Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

15 grudnia 2020

NR 36 (Grudzień 2020)

Skojarzone leczenie objawowe zakażeń górnych dróg oddechowych, zapalenia nosa i zatok przynosowych

180

Zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) z nieodłącznie towarzyszącym im katarem, niedrożnością nosa, drapaniem w gardle i suchym, tzw. spływowym, kaszlem to dzień powszedni opiekunów i opiekunek przedszkolaków oraz dzieci w wieku szkolnym, jak i codzienna „udręka” lekarzy i farmaceutów. Szczególną uwagę należy zwrócić na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ZNZP, łac. rhinosinusitis) u dzieci. Szacuje się, że dzieci w wieku szkolnym zapadają na wirusowe ostre ZNZP nawet 7–10 razy na rok. W początkowym, najnieprzyjemniejszym okresie infekcji można zalecić rodzicom podanie dziecku leku złożonego – który udrożnia zatoki i nos oraz zwalcza gorączkę. Na rynku dostępne są leki złożone (mieszanki) na objawy przeziębienia i zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, z rejestracją od 6 roku życia. Są to połączenia paracetamolu z lekami obkurczającymi naczynia błony śluzowej nosa (alfa-mimetyki o działaniu ogólnym) z dodatkiem lub bez antyhistaminików tzw. starej generacji. W artykule przedstawiono wady i zalety paracetamolu, feneylefryny, jak i antyhistaminików starej, czyli pierwszej generacji w leczeniu ZGDO i ZNZP. Wydaje się, że stosowanie tych leków w przepisanych dawkach po uwzględnieniu przeciwwskazań i krótko, tylko w początkowej fazie ZGDO i ZNZP, jest bezpieczne i u dzieci powyżej 6 roku życia i może być brane pod uwagę.

Zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) z nieodłącznie towarzyszącym im katarem, niedrożnością nosa, drapaniem w gardle i suchym, tzw. spływowym, kaszlem to dzień powszedni opiekunów i opiekunek przedszkolaków oraz dzieci w wieku szkolnym, jak i codzienna „udręka” lekarzy i farmaceutów. 

POLECAMY

Większość ZGDO bez względu na postać (zapalenie gardła, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, podgłośniowe zapalenie krtani) wywoływana jest przez wirusy (do 95%) i niezwykle rzadko ulega nadkażeniu bakteryjnemu, w związku z tym nie wymaga antybiotykotykoterapii [1]. 

ZNZP – Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Szczególną uwagę należy zwrócić na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ZNZP, łac. rhinosinusitis) u dzieci. Rozpoznanie ZNZP ustala się bazując na objawach klinicznych (zatkanie i wyciek z nosa, ból, czy rozpieranie okolicy twarzy, upośledzenie węchu), czasu trwania oraz stopnia nasilenia. Szacuje się, że dzieci w wieku szkolnym zapadają na wirusowe ostre ZNZP nawet 7–10 razy na rok [21]. 

U dzieci w wieku szkolnym (7–12 lat) następuje najintensywniejszy rozwój zatok szczękowych, co może prowadzić do burzliwego przebiegu procesu zapalnego w obrębie zatok.

Dzieci chore na ZNZP o ostrym przebiegu często są leczone antybiotykiem, mimo że do nadkażenia bakteryjnego (BZNZP) dochodzi rzadko (0,5–2%). 

Zarówno dla rodziców, jak i dla nas lekarzy niezwykle kuszące jest zastosowanie, zwłaszcza w początkowym, najbardziej nieprzyjemnym okresie infekcji jakiegoś jednego, złożonego leku likwidującego ból, gorączkę, wyciek z nosa i obrzęk jego błony śluzowej – i najlepiej jeszcze pozwalającego się pozbyć męczącego, suchego, bezproduktywnego kaszlu. Łagodzenie objawów stanu zapalnego dróg oddechowych już w pierwszej fazie infekcji znacząco zmniejsza nacisk opiekunów dzieci na tzw. skuteczne leczenie, czyli niepotrzebną antybiotykoterapię [1].

Pacjentowi często zalecamy monoterapię skupiającą się na leczeniu objawowym gorączki czy bólu lub udrożnianiu zatok. Możemy jednak wybrać lek złożony, który z perspektywy pacjenta będzie wygodniejszy w użyciu.

W celu uniknięcia zwiększenia ryzyka powikłań w przebiegu ZNZP warto rozpocząć leczenie od paracetamolu [22].

Paracetamol

Paracetamol (acetaminofen) jest typowym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym działającym na ośrodkowy układ nerwowy. Nie ma w przeciwieństwie do ibuprofenu żadnego działania przeciwzapalnego. Obniża on w mózgu syntezę prostaglandyn (głównie PGE2), zmniejszając w ten sposób odpowiedź termostatu podwzgórzowego na działanie bakteryjnych i wirusowych pirogenów egzogennych oraz powstających pod ich wpływem pirogenów endogennych (IL-1, IL-6 i TNF-a). Ponadto na tej samej drodze zmniejsza nasilenie percepcji bólu, modyfikując funkcję synaps czuciowych na poziomie wzgórza, czyli trzeciego neuronu czuciowego. Paracetamol może również hamować rdzeniową substancję P (silny mediator bólu) i obniżać syntezę tlenku azotu (NO) zaangażowanego w rdzeniową hiperalgezję indukowaną przez NMDA (N-metylo-D-asparaginian) i substancję P. Udowodniono także hamowanie przez paracetamol pobudzeń bólowych w chemoreceptorach wrażliwych na bradykininę. 

Paracetamol ma bardzo wysoki indeks terapeutyczny, to znaczy dużą rozpiętość między dawką terapeutyczną a toksyczną. Stężenie terapeutyczne (10 mg/l) jest 10 razy
mniejsze niż najniższe stężenie toksyczne (120 mg/l). Liczba przypadkowych zatruć spowodowanych nieświadomym stosowaniem leku, np. pod różnymi nazwami, jest w związku z tym niezwykle mała [2, 3].

Bezpieczeństwo stosowania paracetamolu

Paracetamol jest lekiem pierwszego wyboru w każdej gorączce. Ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa określany jest jako essential drug. W praktyce lekarskiej stosowany jest m.in. przy leczeniu gorączki w przebiegu biegunek rotawirusowych czy u pacjentów z wrażliwym przewodem pokarmowym (brak działania nefrotoksycznego i gastrotoksycznego). Doniesienia medyczne wskazują także, że warto wybrać paracetamol podczas leczenia gorączki w trakcie zakażeń herpes virsus, gdyż substancja ta nie zaburza naturalnej odpowiedzi odpornościowej organizmu [23, 24].

Pseudoefedryna ma silniejszy stymulujący wpływ na OUN niż feneylefryna, co związane jest z różnicami w strukturze chemicznej obu cząsteczek. Podawanie jej dzieciom może mieć niepożądany wpływ na małego pacjenta poprzez nadmierne pobudzenie układu nerwowego. 

Bezpieczne dawkowanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe

Dawkowanie paracetamolu u dzieci ustalono na 15 mg/kg jednorazowo i do 90 mg/kg/dobę, a u dorosłych na 750––1000 mg jednorazowo i do 4–5 g na dobę. Dawki te zapewniają terapeutyczne stężenie leku we krwi wynoszące 10–20 mg/L. Paracetamol wymaga regularnego podawania co 4–6 godz. Wynika to z jego farmakokinetyki i farmakodynamiki w ośrodkowym układzie nerwowym [4]. Wykazano, że przy wysokiej gorączce podanie początkowej, pierwszej dawki nasycającej paracetamolu 30 mg/kg (a kolejne standardowo 15 mg/kg mc co 6 h) pozwala osiągnąć lepszy efekt przeciwgorączkowy niż zastosowanie rutynowej dawki 15 mg/kg [5].

Fenylefryna i pseudoefedryna

Zarówno fenylefryna, jak i pseudoefedryna, są alfa-mimetykami o silnym działaniu kurczącym naczynia krwionośne, zwłaszcza błony śluzowej nosa, dlatego są szczególnie często stosowane w złożonych preparatach wykorzystywanych w terapii ZDO. Porównanie obu leków pod względem farmakologii i metabolizmu przedstawia tabela 1.

Tab. 1. Porównanie farmakologii i metabolizmu fenylefryny i pseudoefedryny [6]

 

Fenylefryna

Pseudoefedryna
Aktywność alfaadrenergiczna  Głównie α-1 α-1 i ß – pośrednia
Wpływa na OUN Żaden Słabo pobudzający
Metabolizm przedsystemowy Przewód pokarmowy i wątroba Żaden
Wydalanie z moczem 3% w stanie niezmienionym 90% w stanie niezmienionym
Efekty sercowo-naczyniowe  Nadciśnienie, bradykardia Nadciśnienie, bradykardia
Maksymalne dawkowanie 10–12,5 mg co 4 godz. 60 mg co 4–6 godz.
t maks. surowica (godz.)  1,0–1,3 1,9
t1/2 2,0–3,0 5,4

Główna różnica między obydwoma alfamimetykami polega na tym, że po doustnej podaży fenylefryna ulega intensywnej przemianie przedsystemowej pod wpływem MAO (monoaminooksydazy) zawartej w przewodzie pokarmowym [7, 8]. W konsekwencji biodostępność fenelefryny po podaży doustnej wynosi ok. 40% [8]. Tylko ok. 3% dawki doustnej fenylefryny ulega wydaleniu z moczem w stanie niezmienionym [8]. Pseudoefendryna jest natomiast oporna na działanie MAO i od 43% do 96% dawki doustnej jest wydalane w stanie niezmienionym w moczu [7]. W dawkach stosowanych bez recepty (OTC) oba związki mają minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy [9–11].

Pseudoefedryna ma silniejszy stymulujący wpływ na OUN niż feneylefryna [12, 13], co związane jest z różnicami w strukturze chemicznej obu cząsteczek. Podawanie jej dzieciom może mieć niepożądany wpływ na małego pacjenta poprzez nadmierne pobudzenie układu nerwowego. Pseudoefedryna różni się od fenylefryny m.in. posiadaniem o jedną grupę hydroksylową mniej, co zwiększa jej rozpuszczalność w tłuszczach i zapewnia lepszą penetrację do OUN (rycina 1). 

Ryc. 1. Różnica w budowie fenelefryny i pseudoefedryny

Porównanie farmakologii fenelefryny z pseudoefedryną wskazuje na większą aktywność obkurczającą naczynia fenelefryny ze względu na bezpośredni wpływ na receptory alfa-adrenergiczne, podczas gdy pseudoefedryna działa pośrednio poprzez uwalnianie noradrenaliny [12]. Dane na temat efektywności fenylefryny jako leku przeciwobrzękowego są co prawda ograniczone, została ona jednak przez FDA uznana za taki lek. Liczne badania kliniczne wskazują natomiast niezbicie, że pseudoefedryna w jednorazowej dawce 60 mg zmniejsza opór powietrza w nosie u chorych z obturacją nosa [10, 14–16].

Bezpieczeństwo

Wydaje się, że omawiane połączenia w dawkach zalecanych i dozwolonych można uznać za stosunkowo bezpieczne. Złożoność preparatów, obecność w nich różnego typu leków przciwhistaminowych i innych dodatków znacznie utrudnia dokonanie rzetelnej oceny częstości działań niepożądanych, a zwłaszcza ich przypisanie określonym związkom. 

Feniramina

Feniramina (i jej pochodne) jest lekiem przeciwhistaminowym pierwszej generacji działającym na receptory H1. Skuteczność antyhistaminików I, czyli tzw. starej generacji w ZDO zależy nie tyle od ich aktywności przeciwhistaminowej, ale od ich działania dodatkowego, z punktu widzenia alergologicznego bez znaczenia, a mianowicie atropinopodobnego oraz uspokajającego. Maleinian feniraminy osiąga maksymalne stężenie w osoczu po 1–2,5 h od podania. Średni okres półtrwania wynosi od 16 do 19 h. Po podaniu doustnym od 70 do 83% dawki wydalane jest z moczem w postaci n...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.