Zaburzenia wzrastania u dziecka – od pediatry do endokrynologa

Zaburzenia wzrastania – wstępna ocena

Pierwszym krokiem w diagnostyce niedoboru wysokości ciała lub wzrostu wysokiego powinny być dokładne pomiary antropometryczne wysokości ciała oraz odniesienie ich do norm na siatkach centylowych dla danej populacji. U dziecka powyżej 18. m.ż. i dziecka współpracującego w trakcie badania zaleca się pomiar wysokości ciała za pomocą wzrostomierza. U dzieci małych lub niewspółpracujących w czasie pomiaru należy wykonać pomiary długości ciała za pomocą ławki Epstaina lub infantometru. Niedobór wysokości ciała określany jest jako długość/wysokość ciała < 3. centyla. Nadmierny wzrost definiuje się jako długość/wysokość ciała > 97. centyla [1, 2].
Na indywidualnej siatce centylowej należy przeanalizować dotychczasowe pomiary wysokości ciała, by wyznaczyć tor rozwojowy dziecka. Należy określić pozycje centylowe rodziców i zaznaczyć przy wieku 18 lat. Dane na temat wysokości ciała rodziców nie powinny pochodzić z wywiadu, lecz z pomiarów wykonanych przez personel medyczny. Zakres między wyznaczonymi pozycjami centylowymi rodziców określa wysokość ciała, którą zdrowe dziecko może osiągnąć. 
Kolejnym krokiem jest ocena szybkości wzrastania. W tym celu wymagane są co najmniej 2 pomiary wysokości ciała wykonane w odstępie 3–6 miesięcy. Wynik podaje się w cm/rok. 
Nie zaleca się wyliczania szybkości wzrastania na podstawie pomiarów wykonanych w odstępie < 3 miesięcy i > 2 lat. Należy pamiętać, że rośnięcie nie jest procesem liniowym, zależy od wielu czynników, nie tylko genetycznych, ale takich jak np. stan odżywienia, jakość i ilość snu, aktywność fizyczna, pora roku, przebyte choroby, stadium dojrzewania. W tabeli 1 przedstawiono prawidłową szybkość wzrastania zależnie od wieku.
W dokładniejszej ocenie wykonywanej przez endokrynologa ocenia się odchylenie standardowe i wskaźnik odchylenia standardowego [3]. Odchylenie standardowe, podobnie jak centyle, służą do oceny rozkładu cechy w populacji. Wskaźnik odchylenia standardowego wylicza się ze wzoru:

SDS = (aktualna wysokość – średnia wysokość dla wieku i płci*): SD dla wieku i płci*

*średnia wysokość i SD dla wieku i płci według tabel dla danej populacji [4] lub według WHO
Wartości prawidłowe to ± 2 SDS.

Diagnostyka niskiego wzrostu

Najczęstszą przyczyną niedoboru wzrostu na świecie jest niedożywienie. W krajach rozwiniętych około 70% przypadków niedoboru wzrostu stanowi niski wzrost rodzinny oraz konstytucjonalne opóźnienie przebiegu wzrostu i dojrzewania. 
Ważnym elementem diagnostyki niedoboru wzrostu jest wywiad, w którym należy uwzględnić przebieg ciąży, porodu, okres noworodkowy, występowanie chorób przewlekłych, żywienie, dotychczasowy rozwój psychofizyczny dziecka, w tym przebieg dojrzewania, informacje dotyczące wysokości i przebiegu dojrzewania u rodziców i rodzeństwa. Należy dokonać pomiarów antropometrycznych, nanieść potrzebne dane na indywidualną siatkę centylową i ocenić zgodnie ze schematem przedstawionym powyżej. Zwolnienie tempa wzrastania, które powinno zaniepokoić, to: < 7 cm/rok u dzieci do 3. r.ż., < 5 cm/rok u dzieci w wieku 4.–10. r.ż., < 4 cm/rok u dziewczynek po 10. r.ż. i chłopców po 12. r.ż. – w okresie przedpokwitaniowym.
W trakcie badania przedmiotowego należy ocenić stan odżywienia, proporcje ciała, obecność cech dysmorficznych typowych dla poszczególnych zespołów genetycznych czy płodowego zespołu alkoholowego, rozwój cech płciowych i stadium dojrzewania według skali Tannera.
Pediatra w podstawowej opiece zdrowotnej powinien wykonać badania laboratoryjne obejmujące: morfologię krwi, gazometrię, parametry funkcji nerek i wątroby, jonogram (Na, K, Ca, P, Mg), ocenę funkcji tarczycy, badanie ogólne moczu, badania w kierunku zakażeń pasożytniczych oraz wykluczyć celiakię, która może być przyczyną niskiego wzrostu i przebiegać poza tym bezobjawowo, a następnie skierować do specjalisty w celu dalszej oceny endokrynologicznej.
W trakcie diagnostyki endokrynologicznej podstawowym badaniem radiologicznym jest ocena wieku kostnego na podstawie zdjęcia RTG niedominującej ręki i nadgarstka lub stawu kolanowego u noworodków. Znacznie opóźniony wiek kostny wskazuje na wtórne zaburzenia wzrastania, stwierdza się go również u dzieci z konstytucjonalnym opóźnieniem tempa wzrastania. Wiek kostny zbliżony do metrykalnego wskazuje na pierwotne zaburzenia wzrastania, występuje również u dzieci z idiopatycznym niskim wzrostem. Ocena hormonalna obejmuje oznaczenie stężenia IGF-1, ocenę funkcji tarczycy i nadnerczy oraz testy na wyrzut hormonu wzrostu. Ponadto u każdej dziewczynki z niskim wzrostem zaleca się oznaczenie kariotypu. Wykonanie badania rezonansu magnetycznego przysadki jest wskazane, gdy istnieje podejrzenie zaburzeń hormonalnych osi podwzgórzowo-przysadkowej bądź stwierdza się takie zaburzenia.
Terapia hormonem wzrostu polega na codziennych iniekcjach podskórnych leku wykonywanych wieczorem przed snem.

Tab. 1. Prawidłowa szybkość wzrastania

Tab. 2. Przyczyny niskiego wzrostu według klasyfikacji European Society of Paediatric Endocrinology 2007 r. [6]

Przypadek 1.

Chłopiec w wieku 5 lat i 5 miesięcy został skierowany do Kliniki Endokrynologii i Pediatrii z Poradni Endokrynologicznej z powodu niskiego wzrostu. W ramach diagnostyki przedszpitalnej wykluczono celiakię i zaburzenia funkcji tarczycy.
Chłopiec urodzony z ciąży II, porodu II, siłami natury, w 39. tygodniu ciąży, oceniony na 10 punktów według Apgar, masa ciała urodzeniowa 3030 g, długość ciała 53 cm. Okres adaptacyjny niepowikłany. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych negatywny. Rozwój psychomotoryczny prawidłowy. 
Dotychczasową krzywą wzrastania przedstawiono na rycinie 1.
Wysokość rodziców: matka 163 cm (25.–50. centyl),ojciec 172,5 cm (10.–25. centyl), brat 8-letni 130 cm (50. centyl). W badaniu przedmiotowym poza niskim wzrostem bez istotnych odchyleń.
Antropometria: wysokość ciała 103,1 cm (< 3 c, –2,2 SD), masa ciała 15,3 kg (< 3 c, –1,7 SD); BMI 14,4 kg/m2. Stadium dojrzewania dziecięce. W podstawowych badaniach laboratoryjnych bez odchyleń od normy. Stężenie IGF-1 obniżone – 42,5 ng/ml (N: 49–289 ng/ml). Wiek kostny opóźniony o 3 lata.

Ryc. 1. Przypadek 1 – krzywa wzrastania. Siatka centylowa wysokości ciała chłopców warszawskich (oprac. I. Palczewska, Z. Niedźwiecka, 1999 r.)

W teście nocnym oraz w testach stymulacyjnych niedostateczne wyrzuty hormonu wzrostu. W badaniu rezonansu magnetycznego przysadka prawidłowej wielkości. 
Po 13 miesiącach obserwacji w Klinice w ocenie antropometrycznej: wysokość ciała 108,8 cm (< 3 c), masa ciała 16,5 kg (< 3 c), BMI 14,0 kg/m2. W związku z utrzymywaniem się niedostatecznego tempa wzrastania oraz ze względu na wyniki dotychczasowych badań rozpoznano somatotropinową niedoczynność przysadki i zakwalifikowano chłopca do leczenia hormonem wzrostu.
W chwili obecnej chłopiec kontynuuje leczenie od ponad 2 lat. W ostatnich pomiarach antropometrycznych wysokość ciała 128,6 cm (25. centyl), masa ciała 24,2 kg (10.–25. cen-
tyl). Nie stwierdzono powikłań terapii. 

Diagnostyka wysokiego wzrostu

Najczęściej przyczyną nadmiernej wysokości ciała są warianty fizjologiczne – wysoki wzrost rodzinny lub konstytucjonalny wysoki wzrost, dlatego ocenę pacjenta należy rozpocząć od dokładnego wywiadu uwzględniającego dane na temat długości urodzeniowej, dotychczasowego rozwoju dziecka, wysokości i przebiegu dojrzewania u członków rodziny. Nadmierny przyrost długości i masy ciała może być obserwowany już w okresie prenatalnym, jak np. w zespole Sotosa czy w zespole Beckwitha i Wiedemanna.
Podczas badania przedmiotowego istotne jest zwrócenie uwagi na charakterystyczne cechy dysmorficzne, zaburzenia proporcji ciała, a także rozwój intelektualny – objawy sugerujące genetyczne podłoże.
Najważniejsza jest ocena tempa wzrastania i ocena objawów dojrzewania. Przyspieszenie wzrastania może wystąpić wraz z pojawieniem się objawów dojrzewania zbyt wcześnie, czyli u dziewczynek < 8. r.ż., a u chłopców < 9. r.ż. Wówczas należy rozpocząć diagnostykę przedwczesnego dojrzewania. Jeżeli natomiast objawy dojrzewania nie pojawiają do określonego czasu (dziewczęta – 13. r.ż., chłopcy – 14. r.ż.),
należy rozważyć opóźnione dojrzewanie płciowe, jak np. w zespole Klinefeltera.
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien wykonać podstawowe badania laboratoryjne wraz z oceną funkcji tarczycy. Wzrost wysoki u zdrowego dziecka mającego wysokich rodziców nie wymaga diagnostyki specjalistycznej.
W trakcie diagnostyki specjalistycznej endokrynolog ocenia wiek kostny, stężenie IGF-1, hormonów płciowych i w przypadkach podejrzanych o nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu wykonuje test hamowania wydzielania hormonu wzrostu po podaniu doustnym glukozy oraz rezonans magnetyczny przysadki.

Przypadek 2.

13-letnia dziewczynka została skierowana do Kliniki Endokrynologii i Pediatrii celem diagnostyki nadmiernej wysokości ciała. Urodzona z ciąży II, porodu II siłami natury, masa ciała urodzeniowa 3900 g, długość urodzeniowa 60 cm. Z dostępnych pomiarów wysokości ciała wynikało, że pacjentka od 2. r.ż. rosła nieco powyżej lub wzdłuż 
97. centyla (rycina 2). Objawy pokwitania w wywiadzie od około 2 lat. Wysokość matki – 167 cm, wysokość ojca – 183 cm, wysokość siostry (18 lat) – 171 cm. U matki menarche 
w 15. r.ż., u siostry w 13. r.ż.
Przed przyjęciem leczona estrogenami doustnie przez okres miesiąca w celu zahamowania wzrastania. 
Przy przyjęciu w stanie dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono na skórze tułowia plamy bielacze, na ramionach rogowacenie przymieszkowe. Antropometria: wysokość ciała 178,1 cm – znacznie powyżej 97. centyla,
+3,7 SD; masa ciała 62,5 kg – ~ 97. centyla, +2,1 SD; BMI 19,7 kg/m2. Rozwój cech płciowych: axillarche – II, thelarche – IV, pubarche – IV. Wiek kostny oceniony na 12 lat. W badaniach laboratoryjnych stężenie IGF-1 502 ng/ml (N: 202–1101), prolaktyna 13,5 ng/ml (N: 1,83–20,0). W USG miednicy małej – macica o objętości 15 ml, endometrium 6 mm, jajniki bez pęcherzyka dominującego z pęcherzykami Graffa po 3–6 mm, objętość jajników prawego 4,5 ml, lewego 2,6 ml.
W teście hamowania wydzielania hormonu wzrostu po podaniu glukozy niewystarczające hamowanie (hormon wzrostu w trakcie testu > 1 ng/ml). W wykonanym MRI układu podwzgórzowo-przysadkowego nie stwierdzono patologii.

Tab. 3. Przyczyny wzrostu wysokiego według kwalifikacji European Society of Paediatric Endocrinology 2007 r. [6].

Pacjentka rok później została przyjęta na ponowną ocenę. Przez ostatni rok kontynuowała leczenie preparatami zawierającymi estrogeny, po 8 miesiącach od rozpoczęcia leczenia zamiesiączkowała. W badaniu antropometrycznym wysokość ciała – 180,1 cm (+ 3,0 SDS) > 97. centyla, masa ciała – 62,5 kg (+ 1,3 SDS) ~ 90. centyla. Tempo wzrastania + 2,1 cm/rok. Cechy dojrzewania: axillarche – III, thelarche – IV, pubarche – IV. Wiek kostny zgodny z metrykalnym (14 lat) – w ciągu ostatniego roku wiek kostny awansował o 2 lata. W USG miednicy małej – macica o objętości 16,6 ml, endometrium 3,8 mm, jajniki bez pęcherzyka dominującego, jajnik prawy o objętości 3,2 ml z pęcherzykami Graffa po 3–4 mm, jajnik lewy o objętości 4 ml z pęcherzykami Graffa po 3–4 mm. IGF-1 w normie. Ponownie w wykonanym teście hamowania wydzielania hormonu wzrostu po podaniu glukozy nie uzyskano klasycznego wyhamowania < 1 ng/ml, ale zważywszy na prawidłowy obraz układu podwzgórzowo-przysadkowego i obraz kliniczny rozpoznano konstytucjonalny wzrost wysoki.
W dalszym okresie kontrolowano tempo wzrastania, które ulegało zwolnieniu i pacjentka po roku miesiączkowania uzyskała wzrost ostateczny 186 cm.

Piśmiennictwo

1. Oczkowska U. Definicja i przyczyny niskorosłości oraz kryteria diagnostyczne niedoboru hormonu wzrostu. Endokrynol Ped. 2009; 8(Supl 2): 7–13.   
2. Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H. Pediatria. PZWL, Warszawa 2013, p. 829–833.
3. Smyczyńska J., Lewiński A., Hliczer M. Wskaźniki auksologiczne przydatne w diagnostyce dzieci z niedoborem wzrostu i w monitorowaniu skuteczności ich leczenia. Endokrynol. Ped., 12/2013;2(43): 51–56.
4. Kułaga Z. i wsp. Siatki centylowe dla oceny wzrastania i stanu odżywienia polskich dzieci i młodzieży od urodzenia do 18 roku życia. Standardy Medyczne Pediatria 2015; 12 (1): 119-134 allowing for height of parents. Arch. Dis. Child., 1970:45, 755.
5. Wit J.M., Ranke M.B., Kelnar C.J.H. (eds) ESPE classification of paediatric endocrine diagnosis. Horm Res 2007;68: 1–120.
6. Kucharska A. Dziecko z niedoborem wzrostu – podstawy racjonalnej oceny sytuacji i postępowanie. Pediatria po Dyplomie, luty 2016, p. 73–80.
7. Noczyńska A. Endokrynologia i diabetologia wieku rozwojowego, MedPharm Polska, 2013, p. 61–81.
8. Barstow C., Rerucha C. Evaluation of Short and tall stature in children. Am Fam Physician. 2015. 1;92(1): 43–50.
9. Brook C.G.D, Brown R.S. Endokrynologia pediatryczna. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013, 37–67.
10. Hilczer M., Walczak M. Nadmierny wzrost u dzieci i młodzieży. Pediatr Dypl 2014; 18(1): 33–37.