W stanach nagłych, w których każda chwila zwłoki może wywołać niepowetowaną szkodę, konieczna jest jak najszybsza reakcja ze strony służby zdrowia. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych nakłada obowiązek podjęcia w takich przypadkach działań w sposób niezwłoczny1.
Międzyszpitalny transport dzieci w stanie zagrożenia życia
W sytuacji gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń, jednakże w niezbędnym zakresie2. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, a także w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca ma obowiązek zapewnić, w przypadkach zagrażających życiu czy zdrowiu, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę3. A zatem, świadczeniodawca, który w stanach nagłych nie może zapewnić swojemu małemu pacjentowi odpowiedniego leczenia na oddziale prowadzonego przez siebie szpitala, powinien zapewnić mu udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę, stosownie do stanu, w jakim znajduje się dziecko.
Jeśli dziecko pozostaje w stanie zagrożenia życia, transport do innego szpitala zleca szpital, w którym pacjent przebywa. Również na szpitalu wysyłającym do innej placówki ciąży odpowiedzialność za realizację tego zlecenia. Zgodnie z ustawą, w razie konieczności szpital, w którym znajduje się SOR, centrum urazowe lub jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, zapewnia niezwłoczny transport sanitarny dziecka w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie (np. do sąsiedniego szpitala z odpowiednim oddziałem)4.
Należy podkreślić, iż przepisy nie warunkują udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom od sposobu przetransportowania, czy inaczej mówiąc, od dostarczenia przez zespół ratownictwa medycznego. Osoby takie, owszem, mogą być przetransportowane przez zespół ratownictwa medycznego, ale także mogą zgłosić się same, czy raczej być przywiezione przez rodziców bądź opiekunów. Droga dotarcia do szpitalnego oddziału ratunkowego, centrum urazowego czy jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego pozostaje zatem bez znaczenia wobec obowiązku udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.
Oczywiste jest, iż w przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam dotrzeć do miejsca udzielania świadczeń, może wezwać zespół ratownictwa medycznego. W każdym przypadku zagrożenia życia pacjent ma prawo do skorzystania z pomocy, a subiektywne wątpliwości rodziców, czy stan dziecka jest, czy nie jest stanem zagrożenia, nie powinny być przyczyną opóźnienia bądź rezygnacji z wezwania zespołu wyjazdowego. Decyzję w tym zakresie, po przeprowadzeniu wywiadu dotyczącego zgłoszonych u dziecka dolegliwości, podejmuje dyspozytor5.
Zawarta w ust. 2 artykułu 33. komentowanej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym regulacja nakłada na szpital, w którym znajduje się szpitalny oddział ratunkowy, centrum urazowe lub jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, obowiązek niezwłocznego zapewnienia – w razie konieczności – transportu sanitarnego dziecka, w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, do najbliższego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie.
Jeżeli w szpitalu funkcjonuje Szpitalny Oddział Ratunkowy, wówczas w zakres świadczeń wchodzi zapewnienie transportu w celu zachowania ciągłości leczenia. Szpital nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
Powodem odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego nie mogą być szczególnie kwestie organizacyjne, takie jak np. brak lekarza danej specjalizacji czy system dyżurów specjalistycznych, zgodnie z którym dany podmiot nie pełni go w danym dniu.
Każdy pacjent znajdujący się w stanie nagłym powinien zostać zbadany i otrzymać konieczne świadczenia zdrowotne. Dopiero po dokonaniu oceny stanu zdrowia pacjenta i jego zabezpieczeniu, lekarz SOR podejmuje decyzję o przekazaniu pacjenta na specjalistyczny oddział lub wskazuje dalszy sposób postępowania, np. przekazanie pacjenta do innego szpitala lub dalsze leczenie w trybie ambulatoryjnym.
Naczelny Sąd Administracyjny potwierdził w swoim wyroku, że szpitale nie mogą odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowej pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia6.
Podobny zakres świadczeń jak opisany powyżej obowiązuje w szpitalnej izbie przyjęć. Z kolei świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej powinien zapewnić pacjentowi co najmniej dostęp do środka transportu sanitarnego, z uwzględnieniem wskazań medycznych i ciągłości postępowania.
W celu zabezpieczenia dziecka w czasie transportu może zostać oddelegowany lekarz pełniący dyżur na oddziale dziecięcym, pod warunkiem że w tym czasie oddział nie będzie pozbawiony wymaganej obsady lekarskiej. Niedopuszczalne jest, by z powodu oddelegowania lekarza do transportu oddział szpitala pozostał bez lekarskiego zaplecza. Naraża to oddelegowanego lekarza na odpowiedzialność karną, a także cywilną za pozostawienie pacjentów na oddziale bez opieki, do której sprawowania był prawnie zobowiązany. Odpowiedzialność za błędy organizacyjne poprzez niezapewnienie asysty lekarza podczas transportu dziecka w stanie zagrożenia życia, ponosi podmiot leczniczy prowadzący szpital, który powinien zapewnić pacjentowi transport sanitarny, z uwzględnieniem wskazań medycznych oraz ciągłości postępowania.
Zasady organizacji transportu dziecka do szpitala
W stanach zagrożenia życia dziecka zawsze należy wezwać zespół ratownictwa medycznego. O wysłaniu do dziecka zespołu specjalistycznego z lekarzem decyduje dyspozytor medyczny. W stanach nagłego pogorszenia stanu zdrowia dziecka w okresie od jego urodzenia do ukończenia 4. tyg.ż., a w przypadkach uzasadnionych medycznie – do końca 1. r.ż. – do dziecka przyjeżdża specjalny zespół wyjazdowy typu „N”, zapewniający transport przy użyciu inkubatora transportowego, w szczególności w takich stanach chorobowych, jak niewydolność oddechowa wymagająca sztucznej wentylacji, niewydolność układu krążenia, stany wymagające interwencji chirurgicznej i po zabiegach, a także w innych przypadkach (np. drgawki, niska waga urodzeniowa)7.
Wyjazdowy zespół sanitarny typu „N” realizuje świadczenia opieki zdrowotnej, w stanach chorobowych, w stosunku do dzieci w wyżej opisanym wieku, w szczególności w przypadkach:
- konieczności niezwłocznego wykonania zabiegu w innym podmiocie leczniczym – transport na zlecenie świadczeniodawcy, u którego hospitalizowane jest dziecko;
- konieczności kontynuacji leczenia w innym podmiocie leczniczym – transport dziecka chorego odpowiednio do lub z ośrodka referencyjnego znajdującego się w rejonie lub poza rejonem działania, na podstawie zlecenia świadczeniodawcy, u którego hospitalizowane jest dziecko.
Realizacja transportu sanitarnego finansowanego ze środków publicznych wymaga zlecenia lekarza (felczera) ubezpieczenia zdrowotnego i jest możliwa do najbliższego podmiotu leczniczego realizującego świadczenia we właściwym zakresie oraz z powrotem w trzech przypadkach uzasadnionych medycznie:
- konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym;
- potrzeby zapewnienia ciągłości leczenia;
- dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia8.
Transport sanitarny może być realizowany w zakresie w nim określonym zarówno drogą lądową, jak i lotniczą. Transport lotniczy jest realizowany wyłącznie w przypadkach wskazanych w pkt 1 i 2, tj. w sytuacji, gdy zachodzi konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia oraz potrzeba zapewnienia ciągłości leczenia. W innych niż wyżej wskazane przypadki, świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia lekarza (felczera) ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością9.
W stanach nagłych nie ma wymogu dopełnienia żadnych formalności, wyjazd karetki odbywa się bez zlecenia od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i bez skierowania do szpitala, także dla dzieci bez obywatelstwa polskiego i nieubezpieczonych.
Transport sanitarny w POZ obejmuje przypadki łagodniejsze niż stany nagłe (w przypadku których należy wzywać zespół ratownictwa medycznego), np. gdy stan pacjenta jest stabilny, ale zgodnie z opinią lekarza dziecko wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia w szpitalu lub zachowania ciągłości leczenia.
Z prawnego punktu widzenia, lekarz zlecając transport sanitarny w POZ, nie musi czekać na jego przyjazd po pacjenta. Powinien pouczyć rodziców bądź opiekunów dziecka, że w razie wystąpienia objawów stanu nagłego należy niezwłocznie wezwać pogotowie. Dopiero w razie stwierdzenia stanu nagłego lekarz powinien zaczekać na przyjazd karetki i przekazać do jej dyspozycji małoletniego pacjenta. Należy wziąć pod uwagę, że dzieci są szczególną grupą, u której dynamika rozwoju choroby jest większa niż u osób dorosłych i stan zdrowia dziecka należy monitorować aż do czasu przybycia karetki.
W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, przedmiot i zasady finansowania umów w zakresie transportu sanitarnego od dnia 1 lipca 2016 r. określa szczegółowo zarządzenie nr 122/2017/DSOZ Prezesa NFZ z 15 grudnia 2017 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ transport sanitarny w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jest finansowany odrębnie, w praktyce przyjęło się, że za zapewnienie transportu sanitarnego odpowiedzialny jest świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej. Warto podnieść, że świadczeniodawca POZ realizuje świadczenia wyłącznie w dni powszednie w godzinach od 8.00 do 18.00. Ustawodawca nie wyłącza stosowania przepisu o transporcie sanitarnym, tj. art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w soboty, niedziele i święta, w konsekwencji zatem, jeżeli spełnione są przesłanki w nim określone, świadczeniobiorca ma prawo uzyskać bezpłatny transport. W efekcie będzie to zlecenie podmiotu stwierdzającego konieczność zapewnienia transportu lub decydującego o przyjęciu planowym poza godzinami pracy podstawowej opieki zdrowotnej. Warto przy tym dodać, że świadczeniodawca POZ zapewnia transport sanitarny we wskazanych w zarządzeniu nr 122/2017/DSOZ przypadkach. Zgodnie z § 28 ust. 1 zarządzenia nr 122/2017/DSOZ przedmiot umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w POZ stanowi realizację świadczeń opieki zdrowotnej polegających na zapewnieniu świadczeniobiorcom, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, przewozu środkiem transportu sanitarnego drogowego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy obejmującego:
- przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;
- przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;
- przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;
- przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) w celu wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza POZ, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;
- przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.
Jeżeli zlecenie na wykonanie przewozu środkiem transportu sanitarnego w POZ dotyczy określonych chorób10 i jest wystawiane z innych przyczyn medycznych niż konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia lub zachowanie ciągłości leczenia, a ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że dziecko jest zdolne do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga (przy korzystaniu ze środków transportu publicznego) pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych – transport dziecka jest częściowo odpłatny. W takim przypadku lekarz POZ wystawiający zlecenie wykonania przewozu powinien poinformować rodziców bądź opiekunów dziecka o konieczności pokrycia przez nich 60% ceny świadczenia (cenę ustala się na podstawie cennika obowiązującego w jednostce realizującej świadczenie transportu sanitarnego; w takich przypadkach tylko 40% podlega refundacji ze środków publicznych).
Przepisy dotyczące transportu sanitarnego są dość skomplikowane i w praktyce budzą wiele wątpliwości. Dlatego w sytuacji, gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (felczer) odmawia zorganizowania bezpłatnego transportu sanitarnego, najlepiej zwrócić się do właściwego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w celu wyjaśnienia spornej sprawy bądź też złożenia skargi.
- Art. 19 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);
- Ibidem, art. 19 ust. 2;
- Ibidem, art. 19 ust. 3;
- Art. 33 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 757 z późn. zm.);
- Vide: Darmorost Elżbieta, Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Komentarz art. 33, LexisNexis;
- Vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 17 stycznia 2017 r., Sygn. akt II OSK 2619/16;
- Vide: § 7 ust. 1 Zarządzenia Nr 65/2016/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny;
- Vide: art. 41 ust. 1 i 2. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);
- Vide: Ibidem, art. 41 ust. 3;
- Zgodnie z paragrafem 4 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia 1) z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 1248 z późn. zm.) dotyczy to: 1) chorób krwi i narządów krwiotwórczych, 2) chorób nowotworowych, 3) chorób oczu, 4) chorób przemiany materii, 5) chorób psychicznych i zaburzeń zachowania, 6) chorób skóry i tkanki podskórnej, 7) chorób układu krążenia, 8) chorób układu moczowo-płciowego, 9) chorób układu nerwowego, 10) chorób układu oddechowego, 11) chorób układu ruchu, 12) chorób układu trawiennego, 13) chorób układu wydzielania wewnętrznego, 14) chorób zakaźnych i pasożytniczych, 15) urazów i zatruć, 16) wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych
