Ostry brzuch – zakażenie układu moczowego czy zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci?

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną wykonywania pilnych operacji u dzieci i występuje szacunkowo u 1–2% nieletnich zgłaszających się do lekarza z objawami ostrego brzucha [1]. Częściej występuje u dzieci płci męskiej, rasy białej oraz w drugiej dekadzie życia. Do perforacji dochodzi najczęściej u dzieci poniżej 10. r.ż., najprawdopodobniej ze względu na nietypowe objawy wydłużające czas potrzebny do rozpoznania [2–4]. U niemowląt rzadko dochodzi do zapalenia wyrostka robaczkowego ze względu na jego lejkowaty kształt, który w późniejszym wieku zmienia się w strukturę cewkowatą, łatwiej ulegającą niedrożności i zapaleniu.

Objawy 

Klasyczny przebieg choroby wiąże się z występowaniem takich objawów, jak: silny ból brzucha uniemożliwiający poruszanie się, nudności, wymioty, brak apetytu, podwyższenie ciepłoty ciała, bolesność uciskowa w prawym podbrzuszu oraz ściszenie perystaltyki. Ból pojawia się w okolicy pępka i migruje zazwyczaj w ciągu 24 godzin do prawego dolnego kwadrantu brzucha. W badaniu przedmiotowym obserwuje się obronę mięśniową i dodatnie objawy otrzewnowe, tj. dodatni objaw Blumberga (silny ból w momencie zwolnienia ucisku okolicy jamy brzusznej), dodatni objaw Rowsinga (ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha w trakcie ucisku po lewej stronie) i dodatni objaw Jaworskiego (ból podczas rozciągania prawego pośladka przez podniesienie i opuszczenie prawej kończyny dolnej) [4–6]. W badaniu per rectum obserwuje się nasiloną bolesność przedniej ściany odbytnicy w przypadku lokalizacji wyrostka w miednicy małej. 
U dzieci poniżej 10. r.ż. przebieg może być nietypowy, charakterystyczne objawy (silny ból migrujący do prawego podbrzusza, tkliwość prawego podbrzusza, wymioty, gorączka, dodatni objaw Blumberga) mogą być nieobecne. Im młodsze dziecko, tym objawy są mniej charakterystyczne.
U noworodków występowanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo rzadkie (przez ostatnie 30 lat opisano 50 przypadków), ale charakteryzuje się dużą śmiertelnością, szacowaną na 28% [7]. Objawy narastają bardzo szybko, wśród nich wymienia się poszerzenie obwodu brzucha, wymioty, zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów, niestabilność temperatury ciała, zmiany skórne, wstrząs septyczny, może także pojawić świeża krew w stolcu [8].
U dzieci poniżej 5. r.ż. zapalenie wyrostka robaczkowego jest stosunkowo rzadkie, za to częstość perforacji i zapalenia otrzewnej jest duża. Do często wymienianych objawów zaliczamy: rozlany ból brzucha, tkliwość całej jamy brzusznej, obronę mięśniową, gorączkę, wymioty oraz biegunkę [6, 9]. Obrona mięśniowa i tkliwość rozproszona nad całą jamą brzuszną korelują z wystąpieniem perforacji wyrostka robaczkowego, a ryzyko jego wystąpienia rośnie wraz z czasem trwania objawów przed postawieniem rozpoznania. Szacuje się, że około 44–68% dzieci w tym wieku zgłaszających się do lekarza z objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma stawiane złe rozpoznanie i jest odsyłana do domu [9]. Wykazano, że częstość występowania perforacji spada wraz z wiekiem i dotyczy wszystkich dzieci w wieku 1 roku oraz około 69% dzieci w wieku 5 lat [10].

Badania laboratoryjne i obrazowe

W morfologii krwi najczęściej obserwuje się leukocytozę oraz wzrost liczby neutrofilii powyżej 75%, jednak u małych dzieci powyższe odchylenia w badaniach laboratoryjnych mogą nie wystąpić. Wśród badań pomocniczych przybliżających rozpoznanie wymienia się badanie USG, RTG i tomografię komputerową jamy brzusznej.

Skale oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego

W piśmiennictwie istnieją próby oceny ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego za pomocą schematu punktacji opartego na wieku, płci, objawach klinicznych, wynikach badań laboratoryjnych, celem skrócenia procesu diagnostycznego i zaniechania niepotrzebnych interwencji. Wśród nich znaleźć można Skalę Alvarado (Alvarado Scale) [11], Pediatryczną Skalę Zapalenia Wyrostka Robaczkowego (PAS – Pediatric Appendicitis Score) [12] przedstawioną w tabeli 1.
oraz Kalkulator Oceniający Ryzyko Zapalenia Wyrostka Robaczkowego u dzieci (pARC – Pediatric Appendicitis Risk Calculator) [13]. Skale te są orientacyjnym narzędziem dla lekarzy prowadzących diagnostykę w tym kierunku. Skala pARC wymaga dalszych badań i uproszczenia schematu, jednak wstępne wyniki porównawcze są obiecujące [14].

Ostre zapalenie wyrostka a zakażenie układu moczowego

Oba te stany chorobowe mogą ze sobą współistnieć. Ponadto zapalenie wyrostka robaczkowego jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego. Bakterie rozwijające się w wyrostku robaczkowym mogą się dostać przez przestrzeń zewnątrzotrzewnową do układu moczowego i spowodować zakażenie układu moczowego, przebiegające z objawami typowymi dla tego stanu lub bez objawów [15].

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego (ZUM) zdefiniowano jako obecność bakteriurii w istotnym mianie u pacjenta z ropomoczem lub u pacjenta bez ropomoczu, ale z obecnymi objawami zakażenia układu moczowego [16]. Jest to częsty i ważny problem w populacji dziecięcej, mogący prowadzić do bliznowacenia nerek, rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz schyłkowej niewydolności nerek. ZUM może dotyczyć górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) lub dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego). Zakażenia układu moczowego występują u około 0,7–5,9% dzieci zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu [17] oraz 5–14% dzieci zgłaszających się do izby przyjęć [18]. Szacuje się, że wśród gorączkujących dzieci ZUM rozpoznaje się w 3–8% przypadków, podczas gdy u gorączkujących dziewczynek bez innych cech infekcji prawdopodobieństwo ZUM rośnie do 16–17% [19–21]. Czynnikami ryzyka wystąpienia ZUM są wiek < 3. m.ż., płeć męska u noworodków oraz płeć żeńska u starszych dzieci, rasa biała, brak obrzezania napletka, wrodzona wada układu moczowego, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, dodatni wywiad rodzinny w kierunku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz wad układu moczowego, zespół zaburzeń wydalania, czynnościowe zaburzenia pęcherza, cewnikowanie oraz aktywność seksualna [22–26].

Objawy

Zakażenie układu moczowego może przebiegać z różnymi objawami w zależności od wieku pacjenta. Im młodsze dziecko, tym mniej charakterystyczne objawy towarzyszą ZUM. U najmłodszych dzieci (< 2. r.ż.) gorączka bez innych cech infekcji może być jedynym objawem ZUM. Częściej potwierdza się rozpoznanie ZUM, jeśli temperatura ciała jest wyższa niż 39°C i gorączka trwa więcej niż 24 godziny [26–28].
Wśród innych objawów ZUM u dzieci < 2. r.ż. wymienia się przedłużającą się żółtaczkę, rozdrażnienie, zaburzenia wzrastania, zaburzenia przyjmowania pokarmów oraz wymioty [29, 30]. U starszych dzieci wymienia się takie objawy, jak: gorączka, dysuria, ból brzucha, ból pleców, częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu, krwiomocz oraz wymioty [29, 31]. U nastolatków należy też zwrócić uwagę na objawy powikłań (bliznowacenia tkanki nerkowej) nierozpoznanych, nawracających w przeszłości ZUM, tj. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia wzrastania oraz objawy schyłkowej niewydolności nerek [32].
U dzieci w wieku 2–5 lat najczęstszymi objawami ZUM są gorączka i ból brzucha [33]. Objawom tym mogą towarzyszyć wymioty i jadłowstręt, co może dawać obraz ostrego brzucha i nasuwać podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Rozpoznanie

Rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania osadu moczu oraz badania mikrobiologicznego moczu. Badaniem przesiewowym u dziecka z podejrzeniem ZUM mogą być testy paskowe, które wykrywają obecność esterazy leukocytów oraz nitratów w moczu. Są to tanie i szybkie testy z wysoką czułością i swoistością [34].

Pediatryczna skala oceny ryzyka wystąpienia zakażenia układu moczowego

W celu oceny ryzyka ZUM u gorączkującego dziecka w wieku 2 miesiące – 2 lata istnieje możliwość skorzystania z kalkulatora ryzyka ZUM – UTICalc [35], który jest dostępny pod adresem strony www: „//uticalc.pitt.edu”. Kalkulator ocenia ryzyko ZUM na podstawie objawów klinicznych oraz badań dodatkowych. Przykładowe użycie kalkulatora przedstawiono na ryc. 1.

Inne przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci

Szereg chorób u dzieci przebiega z ostrym bólem brzucha. Wśród nich wymieniamy np. patologie toczące się w obrębie jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby zapalne jelit, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie wątroby, kamicę pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki), zburzenia ze strony układu moczowo-płciowego (ZUM, kamicę układu moczowego, skręt jądra, zapalenie narządów miednicy mniejszej), zaburzenia układu oddechowego i krążenia (zapalenie mięśnia sercowego, odmę opłucnową), choroby hematologiczne (anemię sierpowatą, HUS), problemy metaboliczne (kwasicę metaboliczną), 
czy zatrucia lekami. W tabeli 2 przedstawiono najczęstsze przyczyny wystąpienia ostrego bólu brzucha w różnych grupach wieku.

Różnicowanie zapalenia wyrostka robaczkowego i zakażenia układu moczowego

W różnicowaniu uwzględniamy wiek dziecka zgłaszającego się z ostrym bólem brzucha. U dzieci do 2. r.ż. ryzyko ostrego zapalenia wyrostka jest niskie i rośnie z wiekiem. Odwrotnie jest w przypadku ZUM – im młodsze dziecko, tym większe ryzyko zakażenia układu moczowego. W tabeli 3 porównano cechy kliniczne i wyniki badań pomocniczych w ZUM i w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Przypadek kliniczny

13-letnia dziewczynka ze złożoną wadą układu moczowego (zdwojenie narządu rodnego z zarośnięciem obu pochw i przetrwałą kloaką, agenezją pęcherza moczowego, przemieszczeniem ujść moczowodów do kanału kloaki, skrzyżowane przemieszczenie prawej nerki oraz dysplazja torbielowata nerki lewej), po licznych zabiegach rekonstrukcyjnych dróg moczowo-płciowych oraz dolnego odcinka przewodu pokarmowego, po usunięciu jajowodu i jajnika z torbielą czekoladową po stronie lewej oraz wyprowadzeniem na krocze obu pochw, po przeszczepieniu nerki do pętli Brickera, z nawracającymi zakażeniami układu moczowego przebiegającymi z objawami ostrego brzucha została przyjęta do Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego w trybie pilnym z powodu silnych dolegliwości bólowych jamy brzusznej, jadłowstrętu, gorączki 38,8°C i skąpomoczu.
Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym średnim, z silnymi dolegliwościami bólowymi w obrębie jamy brzusznej. Dziewczynka była świadoma oraz zorientowana w czasie, miejscu i sytuacji. Od 24 godzin nie przyjmowała pokarmów, od około 16 godzin odmawiała przyjęcia płynów doustnie. W domu dziewczynka raz zwymiotowała i raz oddała wodnisty stolec. W badaniu przedmiotowym obserwowano temperaturę ciała podwyższoną do 37,5°C. Śluzówki jamy ustnej były czyste, podsychające, brzuch był deskowaty, tkliwy głównie w śródbrzuszu oraz w okolicy lewego dołu biodrowego. Obserwowano dodatnie, narastające w czasie objawy otrzewnowe (objaw Blumberga), perystaltyka była leniwa i bardzo słabo słyszalna. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/50–91/48. Na oddziale dziewczynka dwa razy zwymiotowała surowiczo-zieloną treścią oraz cztery razy oddała wodnisty stolec, gazy oddawała.
W badaniach pomocniczych obserwowano wysokie parametry zapalne – leukocytoza 20 tys/μl, CRP 14 mg/dl (przy normie < 0,5 mg/dl), prokalcytonina 39 ng/ml (norma < 0,1 ng/ml). W morfologii obserwowano rozmaz neutrofilowy (18 tys/μl). Wykładniki funkcji nerek były podwyższone – kreatynina wzrosła do 1,58 mg/dl z 0,7 mg/dl (norma 0,06–1,00mg/dl) mocznik i kwas moczowy wynosiły odpowiednio 50 mg/dl (norma 0–50 mg/dl) i 6,1 mg/dl (norma 2,4–5,7 mg/dl). W badaniu ogólnym moczu obserwowano ropomocz (25–30 leukocytów w polu widzenia).
Wykonano badanie RTG jamy brzusznej, przedstawione na ryc. 2. W rzucie przewodu pokarmowego opisano skąpą ilość treści gazowej z pojedynczymi poziomami płynów w śródbrzuszu i obrzękiem ściany pojedynczych pętli po stronie lewej. 

W badaniu USG jamy brzusznej opisano jelita z bardzo słabą perystaltyką, wypełnione płynną treścią, odcinkowo poszerzone do 4 cm, oraz 2 macice z szerokim endometrium. Po prawej stronie od macic, w miednicy małej obserwowano dwie struktury płynowe, torbielowate o wymiarach 6 x 5 cm oraz 3 x 4 cm. Wyrostka robaczkowego nie uwidoczniono. Nerka przeszczepiona była prawidłowa, z zachowaniem zróżnicowania korowo–rdzeniowego, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.
Objawy bólowe i otrzewnowe u pacjentki narastały. Przed ewentualną laparotomią zadecydowano o powtórzeniu USG jamy brzusznej i wykonaniu badania CT jamy brzusznej.
W kolejnym USG jamy brzusznej w miednicy po stronie prawej uwidoczniono jedną zmianę torbielowatą, średnicy ok. 4 cm, niejednorodny obszar płynowy po stronie prawej oraz niewielką ilość płynu między rozdętymi pętlami jelita. Perystaltyka była niemal niewidoczna. Uwidoczniony wyrostek robaczkowy położony w środkowym dolnym kwadrancie brzucha nie był pogrubiały.
Wykonano badanie tomografii komputerowej. W porównaniu do badania MRI, wykonanego dwa tygodnie wcześniej, zmniejszeniu uległa jedna ze struktur torbielowatych, położonych w miednicy małej po prawej stronie od obu macic. Pojawił się nieobecny wówczas płyn po stronie prawej oraz niewielka ilość płynu między rozdętymi płynną treścią pętlami jelita.
W związku ze zmniejszeniem się jednej ze struktur torbielowatych założono, że objawy brzuszne dziewczynki mogą być efektem porażenia jelit spowodowanego wypływem płynu z opróżnionej torbieli. Odstąpiono od interwencji chirurgicznej.
W kolejnych dniach u pacjentki obserwowano utrzymywanie się dolegliwości bólowych, po ciepłej kąpieli uzyskano wypływ nieznacznej ilości krwi miesiączkowej, oraz chwilową poprawę stanu ogólnego i dolegliwości bólowych pacjentki. Zastosowano próbę odbarczenia pochwy cewnikiem – obserwowano wypływ bordowo-brązowej wydzieliny ze skrzepami krwi. Przedmiotowo wybadano duży, twardy guz nad spojeniem łonowym, najprawdopodobniej odpowiadający hematocolpos. Dziewczynkę skonsultowano urologicznie, wykonano waginoskopię i stwierdzono skrajne zwężenie prawej pochwy. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu udrożnienia pochwy. W trakcie zabiegu stopniowo rozszerzono ujście pochwy przez wprowadzanie cewnika Nelatona nr 8, 10, 12, 14 i peanu. Uzyskano obfitą ewakuację zalegającej krwi miesięcznej. Po opróżnieniu krwistka nie stwierdzono wcześniej wyczuwalnego guza w badaniu przedmiotowym. Przebieg okołooperacyjny nie był powikłany. Po zabiegu u dziewczynki nie obserwowano dolegliwości bólowych brzucha.

Dyskusja

U pacjentki obserwowano objawy występujące zarówno w zakażeniu układu moczowego, jak i w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ze względu na silny ból brzucha, wymuszoną pozycję ciała, jadłowstręt, tkliwość jamy brzusznej, silnie wyrażone objawy otrzewnowe oraz leukocytozę z rozmazem neutrofilowym podejrzewano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Za zakażeniem układu moczowego przemawiały podwyższona ciepłota ciała, leukocyturia oraz nawracające zakażenia układu moczowego w przeszłości. W związku z nieprawidłowościami w budowie układu moczowo-płciowego, oprócz dwóch wyżej wymienionych stanów chorobowych, brano także pod uwagę ginekologiczne przyczyny ostrego brzucha. Ze względu na częste operacje brzuszne i prawdopodobne liczne zrosty, rewizję jamy brzusznej próbowano odłożyć w czasie i monitorować stan pacjentki za pomocą badań pomocniczych i obrazowych. Finalnie w badaniu CT i USG jamy brzusznej uwidoczniono prawidłowy obraz wyrostka robaczkowego i wykluczono patologię tego narządu.
U dziewczynki rozpoznano zakażenie układu moczowego, opróżnienie się jednej torbieli do jamy brzusznej i niedrożność jednej z pochw.

Podsumowanie

Zakażenie układu moczowego i zapalenie wyrostka robaczkowego to stany chorobowe często występujące w populacji dziecięcej. Są to stany na pozór zupełnie różne od siebie. Im młodsze dziecko, tym objawy są mniej specyficzne, a rozpoznanie trudniejsze do ustalenia. Silny ból brzucha, podwyższenie ciepłoty ciała i jadłowstręt mogą występować w obu tych jednostkach chorobowych. Poprawne rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia w odpowiednim czasie jest niezmiernie ważne, aby uniknąć powikłań. Oba stany, jeśli będą źle rozpoznane i przez to nieprawidłowo leczone, są potencjalnie śmiertelne. Zakażenie układu moczowego może przejść w urosepsę i doprowadzić do zgonu. Zapalenie wyrostka robaczkowego może prowadzić do perforacji, zapalenia otrzewnej, niedrożności porażennej jelit, sepsy i w efekcie zgonu. 
Obie jednostki chorobowe mogą współwystępować ze sobą oraz z innymi stanami chorobowymi toczącymi się w jamie brzusznej i miednicy mniejszej. Potwierdzenie jednej z nich nie zwalnia lekarza z obowiązku sprawdzenia i wykluczenia innej jednostki chorobowej. 

Piśmiennictwo

1. Scholer S.J., Pituch K., Orr D.P., et al., Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics. 1996. 98(4): p. 680–685.
2. Aarabi S., Sidhwa F., Riehle K.J., et al., Pediatric appendicitis in New England: epidemiology and outcomes. Journal of Pediatric Surgery, 2011. 46(6): p. 1106–14.
3. Lin K.B., Lai K.R., Yang N.P., et al., Epidemiology and socioeconomic features of appendicitis in Taiwan: a 12-year population-based study. World Journal of Emergency Surgery, 2015. 10: p. 42.
4. Colvin J.M., Bachur R., Kharbanda A., The presentation of appendicitis in preadolescent children. Pediatric Emergency Care, 2007. 23(12): p. 849–855.
5. Bundy D.G., Byerley J.S., Liles E.A., et al., Does this child have appendicitis? Jama, 2007. 298(4): p. 438–451.
6. Becker T., Kharbanda A., Bachur R., Atypical clinical features of pediatric appendicitis. Academic Emergency Medicine, 2007. 14(2): p. 124–129.
7. Karaman A., Cavusoglu Y.H., Karaman I., et al., Seven cases of neonatal appendicitis with a review of the English language literature of the last century. Pediatric Surgery International, 2003. 19(11): p. 707–709.
8. Schwartz K.L., Gilad E., Sigalet D., et al., Neonatal acute appendicitis: a proposed algorithm for timely diagnosis. Journal of pediatric surgery, 2011. 46(11): p. 2060–2064.
9. Horwitz J.R., Gursoy M., Jaksic M.D., et al., Importance of diarrhea as a presenting symptom of appendicitis in very young children. The American Journal of Surgery, 1997. 173(2): p. 80–82.
10. Nance M.L., Adamson W.T., Hedrick H.L., Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic challenge. Pediatric Emergency Care, 2000. 16(3): p. 160–162.
11. Alvarado A., A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of Emergency Medicine, 1986. 15(5): p. 557–564.
12. Samuel M., Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery, 2002. 37(6): p. 877–881.
13. Pogorelic Z., Rak S., Mrklic I., et al., Prospective validation of Alvarado score and Pediatric Appendicitis Score for the diagnosis of acute appendicitis in children. Pediatric Emergency Care, 2015. 31(3): p. 164–168.
14. Kharbanda A.B., Vazquez-Benitez G., Ballard D.W., et al., Development and Validation of a Novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics, 2018. 141(4): p. e20172699.
15. Puskar D., Vuckovic I., Bedalov G., et al., Urinary tract infection in acute appendicitis. Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti, 1997. 51(4-5): p. 197–201.
16. Shaikh N., Shope T.R., Hoberman A., et al., Association between uropathogen and pyuria. Pediatrics, 2016. 138(1): p. e20160087.
17. O’Brien K., Edwards A., Hood K., et al., Prevalence of urinary tract infection in acutely unwell children in general practice: a prospective study with systematic urine sampling. British Journal General Practice, 2013. 63(607): p. e156–64.
18. Freedman A.L., Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infections in children. The Journal Of Urology, 2005. 173(3): p. 949–954.
19. Hoberman A., Chao H.P., Keller D.M., et al., Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. The Journal Of Pediatrics, 1993. 123(1): p. 17–23.
20. Shaw K.N., Gorelick M., McGowan K.L., et al., Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 1998. 102(2): p. e16–e16.
21. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E., et al., Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2008. 27(4): p. 302–308.
22. Lundstedt A.C., Leijonhufvud I., Ragnarsdottir B., et al., Inherited susceptibility to acute pyelonephritis: a family study of urinary tract infection. The Journal of Infectious Diseases, 2007. 195(8): p. 1227–1234.
23. Shaikh N., Hoberman A., Wise B., et al., Dysfunctional elimination syndrome: is it related to urinary tract infection or vesicoureteral reflux diagnosed early in life? Pediatrics, 2003. 112(5): p. 1134–1137.
24. Keren R., Shaikh N., Pohl H., et al., Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics, 2015: p. peds. 2015–0409.
25. Van Batavia J.P., Ahn J.J., Fast A.M., et al., Prevalence of urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children with lower urinary tract dysfunction. The Journal of Urology, 2013. 190(4): p. 1495–1500.
26. Zorc J.J., Levine D.A., Platt S.L., et al., Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants. Pediatrics, 2005. 116(3): p. 644–648.
27. Zorc J.J., Kiddoo D.A., Shaw K.N., Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clinical Microbiology Reviews, 2005. 18(2): p. 417–422.
28. Newman T.B., Bernzweig J.A., Takayama J.I., et al., Urine testing and urinary tract infections in febrile infants seen in office settings: the Pediatric Research in Office Settings’ Febrile Infant Study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002. 156(1): p. 44–54.
29. Smellie J.M., Hodson C.J., Edwards D., et al., Clinical and radiological features of urinary infection in childhood. British Medical Journal, 1964. 2(5419): p. 1222.
30. Garcia F.J., Nager A.L., Jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy. Pediatrics, 2002. 109(5): p. 846–851.
31. Craig J.C., Irwig L.M., Knight J.F., et al., Symptomatic urinary tract infection in preschool Australian children. Journal of Paediatrics and Child Health, 1998. 34(2): p. 154–159.
32. Smellie J., Poulton A., Prescod N.P., Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection. BMJ, 1994. 308(6938): p. 1193–1196.
33. Chang S.L., Shortliffe L.D., Pediatric urinary tract infections. Pediatric Clinics of North America, 2006. 53(3): p. 379–400, vi.
34. Najeeb S., Munir T., Rehman S., et al., Comparison of urine dipstick test with conventional urine culture in diagnosis of urinary tract infection. Journal of the College of Physicians Surgeons Pakistan, 2015. 25(2): p. 108–10.
35. Shaikh, N., et al., Development and Validation of a Calculator for Estimating the Probability of Urinary Tract Infection in Young Febrile Children. JAMA pediatrics, 2018. 172(6): p. 550–556.
36. Kim J.S., Acute abdominal pain in children. Pediatric Gastroenterol Hepatol Nutr., 2013. 16(4): p. 219–224.
37. Hussain S., Rahman A., Abbasi T., et al., Diagnostic accuracy of ultrasonography in acute appendicitis. Journal of Ayub Medical College Abbottabad-Pakistan, 2014. 26(1): p. 12–17.
38. Quillin S.P., Siegel M.J., Appendicitis: efficacy of color Doppler sonography. Radiology, 1994. 191(2): p. 557–560.
39. Vourganti S., Agarwal P.K., Bodner D.R., et al., Ultrasonographic evaluation of renal infections. Radiologic Clinics, 2006. 44(6): p. 763–775.