Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

20 czerwca 2018

NR 12 (Grudzień 2016)

Typowe schorzenia chirurgiczne u dzieci: przepuklina pachwinowa, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – cz. I

658

Następstwem niezamknięcia się uchyłka pochwowego otrzewnej jest obecność przepukliny pachwinowej u dzieci. Operacje przepukliny pachwinowej należą do najczęściej wykonywanych planowych operacji przez chirurgów dziecięcych. Osobnym zagadnieniem jest uwięźnięcie przepukliny pachwinowej, wymagające zupełnie innego postępowania. Zapalenie wyrostka robaczkowego należy natomiast do najczęstszych przyczyn ostrych chorób brzucha u dzieci wymagających leczenia chirurgicznego, a appendektomia jest jedną z najczęstszych operacji „ostrodyżurowych” w chirurgii dziecięcej.

Przepuklina pachwinowa jest jednym z najczęstszych zaburzeń rozwojowych podlegających interwencji chirurgicznej. Obecność przepukliny pachwinowej u dzieci jest następstwem niezamknięcia się uchyłka pochwowego otrzewnej. Otwarty uchyłek pochwowy stwierdzany jest u 80–94% noworodków, a w pierwszym roku życia u prawie 60% dzieci. Ryc. 1 przedstawia możliwe następstwa niezamknięcia się uchyłka pochwowego.

Podawana w piśmiennictwie częstotliwość występowania przepukliny pachwinowej u dzieci wynosi od 1 do 5% populacji i jest znacząco wyższa u wcześniaków. Częściej obserwowana jest przepuklina po stronie prawej (60%), w ok. 10% obustronnie (zwłaszcza u dziewczynek). Częstość występowania obustronnej przepukliny u wcześniaków oceniana jest na ponad 50%. Prawie 98–99% przypadków stanowi przepuklina skośna, przepuklina prosta jak i udowa (zwykle u starszych dzieci) występują sporadycznie. U chłopców przepuklina pachwinowa występuje 8–10 razy częściej w porównaniu z dziewczynkami, co wiąże się z udziałem uchyłka pochwowego w procesie zstępowania jąder do moszny [1, 2, 3, 4]. 

Pojawianie się w pachwinie miękkiego, różnej wielkości guza, zwykle w sytuacji wzmożonego działania tłoczni brzusznej (niepokój, płacz, kaszel), odprowadzalnego do jamy brzusznej, stanowi typowy obraz kliniczny przepukliny skośnej (ryc. 2A–B). U chłopców uwypuklenie może sięgać do górnego bieguna moszny – postać powrózkowa przepukliny pachwinowej skośnej, lub zawartość worka przepuklinowego (jelito) wypełnia również worek mosznowy – postać mosznowa przepukliny (ryc. 3A). U dziewczynek worek przepuklinowy nie przekracza kanału pachwinowego.

W każdym przypadku rozpoznania lub podejrzenia przepukliny pachwinowej dziecko powinno być skierowane na konsultację do chirurga dziecięcego. Wykonywanie badania ultrasonograficznego w diagnostyce przepukliny pachwinowej nie w każdym przypadku wydaje się konieczne. Badanie jest natomiast zasadne w sytuacji wątpliwości diagnostycznych, przy różnicowaniu z wodniakiem powrózka lub jądra. W tab. 1 przedstawiono zasady diagnostyki różnicowej przepukliny pachwinowej w oparciu o wynik badania przedmiotowego, natomiast w tab. 2 – wskazania do leczenia operacyjnego. Nie każde dziecko z rozpoznaną przepukliną pachwinową wymaga leczenia operacyjnego. Ze względu na etiologię operacja przepukliny pachwinowej polega na likwidacji drożnego uchyłka pochwowego otrzewnej, który stanowi ścianę worka przepuklinowego oraz plastyce kanału pachwinowego, czyli anatomicznym jego zamknięciu [1, 3, 4].

Odrębnym zagadnieniem jest uwięźnięcie przepukliny pachwinowej, sytuacja, gdy zawartość worka przepuklinowego nie może być odprowadzona do jamy brzusznej. Uwięźnięcie przepukliny pachwinowej uważane jest za najpoważniejsze powikłanie, gdyż grozi niedokrwieniem struktur będących w worku przepuklinowym (jelito lub u dziewczynek jajnik). Największe ryzyko uwięźnięcia przepukliny istnieje u dzieci przed ukończeniem 1. r.ż. (70% przypadków) i spada wyraźnie wraz z wiekiem. Zwykle więzną przepukliny niedużych rozmiarów [1, 3, 4]. 

Nagły początek, niepokój, ból, wymioty, a w badaniu przedmiotowym twardy, bolesny guz w okolicy pachwinowej należą do typowych objawów uwięźnięcia. W przypadku uwięźnięcia przepukliny badanie ultrasonograficzne z przepływami może być przydatne do oceny stopnia zaburzenia ukrwienia jelita (ryc. 4). Dziecko z podejrzeniem lub stwierdzeniem uwięźnięcia powinno być natychmiast skierowane na ostry dyżur chirurgiczny. Sposób postępowania: próba odprowadzenia uwięźniętej przepukliny lub interwencja operacyjna, zależą przede wszystkim od czasu trwania zdarzenia. W tab. 3 i 4 przedstawione są zasady leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego uwięźniętej przepukliny pachwinowej. Pierwotne leczenie operacyjne konieczne jest natomiast u dziewczynek z podejrzeniem uwięźnięcia jajnika, klinicznie ujawniającym się jako bolesny, twardy, wielkości ziarna grochu lub małej fasoli guzek w pachwinie [1, 3, 4]

Ryzyko martwicy jelita wskutek uwięźnięcia przepukliny wymagające resekcji oceniane jest na 0–1,4% przypadków. U chłopców przedłużony okres zaburzonego dopływu krwi do jądra przez uwięźniętą zawartość worka prowadzić może do zaniku jądra. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania zaniku jądra u chłopców po uwięźnięciu przepukliny wynosi 2,6–5% [1, 3].

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) stanowi najczęstszą przyczynę ostrych brzusznych chorób chirurgicznych u dzieci. Zapalenie wyrostka występuje w każdej grupie wiekowej, jakkolwiek najrzadziej u dzieci poniżej 4. r.ż.,częściej pomiędzy 4. a 10., najczęściej powyżej 10. r.ż. Częstość występowania OZWR szacowana jest od około pięć przypadków na 10 000 dzieci poniżej 5. r.ż. do około 25 na 10 000 dzieci powyżej 10. r.ż. [5–9]. 

Objawy kliniczne OZWR zależą od wieku dziecka, a także od położenia kątnicy i anatomii wyrostka robaczkowego. U starszych dzieci obraz kliniczny najczęściej podobny jest do spotykanego u dorosłych, natomiast w młodszych grupach wiekowych, a zwłaszcza u najmłodszych, obraz ten jest coraz bardziej nietypowy.

Typowe umiejscowienie kątnicy wraz z wyrostkiem stanowi punkt McBurneya, położony w 1/3 odległości pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem. Należy pamiętać o możliwości innych położeń wyrostka, jak zakątniczo oraz w innych lokalizacjach, jak to może mieć miejsce w przypadku niedokonanego zwrotu jelit czy dużej mobilności kątnicy, często stwierdzanej u dzieci (ryc. 5).

W tab. 5 przedstawiony jest klasyczny obraz kliniczny (badanie podmiotowe i przedmiotowe) zapalenia wyrostka. Wynik badania przedmiotowego jest najistotniejszy dla ustalenia właściwego rozpoznania. Dlatego należy zwrócić szczególną uwagę, aby badanie było przeprowadzone ostrożnie i delikatnie, w pozycji leżącej dziecka, ze zgiętymi w kolanach nogami dla zmniejszenia napięcia mięśni przedniej ściany brzucha. Obecnie u prawie każdego dziecka z bólami brzucha wykonywane jest badanie ultrasonograficzne. Jego wynik bywa pomocny w ustaleniu ostatecznego rozpoznania zapalenia wyrostka, należy jednak pamiętać, aby kwalifikacja do leczenia operacyjnego lub dalszej obserwacji dziecka z podejrzeniem OZWR nie była podejmowana jedynie w oparciu o wynik badania USG. Typowy obraz ultrasonograficzny sugerujący stan zapalny wyrostka to widoczny powiększony wyrostek (ryc. 6). Również wyniki badań pomocniczych wykonywanych celem oceny parametrów stanu zapalnego (morfologia, CRP) oraz badanie moczu celem wykluczenia zakażenia układu moczowego powinny stanowić jedynie uzupełnienie procesu diagnostycznego. 

Typowy przebieg OZWR spotykany jest najwyżej u 2/3 dzieci, dlatego zapalenie wyrostka powinno być brane pod uwagę w każdym przypadku dolegliwości brzusznych u dzieci. Możliwe trudności diagnostyczne dotyczą przede wszystkim najmłodszych grup wieku (niemowlęta, dzieci w pierwszych kilku latach życia), a także dorastających dziewczynek z możliwymi problemami natury ginekologicznej [5, 6, 7, 9].

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka jest równoznaczne z kwalifikacją do leczenia operacyjnego, tzn. appendektomii. W ostatnich latach rzadziej spotykane są przypadki nacieku okołowyrostkowego u dzieci. Naciek formuje się przede wszystkim z sieci oklejającej zmieniony zapalnie wyrostek i proces ten zajmuje przeważnie kilka dni. W rozpoznaniu nacieku bardzo przydatne jest badanie USG. W przypadku ustalenia rozpoznania nacieku obowiązuje leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia) z odroczoną planową appendektomią [5, 6, 8].

Podsumowanie

Przepuklina pachwinowa jest jednym z najczęstszych zaburzeń rozwojowych podlegających planowej interwencji chirurgicznej u dzieci. Obecność przepukliny pachwinowej u dzieci jest następstwem niezamknięcia się uchyłka pochwowego otrzewnej, dlatego w prawie 98–99% przypadków u dzieci występuje przepuklina skośna. U chłopców przepuklina pachwinowa występuje 8–10 razy częściej w porównaniu z dziewczynkami, co wiąże się z udziałem uchyłka pochwowego w procesie zstępowania jąder do moszny. W każdym przypadku rozpoznania lub podejrzenia przepukliny pachwinowej dziecko powinno być skierowane na konsultację do chirurga dziecięcego. Odrębnym zagadnieniem jest uwięźnięcie przepukliny pachwinowej, grożące martwicą jelita i w związku z tym będące stanem zagrożenia życia. Największe ryzyko uwięźnięcia przepukliny istnieje u dzieci przed ukończeniem 1. r.ż. (70% przypadków) i spada wyraźnie wraz z wiekiem.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną ostrych brzusznych chorób chirurgicznych u dzieci, a appendektomia najczęstszą operacją „ostrodyżurową” wykonywaną przez chirurgów dziecięcych. Zapalenie wyrostka występuje w każdej grupie wiekowej, jakkolwiek najczęściej u dzieci powyżej 10. r.ż. Typowy przebieg kliniczny spotykany jest najwyżej u 2/3 dzieci, dlatego zapalenie wyrostka powinno być brane pod uwagę w każdym przypadku dolegliwości brzusznych u dzieci. Dziecko z podejrzeniem zapalenia wyrostka powinno byś skonsultowane chirurgicznie.

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1. 

Trzymiesięczny chłopiec (ex-wcześniak 32 Hbd) z obustronnymi, olbrzymimi przepuklinami mosznowymi obecnymi od urodzenia zakwalifikowany został do leczenia operacyjnego prze...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy