Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków , Otwarty dostęp

26 listopada 2018

NR 23 (Październik 2018)

Ostry brzuch – zakażenie układu moczowego czy zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci?

0 302

Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jednym z najczęściej występujących zakażeń w populacji pediatrycznej i w większości związane jest z infekcją bakteryjną. Jest to stan chorobowy, który powinien być podejrzewany u każdego gorączkującego dziecka bez innych oznak infekcji, szybko rozpoznany i skutecznie leczony. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęściej występujących stanów wymagających pilnych operacji w obrębie jamy brzusznej u dzieci. W publikacji przedstawiono oba wyżej wymienione stany oraz właściwe im czynniki ryzyka, objawy kliniczne i sposoby rozpoznawania. W studium przypadku opisano dziewczynkę po przeszczepieniu nerki, która zgłosiła się do Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego IPCZD z objawami ostrego brzucha.

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną wykonywania pilnych operacji u dzieci i występuje szacunkowo u 1–2% nieletnich zgłaszających się do lekarza z objawami ostrego brzucha [1]. Częściej występuje u dzieci płci męskiej, rasy białej oraz w drugiej dekadzie życia. Do perforacji dochodzi najczęściej u dzieci poniżej 10. r.ż., najprawdopodobniej ze względu na nietypowe objawy wydłużające czas potrzebny do rozpoznania [2–4]. U niemowląt rzadko dochodzi do zapalenia wyrostka robaczkowego ze względu na jego lejkowaty kształt, który w późniejszym wieku zmienia się w strukturę cewkowatą, łatwiej ulegającą niedrożności i zapaleniu.

Objawy 

Klasyczny przebieg choroby wiąże się z występowaniem takich objawów, jak: silny ból brzucha uniemożliwiający poruszanie się, nudności, wymioty, brak apetytu, podwyższenie ciepłoty ciała, bolesność uciskowa w prawym podbrzuszu oraz ściszenie perystaltyki. Ból pojawia się w okolicy pępka i migruje zazwyczaj w ciągu 24 godzin do prawego dolnego kwadrantu brzucha. W badaniu przedmiotowym obserwuje się obronę mięśniową i dodatnie objawy otrzewnowe, tj. dodatni objaw Blumberga (silny ból w momencie zwolnienia ucisku okolicy jamy brzusznej), dodatni objaw Rowsinga (ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha w trakcie ucisku po lewej stronie) i dodatni objaw Jaworskiego (ból podczas rozciągania prawego pośladka przez podniesienie i opuszczenie prawej kończyny dolnej) [4–6]. W badaniu per rectum obserwuje się nasiloną bolesność przedniej ściany odbytnicy w przypadku lokalizacji wyrostka w miednicy małej. 
U dzieci poniżej 10. r.ż. przebieg może być nietypowy, charakterystyczne objawy (silny ból migrujący do prawego podbrzusza, tkliwość prawego podbrzusza, wymioty, gorączka, dodatni objaw Blumberga) mogą być nieobecne. Im młodsze dziecko, tym objawy są mniej charakterystyczne.
U noworodków występowanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadkie (przez ostatnie 30 lat opisano 50 przypadków), ale charakteryzuje się dużą śmiertelnością, szacowaną na 28% [7]. Objawy narastają bardzo szybko, wśród nich wymienia się poszerzenie obwodu brzucha, wymioty, zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów, niestabilność temperatury ciała, zmiany skórne, wstrząs septyczny, może także pojawić świeża krew w stolcu [8].
U dzieci poniżej 5. r.ż. zapalenie wyrostka robaczkowego jest stosunkowo rzadkie, za to częstość perforacji i zapalenia otrzewnej jest duża. Do często wymienianych objawów zaliczamy: rozlany ból brzucha, tkliwość całej jamy brzusznej, obronę mięśniową, gorączkę, wymioty oraz biegunkę [6, 9]. Obrona mięśniowa i tkliwość rozproszona nad całą jamą brzuszną korelują z wystąpieniem perforacji wyrostka robaczkowego, a ryzyko jego wystąpienia rośnie wraz z czasem trwania objawów przed postawieniem rozpoznania. Szacuje się, że około 44–68% dzieci w tym wieku zgłaszających się do lekarza z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma stawiane złe rozpoznanie i jest odsyłana do domu [9]. Wykazano, że częstość występowania perforacji spada wraz z wiekiem i dotyczy wszystkich dzieci w wieku 1 roku oraz około 69% dzieci w wieku 5 lat [10].

Badania laboratoryjne i obrazowe

W morfologii krwi najczęściej obserwuje się leukocytozę oraz wzrost liczby neutrofilii powyżej 75%, jednak u małych dzieci powyższe odchylenia w badaniach laboratoryjnych mogą nie wystąpić. Wśród badań pomocniczych przybliżających rozpoznanie wymienia się badanie USG, RTG i tomografię komputerową jamy brzusznej.

Skale oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego

W piśmiennictwie istnieją próby oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego za pomocą schematu punktacji opartego na wieku, płci, objawach klinicznych, wynikach badań laboratoryjnych, celem skrócenia procesu diagnostycznego i zaniechania niepotrzebnych interwencji. Wśród nich znaleźć można Skalę Alvarado (Alvarado Scale) [11], Pediatryczną Skalę Zapalenia Wyrostka Robaczkowego (PAS – Pediatric Appendicitis Score) [12] przedstawioną w tabeli 1.
oraz Kalkulator Oceniający Ryzyko Zapalenia Wyrostka Robaczkowego u dzieci (pARC – Pediatric Appendicitis Risk Calculator) [13]. Skale te są orientacyjnym narzędziem dla lekarzy prowadzących diagnostykę w tym kierunku. Skala pARC wymaga dalszych badań i uproszczenia schematu, jednak wstępne wyniki porównawcze są obiecujące [14].

Tab. 1. Pediatryczna Skala Wyrostka Robaczkowego (PAS – Pediatric Appendicitis Score) dla dzieci w wieku 3–18 lat
Tkliwość prawego dolnego kwadranta brzucha przy kaszlu lub wstrząsaniu 2
Jadłowstręt 1
Temperatura ciała > 38°C 1
Nudności/wymioty 1
Tkliwość w prawym dole biodrowym 2
Leukocytoza 1
Neutrofilia 1
Migracja bólu do prawego dolnego kwadranta brzucha 1
Punktacja:
< 5 niskie ryzyko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
5 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest możliwe
> 5 wysokie ryzyko ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
 

Ostre zapalenie wyrostka a zakażenie układu moczowego

Oba te stany chorobowe mogą ze sobą współistnieć. Ponadto zapalenie wyrostka robaczkowego jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego. Bakterie rozwijające się w wyrostku robaczkowym mogą się dostać przez przestrzeń zewnątrzotrzewnową do układu moczowego i spowodować zakażenie układu moczowego, przebiegające z objawami typowymi dla tego stanu lub bez objawów [15].

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego (ZUM) zdefiniowano jako obecność bakteriurii w istotnym mianie u pacjenta z ropomoczem lub u pacjenta bez ropomoczu, ale z obecnymi objawami zakażenia układu moczowego [16]. Jest to częsty i ważny problem w populacji dziecięcej, mogący prowadzić do bliznowacenia nerek, rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz schyłkowej niewydolności nerek. ZUM może dotyczyć górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) lub dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego). Zakażenia układu moczowego występują u około 0,7–5,9% dzieci zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu [17] oraz 5–14% dzieci zgłaszających się do izby przyjęć [18]. Szacuje się, że wśród gorączkujących dzieci ZUM rozpoznaje się w 3–8% przypadków, podczas gdy u gorączkujących dziewczynek bez innych cech infekcji prawdopodobieństwo ZUM rośnie do 16–17% [19–21]. Czynnikami ryzyka wystąpienia ZUM są wiek < 3. m.ż., płeć męska u noworodków oraz płeć żeńska u starszych dzieci, rasa biała, brak obrzezania napletka, wrodzona wada układu moczowego, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, dodatni wywiad rodzinny w kierunku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz wad układu moczowego, zespół zaburzeń wydalania, czynnościowe zaburzenia pęcherza, cewnikowanie oraz aktywność seksualna [22–26].

Objawy

Zakażenie układu moczowego może przebiegać z różnymi objawami w zależności od wieku pacjenta. Im młodsze dziecko, tym mniej charakterystyczne objawy towarzyszą ZUM. U najmłodszych dzieci (< 2. r.ż.) gorączka bez innych cech infekcji może być jedynym objawem ZUM. Częściej potwierdza się rozpoznanie ZUM, jeśli temperatura ciała jest wyższa niż 39°C i gorączka trwa więcej niż 24 godziny [26–28].
Wśród innych objawów ZUM u dzieci < 2. r.ż. wymienia się przedłużającą się żółtaczkę, rozdrażnienie, zaburzenia wzrastania, zaburzenia przyjmowania pokarmów oraz wymioty [29, 30]. U starszych dzieci wymienia się takie objawy, jak: gorączka, dysuria, ból brzucha, ból pleców, częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu, krwiomocz oraz wymioty [29, 31]. U nastolatków należy też zwrócić uwagę na objawy powikłań (bliznowacenia tkanki nerkowej) nierozpoznanych, nawracających w przeszłości ZUM, tj. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia wzrastania oraz objawy schyłkowej niewydolności nerek [32].
U dzieci w wieku 2–5 lat najczęstszymi objawami ZUM są gorączka i ból brzucha [33]. Objawom tym mogą towarzyszyć wymioty i jadłowstręt, co może dawać obraz ostrego brzucha i nasuwać podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie

Rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania osadu moczu oraz badania mikrobiologicznego moczu. Badaniem przesiewowym u dziecka z podejrzeniem ZUM mogą być testy paskowe, które wykrywają obecność esterazy leukocytów oraz nitratów w moczu. Są to tanie i szybkie testy z wysoką czułością i swoistością [34].

Pediatryczna skala oceny ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego

W celu oceny ryzyka ZUM u gorączkującego dziecka w wieku 2 miesiące – 2 lata istnieje możliwość skorzystania z kalkulatora ryzyka ZUM – UTICalc [35], który jest dostępny pod adresem strony www: „//uticalc.pitt.edu”. Kalkulator ocenia ryzyko ZUM na podstawie objawów klinicznych oraz badań dodatkowych. Przykładowe użycie kalkulatora przedstawiono na ryc. 1.

Ryc. 1. UTICalc – przykładowy panel oceny ryzyka wystąpienia ZUM u gorączkującego dziecka w wieku 2–23 miesiące

Inne przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci

Szereg chorób u dzieci przebiega z ostrym bólem brzucha. Wśród nich wymieniamy np. patologie toczące się w obrębie jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby zapalne jelit, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie wątroby, kamicę pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki), zburzenia ze strony układu moczowo-płciowego (ZUM, kamicę układu moczowego, skręt jądra, zapalenie narządów miednicy mniejszej), zaburzenia układu oddechowego i krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, odmę opłucnową), choroby hematologiczne (anemię sierpowatą, HUS), problemy metaboliczne (kwasicę metaboliczną), 
czy zatrucia lekami. W tabeli 2 przedstawiono najczęstsze przyczyny wystąpienia ostrego bólu brzucha w różnych grupach wieku.

Tab. 2. Przyczyny ostrego bólu brzucha w różnych grupach wieku [36]
Noworodki i niemowlęta Dzieci w wieku przedszkolnym Dzieci w wieku szkolnym
Kolka niemowlęca Zakażenia przewodu pokarmowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Zakażenia przewodu pokarmowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Zakażenia przewodu pokarmowego
Zaparcie  Zaparcie Zaparcie
Choroba Hirschsprunga Kwasica ketonowa Ból menstruacyjny
Uwięźnięta przepuklina Zakażenie układu moczowego Zapalenie narządów miednicy mniejszej
Wgłobienie Uraz Ciąża ektopowa
Skręt pętli jelita Zapalenie płuc Skręt jądra/jajowodu
Zakażenie układu moczowego Plamica Schoenleina-Henocha Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Różnicowanie zapalenia wyrostka robaczkowego i zakażenia układu moczowego

W różnicowaniu uwzględniamy wiek dziecka zgłaszającego się z ostrym bólem brzucha. U dzieci do 2. r.ż. ryzyko ostrego zapalenia wyrostka jest niskie i rośnie z wiekiem. Odwrotnie jest w przypadku ZUM – im młodsze dziecko, tym większe ryzyko zakażenia układu moczowego. W tabeli 3 porównano cechy kliniczne i wyniki badań pomocniczych w ZUM i w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Tab. 3. Porównanie objawów oraz nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym i w badaniach pomocniczych w ostrym zapaleniu wyrostka oraz w ZUM
  Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Zakażenie układu moczowego
Ból brzucha W okolicy pępka/dolny prawy kwadrant Boczny ból brzucha/ból okolicy nadłonowej
Migracja bólu W ciągu < 24 godz., do prawego dolnego kwadrantu brzucha 
Temperatura > 38°C + +
Jadłowstręt, nudności, wymioty + +/–
Objawy otrzewnowe +/–
Leukocytoza +, dodatkowo neutrofilia, „przesunięcie w lewo” +
Badanie ogólne moczu Prawidłowe Leukocyturia
Dodatni wynik testu paskowego (obecność nitratów lub esterazy leukocytów) +
Nieprawidłowości w badaniu ultrasonograficznym Powiększenie średnicy wyrostka > 6 mm / brak podatności wyrostka na ucisk zewnętrzny / zwapnienia wewnątrz wyrostka / przepływ krwi w ścianie wyrostka w badaniu z użyciem efektu Dopplera / pogrubienie ściany kątnicy / wolny płyn okołowyrostkowo / ropień [37, 38] Obraz ultrasonograficzny jamy brzusznej może być prawidłowy / powiększenie rozmiaru nerki / obrzęk warstwy miąższowej / zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego / hipoechogeniczność miąższu / poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego / roponercze / ropień nerki [39]
Oba stany mogą ze sobą współistnieć

Przypadek kliniczny

13-letnia dziewczynka ze złożoną wadą układu moczowego (zdwojenie narządu rodnego z zarośnięciem obu pochw i przetrwałą kloaką, agenezją pęcherza moczowego, przemieszczeniem ujść moczowodów do kanału kloaki, skrzyżowane przemieszczenie prawej nerki oraz dysplazja torbielowata nerki lewej), po licznych zabiegach rekonstrukcyjnych dróg moczowo-płciowych oraz dolnego odcinka przewodu pokarmowego, po usunięciu jajowodu i jajnika z torbielą czekoladową po stronie lewej oraz wyprowadzeniem na krocze obu pochw, po przeszczepieniu nerki do pętli Brickera, z nawracającymi zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z objawami ostrego brzucha została przyjęta do Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego w trybie pilnym z powodu silnych dolegliwości bólowych jamy brzusznej, jadłowstrętu, gorączki 38,8°C i skąpomoczu.
Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym średnim, z silnymi dolegliwościami bólowymi w obrębie jamy brzusznej. Dziewczynka była świadoma oraz zorientowana w czasie, miejscu i sytuacji. Od 24 godzin nie przyjmowała pokarmów, od około 16 godzin odmawiała przyjęcia płynów doustnie. W domu dziewczynka raz zwymiotowała i raz oddała wodnisty stolec. W badaniu przedmiotowym obserwowano temperaturę ciała podwyższoną do 37,5°C. Śluzówki jamy ustnej były czyste, podsychające, brzuch był deskowaty, tkliwy głównie w śródbrzuszu oraz w okolicy lewego dołu biodrowego. Obserwowano dodatnie, narastające w czasie objawy otrzewnowe (objaw Blumberga), perystaltyka była leniwa i bardzo słabo słyszalna. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/50–91/48. Na oddziale dziewczynka dwa razy zwymiotowała surowiczo-zieloną treścią oraz cztery razy oddała wodnisty stolec, gazy oddawała.
W badaniach pomocniczych obserwowano wysokie parametry zapalne – leukocytoza 20 tys/μl, CRP 14 mg/dl (przy normie < 0,5 mg/dl), prokalcytonina 39 ng/ml (norma < 0,1 ng/ml). W morfologii obserwowano rozmaz neutrofilowy (18 tys/μl). Wykładniki funkcji nerek były podwyższone – kreatynina wzrosła do 1,58 mg/dl z 0,7 mg/dl (norma 0,06–1,00mg/dl) mocznik i kwas moczowy wynosiły odpowiednio 50 mg/dl (norma 0–50 mg/dl) i 6,1 mg/dl (norma 2,4–5,7 mg/dl). W badaniu ogólnym moczu obserwowano ropomocz (25–30 leukocytów w polu widzenia).
Wykonano badanie RTG jamy brzusznej, przedstawione na ryc. 2. W rzucie przewodu...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy