Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm u 6-miesięcznego niemowlęcia – opis przypadku

Zespół zapalenia jelit wywołanego przez białka pokarmowe (FPIES) jest formą IgE-niezależnej nadwrażliwości na pokarm charakteryzującą się w ostrej postaci obfitymi wymiotami, którym często towarzyszy bladość i/lub osłabienie bez objawów ze strony układu oddechowego oraz bez zmian skórnych. Objawy pojawiają się około 1 do 3 godzin po spożyciu pokarmu [1]. Postać przewlekła występuje, gdy pokarm wywołujący jest spożywany regularnie. Prowadzi do przewlekłych wymiotów, biegunki, utraty masy ciała oraz zahamowania rozwoju [2].

W ciężkich przypadkach FPIES może wystąpić już w pierwszych dniach życia. Jeśli natomiast pokarm wywołujący objawy jest spożywany sporadycznie lub po okresie wycofania z diety, to FPIES daje ostre objawy, które w typowych przypadkach występują w ciągu kilku godzin po spożyciu [3]. W mechanizmie niezależnym od IgE wyróżnia się: zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy indukowane białkiem pokarmowym (FPIES), zapalenie prostnicy i odbytnicy wywołane przez pokarm (ang. food protein induced proctocolitis, FPIP), przy czym powyższe dwie postacie nierozpoznane i nieleczone w konsekwencji prowadzą do rozwoju enteropatii wywołanej przez pokarm (ang. food protein induced eneropathy, FPIE) [4]. W 1940 r. Rubin jako pierwszy opisał ciężką krwistą biegunkę u niemowlęcia, która ustąpiła po wycofaniu z jego diety mleka krowiego. W latach 60. XX w. Ikola opisał niemowlęta z odpowiadającymi FPIES ciężkimi reakcjami żołądkowo-jelitowymi po spożyciu ryżu i pszenicy, a Gryboski 21 dzieci z objawami żołądkowo-jelitowymi po podaniu mleka krowiego, z których siedmioro doznało wstrząsu po jego ponownym spożyciu [3]. 

Pomimo że objawy choroby są poważne, świadomość FPIES jest niska. Brakuje badań wysokiej jakości zapewniających wgląd w patofizjologię, diagnostykę i obraz kliniczny [5]. Istnieje wiele jednostek chorobowych, z którymi należy różnicować FPIES, takich jak sepsa, ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, ostre stany chirurgiczne, choroby metaboliczne [6]. Do pokarmów, które najczęściej wywołują objawy FPIES, należą mleko krowie, soja i ryż. Typowe przypadki FPIES wywołane mlekiem krowim i soją rozpoznaje się pomiędzy 1. a 3. m.ż., 1–4 tygodni po wprowadzeniu pokarmu. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią rozpoznanie może być opóźnione. FPIES wywołany pokarmem stałym zwykle rozpoznaje się w późniejszym wieku [3].

Opis przypadku

6-miesięczne niemowlę zostało przywiezione do SOR przez ZRM z powodu masywnych wymiotów po podaniu kaszki mleczno-ryżowej z dodatkiem soku malinowego. Niemowlę z CIPI masa urodzeniowa 3600 g, 10 punktów w skali APGAR, dotychczas karmione piersią. Przy przyjęciu apatyczne, senne. Z powodu intensywnych wymiotów niemowlę było hospitalizowane 2 miesiące wcześniej po spożyciu tej samej kaszki. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza (18 000, przy normie 5–15 000), gazometria bez nieprawidłowości, wykładniki stanu zapalnego ujemne. Zlecono również badania całkowitego poziomu IgE z panelem swoistych przeciwciał, których wynik mieścił się w granicach normy. W leczeniu zastosowano bolus płynów, sterydoterapię systemową, leki przeciwwymiotne. Po zastosowanym leczeniu stan dziecka uległ znacznej poprawie: niemowlę żywotne, powłoki skórne uległy zaróżowieniu. Niemowlę zostało wypisane do domu w trzeciej dobie hospitalizacji z zaleceniami unikania podawania kaszki. Chłopiec został przyjęty do Oddziału Dziecięcego 2 tygodnie później z podobnymi objawami po przypadkowym podaniu kaszki ryżowej. Po spełnieniu kryterium dużego (wielokrotne wymioty po spożyciu pokarmu, przy braku klasycznych objawów reakcji IgE-zależnej ze strony układu oddechowego i skóry) oraz kilku małych (kolejny epizod, senność, bladość powłok, konieczność nawadniania iv) postawiono rozpoznanie FPIES.

Omówienie

Zespół zapalenia jelita indukowanego białkiem pokarmowym (FPIES) jest formą IgE-niezależnej alergii na pokarm. Objawy FPIES najczęściej wywołują mleko krowie, jajo kurze oraz soja [7].

Epidemiologia

Dane dotyczące rozpowszechnienia FPIES są niedoszacowane. Katz i wsp. przebadali w Izraelu kohortę urodzeniową 13 019 niemowląt w kierunku CM FPIES, stwierdzając, że w 1. r.ż. zespół ten występuje łącznie u 0,34% dzieci. Natomiast w badaniu przeprowadzonym w Australii, stwierdzono występowanie FPIES u 15,5/100,000/na rok urodzonych niemowląt w populacji dzieci do 2. r.ż. [2].
Wykazano, że w populacji izraelskiej FPIES występuje znacznie częściej wśród niemowląt urodzonych z cięć cesarskich [2], nieznacznie częściej u dzieci płci męskiej (52–60% przypadków). Choroby alergiczne są często spotykane u pacjentów z FPIES. U 30–60% niemowląt stwierdza się takie choroby, jak: atopowe zapalenie skóry, astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa, IgE-zależną alergię na pokarm, eozynofilowe zapalenie przełyku i nadwrażliwość na leki [3]. Tło alergiczne zależy od obszaru geograficznego. W Europie, głównie w Hiszpanii i we Włoszech u 20–43% pacjentów stwierdza się dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych. Jeśli chodzi o populacje amerykańską oraz australijską, odsetek ten jest wyższy [1].

Patofizjologia

Patofizjologia nie jest jeszcze w pełni jasna. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych przez Freier i Kuitunen stwierdzono, że przyczyną dolegliwości są białka zawarte w pokarmie. W badaniach stwierdzono obecność objawów po prowokacji beta-laktoglobuliną (BLG). U jednego z niemowląt stwierdzono również objawy po podaniu BLG poddanego obróbce termicznej. Przypuszcza się, że uczulający pokarm powoduje miejscowy stan zapalny w obrębie jelit mediowany przez swoiste antygenowo limfocyty T [1]. Cytokiny prozapalne modyfikują przepuszczalność bariery jelitowej – wzrost ekspresji czynnika martwicy nowotworów TNF-α oraz zmniejszenie liczby receptorów dla transformującego czynnika wzrostu TGF-β w błonie śluzowej jelita, który ma działanie protekcyjne na barierę nabłonkową. Zjawisko to powoduje rozwijające się po spożyciu antygenu zapalenie miejscowe, wzrost przepuszczalności bariery nabłonka, co wywołuje wymioty, biegunkę, odwodnienie i patologiczną senność. 
Obniżenie ekspresji TGF-β częściowo tłumaczy, dlaczego FPIES występuje głównie u dzieci najmłodszych [4]. Jeśli chodzi o aktywność komórek układu humoralnego, dane są sprzeczne. Konstantinou i wsp. [1] zauważyli znaczny spadek stężenia specyficznych przeciwciał klasy IgA, IgG, IgG4 dla kazeiny u niemowlaków z FPIES na mleko po prowokacji na ten antygen w porównaniu z grupą kontrolną. Caubet i wsp. [1] zauważyli także spadek IgG i IgG4 specyficznych u niemowlaków z aktywną postacią FPIES w porównaniu z grupą, która nabyła już tolerancję. Natomiast McDonald i wsp. [1] stwierdzili wzrost specyficznych przeciwciał klasy IgA i IgG u niemowląt, u których obserwowano objawy FPIES na jajka kurze, soję, mleko w porównaniu z grupą zdrową. Po dodatniej próbie prowokacji obserwowano wzrost stężenia IL-2,5,8,9, natomiast po uzyskaniu tolerancji – zwiększenie stężenia IL-10. Wzrost stężenia IL-2 i IL-8 odpowiedzialny jest za gorączkę oraz wzrost poziomu białka C-reaktywnego [1]. 

Diagnostyka

Gwałtowny początek objawów, wysoki poziom wykładników laboratoryjnych ostrej reakcji zapalnej mogą sugerować posocznicę i stanowią przyczynę częstego wykonywania licznych dodatkowych badań laboratoryjnych i antybiotykoterapii, które nie mają uzasadnienia w terapii FPIES [4]. W badaniach diagnostycznych często obserwowana jest: niedokrwistość mikrocytarna, hipoalbuminemia, leukocytoza, neutrofilia (spowodowana wzrostem cytokin), trombocytoza, kwasica metaboliczna, methemoglobinemia, prawidłowe wyniki punktowych testów skórnych oraz poziom swoistych przeciwciał klasy IgE [8]. Objawy kliniczne zwykle pojawiają się w pierwszych miesiącach życia, w nielicznych przypadkach zmiany obserwowane są w pierwszych dniach życia. Objawy pojawiają się w późniejszym wieku, gdy czynnikiem odpowiedzialnym są pokarmy stałe. Rozróżnia się ostrą i przewlekłą postać FPIES. Przewlekła występuje, gdy pacjent jest regularnie karmiony szkodliwym pokarmem, natomiast postać ostra u karmionych okazjonalnie [8]. 
 

Tab. 1. Kryteria rozpoznania ostrego FPIES (kryterium duże + ≥ 3 małe)

Brak badań laboratoryjnych jednoznacznie potwierdzających diagnozę FPIES. Kryteria rozpoznania FPIES zostały podzielone na kryterium większe oraz kryteria mniejsze (tab. 1). Według aktualnych zaleceń do rozpoznania FPIES wymagane jest spełnienie dużego kryterium i trzech małych [5]. Obecnie rozpoznanie FPIES jest ustalane na podstawie objawów oraz historii objawów klinicznych. Nie jest wymagana doustna próba prowokacji celem potwierdzenia rozpoznania. U pacjentów, u których objawy były bardzo ciężkie, zaleca się przed próbą prowokacji założyć dostęp dożylny. U 15% pacjentów w trakcie prowokacji doszło do wstrząsu hipowolemicznego, a 45–95% wymagało podania dożylnie płynów oraz sterydoterapii dożylnie [6]. Opublikowano kilka protokołów doustnej próby prowokacji. Infante i wsp. [1] opublikowali protokół, w którym w ciągu dwóch dni, ale nie dzień po dniu przeprowadzana jest próba. W pierwszym dniu podaje się pojedynczą porcję zawierającą 50% pojedynczej dawki odpowiedniej dla wieku. W razie braku objawów w ciągu 48 godzin podaje się pełną dawkę. Każdy pacjent obserwowany jest w ciągu czterech godzin po podaniu dawki. Sopo i wsp. [1] przedstawili trzy warianty protokołów używanych we Włoszech. W jednym z nich podaje się alergen dożylnie. 

Wykonuje się również punktowe testy skórne, które u niektórych pacjentów dają wynik dodatni. Jest to postać atypowa FPIES. Tacy pacjenci mają dłużej objawy FPIES oraz wzrasta u nich ryzyko reakcji alergicznej po szkodliwym pokarmie. W przypadku pacjentów z dodatnimi przeciwciałami specyficznymi dla danego alergenu, należy podawać mniejsze dawki alergenu oraz powinno się dłużej prowadzić obserwację [1]. U około 30% niemowląt chorych na FPIES stwierdza się choroby atopowe, takie jak atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, astmę [8].

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę jednostki chorobowe, w których występują wymioty, takie jak sepsa, ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, choroba refluksowa przełyku, niedrożność jelit, choroba Hirsch-
sprunga czy też choroby metaboliczne [6]. 
 

Przewlekła postać FPIES występuje, gdy pacjent jest regularnie karmiony szkodliwym pokarmem. Przebiega pod postacią przewlekłych wymiotów, przewlekłej, wodnistej biegunki z domieszką krwi, odwodnienia, wzdęcia brzucha, ubytku masy ciała, bladości powłok skórnych, nadmiernej senności [8]. Postać przewlekła powinna być różnicowana z eozynofilowym zapaleniem przełyku/żołądka i jelit, celiakią, alergicznym zapaleniem 
odbytu [1].

Postępowanie

Postać ostra FPIES prowadzi do odwodnienia. Dlatego podstawą leczenia jest nawadnianie pozajelitowe. Podaje się bolus płynu (10–20 ml/kg 0,9% NaCl). Bolus może być powtarzany do czasu stabilizacji hemodynamicznej. Ponadto podaje się pojedynczą dawkę metyloprednisolonu (1 mg/kg, max 60–80 mg). W bardzo ciężkiej reakcji pacjent wymaga suplementacji tlenem, mechanicznego wsparcia oddychania, podania adrenaliny w przypadku niskiego ciśnienia, wodorowęglanu sodu celem wyrównania kwasicy metabolicznej. Nie jest rekomendowane rutynowe podawanie epinefryny w autostrzykawce [2]. Natomiast jeżeli IgE swoiste dla pokarmów jest dodatnie, należy zapewnić dostęp do adrenaliny i leków przeciwhistaminowych [3]. W leczeniu można również zastosować ondasetron celem zahamowania wymiotów. Ondasetron silnie, wybiórczo hamuje receptor 5-HT3, który jest zlokalizowany na dnie IV komory oraz obwodowo w zakończeniach nerwu błędnego. Ondasetronu należy używać ostrożnie u pacjentów z chorobami mięśnia sercowego, gdyż może spowodować zespół długiego QT [6].

U niemowląt z FPIES indukowanym mlekiem, soją najczęściej występuje FPIES wywołane wieloma pokarmami. Dlatego też rozszerzanie diety u tych niemowląt należy rozpocząć od owoców i warzyw około 6. m.ż., a następnie wprowadzać czerwone mięso i zboża. Dieta powinna być rozszerzana o produkty tolerowane przez niemowlaka. 

Pacjenci z rozpoznaniem FPIES często cierpią na niedożywienie oraz niedobory mikroelementarne ze względu na zbyt restrykcyjną dietę. Generalnie należy wprowadzać nowe produkty w odstępach czterodniowych. Nowe produkty powinny być poddane obróbce termicznej [2].

Zaleca się karmienie piersią, ponieważ u dzieci karmionych w ten sposób objawy występują bardzo rzadko. U niemowląt karmionym mlekiem modyfikowanym lub w sposób mieszany (piersią i mieszankami mlecznymi) warto stosować mieszanki oparte na hydrolizatach kazeiny lub przeprowadzić doustną próbę prowokacji pokarmowej soją, ponieważ w niektórych populacjach obserwuje się częste współwystępowanie (60%) FPIES wywołanego BMK i soją [3].

Podsumowanie

Rokowanie dla pacjentów chorujących na FPIES jest pomyślne. Obecnie rekomenduje się u dzieci chorych na FPIES doustne próby prowokacji pokarmowej w celu potwierdzenia tolerancji co 12–18 miesięcy. Decyzja o czasie pomiędzy kolejnymi próbami powinna zależeć od ciężkości reakcji potwierdzającej FPIES [6]. Z uwagi na fakt, że po rozpoznaniu FPIES swoiste dla pokarmów IgE mogą osiągać wykrywalne stężenia, przed próbą prowokacji należy wykonać punktowe testy skórne oraz oznaczyć stężenie swoistych IgE [4].

PIŚMIENNICTWO

1. Sexto V. L.- Latest Insight on Food Protein- Induced Enterocolitis Syndrome: An Emerging Medical Condition. J Investing Allergol Clin Immunol 2018; Vol. 28(1) 13-23.
2. Nowak-Węgrzyn A., Jarocka-Cyrta E., Moschione Castro A.P.B. Food-Protein-Induced Enterocolitis Syndrome. J Investing Allergol Clin Immunol 2017; Vol 27(1): 1–18.
3. Leonard, Stephanie A., Nowak-Węgrzyn A. Clinical diagnosis and menagment of food protein- induced enterocolitis syndrome. Current Opinion in Peditrics, 2012; 24: 739– 745.
4. Sobkowiak P., Bręborowicz A., Balicka V. Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez białko pokarmowe (żółtko jaja kurzego) u 7-miesięcznego niemowlęcia – opis przypadku. Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (3): 188–193.
5. Nowak-Węgrzyn A., Wood Robert W., Berin C., Cianferoni A., Grimshaw K., Konstantinou G. N., Mehr S., Noel S. K., Schultz F., Venter C. International consensus quidelines for the diagnosis and menagment of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary – Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Comittee, Aerican Academy of Allergy, Asthma& Immunology. J Allergy Clin Immunol, April 2017; 139: 1111–1126.
6. Michelet M., Schluckebier D., Petit L.-M., Caubet J.-Ch. Food protein – induced enterocolitis syndrome – a review of the literature with focus on clinical menagment, Journal of Asthma and Allergy 2017:10 197–207.
7. Horvath Andrea, Co to jest FPIES: Co to jest FPIES- Najnowsze pytania- 5000 Pytań z Pediatrii- Medycyna Praktyczna dla lekarzy: //www.mp.pl/pytania/pediatria/najnowsze-pytania/193 598,co-to-jest-fpies.
8. Zawadzka-Krajewska A.: Zapaleniejelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm u 7-miesięcznego chłopca: Alergia, 2017, 3; 42-44.