Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Trądzik wieku dziecięcego

0 85

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest przewlekłą chorobą gruczołów łojowych i ujść mieszków włosowych, charakteryzującą się występowaniem zmian zapalnych (grudki, krosty, torbiele) oraz niezapalnych (zaskórniki otwarte lub zamknięte), które mają predylekcję do występowania w okolicach łojotokowych (twarz, dekolt, plecy, skóra owłosiona głowy). Podział kliniczny nasilenia trądziku obejmuje postać lekką, umiarkowaną oraz ciężką. Pomimo iż szczyt zachorowań przypada na okres dojrzewania, chorobę obserwuje się w każdym wieku, także u najmłodszych dzieci. W zależności od wieku dziecka wyróżnia się trądzik noworodkowy, niemowlęcy, wczesnodziecięcy oraz przedpokwitaniowy. Trądzik noworodkowy (acne neonatorum) to z reguły łagodna, samoograniczająca się postać choroby, podczas gdy trądzik niemowlęcy (acne infantum) wiąże się z ryzykiem rozwoju nasilonych, przewlekłych zmian skórnych z tendencją do bliznowacenia. Z kolei trądzik występujący w okresie przedpokwitaniowym zawsze wymaga wykluczenia zaburzeń hormonalnych, w tym hiperandrogenizmu. Z uwagi na znacznie rzadsze występowanie choroby w populacji dziecięcej, liczne odmienności w obrazie klinicznym, możliwe współistnienie wrodzonych zaburzeń hormonalnych, a także konieczność stosowania leków poza wskazaniami rejestracyjnymi, ustalenie rozpoznania oraz terapia trądziku u dzieci bywają utrudnione. Wczesne wdrożenie właściwego leczenia jest niezwykle istotnie w tej grupie wiekowej, gdyż pozwala zapobiec bliznowaceniu oraz wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych w przyszłości.

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest powszechną, przewlekłą chorobą jednostki włosowo-łojowej. Schorzenie może wystąpić w każdym wieku, jednak szczyt występowania przypada na okres pokwitania, u obojga płci. Szacuje się, że choroba pojawia się aż u 79–95% osób w okresie pokwitania [1]. Szczyt zapadalności u dziewcząt przypada na 14.–17. r.ż., a u chłopców na 16.–19. r.ż. [2]. Obecnie podkreśla się, że trądzik rozpoznawany jest coraz częściej u młodszych pacjentów, nawet 8-, 9-letnich dzieci, a młodzież z trądzikiem stanowi jedynie 36,5% pacjentów spotykanych w praktyce dermatologicznej. Prawdopodobnie związane jest to z obniżeniem średniego wieku początku dojrzewania oraz zmianami w odżywianiu i częstą otyłością, która wpływa zarówno na okres pokwitania, jak również na obraz kliniczny trądziku [3].
 W zależności od wieku dziecka wyróżnia się trądzik noworodkowy, niemowlęcy, wczesnodziecięcy i przedpokwitaniowy. Ze względu na małą znajomość tego schorzenia u dzieci, choroba jest mylnie rozpoznawana i niewłaściwie leczona, co sprzyja rozwojowi bliznowacenia oraz zwiększeniu emocjonalnego stresu zarówno u dzieci, jak i ich rodziców.
Obraz kliniczny trądziku dziecięcego zależy od wieku pacjenta. Wspólną cechą łączącą wszystkie typy trądziku jest morfologia zmian skórnych. Wykwitem pierwotnym są mikrozaskórniki oraz zaskórniki, zarówno zamknięte, jak i otwarte, które powstają na skutek wzmożonej proliferacji komórek w obrębie jednostek włosowo-łojowych, nadmiernej produkcji łoju, co w konsekwencji prowadzi do zablokowania ujść mieszków włosowych [2].
W patogenezie podkreśla się również znaczenie kolonizacji gruczołów łojowych przez Propionibacterium acnes (P. acnes) oraz rozwój stanu zapalnego. Obecnie uważa się, że procesy zapalne oraz odpornościowe występują przed zaburzeniami rogowacenia w procesie powstawania mikrozaskórników [3]. Naciek zapalny złożony z makrofagów oraz limfocytów T CD4+ oraz wydzielane przez nie interleukiny i cytokiny, mają zdolność stymulacji proliferacji keratynocytów oraz tworzenia mikrozaskórników. Rola Propionibacterium acnes w patogenezie trądziku jest wielokierunkowa, choć nie do końca poznana. Uważa się, że podstawowym mechanizmem odziaływania jest stymulacja receptorów wzorca, w tym TLR-2 (Toll-like receptor-2), która powoduje w konsekwencji nasilenie stanu zapalnego poprzez uruchomienie wielu prozapalnych cytokin oraz proliferację keratynocytów [2].
W ostatnich latach szczególną rolę w patogenezie trądziku przypisuje się insulinopodobnemu czynnikowi wzrostu-1 (Insuline growth factor-1, IGF-1). Wydaje się, że zależność ta jest szczególnie ważna u dzieci, zwłaszcza z otyłością, gdyż przestrzeganie diety o niskim indeksie glikemicznym doprowadza do zmniejszenia stężenia IGF-1, a co za tym idzie, zmniejsza nasilenie trądziku, bez dodatkowej farmakoterapii [4].
Uważa się, że istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ciężkich postaci trądziku z tendencją do bliznowacenia jest predyspozycja genetyczna, przede wszystkich występowanie ciężkiego trądziku u matki [5]. 
Większość badań klinicznych dotyczących terapii trądziku, przeprowadzana jest u dzieci powyżej 12. r.ż., stąd prawie wszystkie leki stosowane w leczeniu trądziku mają wskazania rejestracyjnie powyżej 12. r.ż., co sprawia, że leczenie tej choroby u małych dzieci jest trudniejsze. Wyjątkiem od reguły jest stosowana ogólnie erytromycyna (nie ma przeciwskazań wiekowych) i limecyklina (rejestracja powyżej 8. r.ż.), a z preparatów miejscowych: adapalen 0,1% z nadtlenkiem benzoilu (rejestracja od 9. r.ż.). Tetracyklina w Polsce zgodnie z rejestracją jest przeciwskazana do 12. r.ż. Niezwykle ważnym aspektem występowania trądziku wieku dziecięcego jest negatywny wpływ na rozwój i psychikę dziecka, a także jego rodziców. Dzieci z trądzikiem wykazują większą punktację w skali Carroll Rating Scale for Depresssion (CRSD)
z porównaniu z dziećmi z łysieniem plackowatym, atopowym zapaleniem skóry czy łuszczycą [3]. Dzieci z trądzikiem znacznie częściej, zwłaszcza dziewczęta, odczuwają lęk, izolują się społecznie, co doprowadza do zaburzeń relacji międzyludzkich, a w konsekwencji obniża jakość życia.
Celem niniejszej pracy jest omówienie obrazu klinicznego, patogenezy oraz leczenia trądziku u najmłodszych dzieci.

Trądzik dziecięcy – podział

POLECAMY

  • noworodkowy (do 4.–6. tyg.ż.)
  • niemowlęcy    (6. tyg.–1. r.ż.)
  • wczesnodziecięcy (1.–7. r.ż.)
  • przedpokwitaniowy (7.–12. r.ż.)

Trądzik noworodkowy 
(acne neonatorum, neonatal acne, AN

Trądzik noworodkowy występuje w pierwszych sześciu tygodniach życia dziecka, a częstość jego występowania w tej grupie wiekowej szacuje się na 20%, z przewagą chłopców w stosunku do dziewczynek (5:1) [5]. Choroba przebiega z tworzeniem małych grudek, krost oraz zaskórników zlokalizowanych na twarzy, ze szczególną predylekcją do zajmowania czoła i policzków [8]. Trądzik noworodkowy charakteryzuje się łagodnym, samoograniczającym się przebiegiem. Zazwyczaj trwa od jednego do trzech miesięcy, ustępuje samoistnie oraz nie pozostawia blizn. Trądzik noworodkowy nie wpływa również na zwiększenie ryzyka rozwoju trądziku młodzieńczego w okresie dojrzewania [6, 7]. 
W większości przypadków trądzik noworodkowy nie wymaga leczenia, jedynie należy unikać bogatych w lipidy kremów i olejków do pielęgnacji [5]. W rzadkich przypadkach, kiedy zmiany skórne utrzymują się dłużej niż 3 miesiące, można rozpocząć terapię miejscową. W tej grupie wiekowej najczęściej stosowane są: kwas azelainowy, retinoidy, nadtlenek benzoilu (w monoterapii lub w terapii skojarzonej). Należy zwrócić uwagę, że preparaty te nie mają rejestracji w tej grupie wiekowej. W trądziku noworodkowym nie zaleca się antybiotykoterapii ogólnej, jeśli jest konieczna, lekiem z wyboru jest erytromycyna [8]. 
Etiopatogeneza trądziku wieku noworodkowego pozostaje nie do końca poznana. Do głównych przyczyn zalicza się nadprodukcję łoju przez powiększone fizjologicznie gruczoły łojowe w tej grupie wiekowej. Produkcja łoju może być również pobudzana przez matczyne lub noworodkowe androgeny [9]. Ekspozycja na matczyne androgeny może zachodzić w łożysku, a w mniejszym stopniu także podczas laktacji [10]. Ponadto nadnercza noworodków, do ukończenia 1. r.ż., wykazują cechy płodowe i poprzez powiększoną warstwę siateczkowatą synteza androgenów, w tym dehydroepiandosteronu (DHEA), jest znacznie zwiększona. Ponowne wydzielanie DHEA ulega reaktywacji w czasie adrenarche, czyli w okresie poprzedzającym dojrzewanie płciowe. Ponadto u chłopców, od czasu urodzenia do 6.–12. m.ż., stężenia hormonu luteinizującego (luteinizing hormone, LH) i testosteronu są podobne do obserwowanych we wczesnym okresie dojrzewania, co w połączeniu z produkcją testosteronu przez jądra może decydować o znacznie częstszym występowaniu trądziku noworodkowego u chłopców [10].
Należy zaznaczyć, że noworodki, zwłaszcza urodzone przed czasem, są bardziej podatne na infekcje, w tym bakteryjne, grzybicze, wirusowe czy pasożytnicze. W diagnostyce różnicowej trądziku noworodkowego należy wziąć pod uwagę również inne schorzenia dermatologiczne, typowe dla tej grupy wiekowej, w tym rumień toksyczny noworodków, przejściową krostkową melanozę noworodków, eozynofilowe krostkowe zapalenie mieszków włosowych, prosaki czy potówki. W rzadkich przypadkach zmiany trądzikopodobne u noworodków mogą być wywołane przyjmowaniem przez matkę leków takich jak glikokortykosteroidy, hydantoina czy lit. Należy też pamiętać o trądziku wywołanym obecnym w wodzie chlorem [10].
W rozpoznaniu różnicowym trądziku noworodkowego przede wszystkim należy uwzględnić krostkowicę głowy noworodków (neonatal cephalic pustulosis, NCP). W NCP nie stwierdza się obecności zaskórników, a jedynie zmiany grudkowo-krostkowe na rumieniowym podłożu, zlokalizowane głównie w obrębie skóry twarzy, rzadziej głowy. Do innych kryteriów diagnostycznych NCP
zalicza się: wystąpienie zmian wkrótce po urodzeniu, izolację Malassezia species w bezpośrednim badaniu mikologicznym oraz dobrą odpowiedź na miejscową terapię ketokonazolem [11]. 

Trądzik niemowlęcy 
(acne infantum, infantile acne

Trądzik niemowlęcy jest rzadką chorobą i dotyczy mniej niż 2% dzieci. Występuje między 6. tyg. a 12. m.ż., nieznacznie częściej u niemowląt płci męskiej [12]. W odróżnieniu od trądziku noworodkowego, w obrazie klinicznym częściej obserwuje się poza grudkami i zaskórnikami, wykwity typowe dla cięższych postaci trądziku, takie jak krosty, guzy czy torbiele. Zmiany skórne najczęściej występują na twarzy, jednak zdarza się, że obejmują klatkę piersiową i plecy. U większości niemowląt trądzik ma przebieg lekki lub umiarkowany, niewymagający wdrażania farmakoterapii, a wykwity samoistnie ustępują w ciągu sześciu do dwunastu miesięcy [13].
Jednak czasami trądzik wieku niemowlęcego może prowadzić do powstawania blizn i wówczas wymaga intensywnego leczenia [9]. Występowanie trądziku w wieku niemowlęcym predysponuje do wystąpienia trądziku pospolitego w okresie dojrzewania oraz jego cięższego przebiegu w porównaniu do rówieśników [13]. 
Z uwagi na rzadkie występowanie trądziku niemowlęcego, niejasną etiologię i niewystarczające dane z piśmiennictwa, trądzik ten jest często niewłaściwie diagnozowany i sprawia trudności terapeutyczne. W patogenezie pod uwagę bierze się predyspozycje genetyczne i podwyższoną aktywność gruczołów łojowych w odpowiedzi na prawidłowy poziom krążących androgenów [14–16]. W rzadkich przypadkach trądzik niemowlęcy może być objawem hormonalnie czynnego guza kory nadnerczy [17, 18].
W przypadku trądziku u niemowląt ustalenie prawidłowej diagnozy w oparciu o badanie dermatologiczne i przedmiotowe jest niezwykle istotne. Zawsze należy potwierdzić obecność zaskórników, zlokalizowanych głównie w obrębie twarzy, rzadziej na plecach czy klatce piersiowej. Następnie określić nasilenie trądziku, w oparciu o obecność zmian zapalnych, takich jak krosty, guzki czy torbiele [14]. W ciężkim i przewlekłym trądziku niemowlęcym należy zawsze wykluczyć hiperandrogenizm w oparciu o badanie przedmiotowe (wzrost, waga, ocena rozwoju jąder i gruczołów piersiowych), pomiar wieku kostnego, a także ocenę stężeń hormonów: luteinizującego, testosteronu (wolnego i całkowitego) folikulotropowego, prolaktyny, dehydroepiandrosteronu, siarczanu dehydroepiandrosteronu czy 17 α-hydroksyprogesteronu [16].
W przypadku stwierdzenia jakiejkolwiek nieprawidłowości należy skierować pacjenta do endokrynologa dziecięcego w celu dalszej diagnostyki. 
W diagnostyce różnicowej zmian skórnych trądziku niemowlęcego należy przede wszystkim wziąć pod uwagę okołoustne zapalenie skóry, rogowacenie okołomieszkowe, trądzik posteroidowy czy choroby infekcyjne (np. mięczak zakaźny). Rzadziej trądzik niemowlęcy mogą imitować łagodne guzy twarzy jak pilomatrixoma (nabłoniak wapniejący Malherbe’a), cysta dermoidalna czy inne rzadkie schorzenia takie jak idiopatyczny aseptyczny ziarniniak twarzy [13]. 
Przebieg trądziku niemowlęcego jest bardziej zróżnicowany i przewlekły w porównaniu z trądzikiem noworodkowym. Najczęściej ma on przebieg łagodny lub umiarkowany, nie wymaga leczenia i samoistnie ustępuje w ciągu 6–12 miesięcy. Jednak u części małych pacjentów zmiany mogą ustąpić nawet przed ukończeniem 4.–5. r.ż., a czasami mogą przetrwać aż do okresu dojrzewania [5].
W przypadku zmian o dużym nasileniu czy tendencji do bliznowacenia należy wdrożyć leczenie ogólne. Ze względu na relatywnie rzadkie występowanie choroby oraz brak randomizowanych badań klinicznych, nie ma leków zarejestrowanych do leczenia trądziku u niemowląt [14]. W przypadku łagodnego trądziku niemowlęcego leczenie należy rozpocząć od terapii miejscowej, rekomenduje się miejscowe retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy. Leki mogą być stosowane w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym. W przypadku zmian zapalnych należy rozważyć dodanie do powyższego schematu miejscowego antybiotyku (np. erytromycyny lub klindamycyny). Tak samo jak w innych grupach wiekowych należy unikać stosowania miejscowego antybiotyku w monoterapii, biorąc pod uwagę wzrost pojawiania się opornych szczepów bakteryjnych Propionibacterium acnes. 
W przypadku trądziku umiarkowanego do ciężkiego, szczególnie z tendencją do bliznowacenia, należy wdrożyć doustne antybiotyki. Leczeniem z wyboru w tej grupie wiekowej jest erytromycyna, a w przypadku oporności, trimetoprim/sulfametoksazol. Dodatkową opcją terapii izolowanych guzków czy torbieli mogą być doogniskowe iniekcje acetonidu triamcynolonu w niskich dawkach (2,5 mg/ml) [19].
W ciężkich przypadkach trądziku u niemowląt opornych na leczenie, z obecnością guzów i torbieli oraz z tendencją do bliznowacenia należy rozważyć podanie off-label doustnej izotretynoiny, która jest zarejestrowana do leczenia ciężkiego trądziku u dzieci powyżej 12. r.ż. [20–22]. Zazwyczaj stosuje się ją w dawce od 0,2–1 mg/kg m.c./dobę, 2 razy dziennie średnio przez okres 4–14 miesięcy. Dotychczas nie ustalono jednoznacznie dawki kumulacyjnej dla niemowląt. Tak jak w przypadku pozostałych grup wiekowych, terapia doustną izotretynoiną wymaga wykonywania badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi obwodowej, lipidogram czy aktywność enzymów wątrobowych.
Podawanie kapsułek izotretynoiny bywa kłopotliwe u małych dzieci i niemowląt, ponieważ nie mogą ich połykać w całości. Zazwyczaj konieczne jest podzielenie kapsułek na pół lub nawet na ćwiartki. Izotretynoina jest substancją labilną, wrażliwą na światło i tlen, więc należy to robić w przyciemnionym pomieszczeniu. Najlepszym rozwiązaniem jest przekłuwanie kapsułek igłą o dużej średnicy lub przecinanie nożyczkami i wyciśnięcie zawartości do miękkiego jedzenia, jak np. serek, budyń lub masło. Alternatywnie można zamrozić kapsułki do osiągnięcia stałej konsystencji, ułatwiając w ten sposób jej cięcie zgodnie z pożądaną dawką [23, 24].

Trądzik wczesnodziecięcy 
(mid-childhood acne

Trądzik wczesnodziecięcy występuje pomiędzy 1. a 7. r.ż., pojawia się niezwykle rzadko, ze względu na fizjologiczny brak wydzielania androgenów. Dlatego też objawy trądziku w tym wieku powinny zawsze wzbudzić podejrzenie hiperandrogenizmu [5]. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić guzy nadnerczy i gonad, wrodzony przerost nadnerczy (CAH), przedwczesne dojrzewanie płciowe, zespół Cushinga, zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS). Konieczna jest więc ocena wieku kostnego oraz wykonanie badań laboratoryjnych (FSH, LH, testosteron, DHEA, DHEAS,  prolaktyna, kortyzol, 17 α-hydroksyprogesteron) [2, 3, 5].
Wszelkie odchylenia wymagają konsultacji i leczenia przez pediatrę endokrynologa. Terapia w tej grupie wiekowej ukierunkowana jest przede wszystkim na leczenie choroby podstawowej. W przypadku leczenia zmian skórnych leczenie jest identyczne jak w przypadku trądzi...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy