogące dawać podobne objawy kliniczne, w tym:

  • alergię na inne pokarmy (zwłaszcza alergię na jajo kurze, gdyż białka jaja kurzego są często obecne w produktach zawierających mleko, takich jak naleśniki, makaron, ciasta); 
  • infekcyjne przyczyny biegunek (dodatni wynik badania mikrobiologicznego stolca); 
  • celiakię (w klasycznej postaci objawy występują w ok. 4–8 tygodni po wprowadzaniu glutenu do diety, stwierdza się obecność stolców tłuszczowych oraz zaburzeń przyrostów masy ciała) oraz inne zespoły złego wchłaniania. 

W przypadku dominacji objawów oddechowych należy rozważyć przyczyny infekcyjne, wady anatomiczne, refluks żołądkowo-przełykowy. W przypadku objawów skórnych – łojotokowe zapalenie skóry oraz czynniki infekcyjne.

Diagnostyka alergii na białka mleka krowiego

Nie ma pojedynczego badania, które w sposób jednoznaczny pozwalałoby na rozpoznanie ABMK. 

Wywiad

Niezmiennie ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu nadwrażliwości na pokarmy. Wprawdzie zdarza się, że wywiad jest niewiarygodny, ale często pozwala ustalić, czy wystąpiła nieprawidłowa reakcja i jaki jest jej związek ze spożywanym pokarmem oraz powtarzalność dolegliwości po jego spożyciu. 
Pytania, które mogą być pomocne w rozpoznawaniu alergii na pokarm, to m.in. [24]:

  • Kiedy wystąpiła reakcja? 
  • Czy w przeszłości wystąpiła podobna reakcja na dany pokarm?
  • Czy od wystąpienia niepożądanej reakcji dziecko ponownie spożywało dany pokarm?
  • Jak dużo pokarmu i w jakiej postaci (surowy/w postaci gotowanej/pieczonej) zjadło dziecko przed wystąpieniem reakcji?
  • Czy podobna reakcja występuje bez ekspozycji na pokarm?
  • Czy dziecko miało gorączkę lub inne objawy infekcji w trakcie ekspozycji na nowy pokarm, po którym wystąpiła reakcja?
  • Czy objawy wystąpiły u innych członków rodziny?
  • Czy u dziecka występują choroby alergiczne? 
  • Czy w rodzinie występują choroby alergiczne?

Próby eliminacji i prowokacji

Próba eliminacji ma na celu wykazanie ustąpienia objawów choroby w czasie stosowania diety eliminacyjnej (zwykle przez 2–4 tygodnie w przypadku IgE-zależnej alergii na pokarm, a dłużej w przypadku IgE-niezależnej alergii), a próba prowokacji polega na nadzorowanym podawaniu pokarmu, rozpoczynając od małej dawki i stopniowo ją zwiększając, w celu wykazania ponownego pojawienia się objawów po wprowadzeniu alergenu do diety [25, 28].

Rodzaje doustnych prób prowokacji

  • Próba prowokacji metodą otwartą – lekarz, rodzic i pacjent wiedzą, jaki pokarm jest stosowany. Zaletą testu jest dostępność, łatwość wykonania. Ograniczenia wynikają z braku obiektywizacji wyników. W codziennej praktyce dodatni wynik testu zwykle pozwala na ustalenie rozpoznania. 
  • Próba prowokacji metodą ślepej próby – tylko lekarz wie, co otrzymuje pacjent.
  • Próba prowokacji metodą podwójnie ślepej próby – stanowi złoty standard w rozpoznawaniu alergii na pokarm.

U dzieci, u których w wywiadzie występowały uogólnione reakcje układowe, w tym anafilaksja, próby prowokacji powinny być wykonywane w szpitalu lub w innej placówce umożliwiającej natychmiastowe leczenie reakcji anafilaktycznej. U niemowląt z łagodną postacią IgE-niezależnych reakcji na mleko (np. alergicznym zapaleniem odbytnicy) próbę prowokacji można bezpiecznie zaplanować w domu, wykorzystując tzw. drabinę mleczną. Oznacza ona wprowadzanie w pierwszej kolejności niewielkiej ilości białek mleka krowiego poddanych wysokiej obróbce termicznej (muffinki), a przy dobrej tolerancji dopiero produktów z kolejnych pięter, takich jak placuszki, żółty twardy ser (parmezan, cheddar), jogurt, a na końcu dopiero pełne mleko krowie. 

Oznaczanie całkowitego stężenia IgE i IgE swoistych w surowicy krwi

Badanie swoistych IgE polega na oznaczeniu in vitro krążących IgE skierowanych przeciwko pokarmom podejrzewanym o sensytyzację. Zwiększone stężenie całkowitego IgE wskazuje na predyspozycję do reakcji alergicznych. Prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznej koreluje ze stężeniem alergenoswoistych IgE. Dla mleka wartości 15 kU/l (lub 5 kU/l dla dzieci ≤ 2. r.ż.) mają 95% wartość predykcyjną [27]. Punkty odcięcia dla sIgE na mleko są jednak ustalone arbitralnie i nie były sprawdzane w populacji dzieci polskich, dlatego decyzja odnośnie do próby prowokacji zawsze ostatecznie zależy od lekarza i indywidualnego pacjenta i/lub jego opiekunów. Ponadto wykazano, że osoby mające przeciwciała IgE skierowane przeciwko epitopom konformacyjnym (przestrzennym) częściej wykazują tolerancję, tolerują pokarmy podgrzane lub hydrolizowane (zmiana struktury trzeciorzędowej powoduje zniszczenie epitopów konformacyjnych). Z kolei u osób mających przeciwciała IgE przeciwko epitopom sekwencyjnym częściej stwierdza się trwałą alergię.

Punktowe testy skórne

Zasada punktowego testu skórnego polega na umożliwieniu kontaktu alergenu z komórkami tucznymi w skórze pacjenta: krople wyciągu alergenów pokarmowych nakłada się na skórę, a następnie bardzo delikatnie się ją nakłuwa. Degranulacja komórek tucznych powoduje powstanie małego bąbla, który następnie można zmierzyć. Dla mleka krowiego za dodatnią odpowiedź uznaje się bąbel o wielkości ≥ 8 mm (lub 6 mm dla dzieci ≤ 2. r.ż.) [27]. Najbardziej przydatne są wyniki ujemne, gdyż praktycznie wykluczają IgE-zależną alergię na pokarmy. Dodatni wynik testu sugeruje jedynie obecność ABMK i powinien być zweryfikowany próbą prowokacji. Jedynie w sytuacji, gdy wywiad wskazuje na ewidentny związek alergenu z reakcją alergiczną, dodatni wynik punktowego testu skórnego może stanowić potwierdzenie reakcji alergicznej [6].

Płatkowe testy skórne 

Atopowe testy płatkowe (atopy patch test, ATP) z alergenami pokarmowymi służą do diagnostyki reakcji typu późnego. Pierwsze doniesienia dotyczyły badań z wykorzystaniem alergenów kontaktowych i powietrznopochodnych. Obecnie podejmowane są próby ich stosowania w diagnostyce alergii na pokarmy. Wprawdzie dostępne są zalecenia praktyczne dotyczące sposobu przygotowania pokarmów (przede wszystkim mleka, jaja, soi, pszenicy) do potrzeb ATP, optymalnej techniki i czasu okluzji oraz interpretacji wyników, ale płatkowe testy skórne nadal nie są zalecane w rutynowej diagnostyce alergii na pokarm [28]. 

Diagnostyka molekularna 

Diagnostyka molekularna (component resolved diagnostics, CRD) wykrywa sIgE wobec cząsteczek alergenów lub epitopu alergenu [29, 30]. Wyniki przeglądu systematycznego wykazały w odniesieniu do wybranych składników mleka krowiego wysoką swoistość, ale niższą czułość [31]. W efekcie, choć diagnostyka molekularna jest obiecująca, aktualnie nie jest zalecana w rutynowej diagnostyce ABMK. 

Test aktywacji bazofilów 

Test aktywacji bazofilów (basophil activation test, BAT) jest badaniem czynnościowym pozwalającym na bezpośrednią ocenę aktywacji bazofilów po kontakcie z alergenem. Charakteryzuje się dużą swoistością i czułością, ma dobrą wartość predykcyjną wyniku dodatniego i ujemnego. Może być jednak wykonany wyłącznie w laboratoriach dysponujących cytometrią przepływową, musi być wykonany w ciągu 24 godz. od pobrania krwi, jest droższy niż oznaczenie stężenia IgE lub punktowe testy skórne. Ponadto, u ok. 10–15% chorych, pomimo prawidłowej ekspresji receptorów powierzchniowych, nie dochodzi do odpowiedzi komórkowej (tzw. non-responders) [27]. 
 

...
Tab. 2. Produkty „dozwolone” i „zabronione” u dzieci z udokumentowaną alergią na białka mleka krowiego
Pokarm Dozwolone Zabronione
Produkty
mleczne
żadne to dieta bezmleczna; zabronione są: mleko, maślanka, twarogi, serwatka, sery żółte, kazeina, laktoalbumina i inne produkty mleczne
Napoje soki owocowe, napoje gazowane, kakao bez dodatków mlecznych, śmietanki bezmleczne, substytuty mleka (mogą mieć dodatki mleczne – należy czytać dokładnie ulotki dołączone do produktów żywnościowych!) mleko świeże, skondensowane, proszkowane, lody, koktajle mleczne, jogurty, kefiry, produkty śniadaniowe typu instant, gotowa gorąca czekolada
Pieczywo
i krakersy
pieczywo francuskie, włoskie, wiedeńskie, bagietki, tosty francuskie mogą być przygotowane z dozwolonej mąki i jaj bez dodatku mleka, solanki, krakersy graham pieczywa, ciastka itd. produkowane z dodatkiem mleka lub jego składnikami (np. hamburgery, bułeczki z rodzynkami), naleśniki, wafle, pączki, różne nadzienia, bułki maślane 
Kasze
i wyroby
mączne
wszystkie podawane bez mleka i jego produktów lub spożywane na sucho lub z sokami owocowymi żadne (chyba że podawane z mlekiem)
Sery żadne  wszystkie 
Desery owoce, sorbety (lody bez mleka), ciasta owocowe, szarlotka (ciasto bez masła lub zwykłej margaryny), tapioka, domowe budynie ze skrobi kukurydzianej, kisiele owocowe, ciasteczka bezmleczne, galaretki, chlebek świętojański ciasta, ciasteczka kremowe, ciasteczka produkowane z mlekiem, lody śmietankowe, komercyjne budynie, budynie typu instant, kremy
Jaja wszystkie  żadne 
Tłuszcze margaryny bezmleczne, masła roślinne bezmleczne i bez dodatków (kazeiny, serwatki itp.), oleje roślinne, majonezy, sztuczne śmietanki do kawy masło, margaryna, sosy sałatkowe z mlekiem, jogurtem lub kefirem, śmietana
Mięsa, ryby,
drób
wszystkie  pasztety, fabryczne i puszkowane kiełbaski, parówki, serdelki, frankfurterki (z wyjątkiem w 100% przygotowanych z mięsa), hamburgery 
Ziemniaki
lub
substytuty
wszystkie  purée przygotowane z mlekiem lub masłem 
Słodycze cukier, dżemy, galaretki, cukierki bezmleczne 
(np. owocowe dropsy), miód, owoce kandyzowane 
cukierki z dodatkiem mleka (np. krówki), czekolada, masła i śmietanki, karmelki
Jarzyny wszystkie  wszystkie z sosami kremowymi lub masłem 
Owoce wszystkie żadne

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy