Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

7 listopada 2022

NR 47 (Październik 2022)

Zakażenia wirusowe u dzieci

0 37

Wirusy są czynnikiem etiologicznym znacznej części zakażeń stwierdzanych u dzieci o bardzo różnej lokalizacji narządowej. Wirusowe zakażenia dróg oddechowych należą do najczęstszych zachorowań u dzieci poniżej 5 r.ż. Z uwagi na ciągłość dróg oddechowych mogą mieć umiejscowienie mnogie i dotyczyć różnych odcinków układu oddechowego. Wirusy stanowią również najczęstszą przyczynę biegunki u dzieci. W przebiegu zakażeń wirusowych obserwuje się różne objawy skórne. Zakażenia mogą mieć także inną lokalizację narządową i być przyczyną stanów groźnych dla zdrowia i życia. W większości przypadków nie jest dostępne leczenie przyczynowe, dlatego leczenie ogranicza się do właściwego postepowania objawowego.

Wirusy są czynnikiem etiologicznym znacznej części zakażeń stwierdzanych u dzieci o bardzo różnej lokalizacji narządowej. Do najczęstszych należą zakażenia dróg oddechowych i przewodu pokarmowego oraz zakażenia przebiegające z wysypką. Do rzadziej występujących zakażeń o istotnym przebiegu klinicznym należą zakażenia układu nerwowego.

Zakażenia dróg oddechowych

Wirusowe zakażenia dróg oddechowych należą do najczęstszych zachorowań u dzieci poniżej 5 r.ż. Z uwagi na ciągłość dróg oddechowych mogą mieć umiejscowienie mnogie i dotyczyć różnych odcinków układu oddechowego. Zwykle jednak dzieli się je na:

POLECAMY

  • Zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) – dotyczące nosa, zatok przynosowych, gardła, krtani do wysokości strun głosowych oraz ucha środkowego,
  • Zakażenia dolnych dróg oddechowych (ZDDO) – umiejscowione w tchawicy, oskrzelach, oskrzelikach oraz pęcherzykach płucnych. 

Do najczęściej obserwowanych czynników etiologicznych należą rinowirusy, koronawirusy, wirus RS, wirus grypy, wirusy paragrypy, ludzki metapneumowirus oraz adenowirusy, SARS-CoV-2. 
Patogeny wywołujące ZDO szerzą się zwykle w następujących mechanizmach:

  • droga kropelkowa – zainhalowanie małych cząsteczek wydzieliny z dróg oddechowych, które wydostały się drogą kaszlu od zakażonego pacjenta;
  • droga kontaktowa – przeniesienie zakażenia najczęściej na dłoniach, które miały kontakt ze śluzówkami zakażonej osoby, lub zabrudzonymi powierzchniami.

Małe dzieci, dużo częściej niż osoby dorosłe, są odpowiedzialne za rozprzestrzenianie się wirusowych ZDO. Ryzyko wzrasta wraz z liczbą obecnych osób, bliskością kontaktu oraz liczbą cząsteczek wirusa wydalanych przez osobę zakażoną. 
Znacząca większość obserwowanych zakażeń stanowią ZGDO, a ich najczęstsze objawy kliniczne to: 

  • wydzielina i obrzęk błony śluzowej nosa,
  • zaczerwienienie błony śluzowej gardła,
  • suchy, bądź produktywny kaszel,
  • gorączka lub stan podgorączkowy,
  • bóle głowy,
  • zmniejszone łaknienie i trudności w połykaniu.

W większości przypadków ZGDO mają tendencję do samoograniczania się. W wybranych przypadkach może jednak dojść do rozwoju powikłań – spływanie wydzieliny wzdłuż dróg oddechowych może prowadzić do rozwoju ZDDO, a w przebiegu wirusowych infekcji zatok i ucha środkowego obserwuje się nadkażenia bakteryjne [1]. 

Zapalenie nosogardła – tzw. przeziębienie (ang. common-cold)

Za większość przypadków odpowiada zakażenie ludzkim rinowirusem, ale także koronawirusy, enterowirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirusy RS i adenowirusy. Objawy kliniczne zwykle utrzymują się do 10–14 dni. Do najczęściej obserwowanych należą: wydzielina i niedrożność nosa, kaszel, kichanie, stan podgorączkowy. Ponadto obserwuje się: chrypkę, bóle głowy, rozdrażnienie, zaburzenia snu, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i zapalenie spojówek. Obrzęk błon śluzowych w górnych drogach oddechowych często wywołuje zmiany ciśnienia w obrębie ucha środkowego, które mogą prowadzić do rozwoju stanu zapalnego. Częstymi powikłaniami przeziębienia oprócz OZUŚ, są zaostrzenia astmy, zapalenie zatok oraz ZDDO [2].

Ostre zapalenie gardła

Zapalenie gardła w 70% przypadków jest skutkiem zakażenia wirusowego. Do typowych objawów należy gorączka, dolegliwości bólowe oraz zaczerwienienie śluzówki gardła, a także obrzęk i powiększenie migdałków podniebiennych. Objawami zakażeń wywołanych adenowirusami jest zapalenie gardła z towarzyszącym zapaleniem spojówek, zapaleniem krtani i tchawicy, zapaleniem oskrzeli, którym mogą towarzyszyć objawy ogólne w postaci zmęczenia, bólu mięśni, bólu głowy oraz bólu brzucha. 
W przebiegu zakażenia wirusami Coxackie A1-A10, Echo 6, 9, 16, 19 i enterowirusami obserwuje się gorączkę, ból gardła wywołany zmianami grudkowo-pęcherzykowymi zlokalizowanymi na łukach podniebiennych, podniebieniu miękkim, migdałkach i tylnej ścianie gardła (herpangina). 

Mononukleoza zakaźna

Mononukleoza stanowi zespół objawów klinicznych wywołanych zakażeniem wirusem Epstein-Barra (ang. Epstein-Barr virus – EBV). Do typowych objawów klinicznych należą gorączka, uczucie zmęczenia, zapalenie gardła z obecnością nalotów na migdałkach podniebiennych, powiększone węzły chłonne szyjne i podżuchwowe, wysypka plamisto-grudkowa (Ryc. 1). W drugim tygodniu objawów klinicznych pojawia się również powiększenie wątroby i śledziony. W badaniach laboratoryjnych typowa jest leukocytoza z limfocytozą atypową, podwyższone wykładniki stanu zapalnego, podwyższona aktywność aminotransferaz. 

Zapalenie ucha środkowego

W większości przypadków ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest wynikiem zakażenia rinowirusami, wirusem RS, enterowirusami, koronawirusami, wirusami grypy, adenowirusami i metapneumowirusami. Typowe objawy kliniczne to większa drażliwość, kłopoty ze snem, ból ucha, zwłaszcza w pozycji leżącej, bóle głowy, szyi, uczucie pełności ucha, upośledzenie słuchu, wyciek z ucha, gorączka i wymioty [3]. 

Grypa

Na grypę chorują ludzie w każdym wieku. Objawem klinicznym najczęściej obserwowanym w przebiegu grypy jest trwająca kilka dni wysoka gorączka, z towarzyszącym uczuciem osłabienia. Kaszel i wydzielina z nosa są zwykle mniej nasilone, niż w przebiegu innych infekcji wirusowych. Ciężki przebieg grypy obserwuje się zwykle u pacjentów poniżej 5. roku życia, chorych przewlekle oraz osób powyżej 65. roku życia [19]. Najczęstsze powikłania grypy to zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc często związane z nadkażeniem Str. pneumoniae lub 
S. aureus. Wśród powikłań grypy obserwuje się także zapalenie mięśni szkieletowych i mięśnia sercowego. Grypa jest często przyczyną zaostrzenia choroby przewlekłej, wystąpienia niewydolności oddechowej, zapalenia krtani, tchawicy, oskrzeli. Do rzadziej występujących powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego należą drgawki gorączkowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zespół Gullain-Barre, zapalenie mózgu, ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) i encefalopatia [4]. 

COVID-19

Większość dzieci przechodzi zakażenie wirusem SARS-CoV-2 w postaci łagodnej, często też nie obserwuje się objawów klinicznych zakażenia. Najczęściej obserwowane objawy to: kaszel, gorączka, ból gardła, ból głowy, biegunka, wymioty i katar. Zaburzenia węchu i smaku opisuje się z różną częstością, choć uważa się, że występują nieco rzadziej niż u dorosłych. Częstość występowania poszczególnych objawów klinicznych jest różna w zakażeniu poszczególnymi wariantami SARS-CoV-2.
Opisano następujące formy kliniczne COVID-19 u dzieci:

  • bezobjawowa – 15%,
  • łagodna – z objawami infekcji górnych dróg oddechowych lub żołądkowo-jelitowymi (42%),
  • średniociężka – zapalenie płuc bez hipoksji (39%) lub objawy ze strony przewodu pokarmowego,
  • ciężka – z objawami infekcji dolnych dróg oddechowych, sinicą, spO2 <92% (2%) lub objawy ze strony przewodu pokarmowego sugerujące „ostry brzuch”,
  • krytyczna – ARDS, niewydolność oddechowa, wstrząs, encefalopatia, uszkodzenie m. sercowego/niewydolność serca, zaburzenia koagulologiczne, uszkodzenie nerek (0,7%) [5].
  • zakażenia dolnych dróg oddechowych.

Częstymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi zakażeń DDO są: gorączka, duszność, kaszel, świsty, furczenia i rzężenia.

Zapalenie oskrzelików

U dzieci poniżej 2. r.ż. zakażenie RSV dotyczy dolnych dróg oddechowych i przyjmuje formę zapalenia oskrzelików. Dzieci prezentują wówczas chrapliwy i wydłużony oddech, tachypnoe, świsty, widoczny jest udział dodatkowych mięśni oddechowych. Odchylenia opisywane w badaniach radiologicznych mogą mieć formę nadmiernego upowietrznienia obwodowych partii płuc, plamistej niedodmy, nacieków okołooskrzelowych. Zwykle są niespecyficzne i wymagają oceny w kontekście obserwowanych objawów klinicznych, które zwykle wystarczą do postawienia rozpoznania.

Zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc może mieć etiologię wirusową, zwłaszcza u młodszych pacjentów. Najczęściej w przebiegu zakażenia wirusem RS, metapneumowirusem, wirusami grypy i paragrypy, SARS-CoV-2, rino- i adenowirusami. W ciężkich przypadkach wirusowego zapalenia płuc obserwuje się bezdechy, hipoksję, niewydolność oddechową i sinicę. Radiologicznie opisuje się zmiany okołownękowe, zmiany w pęcherzykach płucnych lub zlokalizowane zagęszczenia oskrzelowo-płucne, płatowe zapalenie płuc oraz wysięk w opłucnej.

Rozpoznawanie

Diagnostyka wirusologiczna skąpoobjawowych infekcji z wymazów z nosogardła zwykle nie jest zalecana. Wskazaniem do wykonywania badań wirusologicznych może być zmiana postepowania terapeutycznego, możliwość wdrożenia leczenia przyczynowego oraz konieczność izolacji osób zakażonych. W warunkach szpitalnych wyniki badań wirusologicznych dają również możliwość odpowiedniego kohortowania chorych. Do badania wykorzystuje się wymazy lub aspiraty z nosogardła, wymazy z gardła i próbki plwociny. Panele wieloswoiste umożliwiają wykonanie diagnostyki różnicowej w kierunku licznych czynników etiologicznych zakażeń dróg oddechowych. Badanie może pomóc w postępowaniu różnicowym i może zostać przeprowadzone za pomocą:

  • szybkich testów antygenowych – szybkich, tanich, swoistych i łatwych do przeprowadzenia z wydzieliny z nosogardła; czułość tych badań jest jednak zróżnicowana i waha się od 30 do 80%, co powoduje ograniczenia w interpretacji wyników ujemnych;
  • badań PCR – częściej wykonywane, szybkie, łatwe do przeprowadzenia, o znacznie wyższej czułości od testów antygenowych, bardziej kosztowne, wymagają specjalistycznego sprzętu, ale stwarzają możliwość wykrywania wielu czynników etiologicznych równocześnie;
  • hodowli na liniach komórkowych – po kilku dniach wywołują efekt cytopatyczny – zastosowanie w diagnostyce HRSV i HADV.

Leczenie

W większości sytuacji zakażenia mają tendencję do samoograniczania się. Objawy o niewielkim nasileniu nie wymagają leczenia. Powtórną kontrolę powinno się zalecić pacjentom w przypadku utrzymywania się lub nasilenia obserwowanych objawów. Zwykle wystarczy leczenie objawowe: zapewnienie prawidłowego nawodnienia i spożywanie ciepłych napojów, co może ułatwić rozrzedzenie wydzieliny i działać kojąco na błony śluzowe. Płukanie roztworem soli fizjologicznej ma korzystny wpływ na oczyszczanie jamy nosowej z zalegającej wydzieliny. Pacjentom zgłaszającym umiarkowane lub nasilone objawy zaleca się ich odpowiednie leczenie. 
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne – skuteczne w zmniejszaniu nasilenia dyskomfortu i dolegliwości bólowych, zwykle nie wpływają na czas trwania choroby – paracetamol, ibuprofen i inne niesterydowe leki przeciwzapalne.
Leki przeciwhistaminowe i zmniejszające obrzęk błony śluzowej – bardziej efektywne przy podawaniu w formie preparatów złożonych niż oddzielnie.
Bronchodilatatory i steroidy wziewne znajdą zastosowanie w leczeniu zaostrzeń astmy.
Pacjenci doświadczający hipoksji mogą wymagać tlenoterapii biernej, bądź wysokoprzepływowej. Dzieci z niewydolnością oddechową mogą wymagać wentylacji wspomaganej lub intubacji i wentylacji mechanicznej. Należy hospitalizować pacjentów obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby, wymagających nawodnienia oraz wspomagania wentylacji [6]. 
Aktualnie nie ma dostępnych leków przeciwwirusowych skutecznych w terapii wielu zakażeń wirusowych. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność pranobexu inozyny w zakresie skracania czasu trwania objawów klinicznych zakażeń dróg oddechowych. Leczenie przyczynowe grypy jest zalecane u hospitalizowanych pacjentów oraz u osób obarczonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby i rozwoju powikłań. Decyzja o włączeniu leczenia przeciwwirusowego nie powinna być opóźniona oczekiwaniem na wyniki badań wirusologicznych. Na skuteczność terapii wpływa jej wczesne rozpoczęcie, optymalnie do 2 dni, licząc od początku objawów klinicznych. Najpowszechniej dostępnym preparatem jest inhibitor neuraminidazy – oseltamivir. Standardowe leczenie trwające 5 dni skraca czas trwania gorączki o dwie doby. Dzieci z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 mogą wymagać hospitalizacji. Profilaktycznie mogą otrzymać sotrowimab, kasiriwimab z imdewimabem (wiek >16 r.ż., zakażenie wariantem innym niż omikron), remdesiwir przez 3 dni (wiek > 12 r.ż.), monlupirawir (wiek > 18 r.ż.) lub nirmatlerwir z ritonawirem (wiek > 12 r.ż.). Dziecko z objawami zapalenia płuc i spO2 < 94% wymaga tlenoterapii, czasem wysokoprzepływowej, sterydoterapii wziewnej lub systemowej. Remdesivir stosuje się w ciągu pierwszego tygodnia od pierwszych objawów przez 5 dni. Ponadto możliwie jest zastosowanie baricitinibu lub tocilizumabu (przypadki burzy 
cytokinowej). 

Zakażenia przewodu pokarmowego o etiologii wirusowej 

Zakażenia wirusowe żołądka i jelit
Najczęstszą przyczyną biegunki u dzieci jest zapalenie żołądka i jelit o etiologii wirusowej, a najczęściej występującymi czynnikami etiologicznymi są rotawirusy, norowirusy, sapowirusy, astrowirusy, adenowirusy, a także SARS-CoV-2. Wirusy identyfikuje się u 60% wszystkich dzieci z biegunką i > 75% dzieci z wymiotami i biegunką.

Objawy kliniczne

Typowymi objawami ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego są: wymioty, luźne stolce oraz ból brzucha, którym może towarzyszyć gorączka.
U dzieci zakażenia rotawirusem objawiają się wymiotami, wodnistą biegunką bez obecności krwi i gorączką. W ciężkich przypadkach obserwuje się odwodnienie i drgawki. Notowano przypadki śmiertelne. Objawy ze strony układu oddechowego można zaobserwować u 30-50% dzieci, choć w takich przypadkach należy rozważyć koinfekcję innymi wirusami. Powikłania neurologiczne występują u 2-3% dzieci. Najczęstszym objawem są napady drgawek; rzadziej ostra encefalopatia lub zapalenie mózgu.
Objawy zakażenia norowirusem to najczęściej nudności i wymioty (bez domieszki krwi i żółci), wodnista biegunka (bez domieszki krwi) i ból brzucha. Wymioty są zdecydowanie objawem dominującym i występują dużo częściej w zakażeniu norowirusem niż w zakażeniach wywołanych przez inne wirusy. Biegunka ma na ogół umiarkowane nasilenie. Gorączka obserwowana jest w około połowie przypadków. Ponadto opisuje się złe samopoczucie, bóle mięśni i bóle głowy. Ciężki przebieg obserwowano u niemowląt, pacjentów z obniżoną odpornością i u osób starszych. Bezobjawowe zakażenia norowirusem są przyczyną transmisji. U dzieci opisywano także powikłania neurologiczne: u niemowląt zakażenie norowirusem wiązało się z obecnością łagodnych drgawek (20% zakażeń), sporadycznie obserwowano zapalenie mózgu o złym rokowaniu.

Ryc. 1. Obraz zapalenia gardła z nalotami na migdałkach w przebiegu mononukleozy zakaźnej u 6-letniego dziecka. Ponadto obserwowano gorączkę utrzymującą się od tygodnia i złe samopoczucie oraz limfadenopatię szyjną

Biegunka adenowirusowa jest zwykle przedłużona i trwa 8-12 dni. Cechy wyróżniające obejmują okres inkubacji do 10 dni i rzadkie występowanie wymiotów.
Objawy żołądkowo-jelitowe w przebiegu COVID-19 mogą towarzyszyć objawom ze strony układu oddechowego lub wystąpić w postaci izolowanej. Biegunka, wymioty i ból brzucha są najczęstszymi dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi występującymi u dzieci. U dzieci i młodzieży zgłaszano ostrą cholestazę, zapalenie trzustki i zapalenie wątroby [7]. 

Rozpoznawanie

Badanie stolca w kierunku określonych wirusów zazwyczaj nie jest konieczne i rzadko wpływa na zastosowane postępowanie leczenia. Może być stosowane podczas epidemii w celu określenia etiologii. U pacjentów hospitalizowanych umożliwia również odpowiednią izolację lub kohortację chorych i zmniejszenie rozprzestrzeniania się zakażeń. 
Techniki wykrywania wirusów w kale obejmują:

  • testy immunologiczne – test immunoenzymatyczny (ELISA) i badanie aglutynacji lateksowej są najczęściej stosowanymi testami;
  • polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR) – najbardziej czuły test, w przypadku rotawirusów może wykrywać serotypy szczepionkowe u niedawno zaszczepionych niemowląt, co może prowadzić do nadrozpoznawania zakażeń. W przypadku norowirusów diagnostyka RT-PCR jest podstawą diagnostyki laboratoryjnej; umożliwia genotypowe różnicowania szczepów wirusowych;
  • testy diagnostyczne amplifikacji genów, oparte na szybkiej ekstrakcji, amplifikacji i wykrywaniu kwasu nukleinowego, z ograniczonym udziałem osoby wykonującej i mające zastosowanie do stolca i wymiocin, wydają się bardzo czułe i swoiste.

Postępowanie objawowe w postaci nawadniania dożylnego lub doustnego jest podstawą leczenia ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego niezależnie od jego etiologii.

Choroby wysypkowe

Choroby wysypkowe u dzieci są zwykle wywołane zakażeniem wirusowym, czasem bakteryjnym, a nieco rzadziej pasożytniczym lub grzybiczym. 
Do najczęstszych wirusów wywołujących chorobę przebiegającą z wysypką należą wirus ospy wietrznej i półpaśca (ang. varicella zoster virus – VZV), wirus Epsteina-Barr (EBV), wirus opryszczki typu 1 i 2 (ang. herpes simplex virus 1, 2 – HSV-1, HSV-2), cytomegalowirus (ang. cytomegalovirus – CMV), ludzkie herpes wirusy typu 6 i 7 (ang. human herpesvirus 6, 7 – HHV-6, HHV-7), enetrowirusy – głównie Coxackie i ECHO, parwowirus B19, wirus odry, wirus różyczki, adenowirusy, ludzki wirus upośledzenia odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV), koronawirusy, w tym SARS-CoV-2. 
Wysypki u dzieci mogą być również objawem chorób alergicznych, układowych, metabolicznych oraz nowotworowych. Ponadto występują jako zmiany polekowe lub powstające pod wpływem substancji toksycznych, co należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. 
W badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta należy zwrócić uwagę na morfologię wykwitów, ich lokalizację, kolejność powstawania oraz zmienność w czasie oraz objawy dodatkowe związane z wysypką, do których może należeć: gorączka, świąd, ból, powiększenie węzłów chłonnych, narządów miąższowych.

Ryc. 2. Wysypka drobnoplamista w przebiegu rumienia nagłego u 10-miesięcznego niemowlęcia. Zmiany skórne pojawiły się po 3 dobach podwyższonej ciepłoty ciała 
do 40°C. W trzeciej dobie gorączki pojawił się napad drgawek toniczno-klonicznych, uogólnionych, trwający około 3 minut. Temperatura podczas napadu 39°C
Ryc. 3. Zmiany skórne w przebiegu rumienia zakaźnego na tułowiu i kończynach górnych u 5-letniego chłopca. Początkowo obserwowano rumień na policzkach

Choroby z wysypką plamistą lub plamisto-grudkową

Rumień nagły
Choroba wywołana zakażeniem HHV-6, rzadziej HHV-7 z charakterystyczną bardzo wysoką 3 lub 4-dniową gorączką, po ustąpieniu której pojawia się plamisto-grudkowa wysypka. Zmiany pojawiają się zwykle na tułowiu i na szyi i rozszerzają na kończyny i twarz. W przebiegu podwyższonej ciepłoty ciała często obserwuje się drgawki gorączkowe (Ryc. 2). 

Rumień zakaźny

Łagodna choroba wywołana zakażeniem parwowirusem B19 z charakterystyczną trójfazową wysypką: rumieniem na policzkach, zmianami plamisto-grudkowymi na tułowiu oraz girlandowatymi zmianami na kończynach (Ryc. 3).
Zmiany skórne pojawiają się zwykle po 2–5-dniowym okresie objawów prodromalnych – gorączki, bólu głowy, bólu gardła, kaszlu, biegunki. Po pojawieniu się zmian skórnych pacjent nie wymaga izolacji.

Odra

Niezwykle zakaźna choroba wywołana wirusem odry o zasięgu ogólnoświatowym, w którym wysypka pojawia się po 2–4-dniowym okresie objawów prodromalnych, podczas którego obserwuje się gorączkę, kaszel, zapalenie spojówek. Około 48 godz. przed pojawieniem się zmian skórnych, obserwuje się zmiany na błonach śluzowych – białawe zmiany na czerwonym tle zwykle na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów trzonowych zwane plamkami Koplika. Plamisto-grudkowe zmiany skórne pojawiają się zwykle za uszami, następnie na twarzy, na tułowiu i kończynach. Zmiany bledną w kolejności pojawiania się. Kaszel może utrzymywać się przez około 2 tyg. po zachorowaniu na odrę. Do najczęściej obserwowanych powikłań należą: objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenie płuc, zapalenie mózgu, w tym ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia oraz podostre stwardniające zapalenie mózgu [8]. 

Różyczka

Choroba wywołana przez wirus różyczki, w przebiegu której zmiany skórne pojawiają się po krótkim okresie objawów prodromalnych. Początkowo na twarzy, później na tułowiu. Wysypka może być bardzo podobna do obserwowanej w przebiegu odry. W różnicowaniu jest pomocne stwierdzenie powiększonych węzłów chłonnych zaus...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy