Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

13 maja 2021

NR 38 (Kwiecień 2021)

Standardy diagnostyki ABMK – wytyczne dla pediatry

35

W pracy omówiono zasady rozpoznawania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) z perspektywy lekarza pediatry pracującego w POZ, niebędącego ani gastroenterologiem, ani alergologiem. Wnikliwa analiza objawów klinicznych wraz z testem eliminacji i ewentualnej prowokacji są wystarczającymi kryteriami rozpoznawczymi i pozwalają na włączenie leczenia bez konsultacji ze specjalistą. Badania pomocnicze (sIgE – testy skórne) w samym rozpoznaniu nie odgrywają zasadniczej roli, jednak w podejmowaniu decyzji dotyczących ewentualnej prowokacji, czasu oraz miejsca jej przeprowadzenia są już niezbędne. Otwarty test prowokacji może być przeprowadzany w sposób bezpieczny w warunkach POZ tylko w przypadku alergii IgE-niezależnej. We wszystkich innych przypadkach (alergia IgE-zależna, reakcje anafilaktyczne w wywiadzie) test prowokacji (zarówno otwarty, jak i z podwójnie ślepą próbą) powinien być przeprowadzany w warunkach szpitalnych, i tylko wtedy, gdy są zapewnione warunki do udzielenia natychmiastowej pomocy lub resuscytacji oraz dostęp do co najmniej dwóch żył. Przedstawiono także zasady kontroli przebiegu alergii na BMK.

Alergia pokarmowa to niepożądana, powtarzalna i odtwarzalna reakcja, powstała w wyniku specyficznej odpowiedzi odpornościowej organizmu na spożyty pokarm. Odpowiedź ta może być IgE-zależna (udział przeciwciał klasy IgE), IgE-niezależna (udział innych mechanizmów odpornościowych) najczęściej typu IV (komórkowa), lub rzadziej typu II i III wg Gella i Coombsa), a także mieszana (IgE-zależna i IgE-niezależna).

POLECAMY

Podział alergii pokarmowej przedstawia rycina 1.

Ryc. 1. Podział alergii pokarmowej


Alergia na białka mleka krowiego

W ciągu ostatnich kilkunastu lat częstość występowania alergii pokarmowych na świecie i w Polsce znacznie wzrosła. Alergie pokarmowe stały się więc istotnym problemem w codziennej praktyce pediatrów, lekarzy rodzinnych, alergologów i lekarzy innych specjalności. Najczęściej alergie pokarmowe rozpoznawane są u niemowląt i małych dzieci, a częstość ich występowania szacuje się na około 6­–8% populacji dziecięcej [1], [2], [3]. 
Najczęściej uczulające pokarmy to tzw. wielka ósemka alergenów pokarmowych, tj. mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki. [AK1] Spośród wszystkich tych alergenów, częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest w 1. r.ż. zdecydowanie najwyższa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. Estymacje szacują ten wskaźnik na 2 do 7,5%. Częstość występowania alergii pokarmowej w zależności od czynnika wyzwalającego ilustruje tabela 1 [4].
Objawy kliniczne ABMK są bardzo zróżnicowane i poza, na szczęście, rzadkimi przypadkami ciężkiej anafilaksji dotyczą przede wszystkim układu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. W tabeli 2 przedstawiono zarówno łagodne lub umiarkowane, jak i ciężkie postaci kliniczne ABMK.


Tab. 1. Częstość występowania alergii pokarmowej w zależności od czynnika wyzwalającego
Pokarm Częstość (%)
Dzieci młodsze
Białka mleka krowiego 2,5
Jajo 1,3
Orzeszki ziemne 0,8
Soja 0,4
Orzeszki drzewne 0,2
Owoce morza 0,1
Dorośli
Owoce morza 2
Orzeszki ziemne 0,6
Orzeszki drzewne 0,5
Ryby 0,4

 

Tab. 2. Postaci kliniczne alergii na białka mleka krowiego (według Kaczmarski i wsp. 2011) [5]
Postać kliniczna ABMK Objawy
Łagodna lub umiarkowana Atopowe zapalenie skóry (AZS):
  • Objawy ogólne, takie jak długotrwały niepokój czy kolka brzuszna
  • Częste regurgitacje, wymioty, biegunka, zaparcia, krew w stolcu
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Inne objawy (rzadko występujące)
Ciężka Ciężka postać AZS:
  • Upośledzenie wzrastania z powodu biegunki, regurgitacji lub wymiotów
  • Zaburzenia przyrostu masy ciała
  • Brak apetytu lub odmowa przyjmowania pokarmów
  • Umiarkowana lub duża utrata krwi ze stolcem
  • Ostry obrzęk krtani (obraz kliniczny podgłośniowego zapalenia krtani)
  • Obturacja oskrzeli (ang. wheezing)
  • Inne objawy, takie jak wstrząs anafilaktyczny, ciężka postać anemii (z niedoboru żelaza), hipoalbuminemia

 

Tab. 3. Kryteria kliniczne anafilaksji według [6]
Anafilaksja jest wysoce prawdopodobna, gdy spełniony jest którykolwiek z następujących trzech zestawów kryteriów
1. Pojawienie się objawów w ciągu minut do kilku godzin z zajęciem skóry lub błon śluzowych (pokrzywka, swędzenia lub zaczerwienienia, obrzęku warg, języka, języczka i jednego z:
a) Zaburzenia oddychania (duszność, świst, stridor, sinica, zmniejszony szczytowy przepływ wydechowy)
b) Spadek ciśnienia lub objawy towarzyszącej skrajnej dysfunkcji narządowej (utrata przytomności, nietrzymanie stolca
lub/i moczu)
2. Znana alergia i prawdopodobna ekspozycja na alergen typowy dla danego chorego z gwałtownym pojawieniem się co najmniej dwóch z objawów:
a) Zmian skórnych/śluzówkowych (pokrzywka, swędzenie/zaczerwienienie, obrzęk warg, języka, języczka)
b) Zaburzenia oddychania (duszność, świsty, stridor, hipoksja)
c) Spadek ciśnienia lub objawy towarzyszące (utrata przytomności, nietrzymanie stolca i/lub moczu)
d) Utrzymujące się objawy żołądkowo-jelitowe (skurcze jelitowe, bóle brzucha, wymioty)
3. Spadek ciśnienia po ekspozycji na znany choremu alergen:
Dorośli: ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub > 30% poniżej średniego dla pacjenta
Dzieci: w odniesieniu do odpowiedniej dla wieku siatki centylowej


19% dzieci z IgE-zależną ABMK nabywa tolerancję na mleko w wieku 4 lat, 42% w wieku 8 lat i 79% w wieku 16 lat [1], [2]. Początkowo tolerancja dotyczy mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej, a dopiero potem coraz mniej przetworzonego. Dzieci, które tolerują takie mleko, znacznie szybciej „wyrastają” ze swojej alergii niż te, które nie tolerują mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej, a nie tylko pasteryzacji. Dzieci z łagodnymi postaciami ABMK mają większe szanse na nabycie tolerancji niż te z ciężkimi objawami (w tym zwłaszcza anafilaktycznymi).

Rozpoznawanie alergii na białka mleka krowiego

Rozpoznanie ABMK stawia się w oparciu o wywiad, test karencji i prowokacji oraz testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE, aż po diagnostykę komponentową.

Ponad wszelką wątpliwość zasadnicza rola diagnostyczna przypada dobrze zebranemu wywiadowi i zwróceniu uwagi na zbieżność spożywania białek mleka krowiego z objawami lub ich zespołami o charakterze natychmiastowym lub opóźnionym (tabela 4).
 

Tab. 4. Natychmiastowe i opóźnione objawy alergii na białka mleka krowiego
Reakcje natychmiastowe Reakcje opóźnione
Anafilaksja (wstrząs) Atopowe zapalenie skóry
Ostra pokrzywka Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła
łagodna biegunka z krwią w stolcach
Ostry obrzęk naczynioruchowy Zespół zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy
Świszczący oddech (skurcz oskrzeli) Enteropatia z utratą białek i hipoalbuminemią
Ostry nieżyt nosa (spojówek Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Suchy kaszel Słabe przyrosty masy ciała (i wzrostu
Wymioty Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku (potwierdzone
biopsją)
Obrzęk krtani Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego
(potwierdzone biopsją
Ostry napad astmy oskrzelowej z ciężką niewydolnością
oddechową
Przewlekłe wymioty
Zespół alergii jamy ustnej (wyjątkowo w okresie
niemowlęcym)
Choroba refluksowa przełyku*
  Zaparcie*
Kolka jelitowa*

Związek objawów oznaczonych * z alergią budzi wciąż szereg kontrowersji
 

Tab. 5. Różnicowanie typowych IgE-niezależnych zespołów klinicznych [6]
Zespół zapalenia jelita cienkiego
i okrężnicy spowodowane białkami
pokarmowymi (FPIES)
Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy
i okrężnicy wywołane białkami
pokarmowymi (FPIP)
Enteropatia spowodowana
nietolerancją białek pokarmowych
(FPIE)
< 9. m.ż. w chwili rozpoznania Niewielkie domieszki świeżej krwi
(żyłki krwi), śluz u poza tym
wyglądającego zdrowo niemowlaka
Przewlekła biegunka, biegunka
tłuszczowa
Nawracające wymioty i/lub biegunka
w ciągu 24 godz. po ekspozycji na
podejrzany pokarm
Brak objawów ogólnych i brak innych
przyczyn
Zahamowanie przyrostów masy ciała
Wyłącznie objawy żołądkowo-jelitowe Zanik objawów po eliminacji i nawrót
po ponownym włączeniu produktu
do diety
 
Ustąpienie objawów w 24 godziny po
odstawieniu
   


Istotną rolę diagnostyczną, choć nie decydującą, odgrywają testy skórne prick i/lub oznaczanie swoistych przeciwciał w klasie IgE, a w bardziej zaawansowanych przypadkach diagnostyka komponentowa.
Obecność objawów klinicznych wraz z dodatnimi testami skórnymi prick i/lub diagnostycznym stężeniem swoistych przeciwciał przeciw białkom mleka krowiego w klasie IgE czynią rozpoznanie ABMK niemal pewnym. W tabeli 6 przedstawiono wartości testów IgE, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej (PPV) wynosi więcej niż 95%, a w tabeli 7 wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej (PPV) wynosi więcej niż 95%.
 

Tab. 6. Wartości testów IgE, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej (PPV) wynosi więcej niż 95% [1]
Alergen sIgE (kU/l) PPV (%)
Jajo 7 98
Mleko 15 95
Orzeszki ziemne 14 100
Ryby 20 100
Orzeszki
drzewne
15 95
Soja 30 73
Pszenica 26 74
Jajo < 2 lat 2 95
Mleko < 2 lat 5 95

PPV – positive predictive value – pozytywna wartość predykcyjna
 

Tab. 7. Wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi więcej niż 95%
Wskaźnik predykcji swoistych IgE
(Phadia immunoCAP) [10]
≥ kU/l ≥ PPV (%)
Wszystkie dzieci 15 95
Dzieci ≤ 2 lat [11] 5 95
Wskaźnik predykcji testów prick [12] Wielkość bąbla ≥ (mm) ≥ PPV (%)
Dzieci > 2 lat 8 95
Dzieci ≤ 2 lat 6 95

 

Tab. 8. Okresy i zakres oceny przebiegu alergii oraz stosowanej diety
Wiek Kontrola Zakres porady
0.–6. m.ż. 1. m.ż.
2. m.ż.
4. m.ż.
  • Wytłumaczenie zasad kontroli i prowadzenia dziecka
  • Ocena antropometryczna (siatki centylowe)
  • Ocena diety
  • Określenie czasu ew. prowokacji
6.–12. m.ż. 6. m.ż.
9. m.ż.
12. m.ż.
  • Ocena antropometryczna
  • Ocena diety
  • Ustalenie czasu prowokacji (co 6–9 mies.)
> 1. r.ż. co 6–12 mies.
  • Ocena antropometryczna (siatki centylowe)
  • Ocena diety
    • Przy prawidłowym wzrastaniu co najmniej 1x/rok
    • Przy zaburzonym wzrastaniu co najmniej 2x/rok
  • Ustalenie czasu prowokacji (co 6–9 mies.)


Gdy wywiad jest wątpliwy, a testy ujemne lub gdy testy są dodatnie, a wywiad nieprzekonujący, aby rozwiać wątpliwości diagnostyczne konieczne jest przeprowadzenie testu prowokacji mlekiem. Może to być test otwarty, niezaślepiony i taki z reguły jest wystarczający. Test z podwójnie ślepą próbą bywa konieczny, gdy próba otwarta nie daje jednoznacznych rozstrzygnięć lub obarczona jest dużą subiektywnością. Testem prowokacji z podwójnie ślepą próbą udaje się potwierdzić nie więcej niż 50% rozpoznań ABMK.
Uwaga! W warunkach domowych test prowokacji można przeprowadzić bezpiecznie jedynie w przypadku alergii IgE-niezależnej. 
We wszystkich innych przypadkach test prowokacji powinien być przeprowadzany w warunkach szpitalnych, i tylko wtedy, gdy są zapewnione warunki do udzielenia natychmiastowej pomocy lub resuscytacji oraz dostęp do dwóch żył.

Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym z objawami alergii o umiarkowanym nasileniu

Alergię na białka mleka krowiego można podejrzewać u dziecka, u którego po spożyciu tego typu białek pojawią się objawy o charakterze natychmiastowym (wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, nieżyt nosa, suchy kaszel) lub opóźnionym (atopowe zapalenie skóry o średnim lub znacznym nasileniu, biegunka, krew w stolcach, niedokrwistość sideropeniczna, choroba refluksowa przełyku oraz wyjątkowo zaparcie lub kolka niemowlęca). Inne przyczyny wymienionych wyżej objawów można rozważać w przypadku braku efektu zastosowania diety pozbawionej białek mleka krowiego.
Łagodne reakc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.