Wady stóp u dzieci

Lekarz pediatra w swojej praktyce codziennej napotyka na wiele pytań i skarg na stopy dziecięce. Norma anatomiczna stóp zmienia się wraz z wiekiem, np. koślawość stępu (tyłostopia) w wieku 4–8 lat może być normą, ale po 10. r.ż. i u dorosłych jest patologią. Trudności diagnostyczne mogą sprawiać także warianty normy, np. dodatkowa kość łódkowata może być asymptomatyczna, a także może sprawiać dolegliwości bólowe w przypadku osłabienia pourazowego lub przeciążeniowego zrostu łącznotkankowego z otoczeniem [2]. 
Wady stóp można podzielić na dwie odrębne grupy: wady wrodzone i wady nabyte, rozwojowe. Wady wrodzone stóp widoczne są tuż po urodzeniu i mogą mieć charakter przejściowy (wady ułożeniowe, habitualne) lub utrwalony, np. stopa końsko-szpotawa idiopatyczna.

Wady ułożeniowe stóp (habitualne)

Stopy zniekształcające się w życiu płodowym pod wpływem czynników zewnętrznych, mechanicznych (np. ciasnota wewnątrzmaciczna) nazywamy stopami z deformacją ułożeniową. Kierunek deformacji może być różny i nadaje dokładniejszą nazwę wady, przy zgięciu podeszwowym powstaje stopa ułożeniowa końska (pes equinus), zaś przy wymuszonej pozycji zgięcia grzbietowego powstaje ułożeniowa stopa piętowa (pes calcaneus). Przy dewiacjach stopy na boki może powstać ułożeniowa stopa końsko-szpotawa – pes equino-varus (zniekształcenie w zgięciu podeszwowym i przyśrodkowym), stopa końsko-koślawa – pes equino-valgus, (zniekształcenie w zgięciu podeszwowym i odchyleniu bocznym) i odpowiednio: stopy piętowo-szpotawe – pes calcaneo-varus, czyli ustawienie w zgięciu grzbietowym i dewiacji przyśrodkowej, stopa piętowo-koślawa – pes calcaneo-valgus, ustawienie w zgięciu grzbietowym i dewiacji bocznej.
Wady ułożeniowe mają wspólną, ważną diagnostycznie cechę: wszystkie opisane deformacje można biernie (czyli ręką badającego) całkowicie znieść. Deformacja może po zwolnieniu chwytu powrócić, ale stopę można doprowadzić czasowo do pełnej normy anatomiczno-funkcjonalnej. Jeżeli nie można biernie wykonać ruchu, np. zgięcia grzbietowego stopy z powodu dużego przykurczu ścięgna Achillesa, to wada stopy ma zwykle charakter idiopatyczny (tzw. wada prawdziwa) i wymaga pilnej konsultacji ortopedy dziecięcego (patrz opis poniżej wrodzona stopa końsko-szpotawa).
Deformacje ułożeniowe stóp zwykle nie wymagają specjalnego leczenia i samoistnie korygują się w ciągu 2–3 tygodni. Jeżeli deformacja trwa dłużej, można wykonywać ćwiczenia polegające na ruchu stopy w przeciwnym kierunku niż istniejące zniekształcenie. Czasem może być pomocny tzw. taping, czyli plastrowanie; opatrunków gipsowych w wadach ułożeniowych zwykle nie stosujemy [3].
Wady ułożeniowe stóp mogą sugerować istnienie innych wad narządu ruchu, np. dysplazji stawu biodrowego, dlatego przy stwierdzeniu wady stopy należy wnikliwie zbadać cały narząd ruchu. Do wad z tzw. ciasnoty określanej jako packing syndrome mogą także należeć deformacje szyi (ułożeniowy kręcz szyi), spłaszczenie czaszki (plagiocephalia), pseudopareza splotu ramiennego, przykurcz przywodzicieli biodra, skolioza niemowlęca.

Najczęstsze wady wrodzone stóp

Wrodzona stopa końsko-szpotawa (pes equino-varus congenitus)
Różni się m.in. tym od wady ułożeniowej, że nie jest możliwe zgięcie grzbietowe stopy. Ścięgno Achillesa jest napięte i skrócone. Inne elementy wady to: szpotawość, czyli uniesienie brzegu przyśrodkowego stopy, zniekształcenie końskie, czyli pięta uniesiona do góry (analogia do kopyta konia), przywodzenie przodostopia względem tyłostopia, wydrążenie stopy. Mięśnie łydki zwykle są szczuplejsze w porównaniu ze stroną zdrową. Czasem stopy końsko-szpotawe towarzyszą różnym zespołom chorobowym, np. spina bifida, artrogrypoza [4, 5]. Częstość występowania tej wady to 1 na 1000 noworodków, w połowie przypadków wada jest obustronna i w większości występuje u chłopców.
Rozpoznanie wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest łatwe, gdyż bezpośrednio po porodzie zniekształcenia są zdecydowanie widoczne [6, 7] (ryc. 1).

Neonatolog lub pediatra powinien skierować chorego do leczenia do ortopedy dość wcześnie, ale aktualnie, po wprowadzeniu metody Ponsetiego jako metody z wyboru, nie muszą to być 1. lub 2. doba życia, jak to było wymagane uprzednio przy tradycyjnych metodach redresyjno-gipsowych. Pierwsze 2–3 tygodnie życia to złoty okres na rozpoczęcie leczenia metodą Ponsetiego. Metoda Ponsetiego polega na bardzo dokładnym założeniu opatrunku gipsowego, wprowadzając przemieszczoną głowę kości skokowej na swoje prawidłowe miejsce w stosunku do kości łódkowatej. Sciśle określone punkty nacisku punktowego na stopę i specjalne modelowanie gipsu korygującego stopę są warunkiem koniecznym do powodzenia w leczeniu. Zakłada się około 5 jednotygodniowych gipsów w pozycji coraz bardziej zrotowanej z uwzględnieniem niuansów korekcyjnych (ryc. 2). W większości potrzebny jest etap miniinwazyjnej operacji – przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa, co umożliwia dalszą korekcję gipsową stopy. Można uzyskać pełne zgięcie grzbietowe stopy (ryc. 3).

Do leczenia aparatami derotacyjnymi wymagane jest osiągnięcie wieku 3–4 lat. Metoda Ponsetiego daje bardzo dobre wyniki i niewielką potrzebę ponownych operacji, co było charakterystyczne dla uprzednio stosowanych metod leczenia [8, 9]. Warunkiem powodzenia leczenia metodą Ponsetiego jest doskonała znajomość i kunszt zakładania gipsów korekcyjnych. Precyzja chwytów, odpowiednich kierunków i siły nacisku w poszczególnych rejonach stopy sprawia, że leczenie to mogą prowadzić tylko niektórzy, odpowiednio przeszkoleni ortopedzi, mimo że zakładanie gipsów dla każdego ortopedy jest czynnością rutynową.
Podsumowując: metoda Ponsetiego w leczeniu stóp końsko-szpotawych jest dużym postępem, bowiem daje lepsze wyniki od innych metod leczenia tej wady, stopa morfotycznie jest poprawna, rzadziej jest konieczna reoperacja, metoda jest małoinwazyjna, a daje bardzo dobre i długofalowe efekty.

Wrodzona stopa płasko-koślawa (talus verticalis, pes plano-valgus congenitus)
Jest to wada rzadsza, ale widoczna bezpośrednio po porodzie, w wieku niemowlęcym, a szczególnie wyraźnie w okresie pionizacji i chodzenia dziecka. Charakterystyczną cechą jest odwrócenie na zewnątrz łuku podłużnego stopy, krawędź boczna stopy i pięta są uniesione ku górze. Przodostopie i palce zgięte są grzbietowo, co nadaje stopie kształt banana (ryc. 4). Zdjęcie RTG wykazuje pionowe ustawienie kości skokowej w widełkach stępu. Wczesne leczenie redresyjnogipsowe lub leczenie operacyjne znosi tę deformację. Pediatra powinien skierować do ortopedy dziecko z tą wadą w pierwszych 2–3 tygodniach życia lub później, zaraz po rozpoznaniu wady. Wyleczenie wady powinno nastąpić w 1. r.ż., aby umożliwić prawidłowe obciążanie stopy podczas nauki chodzenia.

Inne wrodzone wady stóp, jak np. nadmierna liczba palców (polidaktylia), zrost palców (syndaktylia), przodostopie przywiedzione (metatarsus adductus) czy wrodzony zrost w obrębie stępu mogą być leczone w późniejszym okresie w wieku od 1 do 3 lat, a nawet w wieku młodzieńczym.

Wady nabyte stóp 

Stopa płasko-koślawa
Najczęstszą wadą nabytą stóp, która niepokoi rodziców, jest stopa płasko-koślawa. W okresie rozpoczęcia chodzenia łuk podłużny stopy jest wypełniony tkanką tłuszczową i daje mylne wrażenie stopy płaskiej. Stopy takie nie wymagają leczenia, a nawet konsultacji ortopedy. W wieku do około 10. r.ż. stopy często przybierają zniekształcenie płasko-koślawe, czyli spłaszczenie łuku przyśrodkowego stopy i ustawienie stępu koślawe, ale równie często samoistnie poprawiają się. Związane to może być z wiotkością tkanki łącznej. Zalecenia zwiększenia aktywności ruchowej (typu jazda na rowerze, chodzenie na palcach, na zewnętrznych krawędziach stóp) wspomagają normalizację stopy. Często rodzice wymuszają na ortopedach przepisywanie wkładek korekcyjnych. Nie ma udowodnionych naukowo doniesień o leczniczej roli wkładek. W sytuacji kiedy deformacja płasko-koślawa stóp daje także dolegliwości bólowe, tzw. stopa płasko-koślawa symptomatologiczna można korygować oś stępu wkładką, ale korzystniejsza jest wkładka supinująca stęp bez unoszenia sklepienia podłużnego. Bierne ustawienie pionowe stępu (pięty) za pomocą wkładki daje warunki do napinania mięśni utrzymujących łuk podłużny stopy. Samo bierne unoszenie sklepienia podłużnego za pomocą wkładki ortopedycznej może wpływać niekorzystnie na stopę, osłabiając struktury naczyniowe, więzadłowe i mięśniowe.
Po 10. r.ż. utrzymująca się deformacja płasko-koślawa stopy może być powodem dolegliwości bólowych stopy, a nawet wyższych partii kończyny, jak stawu kolanowego, biodra lub kręgosłupa. Pacjenci ze stopami płasko-koślawymi unikają dłuższych marszów, biegania i innych form aktywności ruchowych, co sprzyja sedenteryjnemu trybowi życia i w rezultacie powstawaniu nadwagi [10, 11] (ryc. 5, 6, 8, 9].

W sytuacji kiedy pacjent ze stopami płasko-koślawymi skarży się na opisane powyżej objawy, możemy zaproponować miniinwazyjne zabiegi operacyjne polegające na wprowadzeniu do stopy w rejon zatoki stępu implantu, który zapobiegnie zsuwaniu się kości skokowej i skoryguje niemal natychmiast stopę. Wskazaniem do tego typu operacji jest deformacja stopy płasko-koślawej z objawami bólowymi u dzieci w wieku powyżej 10. r.ż. (ryc. 9). 

Zabieg wprowadzenia implantu jest operacją mało obciążającą, pacjent po 7–10 dniach może już powrócić do aktywności ruchowej [12, 13]. Plantogram operowanej stopy wykazuje obecność łuku podłużnego stopy (ryc. 10).

Inne wady nabyte stóp: stopa końska – spastyczna (w mózgowym porażeniu dziecięcym), stopa wydrążona (pes excavatus w różnych zespołach neurologicznych), (ryc. 11), paluch koślawy młodocianych są rzadsze i wymagają odrębnego omówienia. 

Podsumowanie

Wady stóp wymagają wnikliwej oceny pediatry, neonatologa i lekarza rodzinnego z rozróżnieniem wad wrodzonych od nabytych i skierowania do specjalistycznego leczenia ortopedycznego i neurologicznego.
Wrodzone wady stóp u dziecka, np. stopa końsko-szpotawa, wymagają szybkiego skierowania do ortopedy w ciągu najbliższych 2–3 tygodni (a nie dni) życia dziecka. Metodą leczenia z wyboru jest metoda Ponsetiego.
Wady nabyte, np. płasko-koślawe, mogą samoistnie ustąpić do 10. r.ż., pozostające po tym okresie wady wymagają leczenia ortopedycznego, a nawet miniinwazyjnych operacji (implanty).
Stopy wydrążone lub końskie ze spastycznością bez możliwości zgięcia grzbietowego wymagają, poza oceną ortopedy, także konsultacji i leczenia neurologicznego.

Piśmiennictwo

1. Staheli L.T. Fundamentals of pediatric orthopedics, Wolter Kluwer, 5 edition,2008, 157–184.
2. Staheli L.T., Chew D.E., Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults, Bone Jt Surg Am,1987, 69: 426–428.
3. Doderlein L., Multerer C. Fussdeformitaten im Kindesalter – Wann behandeln, wie behandeln?, Teil 1, Orthop.Unfallchir.Update,2012,7, 67–78.
4. Mann R.A. Biomechanics of the foot and ankle,1986, 1-30, in.: Mann RA Surgery of the foot, CV Mosby, St.Luis.
5. Gregosiewicz A., Wośko I., Okoński M. Girl with three legs, J. Bone Joint Surg., 1989, 71-B, 708–709.
6. Drabik Z., Długosz M., Pyszniak S., Okoński M. Stopy prawidłowe i końsko-szpotawe u noworodków w ocenie antropometrycznej, Chir, Narz, Ruchu i Ortop.Pol. 1996, LXI, supl 3 A,279–283.
7. Ostrowski J., Karski T., Okoński M. Zmiany kształtu i ustawienia kości skokowej u osób operowanych w dzieciństwie z powodu wrodzonych stóp końsko-szpotawych.Chir. Narz. Ruchu i Ortop.Pol., 1996, LXI,supl.3 A, 261–265.
8. Okoński P., Misztal-Okońska P.*, Okoński M.., Książek P., Goniewicz M. Comparison of two treatment methods of congenital clubfoot in the orthopaedists’ opinion. Pol. J. Public Health 2017 t. 127 nr 1 s. 32-36, biblioge. poz. 30. DOI: 10.1515/pjph-2017–0007.
9. Misztal-Okońska P., Okoński P., Goniewicz M.,., Okoński M. Historia leczenia stopy końsko-szpotawej. Arch. Hist. I Filoz. Medycyny, 2016, vol.79., 31–35.
10. Okoński M., Jakubowski P., Pietrzyk D., Matuszewski Ł., Kandzierski G. Arthroeresis in flexibible flatfoot in youths, Chir. Narządów Ruchu i Ortop. Pol., 2018, 83(1).
11. Mosca V.S. Flexible flatfoot in children and adolescents, J Child Orthop, 2010,4:107–121.
12. Gianini S., Girolami M., Ceccarelli F. The surgical treatment of infantile flat foot. A new expanding endorthotic implant. Ital J Orthop Traumatol 1985,11: 315–322.