Skuteczne metody nieswoistego wzmacniania odporności u dzieci – pytania i odpowiedzi

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na IX Kongres Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Częstość występowania infekcji dróg oddechowych u dzieci

Częste infekcje wśród pacjentów pediatrycznych dotyczą głównie górnych dróg oddechowych i w większości przebiegają jako choroba przeziębieniowa. W 85–90% infekcje te wywoływane są przez wirusy. Badania epidemiologiczne w krajach europejskich wykazały, że wśród małych dzieci bez zaburzeń odporności liczba zakażeń dróg oddechowych dochodzi średnio do 6–8 w ciągu roku, a u dzieci ze zwiększoną ekspozycją na patogeny (np. w wyniku uczęszczania do żłobka lub przedszkola) nawet do 9–10 rocznie. W okresie jesienno-zimowym częstotliwość infekcji ulega istotnemu zwiększeniu do nawet jednej w miesiącu [1–3]. Dla rodziców taka liczba infekcji stanowi powód do zmartwień i przyczynę frustracji, dlatego często szukają sposobów, aby zapobiec występowaniu zakażeń u dzieci.

Pandemia COVID-19 oraz emocje społeczne z nią związane dodatkowo rozbudziły zainteresowanie rodziców metodami mogącymi zwiększyć odporność dzieci. Wiele osób świadomie sięga po preparaty o nieudowodnionym działaniu, w myśl tezy: „może nie pomoże, ale na pewno nie zaszkodzi”. W niniejszym przeglądzie pragniemy uporządkować istniejącą wiedzę i wskazać najskuteczniejsze spośród wielu dostępnych na rynku produktów, tak aby zmaksymalizować szansę na pozytywny efekt kliniczny.

Czy nieswoista stymulacja odporności jest uzasadniona w świetle wiedzy medycznej?

Wielu pacjentów znacznie chętniej przyjmuje doustne preparaty lecznicze, także te o niepewnych efektach leczniczych, niż wdraża strategie prozdrowotne, które niekiedy są dużo korzystniejsze dla stanu zdrowia i pozbawione działań niepożądanych. Tłumaczone jest to zazwyczaj brakiem czasu – przyjęcie tabletki zajmuje bowiem mniej niż minutę dziennie, czyli ponad 60 razy krócej, niż trwałoby wykonanie zalecanej minimalnej dobowej dawki ruchu [4, 5].

W związku z tym lekarz pediatra bardzo często spotyka się w gabinecie z pytaniem: „Co najlepiej podawać dziecku, aby wzmocnić jego odporność?”. Biorąc pod uwagę oczekiwania rodziców, często niewystarczające jest wówczas zalecenie, aby przede wszystkim zadbać o dobrą jakość snu, odpowiednią ilość ruchu i dobre jakościowo odżywienie dziecka [6]. Nieuzasadnione oczekiwania na remedium „na odporność” rozbudzają media. Kolejną z przyczyn sięgania po środki o niepotwierdzonym działaniu jest m.in. utrudniony dostęp do wizyt lekarskich, szczególnie w ostatnich miesiącach, a przy tym bardzo łatwy dostęp do chaotycznych informacji na forach internetowych połączony z brakiem czasu i kompetencji do oceny prawdziwości zawartych tam treści. Z pozostałych przyczyn warto wymienić także wzmożoną aktywność ruchów paranaukowych promujących postawy antyszczepionkowe i tzw. medycynę alternatywną, często niewłaściwy sposób komunikacji lekarza z pacjentem oraz skuteczny przekaz marketingowy producentów nierzadko świadomie wprowadzających konsumentów w błąd co do skuteczności działań oferowanych produktów.

Wartość dobrej komunikacji

Jednym ze sposobów na ograniczenie sięgania po nieskuteczne preparaty, na który lekarz może mieć realny wpływ, jest poprawna komunikacja z pacjentem. Mimo że nie został opracowany skuteczny schemat rozmowy z rodzicami dzieci przyjmujących suplementy diety lub preparaty o niepotwierdzonym naukowo działaniu, to zauważono, że otwarta rozmowa na ten temat, cierpliwe i zrozumiałe tłumaczenie terminologii medycznej, uważne słuchanie i empatyczna postawa pozwalają wzmocnić zaufanie pacjenta do lekarza [7–9]. Sprawia to, że pacjent staje się dużo bardziej otwarty na przyjmowanie rzetelnych wiadomości o leczeniu.

Większość niesprawdzonych naukowo preparatów nie posiada poważnych działań niepożądanych, więc zamiast namawiać do ich odstawienia, warto po prostu zalecić uzupełnienie dotychczasowego postępowania metodami o udokumentowanej skuteczności, pamiętając przy tym o poszanowaniu godności i światopoglądu pacjenta [10, 11].

Oczekiwania rodziców w zakresie odporności dzieci są zrozumiałe. Należy jednak pamiętać, że budowanie odporności jest stopniowe i związane z dojrzewaniem dziecka, toteż kiedy dziecko nie jest obciążone niedoborem odporności, nie jest potrzebna żadna dodatkowa stymulacja układu odpornościowego, aby rozwinął się on prawidłowo. 

Nie wolno jednak zapomnieć o istnieniu rzeczywistych pierwotnych niedoborów odporności, których nieprzeoczenie i zdiagnozowanie jest obowiązkiem i odpowiedzialnością lekarza. Pomocne są w tym materiały dostępne na stronie Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org).

Dlaczego dzieci tak często chorują?

Na dużą podatność dziecka na infekcje układu oddechowego składają się m.in. niedojrzałość mechanizmów odpornościowych oraz znaczne sezonowe narażenie na czynniki infekcyjne (szczególnie w żłobkach i przedszkolach) [12, 13].

Pierwszą linię obrony przed patogenami stanowi odporność nieswoista, czyli między innymi pokryty śluzem urzęsiony nabłonek dróg oddechowych wspomagany przez obecne na jego powierzchni białka o działaniu przeciwdrobnoustrojowym (IgA, defensyny, lizozym) [14].

U dzieci drogi oddechowe są anatomicznie krótsze i węższe niż u dorosłych, co czyni je z definicji bardziej podatnymi na penetrację czynników zakaźnych. Ponadto wydzielanie czynników bakteriobójczych, immunomodulujących i ochronnych (np. kolektyn i defensyn) jest u dzieci niższe niż u dorosłych. Szereg procesów wydzielniczych rozwija się stopniowo, osiągając sprawność dopiero w okolicach 5.–7. r.ż. [15]. 

Znaczną niedojarzałością charakteryzuje się także funkcjonowanie receptorów Toll-podobnych na komórkach nabłonkowych (w szczególności TLR2 i TLR4), biorących udział w rozpoznawaniu białek drobnoustrojów chorobotwórczych i aktywowaniu nieswoistej odpowiedzi zapalnej chroniącej drogi oddechowe [16]. Działanie receptorów staje się coraz efektywniejsze w miarę wzrostu dziecka i przebywania kolejnych infekcji [17].

Mechanizmy odporności swoistej u dzieci również nie są do końca wykształcone, co tak samo skutkuje zwiększoną podatnością na zakażenia. Kluczową rolę w swoistej ochronie dróg oddechowych odgrywa BALT (ang. bronchus-associated lymphoid tissue) i tworzące ją pule limfocytów, makrofagów i komórek dendrytycznych [18]. Ekspozycja na patogeny powoduje wzrost liczby komórek wchodzących w skład BALT oraz zwiększenie ich aktywności [19].

Warto pamiętać, że odpowiedź humoralna w drogach oddechowych jest zależna głównie od obecności IgA w ich świetle [20]. Zaobserwowano, że stężenie IgA rośnie wraz z wiekiem, jest wyższe u dzieci, które uczęszczają do przedszkola, a także zwiększa się w okresie zimowym, kiedy wzrasta częstość infekcji [21, 22].
 

R e k l a m a

Czynniki środowiskowe w kształtowaniu odporności dzieci

Czynniki środowiskowe wpływające na poziom odporności dzieci są zasadniczo oczywiste i powszechnie znane wśród społeczeństwa, zarówno dzięki kampaniom organizacji zajmujących się zdrowiem publicznym, jak i dzięki indywidualnym rozmowom podczas wizyt lekarskich.

Nie podlega dyskusji, że dziecko niewyspane, narażone na stres i dym tytoniowy, niekiedy niedojadające i pozbawione ruchu będzie miało odporność słabszą niż dziecko wypoczęte, aktywne i prawidłowo odżywione. Podczas wizyty lekarskiej kluczowe jest zwrócenie uwagi na szkodliwe substancje, z którymi dziecko ma kontakt. Temat ten jest często bagatelizowany i ukrywany przez palących rodziców, stąd podczas zbierania wywiadu trzeba zawsze zapytać o to wprost [23].

W zakresie profilaktyki chorób górnych dróg oddechowych dzieci ważne jest również zwrócenie uwagi na prawidłową higienę, gdyż wiele patogenów może przenosić się między dziećmi drogą brudnych rąk. Uważa się, że właściwe mycie rąk znacząco obniża liczbę nieobecności w szkole z powodu infekcji układu odechowego [24].

Niedożywienie i otyłość

Obie skrajności stanu odżywienia negatywnie wpływają na poziom odporności u dziecka [25]. Problem nieprawidłowej masy ciała dotyczy aż 22% polskch dzieci, stąd ważne jest monitorowanie wzrostu i stanu odżywienia za pomocą siatek centylowych [26]. Istotne jest zwrócenie uwagi na dzieci z niedoborem masy ciała pod kątem poszukiwania innych zdrowotnych przyczyn tego stanu [27].

W przypadku dzieci otyłych istotnym zagrożeniem jest jakościowe niedożywienie, do którego prowadzi dieta wysokoenergetyczna bogata w nasycone kwasy tłuszczowe i węglowodany proste, a uboga w warzywa. Wielu rodziców nie przypuszcza, że ich otyłe dziecko może być w rozumieniu jakościowym niedożywione, dlatego warto zwracać na to uwagę [28]. Drugą kwestię stanowi obfita tkanka tłuszczowa będąca nie tylko problemem estetycznym, ale też metabolicznym. Dzieci otyłe rozwijają słabszą reakcję zapalną z powodu m.in. zmniejszonej produkcji cytokin, osłabionej odpowiedzi na stymulację antygenami oraz upośledzonej funkcji makrofagów, komórek dendrytycznych i komórek NK [29]. Wykazano, że osoby otyłe częściej chorują na astmę i zakażenia układu oddechowego niż osoby o prawidłowym BMI. Ponadto redukcja masy ciała u otyłych osób pozytywnie wpływa na redukcję objawów astmy [30].

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna zasadniczo wzmacnia odporność dziecka. Najkorzystniejsze jest regularne uprawianie umiarkowanej aktywności fizycznej, to znaczy co najmniej 3 razy w tygodniu przez 1 godzinę. Taki rodzaj wysiłku pozwala nawet trzykrotnie zmniejszyć częstość zakażeń dróg oddechowych [31, 32]. Należy pamiętać, że zbyt intensywne ćwiczenia mogą osłabić układ odpornościowy i przyczynić się do częstszego występowania infekcji dróg oddechowych [33]. 

Sen

Zarówno długość snu, jak i regularność rytmu okołodobowego związane są z prawidłowym działaniem układu odpornościowego. Za to zjawisko najprawdopodobniej odpowiada wpływ długości snu na regulację dystrybucji limfocytów T do węzłów chłonnych oraz tworzenie pamięci immunologicznej. Badania wykazują, że niska jakość snu oraz krótki czas jego trwania przyczyniają się do zwiększonej podatności na infekcje dróg oddechowych oraz choroby autoimmunizacyjne [34].

Na przykład w badaniu z 2023 r. wykazano, że zła jakość i zbyt krótki lub zbyt długi czas trwania snu są związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na COVID-19. Ponadto pacjenci zgłaszający niską jakość snu częściej wymagali leczenia szpitalnego. Na podstawie tych wyników można wnioskować, że poradnictwo dotyczące higieny snu może być istotnym czynnikiem przyczyniającym się do zmniejszenia zachorowalności na COVID-19 [35]. 

Niestety, współczesne społeczeństwo coraz mniej czasu poświęca na sen. Trend ten dotyka również dzieci, szczególnie tych z dużych aglomeracji [36].

Narażenie na dym tytoniowy

Domowa ekspozycja na dym tytoniowy w ciąży i we wczesnym dzieciństwie ma poważne konsekwencje dla dojrzewania i funkcji układu oddechowego. Dzieci, zwłaszcza te w wieku przedszkolnym, są szczególnie narażone na negatywne skutki biernego palenia, z uwagi na niedojrzałość mechanizmów obronnych układu oddechowego. Bierne palenie podnosi ryzyko wystąpienia wielu chorób, m.in. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, alergii, astmy, częstych przeziębień, wysiękowego zapalenia ucha środkowego, zapalenia płuc, nawracających zapaleń oskrzeli, zespołu nagłej śmierci niemowląt, a także problemów behawioralnych i poznawczych [37, 38]. Szacuje się, że na świecie zjawisko to przyczynia się rocznie do 165 000 zgonów z powodu zapalenia płuc u dzieci w wieku poniżej 5 lat [39].

Szacuje się, że w Polsce aż 3 miliony dzieci to bierni palacze, mimo że ponad 90% palących rodziców ma pełną świadomość szkodliwości palenia [40]. Zakazy palenia w miejscach publicznych wprawdzie przekładają się na zmniejszone bierne palenie, ale nie chronią dzieci przed narażeniem na dym w domu, czyli w najczęstszym miejscu ekspozycji [41]. Dlatego u każdego dziecka z nawracającymi zakażeniami należy oszacować ryzyko narażenia na bierne palenie, wiedząc, że fakt ten jest wstydliwy i często przemilczany [42].

Wpływ szczepień na odporność 

Temat ten jest szczególnie istotny wobec nasilenia aktywności ruchów antyszczepionkowych. Pod wpływem ich działalności wśród wielu rodziców krąży przekonanie, jakoby szczepionki osłabiały ogólnie rozumianą naturalną odporność dzieci i były obarczone licznymi działaniami niepożądanymi. Badania nad szczepieniami przeciwko grypie i pneumokokom pokazują zgoła inne wnioski [43, 44]. Prócz bezdyskusyjnie korzystnego specyficznego wpływu wymienionych szczepionek, wywierają one także pozytywny wpływ na odporność nieswoistą, m.in. zmniejszając ryzyko ropnego zapalenia ucha środkowego o różnej etiologii, zapalenia płuc o różnej etiologii, a także zmniejszając całkowitą śmiertelność wśród dzieci [45, 46].

Warto zatem przypomnieć rodzicom o zaleceniu szczepień przeciw grypie, szczególnie w okresie pandemii COVID-19. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych na 2023 r. przeciw grypie można zaszczepić dzieci powyżej 6. m.ż. Według szacunków szczepionka ta może zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę o 47–76%, a także o 77–91% zmniejszyć ryzyko pogrypowych powikłań ze strony układu oddechowego [47].

Czy suplementacja witamin i mikroelementów u dzieci rzeczywiście wzmacnia odporność i może zapobiegać przeziębieniom?

Termin „choroba przeziębieniowa” oznacza zakażenie jednym z sezonowych wirusów (m.in. rinowirus, adenowirus, wirus paragrypy, koronawirus, bokawirus, ludzki metapneumowirus) i wystąpienie zespołu typowych objawów, takich jak:

• katar,
• uczucie zatkanego nosa,
• ból gardła,
• kaszel,
• uczucie osłabienia oraz opcjonalnie gorączka [48].

Przeziębienie jest uważane za wiodącą przyczynę absencji szkolnej i pracowniczej w krajach zachodnich.

Witamina C

Już od ponad 70 lat panuje powszechne przeświadczenie o istotnej roli suplementacji witaminy C w zapobieganiu i leczeniu przeziębień [49]. Owszem, prawdą jest, że niedobór witaminy C wiąże się z obniżeniem odporności [50], natomiast prawdopodobnie wysnuto z tego zbyt daleko idące wnioski. Należy pamiętać, że niedobór witaminy C u osób o obniżonej odporności nie może być uznawany za jedyny powód przeziębień. Ponadto błędem jest przypuszczenie, iż dodatkowa suplementacja witaminy C u osób bez niedoboru będzie skutkowała podwyższeniem odporności. Mylne przekonanie mogło być na przestrzeni lat pogłębiane przez liczne badania in vitro, które podkreślały rolę witaminy C m.in. w procesie chemotaksji, fagocytozie, tworzeniu reaktywnych form tlenu oraz szczelności tkanki nabłonkowej [50].

Trzykrotnie już aktualizowany przegląd systematyczny z metaanalizą autorstwa Douglasa i wsp. z 2013 r. przyniósł nowe spojrzenie na rolę tej witaminy. Analiza danych z 29 randomizowanych badań (n > 10 000) nie wykazała wpływu profilaktycznego przyjmowania witaminy C w dawce co najmniej 200 mg na zmniejszenie częstości przeziębień u osób w populacji ogólnej (RR = 0,97; 95% CI 0,94 do 1,00). Zaobserwowano natomiast statystycznie istotne skrócenie czasu trwania epizodu przeziębienia u osób profilaktycznie przyjmujących witaminę C (u dorosłych o 8%, u dzieci o 14%). Autorzy natomiast zgodnie podkreślają brak istotności klinicznej tego wyniku. Zweryfikowano również domniemane działanie witaminy C we wspomagającym leczeniu przeziębienia. U osób, które rozpoczynały przyjmowanie witaminy C w chwili wystąpienia pierwszych objawów, nie zaobserwowano ani skrócenia czasu trwania infekcji, ani zmniejszenia ciężkości jej objawów w porównaniu z placebo [49, 51–53].

Podobne wyniki zostały zaprezentowane przez Padhani i wsp. w 2021 r. W przeglądzie systematycznym dotyczącym przyjmowania witaminy C w celu zapobiegania i leczenia zapalenia płuc wykazano, że wspomniana suplementacja nie wpływa na zachorowalność, ciężkość objawów i czas trwania choroby [54].

Z drugiej strony metaanaliza autorstwa Keya i wsp. z 2022 r. wykazała, że profilaktyczna suplementacja witaminą C skutecznie obniża wskaźnik zachorowalności na infekcje układu oddechowego oraz skraca czas ich trwania, nie ma natomiast wpływu na ciężkość choroby. Autorzy podkreślają jednak, że istotność statystyczna przytoczonych wyników jest zbyt niska, toteż niezbędne są dalsze badania poświęcone temu zagadnieniu [55].

W świetle przytoczonych argumentów profilaktyczne przyjmowanie witaminy C wydaje się bezzasadne. Mimo to mit ten nadal cieszy się dużą popularnością, a preparaty zawierające witaminę C wciąż są chętnie podawane dzieciom bez jej niedoborów w celu podniesienia odporności. Pogląd ten ponownie przybrał na sile w okresie pandemii COVID-19.

Witamina D

W ciągu ostatnich 10 lat rozumienie roli witaminy D w kontekście zdrowia znacznie ewoluowało. W szczególności uwagę badaczy przykuwają aktualnie jej działania immunomodulujące [56]. Badania wskazują, że niedobór witaminy D jest związany z występowaniem i ciężkim przebiegiem infekcji i chorób autoimmunizacyjnych [57]. Może być to związane ze wzmacnianiem odporności na szereg patogenów układu oddechowego, w tym wirusy grypy, przez metabolity witaminy D [58]. Mechanizmy działania obejmują m.in. podnoszenie poziomu stężenia katelicydyn i defensyn w osoczu, a także obniżanie stężenia prozapalnych cytokin wtórnie uszkadzających wyściółkę płuc [59, 60]. 

Skuteczność suplementacji witaminy D w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych podsumowuje metaanaliza autorstwa Jolliffe i wsp. z 2021 r. Analiza 37 badań wykazała istotną statystycznie, lecz niewielką różnicę w występowaniu ostrych infekcji dróg oddechowych u osób przyjmujących witaminę D w porównaniu z grupą kontrolną. Odpowiednio 61,3% i 62,3% uczestników doświadczyło przynajmniej jednej infekcji [95% CI 0,86–0,99; I2 = 35,6%]. Z drugiej strony, kiedy porównywano ryzyko wystąpienia infekcji w grupach pacjentów o zbliżonych wyjściowych stężeniach 25(OH)D, nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy grupą badaną a placebo. Po utworzeniu grup wiekowych wykazano, że suplementacja witaminy D ma ochronne działanie tylko wśród pacjentów od 1. do 15. r.ż. Ponadto w wyniku analizy 11 badań nie wykazano związku pomiędzy przyjmowaną dawką witaminy D a ryzykiem wystąpienia infekcji [95% CI 0,73–1,04]. Co istotne, ochronne działanie witaminy D było obserwowane tylko wtedy, gdy była podawana codziennie (OR 0,78 [95% CI 0,65–0,94]) oraz w dawce 400–1000 IU/d (0,70 [0,55–0,89]). Autorzy podsumowują, że suplementacja witaminy D wykazuje niewielkie działanie protekcyjne przed infekcjami dróg oddechowych [61]. 

Przedmiotem ostatnich badań jest również rola prawidłowych stężeń 25(OH)D w przebiegu COVID-19. Podobnie jak w przypadku innych ostrych infekcji układu oddechowego, tak i tu szczyt zachorowań zbiega się z okresem największego niedoboru witaminy D wśród populacji [62]. Wynika z tego, że należy przynajmniej z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem zadbać o odpowiednią suplementację witaminy D, tak aby jej stężenia w okresie największej zachorowalności pozwalały z najwyższym prawdopodobieństwem zapobiec rozwinięciu się infekcji. Badaczom optymalne wydaje się stężenie 40–60 ng/ml [63], natomiast już stężenie 20–30 ng/ml redukuje ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych [64]. Dostępne są również badania wskazujące, że kilkutygodniowa doustna suplementacja witaminą D w dawkach 10 000 IU/dobę może znacząco obniżyć ryzyko wystąpienia albo złagodzić przebieg COVID-19 i grypy [62].

Martineau i wsp. w swoim przeglądzie systematycznym z metaanalizą z 2017 r. wskazali, że największe korzyści z suplementacji witaminą D w zakresie zmniejszania częstości infekcji dróg oddechowych uzyskują dzieci z jej głębokim niedoborem [64].

Cynk (Zn)

Cynk nie jest magazynowany w organizmie, dlatego ważne jest codzienne dostarczanie go z dietą. Ponieważ najbogatsze w ten mikroelement są produkty pochodzenia zwierzęcego, niedobory cynku spotykane są najczęściej u osób na diecie wegańskiej lub wegetariańskiej. Ocenia się, że w chwili obecnej aż 17% światowej populacji zagrożone jest jego niedoborem [65]. Poza udziałem w proliferacji i dojrzewaniu komórek, przemianie lipidów i działaniu przeciwrodnikowym, cynk pełni znaczącą rolę w kształtowaniu odpowiedzi odpornościowej [66]. Przemawiają za tym m.in. przeciwwirusowe i przeciwzapalne działanie cynku, korzystny wpływ na transport śluzowo-rzęskowy w drogach oddechowych, a także właściwości zwiększające szczelność bariery nabłonkowej [66, 67]. Sprawia to, że w ostatnich latach rośnie zainteresowanie jego suplementacją w prewencji infekcji układu oddechowego. 

Przegląd systematyczny z metaanalizą autorstwa Science i wsp. z 2012 r. dowiódł, że doustna suplementacja cynku w dużych dawkach u osób dorosłych może istotnie skracać czas trwania przeziębienia (MD = -2,63; 95% CI -3,69 do -1,58) [67]. W 2022 r. Vlieg-Boerstra i wsp. przeprowadzili metaanalizę, w której oceniono wpływ podawania cynku na częstość występowania infekcji dróg oddechowych u dzieci. Spośród 24 badań w 18 nie wykazano pozytwnego wpływu stałej suplementacji na liczbę zachorowań. Co ciekawe, tylko w wynikach pochodzących z Azji wykazano korzystny wpływ cynku na występowanie przeziębienia i zapalenia płuc [68].

Obecnie w warunkach polskich zbilansowana dieta jest w stanie pokryć zapotrzebowanie na cynk u dzieci, a więc nie ma przesłanek do tego, by go u nich suplementować na stałe, tak jak to ma miejsce w krajach rozwijających się, gdzie niedobór cynku jest powszechny i może być przyczyną upośledzenia funkcjonowania układu odpornościowego [69].

Z drugiej strony istnieją coraz bardziej przekonujące przesłanki do stosowania praparatów cynku jako leczenia wspomagającego podczas zakażeń dróg oddechowych. 

Metaanaliza autorstwa Singh i Das z 2013 r. analizująca 18 badań dotyczących suplementacji cynku wykazała, że przyjmowanie go podczas infekcji dróg oddechowych znacząco skraca trwanie jej objawów [MD -1,03; 95% CI -1,72 do -0,34; p = 0,003]. Ponadto mniej pacjentów przyjmujących cynk podczas zakażenia po 7 dniach odczuwało objawy choroby w porównaniu z grupą kontrolną [OR 0,45; 95% CI 0,20 do 1,00; p = 0,05] [70]. Podobne wyniki prezentuje przegląd systematyczny z metaanalizą autorstwa Hunter i wsp. z 2021 r. Analiza 28 badań wykazała, że wśród pacjentów przyjmujących cynk podjęzykowo lub donosowo występowało o 32% niższe ryzyko wystąpienia lekkich i umiarkowanych objawów przeziębienia w porównaniu z grupą przyjmującą placebo [IRR 0,68; 95% CI 0,58 do 0,80]. Ponadto objawy ustępowały średnio 2 dni wcześniej [95% CI 0,61 do 3,50], a ich nasilenie spadało w 3 dniu choroby [MD -1,20 punktu; 95% CI -0,66 do -1,74] [71]. 

Biorąc pod uwagę, że w wielu badaniach, które wykazały korzystny wpływ suplementacji cynku na układ odpornościowy, dawkowanie preparatu było wyższe niż w ogólnie przyjętych standardach suplementacji, możliwe jest, że ponowne rozważenie wysokości dopuszczalnej dawki cynku wpłynie pozytywnie na efekty jego przyjmowania podczas infekcji [72]. 

Czy w obecnych czasach warto stosować u dzieci tran?

Tran jest olejem pozyskiwanym z wątroby niektórych ryb. W latach 60. i 70. XX w. w formie nieprzetworzonej podawano go dzieciom w przedszkolach w ramach ogólnie rozumianej profilaktyki zdrowotnej. Mimo upływu lat dziś tran nadal chętnie stosowany jest przez pacjentów jako suplement diety bądź środek leczniczy. Obecnie występuje także w postaci żelatynowych kapsułek, co może ułatwiać jego spożycie z racji charakterystycznego smaku i zapachu. Pod względem chemicznym tran to mieszanina związków, spośród których najważniejszymi są wielonienasycone kwasy tłuszczowe (omega-6 i omega-3, w tym DHA) oraz witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D oraz E) [73, 74].

Historycznie wpływ tranu na zapobieganie częstym infekcjom układu oddechowego u dzieci polegał głównie na uzupełnianiu niedoborów witamin. W ostatnich latach zwrócono jednak uwagę na możliwe korzystne działanie zawartego w tranie DHA. Przeprowadzono kilka badań oceniających wpływ DHA na występowanie chorób infekcyjnych u dzieci [75, 76]. Wyniki były obiecujące do tego stopnia, że autorzy we wnioskach wprost sugerowali podawanie DHA zarówno kobietom ciężarnym, jak i niemowlętom po urodzeniu w celu zmniejszenia częstości infekcji w pierwszych miesiącach życia. Entuzjazm studzą jednak liczne ograniczenia metodologiczne przeprowadzonych badań oraz brak nowych doniesień w tym temacie.

Podczas pandemii COVID-19 wzrosło zainteresowanie suplementacją tranu w celu profilaktyki i leczenia zakażenia SARS-CoV-2. Przegląd systematyczny autorstwa Fadiyah i wsp. z 2022 r. prezentujący wyniki 4 badań wykazał, że wśród pacjentów przyjmujących kwasy omega-3 minimum 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące ryzyko zachorowania na COVID-19 było niższe o 19% w porównaniu z ogółem populacji. Ponadto wśród osób chorujących na COVID-19 czas trwania objawów był krótszy u pacjentów przyjmujących pochodne kwasów omega-3. Badania wykazały, że występowanie ciężkiego przebiegu choroby jest związane z niskim stężeniem kwasów omega-3 i niewystarczającym spożyciem ryb morskich [77]. Przytoczone wyniki są obiecujące, jednak liczba przeprowadzonych badań jest wciąż niewystarczająca, aby z przekonaniem rekomendować stosowanie tranu w profilaktyce COVID-19.

Należy jednak pamiętać, że zawarty w tranie DHA przyczynia się do utrzymania prawidłowej funkcji mózgu i prawidłowego widzenia. Te właściwości spowodowały, że WHO oraz grupy eksperckie zgodnie zalecają suplementację DHA kobietom w ciąży, matkom karmiącym, niemowlętom karmionym mlekiem modyfikowanym i małym dzieciom, u których spożycie DHA jest niewystarczające [78, 79].

Jaka jest skuteczność najpopularniejszych preparatów pochodzenia roślinnego w podnoszeniu odporności u dzieci?

Jeżówka (Echinacea spp.)

Jeżówka należy do najpopularniejszych i najpowszechniej stosowanych preparatów roślinnych o potencjalnych właściwościach podnoszących odporność. W badaniach in vitro wykazano, że wyciąg ten charakteryzuje się bardzo ciekawymi właściwościami immunomodulującymi, które starano się zweryfikować także w praktyce klinicznej.

W 2019 r. podsumowano wyniki wcześniejszych przeglądów i metaanaliz, wykazując liczne błędy popełnione w poprzednich pracach i opisano ich wpływ na wyniki. W konkluzjach podkreślono, że nie znaleziono dowodów na to, by Echinacea zapobiegała lub skracała czas trwania infekcji [80].

Biorąc pod uwagę tak bardzo sprzeczne dane płynące z piśmiennictwa, nie ma obecnie danych wskazujących na skuteczność ekstraktów jeżówki w zapobieganiu przeziębieniom u dzieci.

Bez czarny (Sambucus nigra)

W rejestrach EFSA (European Food Safety Authority, Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności) można znaleźć informacje na temat właściwości antyoksydacyjnych bzu czarnego, a także wzmianki dotyczące łagodzenia objawów przeziębienia przez jego preparaty [81, 82].

Próbę podsumowania badań dotyczących stosowania bzu czarnego w prewencji i leczeniu infekcji dróg oddechowych podjęła w 2020 r. Harnett i wsp. Badacze uznali, że wobec tak niskiej jakości ubogich dowodów nie jest możliwe rzeczywiste określenie wpływu bzu czarnego na poziom odporności u dzieci [83]. Ten wniosek potwierdziły wyniki badania przeprowadzonego przez Macknin i wsp. w 2020 r., oceniającego wpływ przyjmowania preparatów Sambucus nigra na ciężkość i czas trwania objawów grypy u pacjentów powyżej 5. r.ż. Po analizie wyników nie wykazano żadnych pozytywnych skutków suplementacji [84]. Obecnie nie istnieją żadne przesłanki, by rekomendować dzieciom ten preparat w celu podniesienia poziomu odporności.

Czy istnieją dowody na to, by popularny pranobeks inozyny zapobiegał przeziębieniom u dzieci?

Pranobeks inozyny jest substancją znaną od dawna, która obecnie przeżywa renesans w mediach. Związek ten wzbudzał zainteresowanie swoimi immunostymulującymi i przeciwwirusowymi właściwościami już w latach 70. XX w., kiedy po obiecujących wynikach badań in vitro zaczęto szukać dla niego wskazań klinicznych [85]. Na przestrzeni lat, w miarę odkrywania kolejnych skutecznych leków przeciwwirusowych, użycie inozyny było coraz bardziej ograniczane, a obecnie wskazania do jej stosowania obejmują m.in. niektóre wirusowe choroby skóry (np. zakażenie HSV, HPV) i podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) [86].

Tab. 1. Kryteria pozwalające zakwalifikować drobnoustrój jako probiotyk

Zasadniczo niezrozumiałe jest reklamowanie inozyny jako leku zapobiegającego przeziębieniom u dzieci. W badaniu Litzmana i wsp. z 1999 r. wprost wykazano brak wpływu inozyny na występowanie chorób układu oddechowego u dzieci [87]. W żadnych późniejszych prawidłowo zaplanowanych badaniach z randomizacją także nie dowiedziono wpływu inozyny na zapobieganie nawracającym infekcjom układu oddechowego u dzieci oraz nie wykazano przydatności inozyny w ich leczeniu.

W 2016 r. ukazała się sponsorowana przez producenta leku Isoprinosine® publikacja, w której udowodniono przede wszystkim duże bezpieczeństwo inozyny oraz potwierdzono jej skuteczność w porównaniu z placebo w skracaniu czasu trwania objawów grypopodobnych w podgrupie nieotyłych pacjentów (BMI < 30 kg/m2) w wieku < 50 lat, niemających chorób towarzyszących (HR = 1,307; 95% CI 1,010 do 1,691) [88]. W 2022 r. przeprowadzono badanie dotyczące skuteczności inozyny w leczeniu COVID-19 u dorosłych pacjentów. Wśród osób przyjmujących preparat wykazano istotnie szybszą poprawę stanu klinicznego oraz niższe ryzyko rozwinięcia objawów ubocznych leczenia i śmierci w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo [89]. Mimo że wyniki przytoczonych badań wydają się obiecujące, nie można na ich podstawie rekomendować zastosowania inozyny pranobex u dzieci. Dlatego błędem jest zalecanie jej stosowania w nawracających infekcjach górnych dróg oddechowych u dzieci, a próby zwiększania w ten sposób odporności są nieuzasadnione.

W jaki sposób probiotyki mogą pomóc w walce z przeziębieniami u dzieci?

Mianem probiotyków określa się żywe drobnoustroje, których podawanie w konkretnych ilościach modyfikuje mikrobiotę przewodu pokarmowego i wywiera korzystny wpływ na zdrowie człowieka [90]. W 2020 r. opublikowane zostały kryteria, które musi spełnić dany drobnoustrój, aby można go było uznać za probiotyk (tab. 1) [91].

Mikrobiota organizmu ludzkiego odgrywa niekwestionowaną rolę w prawidłowej odporności [92]. W miarę pogłębiania badań wysnuto hipotezę istnienia tzw. osi jelitowo-płucnej, która tłumaczy, w jaki sposób doustne przyjmowanie żywych mikroorganizmów może redukować liczbę infekcji układu oddechowego [93]. Mimo iż układ oddechowy i pokarmowy stanowią anatomicznie dwa oddzielne systemy, to ich wspólną część stanowi tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi (ang. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) i to m.in. jej wielowymiarowym działaniem tłumaczy się skuteczność probiotyków w zapobieganiu infekcjom. Znaczenie może mieć także immunomodulacyjny wpływ probiotyków – stymulują one aktywność komórek fagocytujących, dendrytycznych i NK, a także pobudzają syntezę IgA i cytokin prozapalnych [94]. Pełen mechanizm działania probiotyków pozostaje nadal przedmiotem intensywnych badań.

W ostatnich latach pojawiło się stosunkowo dużo publikacji na temat zastosowania probiotyków w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych, w tym wiele badań z randomizacją oraz kilka przeglądów systematycznych (również z metaanalizą). Tak duże zainteresowanie tematem nie jest przypadkowe – dla wielu probiotyków wykazano bowiem konkretny efekt kliniczny, czyli coś, czego nie zdołano dotychczas dowieść dla większości dostępnych na rynku preparatów rzekomo podnoszących odporność.

Probiotyki są często traktowane jako grupa, natomiast zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ich właściwości należy rozpatrywać indywidualnie, gdyż są w dużym stopniu szczepozależne [95]. Jest to szczególnie ważne przy prawidłowej interpretacji przeglądów i metaanaliz.

Probiotyki a odporność - badania

Spośród wielu dostępnych prac warto przytoczyć przegląd systematyczny Laursen i Hojsak z 2018 r. traktujący o skuteczności probiotyków w zapobieganiu infekcjom układu oddechowego u dzieci uczęszczających do żłobka lub przedszkola (w wieku od 3 miesięcy do 7 lat). W publikacji wykazano m.in. umiarkowaną skuteczność L. rhamnosus GG w zmniejszaniu ryzyka występowania co najmniej 1 epizodu infekcji górnych dróg oddechowych w porównaniu z placebo (1 badanie; n = 281; RR 0,62; 95% CI 0,50 do 0,78), a także niewielkie skracanie czasu trwania zakażenia dróg oddechowych (3 badania; n = 1295; MD = 0,78 dnia; 
95% CI 1,46 do -0,09) [96].

Wyniki metaanalizy Liu i wsp. z 2013 r. potwierdzają, że L. rhamnosus GG podawany profilaktycznie może zapobiegać przeziębieniom u małych dzieci [97]. Optymalna wydaje się dawka 109 CFU/dobę podawana przez 3 miesiące w okresie jesienno-zimowym (od listopada do lutego). Za pomocą takiego schematu udało się o 1/3 zredukować ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci [98].

W 2020 r. ukazało się sponsorowane przez producenta preparatu Probi Defendum® badanie, w którym wykazano, że podawanie L. plantarum i L. paracasei dzieciom w wieku od 1. do 6. r.ż. korzystnie wpływa na przebieg przeziębienia. Obserwowano zmniejszenie nasilenia objawów, takich jak zatkanie nosa i katar, a także ograniczenie przyjmowania leków łagodzących objawy [99]. 

Co ważne, wyniki wielu badań i analiz wskazują, że probiotyki jako grupa pozwalają ograniczyć także stosowanie antybiotykoterapii.

Podsumowując, probiotyki wydają się dobrą opcją do rozważenia przez rodziców szukających metod podnoszenia odporności swoich dzieci. Mimo iż ich efekt kliniczny jest umiarkowany, to jednak jest on udokumentowany – w szczególności dotyczy to szczepów z rodzajów Lactobacillus oraz Bifidobacterium.

Co na temat skuteczności lizatów bakteryjnych w zapobieganiu infekcjom u dzieci mówią wyniki najnowszych badań?

Lizaty bakteryjne to preparaty uzyskiwane w wyniku chemicznej bądź mechanicznej obróbki powszechnie występujących w środowisku bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Mimo iż historia ich stosowania sięga lat 50. XX w., to wciąż trwają badania nad ich mechanizmami działania i skutecznością.

Podobnie jak w przypadku probiotyków, kliniczna użyteczność lizatów bakteryjnych opiera się na koncepcji osi jelitowo-płucnej oraz stymulacji mechanizmów odporności nieswoistej, w tym komórek dendrytycznych i komórek NK, a także TLR-2/6 i TLR-9 [100]. Lizaty pobudzają także wydzielanie IgA do dróg oddechowych, a dzieci je przyjmujące mają w surowicy wyższy poziom limfocytów T (CD3+, CD4+, CD8+) oraz wyższe stężenie IgG, IgA, IgM [101].

Na rynku istnieje kilka preparatów lizatów bakteryjnych o dobrze udokumentowanych działaniach. Najlepiej zbadanym spośród nich jest OM-85, który zawiera 21 rodzajów liofilizowanych patogenów dróg oddechowych (m.in. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Moraxella catarrhalis).

W 2018 r. Yin i wsp. opublikowali przegląd systematyczny z metaanalizą dotyczący wpływu OM-85 na nawracające infekcje układu oddechowego u dzieci. Analiza 53 prac (n > 4800) wykazała istotne zmniejszanie częstości zakażeń dróg oddechowych w porównaniu z placebo (MD = -2,33; 95% CI -2,75 do -1,90; p < 0,00 001). Ponadto dzieci przyjmujące OM-85 chorowały krócej, miały łagodniejsze objawy, a także przyjmowały mniej antybiotyków. We wnioskach autorzy podsumowali, że OM-85 jest skuteczną opcją terapeutyczną w nawracających zakażeniach dróg oddechowych u dzieci, ale zaznaczyli, że wciąż potrzeba nowych, dobrze zaplanowanych badań na ten temat [102].

Tab. 2. Podsumowanie skuteczności interwencji opisanych w artykule

W nawiązaniu do wniosków Yina w 2019 r. ukazało się modelowe badanie Esposito i wsp., w którym ponownie określono skuteczność i bezpieczeństwo OM-85 w populacji pediatrycznej, a także po raz pierwszy postarano się rozwiać wątpliwości dotyczące najkorzystniejszego schematu dawkowania. Badanie przeprowadzone wśród 288 dzieci w wieku od 1 do 6 lat potwierdziło, że OM-85 może efektywnie zapobiegać nawracającym infekcjom u dzieci. Przez sześciomiesięczny okres trwania badania ≥ 1 przeziębienie rozwinęło 65% dzieci z grupy otrzymującej placebo i tylko 33% dzieci przyjmujących OM-85 (p < 0,0001). Odsetek pacjentów z ≥ 3 epizodami przeziębienia w grupie przyjmującej placebo wyniósł 50%, podczas gdy w grupie przyjmującej OM-85 tylko 21%. Rodzice w grupie stosującej lizat wykazywali ponadto mniejszą absencję w pracy z powodu opieki nad chorym dzieckiem (p = 0,004). Najkorzystniejszym schematem dawkowania okazało się podawanie OM-85 przez 10 kolejnych dni w miesiącu przez 3 kolejne miesiące – nie wykazano tym samym przewagi stosowania preparatu przez 6 kolejnych miesięcy. W badaniu po raz kolejny podkreślono wysoki profil bezpieczeństwa lizatów bakteryjnych, a także ich wysoką tolerancję [103]. Wynikom tym przeczy najnowsze badanie autorstwa de Souza i wsp., w którym nie wykazano korzystnego działania OM-85 w ograniczaniu występowania infekcji dróg oddechowych u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Jednak wyniki te nie powinny być wiążące ze względu na małą próbę kliniczną, możliwe odstępstwa od prawidłowego przyjmowania preparatu oraz ogólnie rzadkie występowanie infekcji wśród badanych dzieci [104].

Reasumując, wyniki przedstawionych badań dowodzą, że lizaty bakteryjne stanowią bezpieczną ścieżkę profilaktyczną dla dzieci z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych, a ich działanie, mimo iż umiarkowane, to jest jednak klinicznie istotne.

Podsumowanie

Kwestia zapobiegania częstym infekcjom układu oddechowego u dzieci nurtuje wielu rodziców, a pytanie o leki „na odporność” pozostaje jednym z najczęściej zadawanych w gabinecie pediatrycznym. Zainteresowanie rodziców podsycane jest dodatkowo przez producentów preparatów na rzekomo osłabioną odporność, którzy przeznaczają znaczne środki na reklamowanie swoich produktów w popularnych mediach. Wokół tego tematu urosło wiele przekonań, spośród których wiele nie znajduje poparcia w rzetelnej wiedzy naukowej. W artykule staraliśmy się w przejrzysty sposób przedstawić dane kliniczne, których znajomość może ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji dotyczących wdrażania interwencji wspomagających układ odpornościowy dzieci w walce z częstymi zakażeniami dróg oddechowych.

Należy pamiętać, aby do kwestii profilaktyki częstych przeziębień podchodzić w sposób uporządkowany. W pierwszej kolejności powinno się wykluczyć możliwość występowania u dziecka rzeczywistego niedoboru odporności, a także poinformować, że układ opornościowy dojrzewa wraz z dojrzewaniem dziecka. W drugim kroku należy omówić zachowania dziecka oraz czynniki środowiskowe, które mogą negatywnie wpływać na jego zdrowie – w tym wspomniane kwestie stanu odżywienia, niedoboru witamin, snu, ruchu, stresu, aktualności szczepień, higieny czy narażenia na dym tytoniowy. Dopiero trzeci krok stanowi rozważenie zastosowania preparatu, który ma udowodniony naukowo korzystny wpływ na infekcje dróg oddechowych u dzieci. Mając jednak na względzie umiarkowaną skuteczność takich preparatów, warto omówić z rodzicami, czy spodziewane korzyści spełnią ich oczekiwania i będą warte poniesionych kosztów. Konkluzją rozmów pediatrów z rodzicami powinno być stanowisko, że żadne preparaty, zarówno pochodzenia naturalnego, jak i sztucznego, nie są w stanie swym działaniem zastąpić dziecku snu, ruchu czy prawidłowej diety (tab. 2).

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.