Stosowania irygacji roztworami chlorku sodu a zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest stanem zapalnym ucha wywoływanym poprzez infiltrację bakteryjną do jamy bębenkowej i stanowi najczęstszą infekcję bakteryjną u dzieci i niemowląt dotyczącą nawet 75% populacji pediatrycznej przed osiągnięciem 5. r.ż. Jednocześnie schorzenie jest główną przyczyną ambulatoryjnej ordynacji antybiotyków u dzieci [1]. Najczęstszą przyczyną odpowiedzialną nawet za 80% przypadków zaostrzeń choroby są bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catharrhalis [2].  Epizody choroby występują co najmniej jednokrotnie u prawie każdego dziecka do 3. r.ż., a jedna trzecia dzieci doświadczyła trzech lub więcej epizodów choroby. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi OZUŚ występuje u około 50–84% dzieci do 3. r.ż., natomiast szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy 6. a 12. m.ż. Częstość zachorowań zdecydowanie spada po ukończeniu przez dziecko 7. r.ż. [3, 4]. Badania prospektywne przeprowadzone w krajach europejskich obejmujące dzieci poniżej 6. r.ż. wykazały częstość występowania OZUŚ od 0,19 do 0,33 incydentów przypadających na dziecko w ciągu roku [1]. Choroba z niską częstością występuje u noworodków. Szacuje się, że najwięcej przypadków odnotowywanych jest u dzieci w wieku 2 lat, a związana z tym śmiertelność jest szczególnie wysoka u dzieci w wieku poniżej 5. r.ż. Co więcej, choroba występuje częściej w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych [5]. Powtarzający się charakter występowania choroby pozwala sklasyfikować ją jako nawracające ostre zapalenia ucha środkowego. Przyjmuje się, że jeśli w ciągu ostatnich sześciu miesięcy wystąpiły co najmniej trzy przypadki lub cztery przypadki w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy, to mamy do czynienia z nawracającym charakterem, które u dzieci do 2. r.ż. dotyczy 10–19% dzieci w tym wieku [4, 6]. Szacuje się, że 5 na 100 małych dzieci cierpi na nawracającą postać zapalenia ucha środkowego [7]. W następstwie choroby może dojść do rozwoju niebezpiecznych powikłań, takich jak zapalenie wyrostka sutkowatego oraz powikłań śródczaszkowych, wymagających pilnego oraz agresywnego leczenia zabiegowego oraz farmakoterapii [8, 9]. Nawrotowy charakter choroby niesie ze sobą konieczność stosowania działań profilaktycznych, których celem jest ograniczenie liczby zaostrzeń choroby. Występowanie choroby jest determinowane przez szereg czynników socjoekonomicznych panujących w różnych populacjach pacjentów. Występowanie OZUŚ u pacjentów jest spowodowane przez takie czynniki, jak: 

• płeć męska,
• wcześniactwo, 
• wiek poniżej 2. r.ż., 
• ekspozycja na choroby infekcyjne dróg oddechowych, 
• uczęszczanie do żłobka lub/i do przedszkola,
• starsze rodzeństwo, 
• bierne palenie tytoniu,
• predyspozycje genetyczne, 
• wady twarzoczaszki (rozszczep podniebienia), 
• liczba ciąż, jakie przebyła matka, jej wiek i stan zdrowia, 
• długotrwałe stosowanie smoczka, 
• przyjmowanie penicyliny przez matkę podczas trwania ciąży, 
• wczesne przerwanie karmienia dziecka piersią – przed osiągnięciem 6. m.ż., a niektóre dane wskazują na okres poniżej 3. m.ż. 

Ten ostatni czynnik jest szczególnie istotny w kontekście zapobiegania występowania epizodów OZUŚ, ze względu na fakt dostarczania czynników odpornościowych wraz z mlekiem matki, takich jak: przeciwciała IgA, białka przeciwdrobnoustrojowe, kwasy tłuszczowe oraz cytokiny. Potwierdzają to dowody naukowe mówiące, iż karmienie piersią przez co najmniej 4 miesiące zmniejsza ryzyko wczesnego zapalenia ucha środkowego [10–13]. Czynnikiem mogącym mieć potencjalny wpływ na występowanie zaostrzeń choroby oraz rozwój przewlekłej postaci choroby jest narażenie dziecka na dym papierosowy [14, 15]. Znaczącym czynnikiem predestynującym do rozwoju choroby i zwiększającym ryzyko nawrotów jest udział dziecka w dziennej opiece zbiorowej oraz jego narażenie na kontakt z dużą liczbą małych dzieci (w tym rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola), od których możliwa jest transmisja patogenów. Ryzyko to zostało potwierdzone w analizie epidemiologicznej [11, 15, 16]. Dalsze badania epidemiologiczne dostarczyły dowodów, że udział w nawracającym zapaleniu ucha środkowego biorą czynniki genetyczne. Empiryczna wiedza lekarska pozwoliła wysunąć wnioski, iż dzieci, u których w rodzinach miały miejsce epizody OZUŚ, trafiały częściej do lekarza, by leczyć tę chorobę. Potwierdzeniem tego faktu jest pozytywny wynik eksperymentalnego badania na myszach z niedoborem swoistego receptora, w którym analizowano podatność grupy badanej na zapalenie ucha środkowego [17–19]. Ze względu na istotny wpływ stanu zdrowia dziecka na stan zdrowia w wieku młodzieńczym oraz dorosłym należy w szczególny sposób zwrócić uwagę na leczenie oraz możliwą profilaktykę choroby. 

Nieżyt nosa a ostre zapalenie ucha środkowego

Poza wymienionymi wcześniej czynnikami mającymi wpływ na występowanie OZUŚ, na podstawie kilku badań stwierdzono, że alergiczny nieżyt nosa stanowi znaczący czynnik ryzyka. Jest on niezależnym determinantem, który został zgłoszony jako czynnik zwiększający ryzyko rozwoju zapalenia ucha środkowego. W badaniu prowadzonym przez Byeona w grupie dzieci w wieku 7–12 lat, prowadzonym w Korei Południowej, wykazano, że w grupie pacjentów z alergicznym nieżytem nosa odnotowano dwukrotnie wyższe ryzyko zapalenia ucha w porównaniu do grupy pacjentów, u których objawy nieżytu nosa nie występowały [20]. Kim i wsp. w badaniu klinicznym udowodnili również, że alergiczny nieżyt nosa oraz uczęszczanie przez dziecko do żłobka są czynnikami znacząco zwiększającymi ryzyko występowania zapalenia ucha środkowego. Ryzyko zapalenia ucha środkowego u dzieci w wieku do 60. miesiąca było 2–3 razy wyższe w grupie z występującym alergicznym nieżytem nosa [21]. W badaniu Pau i wsp. oceniającym występowanie zapalenia ucha środkowego z wysiękiem w grupie dzieci z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa badacze udowodnili, że OZUŚ w grupie pacjentów z nieżytem nosa występuje 4,6-krotnie częściej w porównaniu do grupy bez nieżytu nosa [22]. Do podobnych wniosków doszli badacze prowadzący badania w populacji pediatrycznej w 1918 r. i 1988 r. w Stanach Zjednoczonych, gdzie odnotowano znaczący wzrost zapaleń ucha środkowego wyraźnie związany ze wzrostem epizodów alergicznego nieżytu nosa [23]. OZUŚ jest najczęstszym powikłaniem infekcji górnych dróg oddechowych, a 90% przypadków OZUŚ jest poprzedzona wirusowym nieżytem nosa lub mu towarzyszy [24]. Kliniczne doświadczenie lekarzy jasno wskazuje, że OZUŚ jest ściśle związane z zakażeniem górnych dróg oddechowych. W badaniu Arola i wsp. 94% pacjentów, u których po raz pierwszy zdiagnozowano zapalenie ucha środkowego, miało objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, co więcej: współistnienie obu schorzeń zostało rozpoznane na podstawie analizy niespecyficznych objawów charakterystycznych dla OZUŚ [25]. Proces opieki nad dzieckiem podatnym na rozwój zapalenia ucha środkowego powinien brać pod uwagę wdrożenie możliwe jak najszerszych interwencji, mających na celu zapobieganie rozwojowi choroby. Jak wiadomo, stan zdrowia dziecka w pierwszych latach życia ma istotny wpływ na stan zdrowia młodzieży i dorosłość, stąd konieczne jest zwrócenie uwagi na zapalenie ucha środkowego u dzieci w celu utrzymania zdrowego słuchu przez całe życie.

Higiena nosa

Jedną z procedur stosowaną w celu zapobiegania wystąpienia zapalenia ucha środkowego, ale również wykorzystywaną w celach leczniczych, jest zachowanie odpowiedniej higieny nosa. Służyć do tego mogą płukanki/irygacje nosa oraz zatok. Środki te jako element wspomagający profilaktykę pozwalają na ograniczenie rozwoju, a jako element leczenia wspomagają terapię pierwotnie występujących chorób, takich jak: alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, infekcja górnych dróg oddechowych, nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych zwiększających ryzyko lub towarzyszących ostremu zapaleniu ucha środkowego. Irygacja nosa pozwala na usunięcie wydzieliny z nosa, w celu zwiększenia/poprawy klirensu śluzowo-rzęskowego oraz poprawy drożności zatok. W praktyce stosuje się roztwór fizjologiczny soli (0,9% NaCl), w niektórych przypadkach buforowany roztwór lekko alkaliczny lub roztwór hipertoniczny, który dzięki właściwościom osmotycznym pozwala dodatkowo zmniejszyć obrzęk. Znaczenie osmotycznych właściwości hipertonicznych roztworów stosowanych do poprawy klirensu śluzowo-rzęskowego udowodnili w badaniu in vivo Meyers i wsp. gdzie odnotowano 12-krotny wzrost klirensu śluzowo-rzęskowego błony śluzowej tchawicy nawadnianego buforowanym roztworem hipertonicznym [26]. Szczegółowy mechanizm działania irygacji solą nie został poznany. Wiadomo, że błona śluzowa w górnych drogach oddechowych stanowi pierwszą barierę ochronną przed potencjalnymi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Zaleganie śluzu w zatokach i jamie nosowej przyczynia się do kolonizacji tych struktur bakteriami chorobotwórczymi zalegającego tam śluzu, a co za tym idzie rozwoju schorzeń górnych dróg oddechowych. Higiena nosa (zabiegi irygacji) zwiększa ruch śluzu w kierunku części nosowej gardła, powodując bezpośrednie oczyszczenie śluzówki nosa, rozrzedzając zalegającą wydzielinę, co w efekcie sprzyja usuwaniu mediatorów stanu zapalnego – histaminy oraz prostaglandyn [27–30]. Przewlekle występujące choroby zatok oraz nosa zmniejszają klirens śluzowo-rzęskowy poprzez wywoływanie zmian osmotycznych śluzu, zmniejszając w efekcie częstość rytmu rzęskowego, dlatego też pozytywne wydaje się stosowanie zabiegów płukania zatok oraz nosa zarówno w celu leczenia, jak i profilaktyki alergicznego nieżytu nosa, zanikowego nieżytu nosa, nieżytu nosa w ciąży, wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych oraz innych stanów zapalanych zatok oraz nosa. Zabieg irygacji ma ograniczoną liczbę przeciwwskazań i może być wykonywany u małych dzieci. Na polskim rynku aptecznym dostępnych jest kilka wyrobów medycznych, jak na przykład Marimer Soft czy Isonasin Septo możliwych do stosowania u niemowląt, a kolejna rejestracja rozszerzająca liczbę dostępnych preparatów: Fixsin Junior, Irigasin Junior, Iriclean Ksylitol, Hydronasinm, Sinus Rinse dotyczy dzieci od 4. r.ż. Przeciwwskazaniem do płukania zatok u pacjentów jest występowanie zablokowanej przegrody nosowej, uniemożliwiając odpływ roztworu oraz występowanie trwającej infekcji ucha lub uczucia jego zatkania. Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów, u których występuje skrzywienie przegrody nosowej. Należy nadmienić, że u pacjentów wykazujących nadwrażliwość na chlorek sodu lub inne sole będące składnikami preparatu nie należy wykonywać zabiegu płukania zatok [29]. W badaniu prowadzonym przez Marchisio i wsp. wśród lekarzy POZ ponad 60% respondentów z grupy 860 zapytanych uznało stosowanie w populacji pediatrycznej irygacji solą fizjologiczną za element leczenia oraz profilaktyki infekcji dróg oddechowych. Stosowano standardowe dawkowanie profilaktyczne 3–4 razy w tygodniu, a w przypadku leczenia od 1 do 3 razy na dzień. Na podstawie analizy przeprowadzonej w grupie 401 dzieci w wieku od 6 do 10 lat przez zespół Slapak i wsp. potwierdzono, że płukanie nosa solą fizjologiczną stanowi właściwy środek zapobiegawczy, sprzyjający zmniejszeniu ordynacji antybiotyków u dzieci, przy jednoczesnym zmniejszeniu epizodów schorzeń górnych dróg oddechowych oraz ich powikłań [31]. Zapobiegawcze znaczenie płukania nosa podkreśla fakt, iż zakażenie wirusowe błony śluzowej górnych dróg oddechowych inicjuje kaskadę zdarzeń prowadzących do rozwoju ostrego zapalenia ucha środkowego oraz jego powikłań [32]. Dowodem skuteczności stosowania zabiegów irygacji nosa celem profilaktyki i prawidłowej jego higieny, a w konsekwencji zmniejszenia skłonności do występowania epizodów zapalenia ucha są wyniki analizy przeprowadzonej przez zespół Torretta i wsp. Po wprowadzeniu w grupie 173 dzieci w czasie wizyty kontrolnej zabiegów irygacji roztworem soli fizjologicznej udokumentowano znaczące zmniejszenie występowania epizodów OZUŚ. W ciągu kolejnych 4 miesięcy w grupie badanej – stosującej zabiegi irygacji nosa odnotowano średnio 1,03 ± 0,14 przypadków OZUŚ, w porównaniu do 2,08 ± 0,16 przypadków w grupie kontrolnej. Poza jednoznacznym zmniejszeniem liczby epizodów choroby, irygacja nosa przyczyniła się również do zmniejszenia częstości ordynowania antybiotyków celem leczenia OZUŚ. Grupa badana przechodziła średnio 1,48 ± 0,17 cykli antybiotykoterapii w porównaniu do 2,59 ± 0,18 cykli w grupie kontrolnej. Z perspektywy rosnącej antybiotykoodporności bakterii idea płukania nosa stanowić może ważną alternatywę lub dodatek w leczeniu, przyczyniając się pośrednio do zmniejszenia antybiotykoodporności [9]. Brakuje jednak publikacji naukowych, w tym metaanaliz, które potwierdziłyby tezę postawioną w artykule Toretta i wsp. Dodatkowo należy podkreślić fakt, że irygacje nosa i zatok mogą być skutecznym rozwiązaniem jedynie na początku wystąpienia np. kataru, ponieważ jak wspomniano powyżej, jednym z przeciwwskazań do stosowania irygacji nosa i zatok są choroby uszu, w tym zapalenie ucha środkowego. 

Związek między zapaleniem migdałków a zapaleniem ucha środkowego

Ostre zapalenia ucha środkowego z towarzyszącym opcjonalnie wysiękiem powodowane są poprzez rozwój i kolonizację nosogardłową bakteriami Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Mechanizm rozwoju zapalenia ucha środkowego uruchamia się, gdy przez trąbkę Eustachiusza do ucha środkowego przedostają się bakterie zalegające w wydzielinach nosogardła i namnażają się. Migdałki oraz ucho środkowe są narządami związanymi z wrodzoną odpornością i ich zakażenie i dalej rozwój jednostek chorobowych związane są z obecnością patogenów chorobotwórczych w biofilmie, którym są pokrywane. Ten z kolei uważany jest za znaczącą przyczynę przewlekłych postaci chorób otolaryngologicznych [33–36]. Organizm człowieka wytworzył własne mechanizmy odpowiedzialne za właściwości odpornościowe w strukturach ucha środkowego i migdałków. Te pokryte są powierzchniowo czynnymi substancjami: lizozym, laktoferyna, defensyna, dysmutaza nadtlenkowa itd., neutralizującymi patogeny chorobotwórcze i odpowiadającymi za wrodzoną odpowiedź odpornościową. Należy nadmienić, że ekspresja wymienionych związków w tej samej formie występuje zarówno w błonie śluzowej ucha środkowego, jak również w migdałkach podniebiennych [37, 38]. Zachowanie stanu fizjologicznego migdałów jest szczególnie ważne ze względu na fakt, iż występowanie zmian patologicznych w migdałku gardłowym (przerost migdałków jest konsekwencją aktywacji układu odpornościowego) wpływa na blokadę trąbki słuchowej, ale również zaburza barierę odpornościową w jamie jamie nosowo-gardłowej, zwiększając możliwość rozwoju zapalenia ucha środkowego. Stopień piąty przerostu migdałków w skali Pirqueta reprezentowany był w 80% przypadków ZUŚ, a w przypadku przerostu migdałków na poziomie 1–3 według skali Pirqueta ZUŚ występowało tylko u 50% dzieci z ZUŚ. W tym samym badaniu zbadano również zależność wielkości przerostu migdałków i występowania nieżytu nosa. Udowodniono, że nieżyt nosa występuje na poziomie 1. i 2. stopnia przerostu migdałków podniebiennych [39]. Za rolą zapalenia migdałków w występowaniu i częstości epizodów OZUŚ przemawiać może fakt, że usunięcie migdałka podniebiennego oraz gardłowego wyraźnie zmniejsza częstość epizodów OZUŚ [40].

Strategia różnych modeli irygacji nosa 

W praktyce klinicznej podstawowymi komercyjnymi środkami stosowanymi do irygacji nosa są: izotoniczny roztwór soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub hipertoniczny roztwór chlorku sodu o stężeniu od 1,5% do 3%. Stężenie chlorku sodu powyżej 3% nie jest zalecane ze względu na możliwe działania niepożądane, takie jak: uczucie bólu, niedrożności czy nieżytu nosa. W niektórych przypadkach stosuje się do irygacji płyn Ringera zawierający w swoim składzie dodatkowe poza NaCl minerały oraz posiadający wyższe pH w porównaniu do roztworu soli fizjologicznej [41, 42]. Na rynku farmaceutycznym można znaleźć szereg preparatów do irygacji w postaci gotowej do użycia lub postaci do samodzielnego przygotowania.

Rola toniczności oraz składników roztworu do irygacji

W terapii stosowane są różne roztwory chlorku sodu oraz soli morskiej, jednakże ich dokładne parametry dotyczące zawartości składników czynnych nie są podane do wiadomości, a jak wiadomo, efekt terapeutyczny uzależniony jest od składników czynnych farmaceutyków. Wyróżnia się następujące roztwory różniące się pod względem toniczności soli rozpuszczonych w roztworze:

• roztwór izotoniczny – roztwór, w którym stężenie rozpuszczonej w nim soli jest tożsame ze stężeniem soli rozpuszczonych w płynie tkankowym lub krwi;
• roztwór hipertoniczny – roztwór, w którym stężenie rozpuszczonych w nim soli jest wyższe niż stężenie soli rozpuszczonych w płynie tkankowym lub krwi [43].

Izotoniczny roztwór ma przede wszystkim właściwości oczyszczające oraz nawilżające błony śluzowe nosa, stąd też stosowany jest głownie do nawilżania błony śluzowej. Roztwory hipertoniczne ordynowane są w przypadkach przekrwienia błony śluzowej. Wzrost stężenia soli w roztworze zwiększa właściwości powodujące odprowadzenie wody, czego efektem jest zmniejszenie obrzęku tkanek, co jest pożądane w leczeniu zapalenia o pochodzeniu alergicznym, wirusowym oraz bakteryjnym [44–46]. Poszczególne roztwory stosowane w irygacji poza różną tonicznością różnią się pod względem składu jonowego, a ten pozostaje nie bez znaczenia. Dostępne na rynku farmaceutyki wykazywać mogą różne spektrum działania terapeutycznego ze względu na jonowy skład preparatu. W doborze właściwego preparatu należy brać pod uwagę stężenie oraz skład jonowy. Dane literaturowe podają, iż jony sodu hamują przepływ wapnia w urzęsionych komórkach nabłonkowych, przez co zmniejszają częstość rytmu rzęskowego. Jony magnezu wpływają na zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego poprzez zahamowanie procesu uwalniania mediatorów stanu zapalnego oraz degranulacji w komórkach. Jony magnezu oraz cynku przyczyniać się mogą do zmniejszenia apoptozy komórek błony śluzowej dróg oddechowych towarzyszącej stanowi zapalnemu. Obecność jonów wapnia w roztworze przyczynia się do regulacji częstotliwości rytmu rzęskowego oraz jego synchronizacji poprzez receptory na powierzchni komórek rzęskowych. Jony potasu biorą udział w procesie regeneracji nabłonka dróg oddechowych poprzez stymulowanie szlaku receptorowego naskórkowego czynnika wzrostu EGF/EGFR. Jony wodorowęglanowe (w tym jako czynnik buforujący) wpływają na zmniejszenie lepkości śluzu, ułatwiając eliminację śluzu przez rzęski [47–55]. Poza składem jonowym definiującym właściwości kliniczne roztworu do irygacji, należy wspomnieć o właściwościach związanych z pH roztworu. W badaniach in vitro roztwory o pH mniejszym niż 7 i większym niż 10 zmniejszały częstość rytmu rzęskowego rzęsek tchawicy. W przypadku ludzi pH kwaśne przyczyniało się do zmniejszenia częstości uderzeń rzęskowych, a pH lekko zasadowe zwiększało ten proces, jednak w badaniach in vivo ustalenie poziomu klirensu śluzowo-rzęskowego jest trudne. Uznaje się również, że woda morska stanowiąca podstawę roztworu wykazuje korzystniejsze właściwości niż roztwór soli fizjologicznej. Wskazuje na to większy wzrost komórek z silniejszym efektem eutroficznym oraz wykazane in vitro zwiększenie żywotności komórek nabłonka oskrzeli i zmniejszenie produkcji cytokin prozapalnych, takich jak IL-8 [47, 56–60].Różnica w składzie roztworów dotyczy toniczności oraz zasadowości roztworów. Ze względu na panujące pH w jamie nosowej zawierające się w przedziale od 6,27 do 6,4 właściwy dobór preparatu użytego do irygacji może wpłynąć na najlepsze efekty farmakoterapii, najmniejsze działania niepożądane oraz możliwe najmniejsze uczucie dyskomfortu u pacjenta. W badaniu prowadzonym przez zespół Chusakula i wsp. udowodniono, że buforowane alkaliczne roztwory do płukania nosa skuteczniej zmniejszają objawy alergicznego nieżytu nosa w porównaniu do roztworu niebuforowanego. Należy jednak zwrócić uwagę, że alkalizowanie pH w śluzówce nosa może wpłynąć na inaktywowanie fizjologicznych mechanizmów obronnych w postaci lizozymu – aktywnego w kwaśnym pH [61]. Różnice w efektywności działania buforowanego fizjologicznego roztworu chlorku sodu i buforowanego hipertonicznego roztworu chlorku sodu oceniono w badaniu Hauptmana i wsp., udowadniając, że obie postaci poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy, a tylko sól fizjologiczna poprawia drożność dróg nosowych u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej [62]. Wiadomo jednak, że hipertoniczny roztwór wpływa na najszybszy w czasie przyrost klirensu śluzowo-rzęskowego [63]. Na tej podstawie można wnioskować, że dobór preparatu do płukania nosa i zatok powinien brać pod uwagę etiologię występujących objawów. 

Tabela 1. Przegląd preparatów stosowanych do płukania nosa i zatok (kolejność preparatów umieszczonych w tabelce jest losowa, opracowano na podstawie materiałów dostępnych na stronach internetowych producentów lub dystrybutorów oraz ulotek produktów)