Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

4 czerwca 2018

NR 14 (Kwiecień 2017)

Zapobieganie zakażeniom meningokokowym – co nowego?

0 242

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) jest ciężką, zagrażającą życiu chorobą zakaźną, najczęściej spowodowaną przez serogrupy A, B, C, Y i W-135. W artykule przedstawiono epidemiologię zakażeń meningokokowych w Polsce i na świecie oraz omówiono zasady chemioprofilaktyki i immunoprofilaktyki z uwzględnieniem aktualnych zmian w charakterystykach (ChPL) dostępnych szczepionek.

Pierwsze doniesienia o inwazyjnej chorobie meningokokowej (IChM) pochodzą z XVI w., natomiast pierwszy opis choroby powstał w Szwajcarii w 1805 r. Bakteria Neisseria meningitidis została po raz pierwszy wyizolowana z płynu mózgowo-rdzeniowego w roku 1887 przez Weichselbauma. Meningokok jest Gram-ujemną dwoinką, posiadającą otoczkę polisacharydową. Na podstawie różnic w budowie otoczki wyróżnia się 12 grup serologicznych A, B, C, X, Y, Z, W-135, H, I, K, L i 29 E. Szczególnie inwazyjnych jest pięć serogrup A, B, C, Y i W-135, które stanowią ok. 90% wszystkich zakażeń [1, 2]. Istnieją też meningokoki bezotoczkowe, które bardzo rzadko wywołują zakażenia. 
Źródło zakażenia stanowią zazwyczaj bezobjawowi nosiciele, rzadziej chorzy. Choroba szerzy się przez kontakt bezpośredni z wydzieliną górnych dróg oddechowych chorego lub nosiciela, bądź też drogą kropelkową na odległość do 1 metra. Częstość nosicielstwa w populacji wynosi 2–25% u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, a w środowiskach zamkniętych nawet 40–80%. Ryzyko IChM zwiększają niedobory końcowych składników dopełniacza (C5–C9), zaburzenia układu properdyny, asplenia, nawracające zakażenia wirusowe, przebywanie w środowisku zamkniętym bądź złe warunki socjalne (zatłoczenie). Ryzyko zwiększa się także z powodu trybu życia (częste uczęszczanie do klubów, dyskotek, pubów itp.). U większości chorych na IChM nie występują istotne problemy zdrowotne. Okres wylęgania IChM wynosi od 2 do 10 dni, najczęściej jednak są to 3–4 dni. Śmiertelność w IChM wynosi ok. 10–13%, ale w przypadku wystąpienia sepsy i wstrząsu septycznego może sięgać nawet 80% [3–4].

Obraz kliniczny

Zakażenia meningokokowe w większości przypadków przebiegają bezobjawowo. Meningokoki kolonizują nosogardło, prowadząc do stanu bezobjawowego nosicielstwa. Mogą również manifestować się klinicznie jako inwazyjna, uogólniona, zagrażająca życiu choroba lub rzadziej jako zakażenia zlokalizowane. Istnieje też ryzyko piorunującego porzebiegu IChM w postaci posocznicy z zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wstrząsem septycznym i zaburzeniami świadomości (zespół Waterhouse’a-Friedrichsena). Wówczas w ciągu kilkunastu godzin choroba może doprowadzić do śmierci. Charakterystycznym objawem jest wysypka krwotoczna, gruboplamista, będąca wynikiem zatorów bakteryjnych w naczyniach włosowatych i wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Pierwsze wykwity pojawiają się na stopach. Jest to najgroźniejsza i najgorzej rokująca postać zakażenia. U części chorych zakażenie meningokokowe manifestuje się jako bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (ZOMR) lub posocznica. W ZOMR proces zapalny obejmuje pierwotnie opony, szerząc się na okolicę korzeni nerwów czaszkowych i obwodowych, co prowadzi do porażeń i niedowładów nerwów. W części przypadków dołącza się zapalenie mózgu. Często też dochodzi do skurczu i zakrzepicy drobnych naczyń krwionośnych, czego konsekwencją są mikrozawały tkanki mózgowej. Objawy mózgowe wynikają również ze wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Objawy ogniskowe występują u ok. 14% pacjentów, a drgawki obserwuje się w 20–30% przypadków. Jeśli utrzymują się po czwartej dobie choroby i/lub nie reagują na leczenie przeciwdrgawkowe, są prognostycznie złym objawem. U ok. 20% pacjentów, mimo właściwego leczenia, obserwuje się trwałe następstwa przebytej choroby: upośledzenie słuchu, konieczność amputacji kończyny z powodu zmian martwiczych, trwałe uszkodzenia neurologiczne. Objawem uszkodzenia mięśnia sercowego może być rytm cwałowy lub objawy niewydolności lewokomorowej. Rzadko obserwuje się meningokokowe zapalenie stawów, które może występować samodzielnie lub w przebiegu posocznicy. Jeszcze rzadziej występuje zapalenie płuc oraz mięśnia serca. Zakażenia zlokalizowane obejmują zapalenie ślinianek, spojówek, ucha środkowego i zatok obocznych nosa [1–3]. Wysoka śmiertelność i ciężki przebieg IChM wynika ze zjadliwości szczepu i odpowiedzi zapalnej gospodarza. Nie należy obwiniać za to oporności IChM na antybiotyki, ponieważ meningokoki nadal są wrażliwe na większość antybiotyków, w tym penicylinę. Powikłania i następstwa choroby meningokokowej są poważne. Warto przypomnieć, że choroba zaczyna się nagle – początkowo przez 4–6 godzin objawy są niecharakterystyczne, przypominają objawy sugerujące infekcję wirusową, grypopodobną [4]. Efektem tego jest fakt, że tylko 51% dzieci z potwierdzoną IChM jest kierowanych do szpitala po pierwszej konsultacji lekarskiej, przy czym średni czas trwania choroby przed hospitalizacją wynosi 19 godzin. 

Tab. 1. Zakażenia meningokokowe w Europie w 2014 r.

Serotyp Liczba przypadków Odsetek
B 1561 64
C 401 16
Y 240 10
W-135 185 7
Inne 69 3
Razem 245 100

Tab. 2. Sytuacja epidemiologiczna IChM w Polsce [5]

Rok Liczba przypadków
2008 373
2009 296
2010 229
2011 296
2012 241
2013 251
2014 188
2015 220
2016 164

Epidemiologia

Zachorowania wywołane przez meningokoki mogą występować jako zakażenia sporadyczne, endemiczne, ogniska epidemiczne lub w postaci dużych epidemii. Zgodnie z definicją CDC za ognisko epidemiczne IChM uważa się wystąpienie trzech lub więcej zachorowań prawdopodobnych lub potwierdzonych, wywołanych przez tę samą serogrupę w jednej instytucji (np. koszary, internaty, szkoła) lub określonym regionie administracyjnym w okresie trzech miesięcy, z zapadalnością co najmniej 10 na 100 tys. Obserwuje się wyraźne zróżnicowanie geograficzne występowania meningokoków. W Afryce, głównie Subsaharyjskiej, dominuje serotyp A, który odpowiada za duże epidemie, które występują co 5–10 lat. W 1996 r. wystąpiła największa epidemia IChM – zachorowało wówczas ok. 250 tys. osób i odnotowano 25 tys. zgonów [2]. Zapadalność w tym regionie ocenia się na 100 na 100 tys. w okresach zacisza epidemicznego do 800–1000 na 100 tys. w czasie epidemii.
W Europie zapadalność wynosi ok. 1,10 na 100 tys. [5] Zakażenia spowodowane serogrupą A występują w Azji (Subkontynent Indyjski) i Ameryce Południowej. Wyjątkowo rzadko stwierdza się te zakażenia w Europie i Stanach Zjednoczonych. W USA poza meningokokami serogrupy B i C wykrywa się coraz częściej zakażenia spowodowane serotypem Y [4]. Meningokoki z serogrupy W-135 występują głównie na Półwyspie Arabskim. 
W Europie sytuacja epidemiologiczna zmienia się. Do niedawna za IChM odpowiadały prawie wyłącznie serotypy B i C, jednak obecnie obserwuje się coraz więcej zachorowań wywołanych przez serotypy Y (10%) i W-135 (7%) [5]. Europejskie dane epidemiologiczne (rok 2014) przedstawiono w tab. 1 i ryc. 1. W Polsce zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) wywołane przez meningokoki rejestruje się od 1919 r. Od 2004 r. obowiązuje zgłaszanie nie tylko ZOMR, ale także posocznicy meningokokowej. 

Ryc. 1. Zmienność serotypów meningokoków w Europie


Sytuację epidemiologiczną zakażeń meningokokowych w Polsce w latach 2008–2016 przedstawiono w tab. 2 [6], gdzie wyraźny jest spadek zachorowalności na IChM o ponad połowę w stosunku do roku 2008. Spadek ten może wynikać z niedoszacowania liczby przypadków. Zapadalność w grupach wiekowych z wyraźną tendencją do zachorowań w grupie najmłodszych dzieci ilustruje ryc. 2 [7]. Zakażenia meningokokowe występują we wszystkich grupach wiekowych, jednak najwięcej przypadków rejestruje się u dzieci w 1. i 2. r.ż. W 2015 r. ogólna zapadalność w grupie niemowląt wynosiła 12,27/100 000. Tak duża liczba wynika z niedojrzałości układu odpornościowego niemowląt i małych dzieci, jak również z braku przeciwciał matczynych. Z tego względu profilaktyka IChM jest szczególnie istotna w odniesieniu do najmłodszych dzieci.Najwyższą zapadalność odnotowano w województwach: pomorskim (28,96), opolskim (23,84) i kujawsko-pomorskim 20,44/100 000 [7]. Badania prowadzone w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego – KOROUN wskazują na zmieniającą się sytuację epidemiologiczną. Obok najczęściej występujących serogrup B i C pojawiły się zachorowania wywołane przez serogrupę W-135 i Y (ryc. 3). Szczególnie niebezpieczny jest serotyp W-135 cechujący się dużą inwazyjnością i wysokim współczynnikiem śmiertelności (ryc. 4) [7].

Ryc. 2. Zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową w grupach wiekowych w latach 2010–2015

Ryc. 3. Meningokoki odpowiedzialne za IChM w Polsce w latach 2010–2015

Ryc. 4. Współczynnik śmiertelności – CFR (%) w zależności od serogrupy w 2015 r. (przypadki ze znanym zejściem zakażenia, n = 138)

Profilaktyka poekspozycyjna

W chemioprofilaktyce IChM skuteczne są trzy antybiotyki: ryfampicyna, ceftriakson i cyprokloksacyna. Dawkowanie leków zamieszczono w tab. 3. Kobietom w ciąży zaleca się wyłącznie ceftriakson. Istotne jest szybkie podanie chemioprofilaktyki, najlepiej w ciągu 24 godzin od kontaktu, ale uzasadnione jest jej zastosowanie do 14 dni [8]. Wskazania do profilaktycznego podania antybiotyku występują u osób mających bliski kontakt z chorym w ciągu siedmiu dni poprzedzających zachorowanie. Chemioprofilaktykę może realizować pediatra i lekarz rodzinny. Skuteczność chemioprofilaktyki jest oceniana na 90–95%, dlatego należy poinformować osoby, u których została zastosowana, o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia gorączki lub innych objawów.

Tab. 3. Chemioprofilaktyka IChM [8]

Antybiotyk Dorośli Dzieci
Rifampicyna per os przez 2 dni co 12 godzin 600 mg > 1. m.ż. 10 mg/kg maks. 600 mg
< 1. m.ż. 5 mg/kg
Ceftriakson 1 dawka domięśniowo 250 mg < 15. r.ż. 125 mg
Ciprofloksacyna 1 dawka 500 mg -

Tab. 4. Dawkowanie szczepionki Nimenrix

Wiek dziecka Szczepienie pierwotne Odstęp między dawkami Dawka przypominające
Ukończone 6. tyg do 12. tyg 2 dawki po 0,5 ml 2. mies. 12. mies. życia
Dzieci powyżej 12. mies. życia 1 dawka 0,5 ml    
Młodzież i dorośli 1 dawka 0,5 ml    

Można rozważyć podanie dawki przypominającej osobom zaszczepionym w wieku wczesnodziecięcym, pozostającym w grupie o wysokim ryzyku narażenia na chorobę meningokokową wywoływaną przez grupy A, C, W-135 lub Y

Szczepienia

Poszukiwania skutecznej szczepionki przeciwko IChM trwały dość długo. Początkowo opracowano szczepionki polisacharydowe, skuteczne przeciwko serogrupom A, C, Y i W-135 u młodzieży, dorosłych i dzieci powyżej 2. r.ż. W Polsce najczęściej w medycynie podróży stosowano szczepionkę Meningo A+C. Przełomem było opracowanie preparatów koniugowanych. Szczepionki koniugowane są skuteczne u niemowląt i dzieci w wieku poniżej dwóch lat, obniżają nosicielstwo bakterii i indukują pamięć odpornościową.
Pierwszym krajem, który zaczął z sukcesem wprowadzać szczepienia przeciwko meningokokom serogrupy C, była Wielka Brytania. Efektem szczepień populacyjnych był spadek liczby zachorowań o 90% [9]. W Polsce zarejestrowano szczepionkę NeisVac-C, w której nośnikiem białkowym jest białko toksoidu tężcowego oraz Meningitec, gdzie nośnikiem jest białko CRM 197 pochodzące z toksoidu błoniczego. Obie mogą być stosowane u niemowląt od ukończenia 2. m.ż., a także u dzieci starszych i osób dorosłych [10, 11].
Szczepionki przeciwko meningokokom C mogą być podawane w czasie jednej wizyty z innymi szczepionkami stosowanymi w programach szczepień ochronnych. Przełomem w profilaktyce IChM było opracowanie szczepionki przeciwko serogrupie B. Dawkowanie szczepionki Bexsero® zamieszczono w tab. 5. Szczepionka może być podawana jednoczasowo ze szczepionk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy