Antybiotykoterapia ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Definicja, etiologia i epidemiologia

Bakteryjne, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest ostrym, inwazyjnym zakażeniem najczęściej wywołanym przez bakterie otoczkowe (poza okresem noworodkowym), które zajmuje błony i przestrzenie płynowe otaczające mózg i rdzeń kręgowy [1, 2]. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych cechuje się szybką progresją i rozwojem objawów w ciągu kilku godzin do maksymalnie kilku dni. Najczęstsze czynniki etiologiczne bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zestawiono w tab. 1.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest rzadką chorobą zakaźną w Polsce [3, 4]. Bierne monitorowanie przez zgłoszenia lekarzy przesyłane do stacji sanitarno-epidemiologicznych wskazują na roczną zapadalność około 3 przypadków na 100 000 populacji. W ostatnich 10 latach ropne zapalenie opon było głównie chorobą dzieci, a najczęstszymi czynnikami etiologicznymi były: meningokoki, pneumokoki i Haemophilus influenzae typu b.
Wprowadzenie powszechnych, rutynowych szczepień niemowląt i dzieci przeciwko H. influenzae typu b znacząco zmniejszyło częstość zakażeń wywołanych przez ten drobnoustrój. W następstwie w krajach, które wprowadziły powszechne szczepienia, także w Polsce zmniejszyła się całkowita zapadalność na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [3–5].

Patofizjologia

Najczęstszą drogą zakażenia jest rozsiew krwiopochodny. Początkowo dochodzi do kolonizacji jamy nosowo-gardłowej przez drobnoustroje chorobotwórcze. Następnie bakterie pokonują barierę śluzówkową, co prowadzi do bakteriemii i inwazji opon z silną odpowiedzią zapalną w przestrzeni podpajęczynówkowej [2]. Następstwami reakcji zapalnej są zwiększona przepuszczalność bariery krew–mózg, zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zwiększone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym [1, 2].

Pochodną uszkodzenia bariery i stanu zapalnego jest też obniżenie stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Progresja zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może prowadzić do rozwoju obrzęku mózgu, co dodatkowo zwiększa ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i może wikłać się wgłobieniem. Zapalenie naczyń krwionośnych przestrzeni podpajęczynówkowej może z kolei prowadzić do ich zakrzepicy oraz niedokrwienia i udaru mózgu [2].

Obraz kliniczny

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest poważną, obłożną chorobą zakaźną [1, 2]. Stan pacjenta jest zwykle ciężki lub średnio ciężki. Chore dzieci najczęściej przyjmują wymuszoną pozycję z usztywnionym karkiem, odchyloną ku tyłowi głową oraz nogami przygiętymi w kolanach i stawach biodrowych. Zazwyczaj są rozdrażnione, cierpiące i skarżą się na złe samopoczucie, silne bóle głowy, nudności, przeczulicę oraz światłowstręt [1, 2]. Choroba najczęściej przebiega z wysoką gorączką, sennością i towarzyszącymi wymiotami. U niemowląt charakterystyczne jest wypukłe, tętniące ciemię [1, 2]. W zaawansowanych stadiach choroby poza sennością występują ilościowe zaburzenia świadomości. W każdej fazie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą wystąpić drgawki. W badaniu lekarskim poza wyraźną sztywnością karku zwykle stwierdza się dodatnie objawy oponowe (np. objaw Kerniga i Brudzińskiego). Czasami mogą wystąpić porażenia nerwów czaszkowych, bardzo rzadko ogniskowe objawy neurologiczne. Zakażeniom wywołanym przez meningokoki, rzadziej przez inne drobnoustroje, może towarzyszyć wybroczynowa wysypka [1, 2].

Rozpoznanie

Diagnostyka różnicowa ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych obejmuje zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o innej etiologii (wirusowe, gruźlicze), zapalenie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy oraz rzadkie neuroinfekcje, jak np. neglerioza (choroba wywołana przez pierwotniaki) [1, 2]. Odróżnienie bakteryjnego od wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych na podstawie danych klinicznych jest trudne, dlatego wymaga wykonania badań laboratoryjnych. Jeszcze trudniejsze jest różnicowanie z gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, które czasami może przebiegać ostro i wówczas może być łatwo pomylone z ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych [2]. Wirusowe zapalenie opon podobnie jak ropne przebiega z bólem głowy i gorączką, ale pacjenci zazwyczaj są w lepszym stanie ogólnym i mają mniej nasilone objawy. Z kolei w zapaleniu mózgu wyraźne są zaburzenia świadomości i najczęściej występują objawy ogniskowe. Najbardziej typowym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest silny ból głowy o nagłym początku. Neglerioza jest rzadkim schorzeniem, które pod względem klinicznym przypomina ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ale posiewy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego dają wyniki ujemne, natomiast w płynie mózgowo-rdzeniowym poprzez staranne badania mikroskopowe można wykryć pierwotniaki przypominające ameby. W wywiadzie chorzy zazwyczaj podają kąpiele w ciepłych wodach słodkowodnych, np. gorących źródłach, jeziorach lub stawach [2].

Wirusowe zapalenie opon, podobnie jak ropne, przebiega z bólem głowy i gorączką, ale pacjenci zazwyczaj są w lepszym stanie ogólnym i mają mniej nasilone objawy

Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest nakłucie lędźwiowe (punkcja lędźwiowa), która powinna być wykonana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przy braku bezwzględnych przeciwwskazań [2]. Wykonanie tomografii komputerowej (CT) nie jest konieczne przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego, chyba że występują ogniskowe objawy neurologiczne lub wywiad wskazuje na długotrwały rozwój choroby (podejrzenie guza lub ropnia mózgu) [2]. Przydatność badań obrazowych jest ograniczona, gdyż nie pomagają one ustalić rozpoznania ani określić etiologii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Płyn mózgowo-rdzeniowy należy ocenić pod względem liczby komórek (pleocytoza), stężenia białka i glukozy oraz wykonać preparat bezpośredni barwiony metodą Grama i posiew [1–3]. Dla ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych typowe jest wzmożone ciśnienie płynu, znacznie zwiększona liczba białych krwinek (najczęściej powyżej 1000 w mm3), zazwyczaj z przewagą neutrofili, zwiększone stężenia białka (> 50 mg/dl) oraz zmniejszone stężenie glukozy (< 40% stężenia glukozy w surowicy krwi) [2, 3]. Barwienie metodą Grama może ujawnić obecność Gram dodatnich lub Gram ujemnych bakterii, co może być bardzo pomocne w wyborze antybiotykoterapii. W wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych liczba białych ciałek w płynie również może być zwiększona, jednak z reguły nie przekracza 1000 komórek/mm3, w rozmazie dominują komórki jednojądrzaste, limfocyty i monocyty, a stężenie glukozy zwykle jest prawidłowe lub tylko nieznacznie obniżone. Najlepszym sposobem, aby potwierdzić rozpoznanie wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jest wykrycie wirusowego czynnika etiologicznego metodą PCR [2].

Leczenie

Leczenie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych polega na odpowiedniej antybiotykoterapii oraz wspomagającym podaniu kortykosterydów (powyżej 6 tyg.ż.) [1–3, 5]. O ile to możliwe, nakłucie lędźwiowe powinno zostać wykonane przed podaniem antybiotyków. Jednakże, ze względu na zagrożenie życia chorego, szybkie podanie antybiotyków jest tak ważne, że nie powinno się go opóźniać z jakiegokolwiek powodu, w tym z braku możliwości wykonania nakłucia lędźwiowego [1, 2]. Punkcję lędźwiową należy wykonać jak najszybciej, nawet jeśli rozpoczęto już podawanie antybiotyków, gdyż tylko wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego umożliwia potwierdzenie rozpoznania a wynik posiewu lub PCR pozwala ustalić etiologię zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przydatność kliniczna określenia czynnika etiologicznego jest tak duża, że zawsze uzasadnia wykonanie punkcji i jest warta włożonego wysiłku [1–3].

Leczenie empiryczne przed określeniem czynnika etiologicznego ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

W początkowej fazie, przed wyizolowaniem czynnika etiologicznego antybiotykoterapia ma charakter empiryczny. Antybiotyki na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych wybieramy tak, by objąć ich działaniem najbardziej prawdopodobne drobnoustroje chorobotwórcze [2, 3, 5]. Ważnych wskazówek dostarczają: wiek chorego, wykonane szczepienia ochronne, obecność lub brak czynników ryzyka, takich jak np. zapalenie ucha środkowego lub zatok czy niedawny zabieg neurochirurgiczny. Przy doborze antybiotyku i jego dawkowania bierzemy pod uwagę zdolność do przekraczania bariery krew–mózg i osiągania skutecznego stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rekomendacje dotyczące leczenia opierają się ponadto na wrażliwości patogenów in vitro, właściwościach farmakodynamicznych oraz doświadczeniu klinicznym [1–3, 5].
Najbardziej prawdopodobną etiologię w zależności od wieku przedstawiono w tab. 1.

 

Grupa pacjentów	Najczęstsza etiologia	Zalecane antybiotyki
< 1. m.ż.	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,  Listeria monocytogenes	Ampicylina + cefotaksym  lub ampicylina + aminoglikozyd
1.–23. m.ż.	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,  S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefotaksym + wankomycyna lub ceftriakson + wankomycyna
2.–50. r.ż.	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefotaksym + wankomycyna  lub  ceftriakson + wankomycyna
> 50. r.ż.	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae	Cefotaksym + wankomycyna + ampicylina  lub  ceftriakson + wankomycyna + ampicylina
Stany przebiegające z urazem czaszki
Złamanie podstawy czaszki	S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes	Cefotaksym albo ceftriakson + wankomycyna
Uraz penetrujący	Gronkowce (Staphylococcus aureus i szczepy koagulazoujemne, w szczególności Staphylococcus epidermidis), tlenowe pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa)	Ceftazydym + wankomycyna lub cefepim +  + wankomycyna lub meropenem + wankomycyna
Po zabiegach neurochirurgicznych	Tlenowe pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa) Gronkowce (Staphylococcus aureus i szczepy koagulazoujemne, w szczególności Staphylococcus epidermidis)	Ceftazydym + wankomycyna albo cefepim + + wankomycyna lub meropenem + wankomycyna
„Zastawkowe” zakażenia OUN	Gronkowce (Staphylococcus aureus i szczepy koagulazoujemne, w szczególności Staphylococcus epidermidis), enterokoki, tlenowe pałeczki  Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa)	Ceftazydym + wankomycyna albo cefepim + + wankomycyna lub meropenem + wankomycyna

Tab. 2. Czas trwania terapii w zależności od etiologii [7]

...

Etiologia	Czas trwania terapii
Neisseria meningitidis	7 dni
Streptococcus pneumoniae	10–14 dni
Haemophilus influenzae typu B	7–10 dni
Staphylococcus aureus	14 dni
Listeria monocytogenes	> 21 dni