Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

9 marca 2022

NR 43 (Luty 2022)

Wady stóp u dzieci – kiedy kierować do ortopedy?

0 351

Stopy u dzieci są przedmiotem troski rodziców i opiekunów, wynikać to może z ich ważnej funkcji podporowej, amortyzującej oraz udziału w lokomocji. Odstępstwa od prawidłowej anatomii oraz ich wadliwa funkcja mogą być wstępem do późniejszej patologii, ale mogą być także samoistnie przemijające lub są wariantem normy, niepotrzebnie niepokojącym rodzinę. Przegląd najczęstszych wad stóp pomoże zróżnicować potrzeby kierowania na konsultację do ortopedy. Trzeba równocześnie podkreślić, że stare powiedzenie, że „lepiej skierować niepotrzebnie 10 pacjentów z pogranicza normy, niż udaremnić jedną konsultację wymagającą rzetelnego leczenia ortopedycznego”, jest nadal aktualne.

Tradycyjny podział na wady wrodzone i nabyte stóp jest logiczny. Wady wrodzone możemy podzielić na wady ułożeniowe (habitualne) i na idiopatyczne (strukturalne), utrwalone.

POLECAMY

Wady ułożeniowe (habitualne)

Wady ułożeniowe rozwijają się zwykle na tle ciasnoty wewnątrzmacicznej, stąd częściej dotyczą pierworódek i ciężarnych z małym obwodem brzucha. Wady te widoczne są zaraz po porodzie i nie powinny stanowić problemu leczniczego, choć wzbudzają niepokój otoczenia. Ciasnota wewnątrzłonowa powodować może końsko-szpotawą deformację stóp z typowymi elementami wady: ustawieniem końskim, szpotawością, czyli uniesieniem brzegu przyśrodkowego stóp, przywiedzeniem przodostopia względem tyłostopia. Podczas oglądu nie zawsze można rozróżnić, czy to jest wada ułożeniowa, czy idiopatyczna, sztywna [1, 2, 3] (ryc. 1).
 

Ryc. 1. Stopy końsko-szpotawe wrodzone, idiopatyczne, czy ułożeniowe?


Badając, możemy stwierdzić, czy możliwe jest zgięcie grzbietowe, jeżeli tak – to wada jest ułożeniowa. Musimy wykonać bierne ruchy stopą (czyli ręką badającego) i ustawić ją w pozycji prawidłowej. Charakterystyczną cechą wad ułożeniowych jest możliwość zniesienia wszystkich elementów wady, czyli w stopie końsko-szpotawej poza korekcją szpotawości i przywiedzenia przodostopia można wykonać biernie pełne zgięcie grzbietowe. W stopie końsko-szpotawej idiopatycznej ścięgno Achillesa jest tak skrócone, że nie pozwoli na bierny ruch zgięcia grzbietowego stopy. W stopie ułożeniowej po wykonaniu zgięcia grzbietowego, po zwolnieniu chwytu, stopa przybiera ponownie zdeformowaną pozycję. Takie wady stóp nie wymagają redresji gipsowych, jedynie niewielkiej fizjoterapii w postaci ćwiczeń biernych, zwykle wykonywanych przez rodzicówę, co szybko wspomaga powrót do normy.
W stopach płasko-koślawych lub piętowo-koślawych ułożeniowych zalecamy ćwiczenia zginania podeszwowego stóp (w dół i lekko do środka). Zasadniczo ćwiczenia powinny być prowadzone w kierunku przeciwnym do deformacji (ryc. 2).
 

Ryc. 2. Bierne zgięcie grzbietowe stopy informuje czy wada stopa końsko-szpotawa jest ułożeniowa, jeśli brak zgięcia grzbietowego, to wada jest idiopatyczna


Możliwości deformacji ułożeniowych są wielokierunkowe: stopy w ustawieniu w zgięciu grzbietowym mogą być piętowo-koślawe (ustawione do góry i do boku), piętowo-szpotawe (do góry i w stronę przyśrodkową) i piętowe – pes calcaneus (bez dewiacji). Stopy w ustawieniu w zgięciu podeszwowym mogą być końsko-szpotawe (do dołu i dewiacja przyśrodkowa), końsko-koślawe (do dołu i do boku) i końskie (podeszwowo i bez dewiacji).
Niekiedy mamy do czynienia ze stopami ułożeniowymi zniekształconymi osiowo (z ucisku poprzecznego) lub z palcami podkładającymi się, które w okresie chodzenia mogą dawać konflikt z obuwiem (ryc. 3).
 

Ryc. 3. Palce II młotkowate


Stopy wadliwe ułożeniowe, czyli takie, których wszystkie elementy wady możemy skorygować biernie, nie wymagają leczenia ortopedycznego, wady niemal zawsze ustępują samoistnie. Dopuszczalne są metody pomocnicze kinezyterapią, niekiedy korekcją gipsową w przypadkach uporczywie długo nieustępujących samoistnie.
Rzadszą deformacją jest stopa przywiedziona, czyli kątowe ustawienie przodostopia w stosunku do tyłostopia. W postaciach ułożeniowych łatwo można biernie skorygować oś długą stopy, ale w przypadku stopy przywiedzeniowej twardej, strukturalnej korekcja manualna jest utrudniona lub niemożliwa i wówczas perspektywą leczniczą jest operacja, np. osteotomia korekcyjna kości śródstopia.

Wady stóp wrodzone idiopatyczne, sztywne

Wrodzone stopy końsko-szpotawe idiopatyczne wymagają czujności i wczesnego leczenia ortopedycznego. Różnią się tym od wady końsko-szpotawej ułożeniowej, że nie ma możliwości wykonania zgięcia grzbietowego stopy, gdyż ścięgno Achillesa jest mocne i krótkie.
Ta wada stopy jest widoczna po porodzie i wymaga skierowania przez pediatrę – neonatologa do ortopedy potrafiącego leczyć ten rodzaj wady. Choć leczenie gipsowe dla ortopedy jest jasne jak abecadło, to leczenie stóp końsko-szpotawych wymaga specjalnego szkolenia. Leczenie musi być wczesne – w ciągu kilku tygodni życia należy rozpocząć leczenie metodą Ponsetiego [4, 5, 6].
W skrócie metoda ta obejmuje: 

  • redresje-repozycje zwichniętej głowy kości skokowej;
  • pięć gipsów w pozycji stopniowej korekcji po około 1 tygodniu;
  • elongację ścięgna Achillesa, jeśli potrzebna;
  • doleczanie ortezami do 3.–4. r.ż.

Wrodzona stopa płasko-koślawa charakteryzuje się pionowym ustawieniem kości skokowej i wymaga także wczesnego skierowania do ortopedy do leczenia gipsowego lub operacyjnego. Różni się ona od stopy płasko-koślawej ułożeniowej tym, że pięta jest uniesiona, łuk podłużny odwrócony z wyczuwalną zwichniętą głową kości skokowej, a palce w przykurczu w zgięciu grzbietowym (ryc. 4).
 

Ryc. 4. Stopa płasko-koślawa wrodzona


Podczas ustawienia stopy w pozycji „stania na palcach” nie pojawia się łuk podłużny stopy.
Podobny obraz kliniczny i brak korekcji przy staniu na palcach bywa obserwowany w wadzie kostnej, w zroście skokowo-łódkowatym. Taki typ wady wymaga leczenia operacyjnego w wieku zarówno niemowlęcym, jak i u dziecka chodzącego z wykorzystaniem różnych typów zabiegów operacyjnych. W leczeniu operacyjnym wrodzonej stopy płasko-koślawej  możemy wykonywać otwartą repozycję kości skokowej wg Tachdijana lub innego typu korekcje poprzez osteotomie. Skierowanie do ortopedy powinno być jak najszybsze, zaraz po rozpoznaniu, bez względu na wiek. 
Z innych wad wrodzonych, częściej spotykanych, wymienić warto m.in. nadliczbowość palców – polidaktylię,
choć wzbudza niepokój rodziców, to leczenie operacyjne tej wady to dopiero 2.–3. r.ż. Czasem decyzja, który palec należy usunąć, jest niełatwa. Wskazaniem są: gorsza funkcja, brak obsługi mięśniowej, a na końcu estetyka (ryc. 5).
 

Ryc. 5. Polidaktylia – leczenie operacyjne najczęściej w wieku 2–3 lat


Pacjenci z przerostem palców należą do tej grupy, która dość wcześnie powinna być oceniona przez ortopedę.
Stopa płasko-koślawa nabyta zwykle pojawia się w zespole wiotkości.
Stopa dziecka w okresie początkowego chodzenia imituje stopę płasko-koślawą, ale zwykle łuk podłużny stopy wypełniony jest tkanką tłuszczową. Stopa płasko-koślawa jest wariantem normy do wieku około 10 lat.
Podczas stania na palcach pojawia się łuk podłużny stopy a oś stępu (tyłostopia) z koślawości przechodzi w szpotawość (ryc. 6).
 

Ryc. 6. Do 10. r.ż. stopa płasko-koślawa może ustąpić samoistnie


Do 10. r.ż. stopa powinna samoistnie zmienić swoją morfologię, a jeżeli pozostaje deformacja płasko-koślawa i daje objawy męczliwości, bólów, ogranicza chęć aktywności sportowej, to jest wskazaniem do leczenia – n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy