Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

27 października 2020

NR 35 (Październik 2020)

Zakażenia pneumokokowe u dzieci

27

Zakażenia Streptococcus pneumoniae stanowią częsty problem w praktyce lekarza pediatry. Najczęściej odpowiedzialne są za infekcje dróg oddechowych, w rzadkich przypadkach mogą wywoływać ciężkie i zagrażające życiu zakażenia inwazyjne. Znajomość lokalnej epidemiologii, staranne zebranie wywiadu i badanie fizykalne pozwalają na wysunięcie podejrzenia infekcji bakteryjnej, natomiast jej potwierdzeniem pozostaje uzyskanie dodatniego wyniku posiewu materiału biologicznego. Terapia zakażeń pneumokokowych bazuje na stosowaniu antybiotyków z grupy beta-laktamów, niemniej jednak z uwagi na narastający problem lekooporności, konieczna jest edukacja zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego w zakresie racjonalnego gospodarowania antybiotykami.

Dwoinka zapalenia płuc, Streptococcus pneumoniae, potocznie nazywana pneumokokiem, często towarzyszy człowiekowi, kolonizując drogi oddechowe. W niektórych sytuacjach klinicznych staje się patogenem, wywołując zakażenia śluzówkowe oraz inwazyjne. U najsłabszych z racji wieku lub współistniejących schorzeń, zarówno u dzieci jak i dorosłych, jest istotną przyczyną śmiertelności. 
Ta Gram-dodatnia, otoczkowa bakteria została opisana już w drugiej połowie XIX wieku, a niedługo później zauważono jej związek z występowaniem płatowego zapalenia płuc. Pneumokoki występują w prawie stu odmianach, zwanych serotypami, które różnią się od siebie budową antygenową polisacharydowej otoczki, a klinicznie – zjadliwością i opornością na antybiotyki. Szczególnie podatne na ciężkie zakażenia pneumokokowe są niemowlęta i małe dzieci, ludzie starsi oraz z wrodzonymi bądź nabytymi defektami odporności, a zwłaszcza brakiem śledziony. Spektrum zakażeń wywoływanych przez pneumokoki jest bardzo szerokie: obejmuje ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zapalenie płuc, a także posocznicę, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz rzadziej występujące zapalenie kości i szpiku kostnego, ropne zapalenie stawów i zapalenie otrzewnej.

POLECAMY

Rodzaje zakażeń pneumokokowych

Nosicielstwo pneumokoków w drogach oddechowych jest warunkiem koniecznym wywołania zakażenia. W przypadku łagodniejszych zakażeń śluzówkowych pneumokok przez ciągłość dostaje się do jamy ucha środkowego lub zatok, gdzie mnoży się, wywołując zakażenie. W obu wymienionych przypadkach duże znaczenie odgrywają zakażenia wirusowe współwystępujące lub torujące drogę infekcji pneumokokowej. W przypadku ostrego zapalenia zatok (nazwa właściwa: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – OZNZ), infekcja wirusowa uszkadza nabłonek rzęskowy, a także wywołuje obrzęk i miejscowy stan zapalny, tworząc bakteriom warunki sprzyjające kolonizacji i namnażaniu. Ostre zapalenie ucha środkowego jest następstwem przedostania się chorobotwórczych bakterii z nosogardła przez trąbkę słuchową, stąd jej dysfunkcja o podłożu anatomicznym lub czynnościowym ma znamienny wpływ na funkcjonowanie górnych dróg oddechowych jako całości [1].
Inwazyjne zakażenie pneumokokowe jest sytuacją kliniczną, w której paciorkowiec wywołuje zakażenie w lokalizacji jałowej w warunkach zdrowia (np. krew i inne tkanki, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z opłucnej, otrzewnej, płyn stawowy). Co ciekawe, ryzyko wystąpienia inwazyjnej choroby pneumokokowej również koreluje z obecnością wirusowych zakażeń dróg oddechowych, co może wynikać ze zwiększonej ekspresji receptorów umożliwiających adhezję pneumokoków do komórek nabłonka dróg oddechowych aktywowanych przez wirusy [2]. Do pozostałych czynników sprzyjających inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym należą:

  • wiek < 2 i > 65 lat, 
  • płeć męska,
  • choroby przewlekłe (serca, nerek, dróg oddechowych, wątroby itd.),
  • cukrzyca,
  • stan immunosupresji, stan po przeszczepieniu narządu lub szpiku kostnego, 
  • anatomiczna lub czynnościowa asplenia, 
  • obecność implantu ślimakowego,
  • wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. 

Obraz kliniczny

Objawy zakażenia pneumokokowego zależą od jego umiejscowienia, czasu trwania i rozwoju ewentualnych powikłań (patrz tabela 1). Nieswoistym, lecz częstym objawem zakażenia bakteryjnego jest zwykle stopniowo narastająca gorączka. W przypadku zajęcia górnych dróg oddechowych, w tym ucha środkowego, często obserwuje się: nieżyt nosa, kaszel oraz nagły, ostry ból ucha. Niemowlęta często manifestują zapalenie ucha środkowego poprzez niepokój, rozdrażnienie i brak apetytu. Pocieranie ucha, opisywane jako ekwiwalent zgłaszania dolegliwości bólowych, nie ma jednak dużej wartości diagnostycznej [3]. Zapalenie zatok o etiologii bakteryjnej charakteryzuje się przewlekaniem objawów nieżytu nosa do ponad 10 dni lub nawrotem i zaostrzeniem dolegliwości po przejściowej poprawie, w tym wystąpieniem ropnego, zwykle jednostronnego wycieku z nosa lub bólu twarzy.
Objawy sugerujące zajęcie płuc, klasyczną chorobę pneumokokową, obejmują oprócz gorączki, kaszel, występowanie zmian osłuchowych o charakterze trzeszczeń oraz cechy zwiększonego wysiłku oddechowego: przyspieszony oddech, wciąganie międzyżebrzy oraz oddech skrzydełkowy. W przeciwieństwie do zakażeń wirusowych dolnych dróg oddechowych, świsty mogą nie występować. Za objawy najbardziej swoiste dla bakteryjnego zapalenia płuc u dzieci uznaje się gorączkę > 38,5°C, liczbę oddechów > 50/min, zaciąganie międzyżebrzy u dzieci małych, a u starszych – trudności w oddychaniu [1]. U dzieci, u których po 48 godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii skutecznej przeciwko pneumokokom nie obserwuje się poprawy, rozważyć należy wystąpienie powikłań, takich jak wysięk w opłucnej czy ropniak opłucnej [4]. 
Pneumokoki pozostają najczęstszą przyczyną bakteriemii utajonej oraz sepsy. Zakażenia inwazyjne to ciężkie zachorowania, mogące zagrażać życiu, nawet pomimo zastosowania właściwego leczenia. Najczęstszym powikłaniem uogólnionego zakażenia pneumokokowego związanego z bakteriemią jest ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Początkowe objawy zarówno posocznicy, jak i ZOMR mogą być podobne – wysoka gorączka, szybkie pogarszanie się stanu ogólnego, rozdrażnienie, niepokój lub apatia, sporadycznie, zwłaszcza u dzieci z dysfunkcją śledziony, wystąpić może wysypka wybroczynowa – z charakterystycznymi, nieblednącymi przy ucisku zmianami. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego oprócz gorączki sugerują wymioty, bóle głowy, światłowstręt i przeczulica, a u niemowląt napięte i tętniące ciemię. Dodatkowo wystąpić mogą zaburzenia świadomości lub drgawki. Rzadziej spotykane formy inwazyjnej choroby pneumokokowej to m.in. ropne zapalenie wsierdzia (endocarditis) i ropne zapalenie osierdzia. Zakażenia wewnątrz jamy brzusznej (zapalenie otrzewnej, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ileum terminale) zdarzają się częściej u dzieci z zespołem nerczycowym. Pozostałe postacie inwazyjnej choroby pneumokokowej występują sporadycznie i obejmują ropne zapalenie stawu, osteomyelitis, ropień mózgu oraz ropień nadtwardówkowy. 
Co istotne, mogą one wystąpić nawet bez towarzyszącej bakteriemii. Mnogość możliwych postaci ropnych zakażeń pneumokokowych sprawia, że warto pamiętać, że w zasadzie mogą one wystąpić w każdej lokalizacji. Obecnie, z uwagi na powszechny dostęp do antybiotyków, zdarzają się okazjonalnie, jednak w związku z narastającą opornością na antybiotyki mogą w przyszłości stanowić poważny problem terapeutyczny [5–7].
 

Tab. 1. Objawy kliniczne zakażeń pneumokokowych i ich powikłań w zależności od umiejscowienia (opracowanie własne na podstawie [1])
Lokalizacja Objawy Objawy sugerujące powikłania
Ucho środkowe Gorączka, rozdrażnienie, brak apetytu, nieżyt nosa, kaszel, ból ucha, wyciek z ucha  Ból w rzucie wyrostka sutkowatego (zapalenie), porażenie nerwu VII, zaburzenia równowagi i wymioty (zapalenie błędnika),
objawy jak w zajęciu OUN (ZOMR, ropień w obrębie OUN)
Nos i zatoki Gorączka, nieżyt nosa, upośledzenie drożności nosa, ropna wydzielina, zwłaszcza występująca jednostronnie, jednostronny ból głowy w rzucie zatoki, ból zębów i szczęki Obrzęk powieki, wytrzeszcz, zaburzenia widzenia, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, silny ból i obrzęk okolicy czołowej, objawy jak 
w zajęciu OUN
Płuca Gorączka, kaszel, przyspieszony oddech 
(> 60 oddechów/min u dzieci < 2. m.ż., > 50/min u dzieci 2.–12. m.ż., > 40/min u dzieci > 12. m.ż.), wysiłek oddechowy, wciąganie międzyżebrzy, świszczący oddech, trzeszczenia
Przedłużające się objawy bez poprawy 
po leczeniu antybiotykiem (ropień płuca, wysięk lub ropniak opłucnej), niewydolność oddechowa, objawy posocznicy, wstrząsu septycznego
Posocznica Gorączka, dreszcze, dziecko „wygląda na chore”, obniżone napięcie mięśniowe u noworodków i niemowląt, przyspieszona czynność serca, przedłużony czas powrotu kapilarnego, zimne kończyny, wysypka wybroczynowa, zaburzenia świadomości, zaburzenia oddychania Wstrząs septyczny (niewydolność 
krążeniowo-oddechowa)
Ośrodkowy układ nerwowy Gorączka, ból głowy, światłowstręt, przeczulica, nudności, wymioty, rozdrażnienie, niepokój, drgawki, apatia, u młodszych dzieci napięte, tętniące ciemię  Zaburzenia świadomości, objawy 
jak w posocznicy ze wstrząsem włącznie


Rozpoznanie

Potwierdzenie obecności Streptococcus pneumoniae i tym sposobem rozpoznanie zakażenia bakteryjnego o tej etiologii opiera się na uzyskaniu dodatniego wyniku badania mikrobiologicznego, zwykle posiewu materiału biologicznego pobranego z miejsca objętego procesem chorobowym. Ze zrozumiałych względów rzadko wykonuje się takie badanie w przypadku niepowikłanego zapalenia ucha środkowego, zatok czy zapalenia płuc. Rozpoznanie bakteryjnej infekcji dróg oddechowych bazuje najczęściej na informacjach uzyskanych z wywiadu (obecność czynników ryzyka, w tym brak szczepień przeciwko pneumokokom, poprzedzające zakażenia wirusowe dróg oddechowych, gwałtowny początek choroby, pogorszenie samopoczucia, wysoka gorączka lub – przeciwnie – brak poprawy bądź pogorszenie stanu ogólnego pomimo stosowania leczenia objawowego przez zalecany czas, nasilone objawy miejscowe, sugerujące cięższe zakażenie) i badania fizykalnego. Ze względu na potrzebę szybkiego przyniesienia ulgi cierpiącemu, zwykle rozpoczyna się empiryczną antybiotykoterapię. W przypadku powikłań wymienionych zakażeń lub podejrzenia zakażenia inwazyjnego konieczny staje się posiew, który umożliwia nie tylko określenie etiologii choroby, ale też lekowrażliwości chorobotwórczego drobnoustroju. Izolacja Streptococcus pneumoniae z materiału pobranego z miejsca jałowego w warunkach fizjologicznych potwierdza zakażenie – jedynie sporadycznie zdarzają się przypadki zanieczyszczenia materiału pneumokokiem pochodzenia skórnego, stąd zawsze w przypadku dodatniego wyniku posiewu materiału prawidłowo jałowego jak krew, płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn stawowy, rozpoznać należy chorobę inwazyjną. Dodatkowe wsparcie diagnostyczne stanowi możliwość wykonania badania wykrywającego materiał genetyczny drobnoustroju metodą PCR (np. w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego – KOROUN). 
Pozostałe badania laboratoryjne, jak np. wskaźniki stanu zapalnego, w tym CRP i prokacytonina mają znaczenie pomocnicze, pozwalają – w zakażeniach dróg oddechowych – podejrzewać zakażenie bakteryjne, natomiast w przypadku inwazyjnej choroby pneumokokowej stanowić mogą czynnik prognostyczny korelujący z ciężkim przebiegiem zakażenia. Leukopenia, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, rozwijający się wstrząs, niewydolność oddechowa, a także śpiączka są przesłankami złego rokowania [8–9]. 

Problemy terapeutyczne

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe zakażeń Streptococcus pneumoniae stanowi coraz większe wyzwanie ze względu na narastającą oporność tego drobnoustroju na podstawowe antybiotyki. Do połowy lat 70. ubiegłego stulecia wszystkie izolowane pneumokoki pozostawały wrażliwe na penicylinę i inne antybiotyki poza tetracyklinami i nie obserwowano występowania szczepów opornych. 
Jednak w latach 1977–1978 w Afryce Południowej wyizolowano po raz pierwszy szczepy oporne na beta-laktamy. Ustalono, że źródłem problemu były prawdopodobnie tamtejsze szpitale, gdzie dzieci z zakażeniami wirusowymi, w tym HIV, często leczono przy użyciu antybiotyków beta-laktamowych [10]. Mechanizm oporności na penicyliny polegał na zmianie struktury białek wiążących penicylinę (PBP), odpowiedzialnych za syntezę ściany komórkowej, dlatego oporności nie można przełamać za pomocą antybiotyków zawierających inhibitory beta-laktamazy, jak np. amoksycylina z kwasem klawulanowym. Pomimo że wyjściowo nazwane pneumokokami opornymi na penicylinę (ang. penicillin-resistant pneumococci, PRP), w chwili obecnej drobnoustroje te rozwinęły już oporność przeciwko m.in.:

  • pozostałym antybiotykom beta-laktamowym,
  • makrolidom, linkozamidom,
  • ko-trimoksazolowi,
  • glikopeptydom (np. wankomycyna),
  • fluorochinolonom.

Wyizolowano już szczepy pneumokoka oporne zarówno na penicylinę, jak i na cefalosporyny III generacji, pozostające podstawowymi antybiotykami w leczeniu zakażeń pneumokokowych w Polsce. Dodatkowo, obserwuje się również zwiększanie się odsetka szczepów opornych zarówno na cefalosporyny III generacji, jak i meropenem, co istotnie ogranicza możliwości terapii inwazyjnych zakażeń pneumokokowych. Z uwagi na duży odsetek szczepów opornych na cefalosporyny II...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy