Zaburzenia napadowe okresu noworodkowego

Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w IX Kongresie Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Okres noworodkowy

Uważa się, że niedojrzałość układu nerwowego noworodków jest przyczyną zwiększonego ryzyka pojawienia się drgawek oraz innych zachowań, które nie mają charakteru zaburzeń padaczkowych, a ze względu na wiek dziecka oraz zachodzące procesy adaptacyjne, są trudne w interpretacji oraz różnicowaniu z napadami padaczkowymi. Obserwowane w okresie noworodkowym stany napadowe budzą zrozumiały niepokój co do stanu zdrowia dziecka oraz dalszego rokowania. Skłania to do jak najszybszego postawienia prawidłowego rozpoznania oraz, w razie konieczności, wdrożenia odpowiedniego leczenia. Jednocześnie obserwuje się nadrozpoznawalność padaczki u najmłodszych dzieci, co może prowadzić do niepotrzebnego leczenia przeciwdrgawkowego oraz narażania pacjenta oraz jego rodzinę na obciążenia psychiczne i socjologiczne. Dlatego tak ważna jest znajomość innych stanów napadowych obserwowanych we wczesnym okresie życia dziecka i wykluczenie ich przed ostatecznym rozpoznaniem padaczki. 

Autorki niniejszego artykułu dokonały przeglądu najczęstszych niepadaczkowych zaburzeń napadowych obserwowanych w populacji noworodkowej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obraz kliniczny, objawy prodromalne, czynniki prowokujące oraz inne symptomy charakterystyczne dla tego typu stanów napadowych.

Drżenia

Drżenia są najczęstszymi zaburzeniami ruchowymi obserwowanymi w okresie noworodkowym [1]. Pojawiają się zwykle w pierwszych 3 dobach życia i mogą dotyczyć nawet 2/3 zdrowych noworodków [2, 3]. 

Drżenia są mimowolnymi, rytmicznymi ruchami oscylacyjnymi o jednakowej amplitudzie wokół ustalonej osi, wynikającymi z naprzemiennego działania mięśni agonistów i antagonistów. Można je podzielić na drobnofaliste (o wysokiej częstotliwości – większej niż 6 Hz, i niskiej amplitudzie – mniejszej niż 3 cm) lub grubofaliste (o niskiej częstotliwości – mniejszej niż 6 Hz, i wysokiej amplitudzie – 3 cm lub więcej) [3]. 

Drżenia mogą być objawem klinicznym zarówno stanu fizjologicznego, jak i patologicznego. Drżenia fizjologiczne są często izolowanym objawem u zdrowych noworodków bez powikłań okołoporodowych w wywiadzie i wydają się związane z procesem dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. Jedna z teorii przypisuje drżenie nadmiernemu odruchowi rozciągania mięśni, spowodowanemu przejściową niedojrzałością rdzeniowych interneuronów hamujących [4]. Druga hipoteza mówi o podwyższonym poziomie noradrenaliny u prezentującego drżenia noworodka, jako części procesu adaptacji do życia pozamacicznego [5]. Na podstawie badań obserwacyjnych stwierdzono, że nawracające drżenia występują częściej u noworodków z niską masą urodzeniową, głównie podczas snu, aktywnego czuwania, płaczu lub w sytuacjach stresowych [6]. Dodatkowo stwierdzono większe ryzyko pojawienia się drżeń u noworodków matek z rozpoznaną cukrzycą ciążową, tyreotoksykozą, sepsą, stanem przedrzucawkowym, niewydolnością łożyska oraz powikłanym porodem [7]. Stwierdzono zależność występowania drżeń i nadpobudliwości ruchowej u niemowląt karmionych piersią, których matki spożywały nadmierną ilość czekolady, kawy i herbaty [8, 9]. Istnieją również doniesienia sugerujące, że nasilone drżenia mogą być najwcześniejszym objawem niedoboru witaminy D u noworodka [10]. 

Drżenia o charakterze patologicznym mogą mieć związek z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, krwotokiem śródczaszkowym, zaburzeniami elektrolitowymi i metabolicznymi (hipokalcemią, hipoglikemią, nadczynnością tarczycy), posocznicą, hipotermią i odstawieniem leków [1, 2, 3]. Opisuje się związek drżeń z narażeniem płodu na działania leków (opiaty, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) lub substancji toksycznych, takich jak marihuana, kokaina, wziewne substancje lotne, nie stwierdzono natomiast zależności w przypadku używania przez matkę alkoholu lub nikotyny [1, 6].

Znana jest również autosomalna dominująca postać drżenia, nazywana rodzinnym drżeniem brody, która charakteryzuje się mimowolnym drżeniem podbródka i dolnej wargi. Obserwuje się je szczególnie podczas płaczu, nieco częściej u chłopców [1], i zwykle nie towarzyszą im inne zaburzenia neurologiczne, choć opisywano częstsze współwystępowanie zaburzeń snu [1, 11, 12]. 

W różnicowaniu łagodnych i patologicznych postaci drżenia istotną rolę odgrywa jakość ruchu. Drżenia drobnofaliste mogą być łagodne lub wtórne do hipoglikemii, natomiast drżenia grubofaliste są zwykle patologiczne i mogą być związane z niedotlenieniem okołoporodowym lub z krwotokiem śródczaszkowym [1–3]. W przypadku drżeń fizjologicznych możliwe jest ich zahamowanie poprzez przeprowadzenie testu stymulacji ssania, polegającego na wprowadzeniu palca do ust dziecka, leżącego w pozycji supinacyjnej [13]. W przypadku drżeń drobnofalistych, przy prawidłowym stanie klinicznym dziecka oraz braku czynników ryzyka, zaleca się jedynie obserwację i oznaczenie stężenia glukozy w surowicy. W przypadku podejrzenia postaci patologicznej, zwłaszcza przy obciążonym wywiadzie okołoporodowym oraz nieprawidłowym stanie klinicznym noworodka, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Wskazane jest wykonanie badań neuroobrazowych oraz badań laboratoryjnych oceniających stężenie glukozy, elektrolitów w surowicy, wykładników stanu zapalnego, hormonów tarczycy, badania w kierunku zaburzeń metabolicznych, a także badanie moczu na obecność leków lub substancji toksycznych [1–3]. 

Istnieją pewne cechy zaburzeń napadowych, na które należy zwrócić szczególną uwagę, aby odróżnić drżenia od napadu padaczkowego. Przede wszystkim drżenia mogą być indukowane bodźcem, np. dźwiękowym lub dotykowym, natomiast napady padaczkowe występują spontanicznie i są zdarzeniami stosunkowo mało przewidywalnymi. Ponadto podczas napadów padaczkowych często występują ruchy gałek ocznych i objawy wegetatywne (zaburzenia oddychania, w tym bezdechy, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca), które nie pojawiają się w drżeniach [12, 14, 15]. 

Drżenia mogą być mylone z aktywnością kloniczną, ale fazy zgięcia i wyprostu mają taką samą amplitudę w drżeniu, a różne w napadach klonicznych [12, 15]. Inną charakterystyczną cechą, która powinna być zawsze brana pod uwagę, jest to, że drżenie może być zatrzymane przez delikatne bierne zgięcie i unieruchomienie kończyny dotkniętej drżeniem, podczas gdy aktywność napadowa nie jest tłumiona przez unieruchomienie lub zmianę pozycji kończyny [14, 15].

Pacjenci z nieobciążonym wywiadem charakteryzują się dobrym rokowaniem. U około 70% dzieci drżenia ustępują do 9 miesięcy po urodzeniu, a po 2 latach obserwacji nie stwierdza się u nich żadnych zaburzeń neurorozwojowych [9]. 

W przypadku niemowląt z nasilonymi drżeniami oraz obciążonym wywiadem okołoporodowym, związanym z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, zaleca się systematyczne monitorowanie, gdyż ryzyko pojawienia się zaburzeń rozwojowych oraz padaczki jest w tej grupie zwiększone [1, 3, 9]. 

Mioklonie

Mioklonie to nagłe, powtarzające się, mimowolne ruchy spowodowane skurczem mięśnia lub grupy mięśni [1, 3]. Są arytmiczne i nieregularne, o większej amplitudzie niż drżenia [1]. Mogą mieć symetryczny lub asymetryczny rozkład, charakter obwodowy, odcinkowy lub uogólniony, mogą być zlokalizowane w kończynach lub w osi ciała [3, 16, 18, 19]. Niektórzy autorzy wyróżniają mioklonie dodatnie (pozytywne), które charakteryzują się wyżej wymienionymi cechami, oraz mioklonie ujemne (negatywne), które są rodzajem mioklonii spowodowanych nagłym i krótkotrwałym obniżeniem napięcia mięśniowego [3, 12, 19]. Wystąpienie mioklonii może być sprowokowane przez bodźce wzrokowe, słuchowe lub dotykowe, wtedy traktowane są jako zjawiska odruchowe [19]. 

Pod względem neurofizjologicznym mioklonie mogą pochodzić z kory mózgu, pnia mózgu, rdzenia kręgowego oraz nerwów obwodowych [1, 19]. Mioklonie mogą mieć charakter niepadaczkowy i padaczkowy. Ich różnicowanie może sprawiać trudności, jednak w postaciach niepadaczkowych rzadko stwierdza się nieprawidłowości w zapisie EEG, nie są one prowokowane przez bodźce i nie ma możliwości ich stłumienia [1, 3]. 

W okresie noworodkowym mioklonie padaczkowe obserwuje się głównie we wczesnej encefalopatii mioklonicznej (EME, early myoclonic encephalopathy) [20]. Mioklonie niepadaczkowe mogą być łagodne (fizjologiczne) lub patologiczne. Te drugie obserwuje się u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, ciężkim krwotokiem śródmózgowym i encefalopatią glicynową [21]. Stwierdzano je również u wcześniaków z objawami odstawienia po dożylnym leczeniu benzodiazepinami oraz u noworodków matek uzależnionych od opioidów [1, 3, 12]. 

Łagodne noworodkowe mioklonie przysenne są samoograniczającymi się zaburzeniami ruchowymi, charakteryzującymi się obecnością dodatnich mioklonii, które występują tylko podczas snu i ustępują po spontanicznym lub prowokowanym przebudzeniu [1, 3, 12, 19]. Ruchy miokloniczne mogą być obustronne i powtarzalne [1, 3, 16], mogą obejmować jedną lub więcej kończyn, częściej dotyczą kończyn górnych niż dolnych i odcinków dystalnych niż proksymalnych [3, 22], nie dotyczą natomiast mięśni twarzy [23]. Częstość ich występowania waha się od 0,8 do 3 przypadków na 1000 urodzeń [3, 22, 24]. 

Nieco częściej obserwuje się je u noworodków urodzonych o czasie, ale ich występowanie stwierdzić można również u wcześniaków [22]. Pojawiają się przed 3. tygodniem życia, zwykle w pierwszych kilku dniach [1, 3, 19, 23] i ustępują zwykle do 4.–6. miesiąca życia (m.ż.) [1, 3, 23]. Obserwuje się je głównie podczas spokojnego snu – w fazie NREM [1, 3, 9]. Czas trwania epizodów jest zmienny, mogą się one przedłużać i być błędnie rozpoznawane jako stan padaczkowy, co w konsekwencji prowadzi do niewłaściwego i często szkodliwego leczenia [3, 12, 16, 19, 23].

Znanymi czynnikami wyzwalającymi mioklonie są: kołysanie noworodka oraz powtarzające się bodźce dźwiękowe [3, 22, 23, 25]. Czynnikami nasilającymi objawy mogą być również: przytrzymywanie zajętej części ciała oraz leczenie benzodiazepinami [1, 3, 12, 22]. Opisywano rodzinne występowanie tego typu mioklonii i zauważono ich związek z parasomniami [3, 19, 22]. Etiologia tych zaburzeń nie jest znana, a wśród proponowanych mechanizmów neurofizjologicznych wymienia się niedojrzałość układu serotoninergicznego pnia mózgu, który odpowiada za tłumienie aktywności ruchowej podczas snu [1, 3, 16, 19], a także czynniki genetyczne, za czym przemawia obecność przypadków rodzinnych [16, 19]. W diagnostyce różnicowej łagodnych mioklonii przysennych u noworodków należy wykluczyć drgawki noworodkowe, wczesną encefalopatię miokloniczną oraz zaburzenia związane z hipoglikemią, hipokalcemią, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, krwawieniem śródmózgowym, niedoborem pirydoksyny czy odstawieniem leków [9]. Łagodne noworodkowe mioklonie przysenne przebiegają z prawidłowym zapisem EEG, prawidłowym wynikiem badania neurologicznego oraz prawidłową oceną psychomotoryczną dziecka [1, 3, 19, 23].

Hiperekpleksja

Hiperekpleksja jest zaburzeniem polegającym na nadmiernej reakcji przestrachu, która pojawia się pod wpływem nagłego, niespodziewanego bodźca akustycznego, wzrokowego lub somatosensorycznego [26, 27]. Odruch przestrachu jest podstawową reakcją ostrzegawczą, polegającą na pojawieniu się grymasu twarzy z mrużeniem oczu, po której następują mimowolne ruchy zgięcia głowy, przywiedzenia ramion, zaciskania pięści, zgięcia tułowia, bioder i kolan [27]. Może wystąpić w dowolnym momencie od okresu noworodkowego do dorosłości, a nawet podczas życia płodowego jako nieprawidłowe ruchy wewnątrzmaciczne. Jest obserwowany w okresie niemowlęcym w tym samym czasie co odruch Moro i staje się bardziej zauważalny w miarę jego zanikania [28]. 

O hiperekpleksji mówi się w sytuacji, kiedy patologicznie wyolbrzymiona reakcja przestrachu przeszkadza w wykonywaniu normalnych czynności, powodując np. bezdech. Jej objawy mają zmiennie nasilenie, w związku z czym wyróżnia się dwie formy hiperekpleksji. W postaci łagodnej, tzw. małej, reakcja przestrachu jest wyolbrzymiona w stosunku do normy, w postaci znacznej (dużej), pacjenci prezentują uogólnioną sztywność mięśniową, której mogą towarzyszyć mioklonie [1, 3, 27]. Napady uogólnionej sztywności mogą imitować napady toniczne, jednak w większości przypadków zapis EEG u pacjentów z hiperekpleksją jest prawidłowy [3]. Etiologia hiperekpleksji nie jest jasna. Wśród proponowanych mechanizmów wymienia się nadaktywność neuronów korowych, zaburzenia w układzie hamowania mózgu oraz w szlakach serotoninergicznych [27]. U dorosłych z hiperekpleksją opisywano subtelne anomalie naczyniowe pnia mózgu, zawały tylnej części wzgórza i podwzgórza oraz encefalopatię pnia mózgu [27, 29]. Opisywano również przypadki hiperekpleksji po łagodnym lub umiarkowanym urazie głowy u dorosłych [30]. Hiperekpleksja może występować sporadycznie lub mieć podłoże genetyczne. Wśród przypadków uwarunkowanych genetycznie większość prezentuje postać dużą, dziedziczoną autosomalnie dominująco i związaną z mutacją w podjednostce alfa-1 genu receptora glicyny (GLRA1), zlokalizowanego na chromosomie 5q31-33 [27]. Wśród innych zidentyfikowanych genów, które mogą odpowiadać za wystąpienie hiperekpleksji wymienia się SLC6A5, GLRB, GPHN i ARHGEF9 [12].

Rozpoznanie opiera się na obserwacji klinicznej; możliwe jest wywołanie nadmiernej reakcji przestrachu w odpowiedzi na delikatne stuknięcie palcem w okolicę mostka lub czubka nosa, i choć jej mechanizm nie jest do końca jasny uznaje się ją za kliniczną próbę diagnostyczną [3, 12, 27]. W okresie noworodkowym, w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę drgawki noworodkowe (padaczka z reakcją zaskoczenia, napady miokloniczne), tężyczkę noworodkową, zespół sztywnego człowieka (stiff man syndrome), zatrucie fenotiazyną [3, 27]. U niemowląt z hiperekpleksją opisywano przypadki zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS). Wydaje się, że w wyjaśnieniu tej patologii można brać pod uwagę dwa główne mechanizmy: bezdech obturacyjny, spowodowany brakiem koordynacji ustno-gardłowej, z następową aspiracją podczas karmienia oraz bezdech centralny, wywołany dysfunkcją pnia mózgu [27, 31]. Zwiększone napięcie mięśniowe obserwowane w hiperekpleksji może być przyczyną opóźnienia rozwoju psychoruchowego, ale jest zwykle stanem przejściowym i zmniejsza się po pierwszym roku życia [3]. Natomiast nadmierna reakcja przestrachu może utrzymywać się do wieku dorosłego i być przyczyną poważnych urazów z powodu częstych upadków na twarz lub plecy, w związku z tym, że chory upada „jak kłoda” z powodu niemożności wysunięcia rąk w celu zabezpieczenia się [27, 32]. 

Za najskuteczniejszy lek w leczeniu hiperekpleksji uznawany jest klonazepam, agonista receptorów kwasu gamma aminomasłowego (GABA). Nie zmniejsza on jednak istotnie sztywności mięśniowej [3, 27]. Ze względu na ryzyko SIDS konieczne jest monitorowanie bezdechów w warunkach domowych i szybkie podjęcie leczenia klonazepamem [27, 32]. 

W przypadku przedłużającego się epizodu sztywności, utrudniającego oddychanie, ratujący życie może być manewr opisany przez Vigevano i polegający na wymuszonym zgięciu głowy i nóg w kierunku tułowia [33]. Pozycja do przytulania jest często zgłaszana przez rodziców jako skuteczna w poprawie ostrego ataku sztywności i prawdopodobnie odzwierciedla manewr Vigevano [32]. Dokładne podłoże tej reakcji nie jest znane, niemniej jednak interwencja taka może zapobiec groźnym powikłaniom, takim jak przedłużający się bezdech czy zaburzenia rytmu serca [27, 32]. Dlatego też osoby opiekujące się dziećmi z hiperekpleksją powinny być przeszkolone w zakresie udzielania pomocy w przypadku nasilonej, przedłużającej się sztywności. 

Ruchy dystoniczne

Ruchy dystoniczne są mimowolnymi, powtarzającymi się według ustalonego wzorca ruchowego, skurczami mięśni powodującymi skręcające ruchy lub wymuszone ułożenie poszczególnych części ciała. Często mogą być mylone z napadami drgawkowymi [15]. W okresie noworodkowym typowe ruchy dystoniczne są raczej rzadkie, ale mogą objawiać się jako wyginanie w łuk, zaciskanie pięści i wysuwanie języka [34]. 

Wśród najczęstszych przyczyn tych zaburzeń wymienia się niedotlenienie okołoporodowe, wrodzone zaburzenia metaboliczne (np. kwasicę glutarową) [35], narażenie płodu na działanie substancji toksycznych (np. kokainę) [36] oraz ostrą encefalopatię związaną z hiperbilirubinemią [34, 37]. Ta ostatnia spowodowana jest toksycznym działaniem bilirubiny na ośrodkowy układ nerwowy – głównie zwoje podstawne i jądra pnia mózgu. Można ją rozpoznać po ostrym początku objawów neurologicznych, takich jak: zmiana zachowania, początkowo obniżenie napięcia mięśniowego, następnie przerywana hipertonia, dominująca w mięśniach prostownikach, wywołująca dystoniczne ułożenie ciała i odgięciowe układanie (opistotonus), z towarzyszącym często przenikliwym płaczem [37]. Nieodwracalnym następstwem hiperbilirubinemii może być żółtaczka jąder podkorowych (kernicterus), która charakteryzuje się dystonią o różnym stopniu nasilenia, pozapiramidową postacią mózgowego porażenia dziecięcego, niedosłuchem odbiorczym i porażeniem spojrzenia w górę [34, 37].

Wśród noworodków wcześniaki są bardziej podatne na neurotoksyczność bilirubiny, a co za tym idzie ryzyko wystąpienia długotrwałych zaburzeń, takich jak mózgowe porażenie dziecięce, jest u nich większe niż u dzieci urodzonych o czasie [34, 37]. 

Kolejnym zaburzeniem ruchowym jest łagodny napadowy kręcz szyi, który najczęściej pojawia się między 1. a 3. m.ż., jednak opisano pojedyncze jego przypadki już u noworodków [38]. Łagodny napadowy kręcz szyi charakteryzuje się przemijającymi epizodami bocznego zgięcia szyi, które nie są bolesne i którym mogą towarzyszyć rozdrażnienie, nieprawidłowe ruchy gałek ocznych, bladość skóry, wymioty, wygięcie tułowia i wyprost jednej kończyny dolnej [1, 3, 38]. Napady mogą trwać od kilku minut do kilku godzin, a nawet dni. Ustępują samoistnie do 5. roku życia. [39]. Wyniki EEG i badań neuroobrazowych są prawidłowe. Uważa się, że zaburzenie to może być wariantem migreny, ponieważ u dzieci dotkniętych tym zaburzeniem mogą wystąpić bardziej typowe objawy migreny w późniejszym okresie życia. Dodatkowo w tych przypadkach wywiad rodzinny często jest obciążony występowaniem migreny [39]. 

Kolejnym przykładem napadowych zaburzeń ruchowych, które mogą imitować napad padaczkowy jest zespół Sandifera, który obserwuje się u pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Polega ona na występowaniu krótkich, dystonicznych ruchów głowy, kręczu szyi i wygięciu tułowia, czasowo związanych z karmieniem (zwykle około godziny po karmieniu) [23, 34]. Uważa się, że ruchy te mogą być objawem dolegliwości bólowych wywołanych refluksem oraz próbą zwiększenia napięcia dolnego zwieracza przełyku lub zmiany ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej [23, 34, 40].

Bardzo rzadkim zespołem uwarunkowanym genetycznie jest zespół napadowego silnego bólu (PEPD, paroxysmal extreme pain disorder), wywołany przez mutację genu SCN9 A, związany z dysfunkcją kanałów sodowych i dziedziczony autosomalnie dominująco [41]. Zaburzenie pojawia się w okresie noworodkowym lub niemowlęcym i utrzymuje się przez całe życie. Początkowo dominują objawy autonomiczne, z nagłym zaczerwienieniem skóry, możliwym objawem arlekina, nagłym łzawieniem oraz napadami sztywności, prowadzącymi do tonicznego wyprostu ciała. Objawom tym mogą towarzyszyć omdlenia z bradykardią, a czasem asystolią. W późniejszym okresie zaburzenie charakteryzuje się atakami przeszywającego, głębokiego, palącego bólu, zwykle w okolicy odbytu, oczu lub żuchwy. Napady mogą być prowokowane przez takie czynniki, jak defekacja, zimny wiatr, jedzenie, ziewanie i emocje [41, 42]. Pomiędzy epizodami w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się nieprawidłowości. W leczeniu zaburzenia udowodniono skuteczność działania karbamazepiny [41, 42]. PEPD jest najczęściej błędnie rozpoznawany jako padaczka, hiperekpleksja lub odruchowe napady anoksemiczne. Diagnostyka opiera się zatem na wywiadzie i bezpośredniej obserwacji lub rejestracji wideo pojawiających się epizodów [42]. 

Gałki oczne i zaburzenia ich ruchomości

Krótkotrwałe zaburzenia ruchomości gałek ocznych można zaobserwować u zdrowych noworodków. Opisano przypadki kilkusekundowych zwrotów gałek ocznych ku górze u noworodków po nagłym zadziałaniu bodźca wzrokowego lub po polaniu wodą twarzy dziecka podczas kąpieli [34]. Do napadowych zaburzeń ruchowych, które należy różnicować z napadami padaczkowymi zalicza się: napadowe toniczne unoszenie gałek ocznych, napadowe toniczne spojrzenie ku dołowi oraz opsoklonię. Napadowe toniczne unoszenie gałek ocznych (paroxysmal tonic upgaze) jest opisywane bardzo rzadko. Zwykle stwierdzane jest u niemowląt w wieku od 4 do 10 miesięcy, ale może rozpoczynać się już w 1. m.ż. [3]. Polega na pojawianiu się epizodów przedłużonego kierowania gałek ocznych ku górze, trwających od kilku minut do kilku godzin, przy zachowanej prawidłowej ruchomości oczu w poziomie [3, 34]. Towarzyszyć im może pochylenie głowy i obniżenie napięcia mięśniowego, a nasilać się mogą podczas gorączki [34, 43]. Etiologia tego zaburzenia nie jest do końca poznana, wśród proponowanych mechanizmów wymienia się predyspozycję genetyczną, niedojrzałość pnia mózgu, wyczerpanie neuroprzekaźników czy dysregulację immunologiczną [44].

Ogólnie, jednostka ta definiowana jest jako łagodne zaburzenie z prawidłowymi badaniami i ostatecznym całkowitym ustąpieniem objawów, chociaż niektórzy autorzy donosili o pacjentach z towarzyszącymi objawami neurologicznymi, takimi jak ataksja, opóźnieniem rozwoju i nieprawidłowymi wynikami obrazowania rezonansu magnetycznego mózgu [34, 43, 44]. 

Napadowe toniczne spojrzenie ku dołowi (paroxysmal tonic downgaze) jest zjawiskiem charakteryzującym się nagłym skierowaniem gałek ocznych w dół, które może występować kilka razy w ciągu doby, może być wywołane przez stymulację, ruch lub karmienie i może mu towarzyszyć zez poziomy, zesztywnienie kończyn górnych z zaciskaniem dłoni lub odchyleniem głowy ku tyłowi [3, 45]. 

Obserwowane jest zwykle w okresie niemowlęcym, ale opisywano również przypadki w grupie noworodków i wcześniaków [3]. Spontaniczna remisja występuje zwykle w ciągu 6 miesięcy, a w wieku 18 miesięcy stwierdza się prawidłowy rozwój psychomotoryczny [45].

Opsoklonie są zaburzeniami motoryki gałek ocznych, charakteryzującymi się mimowolnymi, szybkimi, nieregularnymi, wielowektorowymi (poziomymi i pionowymi) oscylacjami gałek ocznych [3, 34, 46]. Mogą występować jako izolowane przemijające zaburzenia u zdrowych noworodków [46]. U starszych dzieci mogą mieć związek z zaburzeniami w obrębie dna oka, niedowidzeniem, neuroblastomą, encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, utratą wzroku i infekcjami wirusowymi (zapalenie mózgu wywołane przez wirusy Herpes) [3, 34].

Fascykulacje języka

Fascykulacje i zanik mięśni języka u noworodka stanowią, obok hipotonii i arefleksji, kliniczne cechy rdzeniowego zaniku mięśni [47]. W spoczynku są one lepiej widoczne na obwodzie języka, a w niektórych przypadkach język może wyglądać jak „worek robaków”. Fascykulacje języka u noworodków opisywane są również w przebiegu encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej oraz w zespole Möbiusa [3, 34, 47]. 

Czkawka u noworodka

Czkawka jest najczęściej fizjologicznym odruchem u noworodka. Obserwowana jest już w życiu wewnątrzmacicznym i skłonność do jej występowania utrzymuje się po urodzeniu [3]. Prawdopodobnie odgrywa ona szczególną rolę w dojrzewaniu mięśni wdechowych, jej częstsze występowanie stwierdza się u dzieci urodzonych przedwcześnie [48]. Poza okresem okołoporodowym, czkawka jest odruchem szczątkowym, przypadkowo wywoływanym przez zmienne bodźce, takie jak oziębienie, łapczywe jedzenie, cofanie się pokarmu i refluks żołądkowo-przełykowy [34, 48]. Jeśli jednak czkawce towarzyszą inne, niepokojące objawy, należy rozważyć rozpoznanie hiperglikemii nieketotycznej, która jest schorzeniem związanym z defektem enzymatycznym oraz charakteryzującym się zwiększonym stężeniem glicyny w osoczu i płynie mózgowo-rdzeniowym. Nagromadzenie aminokwasu w tkankach powoduje wystąpienie ciężkich objawów neurologicznych, rozpoczynających się w pierwszych godzinach lub dniach życia. Do najczęstszych objawów tego zaburzenia zalicza się apatię, hipotonię, zaburzenia karmienia i czkawkę oraz następujące po nich napady drgawkowe oporne na stosowane leczenie i śpiączkę. Opisywane są postaci atypowe o łagodniejszym przebiegu i lepszym rokowaniu. W klasycznej postaci choroby rokowanie jest niekorzystne, a zgon następuje w pierwszych miesiącach życia [3, 12, 34].

Napadowe zaburzenia ruchowe – automatyzmy ruchowe

U noworodków, zwłaszcza urodzonych przedwcześnie, często zaobserwować można izolowane napadowe ruchy, bez towarzyszących nieprawidłowości w zapisie EEG. Zalicza się do nich: powtarzające się ruchy żuwcia, połykania, ssania, ruchy języka, zwrot gałek ocznych, ruchy o charakterze boksowania, pedałowania i pływania [3, 12, 15]. 

Etiologia tych stereotypowych zachowań nie jest jasna. Być może są one związane z impulsami pochodzącymi z pnia mózgu, niedojrzałością mechanizmów hamujących w obrębie dróg korowo–rdzeniowych lub mogą być skutkiem napadów podkorowych, które nie są wykrywane w powierzchownym zapisie EEG [12, 15]. Gdy ich obecność jest jedynym objawem klinicznym, rzadko wiążą się one z napadami padaczkowymi, natomiast prawdopodobieństwo to wzrasta, gdy występują w połączeniu z innymi rodzajami manifestacji napadowych [3, 14].

Okres noworodkowy – rozpoznanie różnicowe

Diagnostyka różnicowa pomiędzy drgawkami noworodkowymi a zaburzeniami napadowymi niepadaczkowymi u noworodków jest często trudnym zadaniem dla klinicystów, a jednocześnie jest kluczowa dla prawidłowego postępowania i uniknięcia niepotrzebnego leczenia przeciwdrgawkowego [49]. Zaburzenia napadowe u noworodków są bardzo zróżnicowane, a większość z tych zdarzeń charakteryzuje się różnymi objawami klinicznymi związanymi z procesami fizjologicznymi, które dalekie są od cech napadu drgawkowego. Ponieważ różnice są bardzo subtelne i czasami trudne do zauważenia, obie sytuacje mogą być ze sobą mylone. U dzieci częstość występowania napadów niepadaczkowych jest znacznie większa, około 10-krotnie w porównaniu z napadami drgawkowymi [9]. Aby wykluczyć padaczkę i inne choroby organiczne, w tym zaburzenia neurochirurgiczne i metaboliczne, konieczne jest wykonanie odpowiednich i odpowiednio przeprowadzonych oraz zinterpretowanych badań. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu oraz ocena obecnej choroby i obserwowanych objawów. Pomocne może okazać się nagranie wideo wykonane przez rodziców, a jeśli nie jest dostępne, należy poprosić ich o wykonanie nagrania przy następnym wystąpieniu objawów. Wykorzystanie nagrań wideo do weryfikacji objawów znacząco zwiększa dokładność diagnostyczną, jednocześnie zmniejszając koszty dalszej diagnostyki [50]. Ponadto należy wziąć pod uwagę wywiad prenatalny i okołoporodowy, ewentualne urazy, występowanie chorób przewlekłych i innych nieprawidłowości w wywiadzie rodzinnym. Należy sprawdzić, czy rozwój fizykalny i psychomotoryczny dziecka są prawidłowe dla jego wieku oraz przeprowadzić odpowiednie do wieku badanie neurologiczne [9]. 

Podstawowe badania laboratoryjne, które należy wykonać, to morfologia krwi, stężenie elektrolitów i żelaza. Niektóre badania sugerują, że niskie zapasy żelaza (ferrytyna <10 ng/ml) mogą mieć związek z większym ryzykiem pojawienia się zaburzeń napadowych (napadów afektywnego bezdechu) [52]. W przypadku nietypowych wyników badania neurologicznego należy również rozważyć wykonanie USG przezciemiączkowego lub rezonansu magnetycznego mózgu [9]. W wykrywaniu napadów padaczkowych u noworodków złotym standardem diagnostyki jest ciągły zapis wideo-EEG interpretowany przez specjalistę w dziedzinie neurologii noworodkowej [53]. Zapis wideo-EEG jest zalecany zawsze wtedy, gdy nie można wykluczyć padaczkowego pochodzenia zjawiska ruchowego jedynie na podstawie obrazu klinicznego i które może być błędnie interpretowane także przez doświadczonych pracowników ochrony zdrowia [3]. Dodatkowymi badaniami pomocnymi w diagnostyce są elektrokardiografia, elektrookulografia, elektromiografia powierzchniowa (EMG) [3]. 

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę fakt, że napady padaczkowe są zdarzeniami niesprowokowanymi, podczas gdy istnieją pewne niepadaczkowe zjawiska motoryczne noworodków, takie jak drżenia fizjologiczne, niepadaczkowe mioklonie i hiperekpleksja, które mogą być wywołane przez różnego rodzaju bodźce zewnętrzne [1, 3, 14, 16, 22, 25, 27]. Ponadto w diagnostyce przydatne mogą być proste manewry. Na przykład fizyczne unieruchomienie zajętych kończyn powoduje ustąpienie drżenia fizjologicznego [14] i nie zmienia przebiegu napadu padaczkowego [3, 14]. Podobnie test stymulacji ssania działa uspokajająco tylko w przypadku drżenia fizjologicznego [13]. Znajomość tych różnic między napadowymi zjawiskami ruchowymi o charakterze padaczkowym i niepadaczkowym może ukierunkować wybór dalszej diagnostyki i czas wykonania zapisu wideo-EEG.

Piśmiennictwo

1. Huntsman R.J., Lowry N.J., Sankaran K.: Nonepileptic motor phenomena in the neonate. Paediatr Child Health 2008; 13: 680–4. 
2. Armentrout D.C., Caple J.: The jittery newborn. J Pediatr Health Care 2001; 15: 147–9. 
3. Orivoli S., Facini C., Pisani F.: Paroxysmal nonepileptic motor phenomena in newborn. Brain Dev. 2015; 37: 833-9.
4. Shuper A., Zalzberg J., Weitz R., et al.: Jitteriness beyond the neonatal period: a benign pattern of movement in infancy. J Child Neurol 1991; 6: 243–5. 
5. Sims M., Artal R., Quach H., et al.: Neonatal jitteriness of unknown origin and circulating catecholamines. J Perinat Med 1986; 14: 123–6. 
6. Parker S., Zuckerman B., Bauchner H., et al.: Jitteriness in full-term neonates: and correlates. Pediatrics 1990; 85: 17–23. 
7. Ozkan H., Anal O., Turan A., et al.: Maternal preeclampsia and jitteriness in preterm infants. Pediatr Int. 1999; 41: 557–60.
8. Cambria S., Manganaro R., Mami C., et al.: Hyperexcitability syndrome in a newborn infant of chocoholic mother. Am J Perinatol. 2006; 23: 421–2.
9. Jung S.Y., Kang J.W.: Is it really a seizure? The challenge of paroxysmal nonepileptic events in young infants. Clin Exp Pediatr. 2021; 64: 384–392. 
10. Collins M., Young M.: Benign Neonatal Shudders, Shivers, Jitteriness, or Tremors: Early Signs of Vitamin D Deficiency. Pediatrics. 2017; 140: e20160719.
11. Fernandez-Alvarez E., Aicardi J., editors.: Movement disorders in children. London: Mac Keith Press; 2001. p. 43–62. 
12. Facini C., Spagnoli C., Pisani F.: Epileptic and non-epileptic paroxysmal motor phenomena in newborns. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29: 3652-9. 
13. Linder N., Moser A.M., Asli I., et al.: Suckling stimulation test for neonatal tremor. Arch Dis Child 1989; 64: 44–6. 
14. Volpe J.J.: Neonatal seizures. [In:] Volpe J.J., editor.: Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 203–44.
15. Scher M.S.: Controversies regarding neonatal seizure recognition. Epileptic Disord 2002; 4: 139–58.
16. Turanli G., Senbil N., Altunbaßsak S., et al.: Benign neonatal sleep myoclonus mimicking status epilepticus. J Child Neurol 2004; 19: 62–3. 
17. Park H.D., Kim H.T.: Electrophysiologic assessments of involuntary movements: tremor and myoclonus. J Mov Disord 2009; 2: 14–7. 
18. Cassim F., Houdayer E.: Neurophysiology of myoclonus. Neurophysiol Clin 2006; 36: 281–91.
19. Cohen R., Shuper A., Straussberg R.: Familial benign neonatal sleep myoclonus. Pediatr Neurol 2007; 36: 334–7. 
20. Ohtahara S., Yamatogi Y.: Ohtahara syndrome: with special reference to its developmental aspects for differentiating from early myoclonic encephalopathy. Epilepsy Res 2006; 70: 58–67. 
21. Sher M.S.: Pathological myoclonus of the newborn: electrographic and clinical correlations. Pediatr Neurol 1985; 1: 342–8. 
22. Maurer V.O., Rizzi M., Bianchetti M.G., et al.: Benign neonatal sleep myoclonus: a review of the literature. Pediatrics 2010; 125: 919–24. 
23. Cross J.H.: Differential diagnosis of epileptic seizures in infancy including the neonatal period. Semin Fetal Neonatal Med 2013; 18: 192–5. 
24. Ramelli G.P., Sozzo A.B., Vella S., et al.: Benign neonatal sleep myoclonus: an under-recognized, non-epileptic condition. Acta Pediatr 2005; 94: 962–3. 
25. Alfonso I., Papazian O., Aicardi J., et al.: A simple maneuver to provoke benign neonatal sleep myoclonus. Pediatrics 1995; 96: 1161–3. 
26. Meinck H.M.: Startle and its disorders. Neurophysiol Clin. 2006; 36: 357–64.
27. Praveen V., Patole S.K., Whitehall JS.: Hyperekplexia in neonates. Postgrad Med J. 2001; 77: 570-2. 
28. Goldstein K., Landis C., Hunt W.A., et al.: Moro reflex and startle pattern. Arch Neurol Psychiatr 1988; 40: 322–7. 
29. Kellet M.W., Humphrey P.R., Tedman B.M., et al.: Hyperekplexia and trismus due to brainstem encephalopathy. J Neu- rol Neurosurg Psychiatry.1998; 65: 122–5.
30. Krauss J.K., Trankle R., Kopp K.H.: Post traumatic movement disorders after moderate or mild head injury. Mov Disord 1997; 12: 428–31. 
31. Nigro M.A., Lim H.C.N.: Hyperekplexia and sudden neonatal death. Pediatr Neurol 1992; 8: 221–5.
32. Saini A.G., Pandey S.: Hyperekplexia and other startle syndromes. J Neurol Sci. 2020; 416: 117 051
33. Vigevano F., Di Capua M., Dalla Bernardina B.: Startle disease: an avoidable cause of sudden infant death. Lancet.1989; 1: 216.
34. Hahn J.S., Sanger T.: Neonatal movement disorders. Neoreviews 2004; 5: 321–6. 
35. Poge A.P., Autschbach F., Korall H., et al.: Early clinical manifestation of glutaric aciduria type I and nephrotic syndrome during the first months of life. Acta Paediatr.1997; 86: 1144–1147. 
36. Beltran R.S., Coker S.B.: Transient dystonia of infancy, a result of intrauterine cocaine exposure? Pediatr Neurol.1995; 12: 354–356.
37. Bhutani V.K., Wong RJ.: Bilirubin neurotoxicity in preterm infants: risk and prevention. J Clin Neonatol.2013; 2: 61–9.
38. Fernandez-Alvarez E.: Transient movement disorders in children. J Neurol 1998; 245: 1–5.
39. Giffin N.J., Benton S., Goadsby PJ.: Benign paroxysmal torticollis of infancy: four new cases and linkage to CACNA1 A mutation. Dev Med Child Neurol. 2002; 44: 490–493.
40. Gorrotxategi P., Reguilon M.J., Arana J., et al.: Gastroesophageal reflux in association with the Sandifer syndrome. Eur J Pediatr Surg. 1995; 5: 203–205.
41. Fertleman C.R., Ferrie C.D., Aicardi J., et al.: Paroxysmal extreme pain disorder (previously familial rectal pain syndrome). Neurology, 2007; 69: 586–595.
42. Bednarek N., Arbues A.S., Motte J., et al.: Familial rectal pain: a familial autonomic disorder as a cause of paroxysmal attacks in the newborn baby. Epileptic Disord. 2005; 7: 360-362.
43. Hayman M., Harvey A.S., Hopkins I.J., et al.: Paroxysmal tonic upgaze: a reappraisal of outcome. Ann Neurol. 1998; 43: 514–520.
44. Kartal A.: Paroxysmal Tonic Upgaze in Children: Three Case Reports and a Review of the Literature. Pediatr Emerg Care. 2019; 35: 67-69.
45. Tzoufi M., Sixlimiri P., Makis A., et al.: Another case of paroxysmal tonic downgaze in infancy. J Neuroophthalmol. 2009; 29: 74-75.
46. Hoyt C.S.: Neonatal opsoclonus. J Pediatr Ophthalmol. 1977; 14: 274–277.
47. Grizelj R.,Vukovic wJ.: Tongue fasciculations in the newborn. J Pediatr 2013; 163(1526): e1. 
48. Kahrilas P.J., Shi G.: Why do we hiccup? Gut 1997; 41: 712–3. 
49. Malone A., Ryan C.A., Fitzgerald A., et al.: Interobserver agreement in neonatal seizure identification. Epilepsia 2009; 50: 2097–101.
50. Huang L.L., Wang Y.Y., Liu L.Y., et al.: Home videos as a cost-effective tool for the diagnosis of paroxysmal events in infants: prospective study. JMIR Mhealth Uhealth. 2019; 7: e11229.
51. Orii K.E., Kato Z., Osamu F., et al.: Changes of autonomic nervous system function in patients with breath-holding spells treated with iron. J Child Neurol. 2002; 17: 337–40.
52. Dirik E., Sen A., Anal O., et al.: Serum cortisol and prolactin levels in childhood paroxysmal disorders. Acta Paediatr Jpn. 1996; 38: 118–20.
53. Murray D.M., Boylan G.B., Ali I., et al.: Defining the gap between electrographic seizure burden, clinical expression and staff recognition of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F187–91.