Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

27 czerwca 2019

NR 27 (Czerwiec 2019)

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm u 6-miesięcznego niemowlęcia – opis przypadku

0 72

Zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi (food protein-induced enterocolitis syndrome – FPIES) jest ciężką postacią IgE – niezależnej nadwrażliwości na pokarm. Wraz z enteropatią indukowaną pokarmem (food protein-induced enteropathy – FPE) i alergicznym zapaleniem prostnicy (food protein-induced allergic proctocolitis – FPIAP) należy ono do grupy IgE-niezależnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego wywołanych alergią na pokarm (non-IgE-mediated gastrointestinal food allergic disorders – non-IgEGIFA). Objawy kliniczne występują zwykle po 24 godzinach od spożycia szkodliwego pokarmu i dotyczą najczęściej najmłodszych niemowląt do 9. miesiąca życia. W postaci ostrej manifestuje się intensywnymi, nawracającymi wymiotami, często współistniejącymi z biegunką, prowadzącymi do odwodnienia i patologicznej senności. W postaci przewlekłej dominuje utrata łaknienia i niedobór masy ciała. Główną przyczyną dolegliwości jest nadwrażliwość na białka mleka krowiego, soi, ryżu, rzadziej na inne alergeny pokarmowe.

Zespół zapalenia jelit wywołanego przez białka pokarmowe (FPIES) jest formą IgE-niezależnej nadwrażliwości na pokarm charakteryzującą się w ostrej postaci obfitymi wymiotami, którym często towarzyszy bladość i/lub osłabienie bez objawów ze strony układu oddechowego oraz bez zmian skórnych. Objawy pojawiają się około 1 do 3 godzin po spożyciu pokarmu [1]. Postać przewlekła występuje, gdy pokarm wywołujący jest spożywany regularnie. Prowadzi do przewlekłych wymiotów, biegunki, utraty masy ciała oraz zahamowania rozwoju [2].

W ciężkich przypadkach FPIES może wystąpić już w pierwszych dniach życia. Jeśli natomiast pokarm wywołujący objawy jest spożywany sporadycznie lub po okresie wycofania z diety, to FPIES daje ostre objawy, które w typowych przypadkach występują w ciągu kilku godzin po spożyciu [3]. W mechanizmie niezależnym od IgE wyróżnia się: zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy indukowane białkiem pokarmowym (FPIES), zapalenie prostnicy i odbytnicy wywołane przez pokarm (ang. food protein induced proctocolitis, FPIP), przy czym powyższe dwie postacie nierozpoznane i nieleczone w konsekwencji prowadzą do rozwoju enteropatii wywołanej przez pokarm (ang. food protein induced eneropathy, FPIE) [4]. W 1940 r. Rubin jako pierwszy opisał ciężką krwistą biegunkę u niemowlęcia, która ustąpiła po wycofaniu z jego diety mleka krowiego. W latach 60. XX w. Ikola opisał niemowlęta z odpowiadającymi FPIES ciężkimi reakcjami żołądkowo-jelitowymi po spożyciu ryżu i pszenicy, a Gryboski 21 dzieci z objawami żołądkowo-jelitowymi po podaniu mleka krowiego, z których siedmioro doznało wstrząsu po jego ponownym spożyciu [3]. 

Pomimo że objawy choroby są poważne, świadomość FPIES jest niska. Brakuje badań wysokiej jakości zapewniających wgląd w patofizjologię, diagnostykę i obraz kliniczny [5]. Istnieje wiele jednostek chorobowych, z którymi należy różnicować FPIES, takich jak sepsa, ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, ostre stany chirurgiczne, choroby metaboliczne [6]. Do pokarmów, które najczęściej wywołują objawy FPIES, należą mleko krowie, soja i ryż. Typowe przypadki FPIES wywołane mlekiem krowim i soją rozpoznaje się pomiędzy 1. a 3. m.ż., 1–4 tygodni po wprowadzeniu pokarmu. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią rozpoznanie może być opóźnione. FPIES wywołany pokarmem stałym zwykle rozpoznaje się w późniejszym wieku [3].

 

Opis przypadku


6-miesięczne niemowlę zostało przywiezione do SOR przez ZRM z powodu masywnych wymiotów po podaniu kaszki mleczno-ryżowej z dodatkiem soku malinowego. Niemowlę z CIPI masa urodzeniowa 3600 g, 10 punktów w skali APGAR, dotychczas karmione piersią. Przy przyjęciu apatyczne, senne. Z powodu intensywnych wymiotów niemowlę było hospitalizowane 2 miesiące wcześniej po spożyciu tej samej kaszki. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza (18 000, przy normie 5–15 000), gazometria bez nieprawidłowości, wykładniki stanu zapalnego ujemne. Zlecono również badania całkowitego poziomu IgE z panelem swoistych przeciwciał, których wynik mieścił się w granicach normy. W leczeniu zastosowano bolus płynów, sterydoterapię systemową, leki przeciwwymiotne. Po zastosowanym leczeniu stan dziecka uległ znacznej poprawie: niemowlę żywotne, powłoki skórne uległy zaróżowieniu. Niemowlę zostało wypisane do domu w trzeciej dobie hospitalizacji z zaleceniami unikania podawania kaszki. Chłopiec został przyjęty do Oddziału Dziecięcego 2 tygodnie później z podobnymi objawami po przypadkowym podaniu kaszki ryżowej. Po spełnieniu kryterium dużego (wielokrotne wymioty po spożyciu pokarmu, przy braku klasycznych objawów reakcji IgE-zależnej ze strony układu oddechowego i skóry) oraz kilku małych (kolejny epizod, senność, bladość powłok, konieczność nawadniania iv) postawiono rozpoznanie FPIES.

 

Omówienie


Zespół zapalenia jelita indukowanego białkiem pokarmowym (FPIES) jest formą IgE-niezależnej alergii na pokarm. Objawy FPIES najczęściej wywołują mleko krowie, jajo kurze oraz soja [7].


Epidemiologia


Dane dotyczące rozpowszechnienia FPIES są niedoszacowane. Katz i wsp. przebadali w Izraelu kohortę urodzeniową 13 019 niemowląt w kierunku CM FPIES, stwierdzając, że w 1. r.ż. zespół ten występuje łącznie u 0,34% dzieci. Natomiast w badaniu przeprowadzonym w Australii, stwierdzono występowanie FPIES u 15,5/100,000/na rok urodzonych niemowląt w populacji dzieci do 2. r.ż. [2].
Wykazano, że w populacji izraelskiej FPIES występuje znacznie częściej wśród niemowląt urodzonych z cięć cesarskich [2], nieznacznie częściej u dzieci płci męskiej (52–60% przypadków). Choroby alergiczne są często spotykane u pacjentów z FPIES. U 30–60% niemowląt stwierdza się takie choroby, jak: atopowe zapalenie skóry, astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa, IgE-zależną alergię na pokarm, eozynofilowe zapalenie przełyku i nadwrażliwość na leki [3]. Tło alergiczne zależy od obszaru geograficznego. W Europie, głównie w Hiszpanii i we Włoszech u 20–43% pacjentów stwierdza się dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych. Jeśli chodzi o populacje amerykańską oraz australijską, odsetek ten jest wyższy [1].


Patofizjologia


Patofizjologia nie jest jeszcze w pełni jasna. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych przez Freier i Kuitunen stwierdzono, że przyczyną dolegliwości są białka zawarte w pokarmie. W badaniach stwierdzono obecność objawów po prowokacji beta-laktoglobuliną (BLG). U jednego z niemowląt stwierdzono również objawy po podaniu BLG poddanego obróbce termicznej. Przypuszcza się, że uczulający pokarm powoduje miejscowy stan zapalny w obrębie jelit mediow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy