Samouszkodzenia wśród dzieci i młodzieży

Samouszkodzenie jest to akt autoagresji, który może zagrażać zdrowiu, a w szczególnych sytuacjach nawet życiu. Złożoność w zakresie mechanizmów, przyczyn i funkcji, jakie spełniają samouszkodzenia, prowadzi do różnic nomenklaturowych oraz definicyjnych w piśmiennictwie dotyczącym tego zagadnienia.

Akty autoagresji możemy podzielić na samouszkodzenia samobójcze i niesamobójcze. Te pierwsze stanowią grupę zachowań samobójczych i są intencjonalnym aktem ukierunkowanym na pozbawienie siebie życia. Zdecydowanie większą grupę stanowią samouszkodzenia bez intencji samobójczej. Są one najczęściej definiowane jako zamierzone i przeprowadzone z własnej woli uszkodzenia ciała, które zwykle nie stanowią zagrożenia dla życia i jednocześnie nie są akceptowane społecznie [1]. 

W klasyfikacji chorób ICD-10 (International Statistical Classification of Diseaes and Related Health Problems) samouszkodzenia ujęte są w rozdziale „zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu”. Niestety, w wielu przypadkach lekarze nie stawiają rozpoznań z tej kategorii, co może też wpływać na niepełne dane dotyczące rozpowszechnienia zjawiska. Dodatkowo w kategorii tej zawarte są wszystkie samouszkodzenia, niezależnie od intencji [2]. W klasyfikacji amerykańskiej DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) niesamobójcze samouszkodzenia zostały zawarte w odrębnych kryteriach. Do postawienia rozpoznania NSSI (non-suicidal self injury) konieczne jest stwierdzenie uszkodzeń ciała bez intencji samobójczej przez co najmniej 5 dni w ostatnim roku. Motywacje takiej osoby muszą się zawierać przynajmniej w jednej z niżej wymienionych kategorii:

• poszukiwanie ulgi w negatywnych przeżyciach, doświadczeniach,
• samouszkadzanie jako sposób na rozwiązywanie problemów interpersonalnych,
• potrzeba doświadczania przyjemności.

Dodatkowo zamierzone samouszkodzenie musi wiązać się z co najmniej jednym z kryteriów:

• bezpośrednio przed samouszkodzeniem występowanie konfliktu interpersonalnego lub negatywnych emocji czy myśli,
• pochłonięcie w planowaniu działania autoagresywnego przed samym aktem,
• rozmyślania, ruminacje dotyczące samouszkodzeń.

Zachowania te czy jego konsekwencje muszą dodatkowo powodować dyskomfort psychiczny i wpływać na funkcjonowanie jednostki. Kryteriami wykluczeniowymi są usankcjonowane kulturowo samouszkodzenia, np. tatuaże czy piercing oraz autoagresja będąca efektem procesu psychotycznego, intoksykacji czy majaczenia [3].

W tabeli 1 przedstawiono przykładowy podział samouszkodzeń, gdzie główne dwie grupy to samouszkodzenia z intencją samobójczą i bez niej [4]. W obrębie niesamobójczych samouszkodzeń największą grupę stanowią NSSI rozpoznane zgodnie z przytoczonymi wyżej kryteriami. 

Najczęstszą metodą samouszkodzeń jest cięcie ostrym narzędziem (żyletką, nożem itp.) bądź drapanie naskórka czy rozdrapywanie gojących się ran. Nieco rzadziej występuje przypalanie się czy uderzanie głową lub kończynami w twardą powierzchnię, gryzienie się, podduszanie. Do form autoagresji niektórzy autorzy zaliczają też przyjmowanie leków poza zakresem dawek leczniczych i poza wskazaniami czy głodzenie lub objadanie się [5].

Grupą wiekową, w której najczęściej dochodzi do samouszkodzeń, są adolescenci. Rozpowszechnienie zjawiska największe jest w populacji młodzieży leczonej psychiatrycznie i w zależności od badań oceniane jest na 30–40%. W populacji ogólnej 13–29% nastolatków potwierdzało dokonywanie NSSI w ciągu ostatniego roku. Wśród dzieci i osób dorosłych częstość NSSI jest znacznie niższa, stąd okres nastoletni uważany jest za czas zwiększonego ryzyka dla tych zachowań [6, 7]. Częściej dokonują ich dziewczęta. 

Funkcja NSSI

Interwencje terapeutyczne w przypadku samouszkodzeń niesamobójczych powinny być ukierunkowane na ich funkcje. Najczęściej opisywaną jest regulacja afektu, potem samokaranie, a w następnej kolejności chęć wywarcia wpływu na innych.

Regulacja emocji może dotyczyć swego rodzaju zrytualizowanych działań ukierunkowanych na pozbycie się negatywnych emocji nagromadzonych w ciągu dnia. Częściej jest impulsywnym działaniem podejmowanym w sytuacji napięcia emocjonalnego, gdy młoda osoba doświadcza odrzucenia, poniżenia, frustracji czy innych negatywnych emocji. U części osób samouszkodzenia, podobnie zresztą jak restrykcje jedzeniowe w zaburzeniach odżywiania, są swoistą próbą odzyskania kontroli w sytuacjach poczucia jej braku. Osoby te często relacjonują, że „nie mają wpływu na swoją sytuację życiową, rodzinę, swój wygląd etc., ale mają wpływ na cięcie”. W niektórych sytuacjach może to osiągnąć wymiar „walki”, gdzie okaleczenia staja się „bronią” w trudnych relacjach z rodzicami, nauczycielami czy rówieśnikami. Tym samym, samouszkodzenia pełnią funkcję nie tylko w wymiarze intrapsychicznym, ale i interpersonalnym.

Niemała część młodzieży postrzega samouszkodzenia jako karę, na którą „zasłużyli” (vide przypadek 2). Mogą być to różne sytuacje, np. związane z niską samooceną („jestem beznadziejna”, „jestem głupia” itd.) czy negatywnie ocenionym własnym zachowaniem czy wypowiedzią („nie powinnam tyle jeść”, „dlaczego mu to powiedziałam” itp.). Skrajnymi formami braku akceptacji siebie, swojego ciała są samouszkodzenia u ofiar gwałtów czy innych form nadużycia fizycznego. U osób tych, często okaleczenia umiejscowione są w miejscach intymnych czy ich okolicy. Towarzyszy im niechęć do własnego ciała i bardzo krytyczne wypowiedzi na temat własnego wyglądu. Sporadycznie działaniem autoagresywnym dana osoba chce ukarać innych, najczęściej najbliższe osoby – rodziców czy rówieśnika, z którym są w relacji.

Czasem samouszkodzenia są formą „wyjścia z apatii, smutku, niebytu”. Niektóre osoby w przebiegu zaburzeń nastroju czy poważnych kryzysów emocjonalnych relacjonują swoiste zamrożenie uczuć. Ból fizyczny ma być substytutem braku emocji: „nic nie czuję, to chociaż poczuję ból, żeby wiedzieć, że żyję”. W końcu, samouszkodzenia to forma komunikacji, najczęściej komunikatu o przeżywanym dysstresie, często są nieuświadomionym wołaniem o pomoc [4].

NSSI najczęściej nie zagrażają życiu nastolatka, niemniej świadczą o przeżywanym kryzysie, są też czynnikiem ryzyka dla zachowań samobójczych. Niektóre z czynników opisujących NSSI wiążą się z wyższym ryzykiem samobójczym:

• długo utrzymujące się zachowania autoagresywne,
• znaczna ich częstość,
• ciężkie uszkodzenia z niskim progiem bólu,
• cięcie,
• różnorodność metod autoagresji,
• uporczywie występujące myśli samobójcze,
• ukrywanie NSSI.

Z innej strony, NSSI i zachowania samobójcze dzielą wspólne obszary ryzyka, jak:

• rodzaj zaburzeń psychicznych, w których często współwystępują, np. depresja, używanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia osobowości, o typie chwiejnym emocjonalnie,
• czynniki psychospołeczne: doświadczenie nadużycia fizycznego czy seksualnego, uzależnienia czy przemoc w rodzinie.

Samouszkodzenia mają niestety tendencję do utrzymywania się w czasie. Wiąże się to z rolą wyuczonych wzorców zachowań. Taka sytuacja ma miejsce, kiedy po danym zachowaniu doświadczamy wzmocnień pozytywnych, które przeważają nad negatywnymi. Samouszkodzenia wiążą się z wieloma potencjalnymi pozytywnymi wzmocnieniami, np. spadek napięcia, uczucie ulgi czy obniżenie odczuwanego lęku. Poza tym mogą modelować środowisko zewnętrzne, wpływając na zmiany zachowań rodziców, rówieśników itd. 

Dodatkowo NSSI charakteryzują się pewną „zakaźnością”, zwłaszcza w wybranych środowiskach, takich jak placówki opiekuńczo-wychowawcze czy oddziały psychiatrii młodzieżowej, gdzie młodzież, silnie identyfikując się z grupą rówieśniczą, powiela zachowania autoagresywne.

Przypadek 1

Pacjent lat 17 zgłosił się na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego w związku deklaracjami samobójczymi i licznymi, świeżymi okaleczeniami w postaci przypaleń papierosami na przedramieniu i obu nogach. Wcześniej nie był leczony psychiatrycznie.

Chłopiec na izbie przyjęć był smutny, spowolniały psychoruchowo, ze spłyconym afektem, niechętnie nawiązywał kontakt z badającym. W sposób zdawkowy odpowiadał na pytania, nie chciał wyjaśnić powodu dokonanych okaleczeń. Jednocześnie potwierdzał myśli samobójcze, twierdził, że „musi umrzeć”. Z wywiadu od rodziców wiadomo, że chłopiec nie miał obciążającego wywiadu okołoporodowego, rozwijał się prawidłowo. Od kilku miesięcy nastąpiła zmiana w jego zachowaniu, zaczął się wycofywać z kontaktów rówieśniczych, zaniedbywał higienę, mniej chętnie uczestniczył w życiu rodziny. Często zamykał się w swoim pokoju, głośno rozmawiał, rodzice uważali, że „pewnie z kolegami na komunikatorach”. 

Po przyjęciu do oddziału psychiatrii młodzieżowej w zachowaniu zdezorganizowany, wypowiadał treści o charakterze urojeń prześladowczych, ksobnych, winy, kary i grzeszności. Potwierdzał znaczne nasilenie lęku, w tym lęku o swoje zdrowie. Opisywał doznania o charakterze pseudohalucynacji słuchowych, w tym imperatywy samobójcze oraz głosy, które nakazywały mu okaleczać się „w celu odkupienia winy za popełnione grzechy”. Dodatkowo w wypowiedziach ambisententny, paralogiczny, inkoherentny. W związku ze stwierdzoną u chłopca psychozą o obrazie schizofrenii paranoidalnej włączono leczenie neuroleptykiem atypowym (Risperidon) we wzrastających dawkach. W kolejnych tygodniach uzyskano poprawę stanu psychicznego, ustąpienie doznań omamowych oraz znaczną redukcję treści urojeniowych z jednoczesną poprawą w zakresie funkcjonowania. Pacjent zaprzeczał myślom suicydalnym, nie dokonywał samouszkodzeń, krytycznie odnosił się do swoich wcześniejszych zachowań.
 

Przypadek 2

Pacjentka lat 15, trzykrotnie wcześniej hospitalizowana psychiatrycznie z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych o obrazie depresyjnym. Obecnie przywieziona przez zespół ratownictwa medycznego z oddziału SOR szpitala pediatrycznego, po zabezpieczeniu chirurgicznym prawie 200 ran ciętych dokonanych przez pacjentkę żyletką na udach, podbrzuszu i przedramionach. Pacjentka od około 3 lat samookalecza się niesamobójczo, głównie w celu redukcji napięcia. Potwierdza jednak, że okresowo dokonuje nacięć, żeby „w końcu coś poczuć” czy „ukarać się gdy zrobi coś źle, np. zje zbyt obfity, według siebie, posiłek”. W wywiadzie podjęła też klka prób samobójczych, a w niektórych z nich dokonywała samouszkodzeń w celu samobójczym. Pacjentka wychowywała się w rodzinie niepełnej, nie utrzymywała z ojcem biologicznym kontaktu od wczesnego dzieciństwa. Nie było obciążeń w wywiadzie rozwojowym. We wcześniejszych hospitalizacjach, mimo młodego wieku, stwierdzano wyraźne cechy nieprawidłowo rozwijającej się osobowości. 

Obecnie pacjentka negowała samobójczy charakter samouszkodzeń, twierdziła, że dokonała ich po kłótni z mamą, żeby „rozładować napięcie i ukarać mamę”. W badaniu stwierdzono labilność afektywną, żywy i adekwatnie modulowany afekt. Pacjentka skarżyła się na drażliwość, impulsywność, okresowo smutek, apatię, niechęć do kontaktów społecznych oraz zaburzenia snu. Od kilku tygodni odmawiała też chodzenia do szkoły i w związku z tym była zagrożona niezaliczeniem roku. Przyznawała się do szkodliwego używania alkoholu i stosowania pseudoefedryny w celach odurzeniowych. W trakcie pobytu w oddziale wielokrotnie łamała regulamin oddziału, nie współpracowała w procesie terapeutycznym, dokonywała samouszkodzeń rozdrapując gojące się rany, uderzając pięściami w ściany. W trakcie indywidualnych spotkań terapeutycznych ujawniła fakt molestowania przez ojca, gdy miała 6–7 lat. Dokonywanie okaleczeń w strefach intymnych, na wewnętrznej powierzchni ud czy podbrzuszu sugerowało możliwość wcześniejszego nadużycia dziewczynki, niemniej nie zostało to przez nią ujawnione do czasu ostatniej – czwartej – hospitalizacji.

Pacjentka otrzymywała karbamazepinę w celu stabilizacji nastroju i redukcji impulsywności oraz brała udział w intensywnych oddziaływaniach psychoterapeutycznych indywidualnych, grupowych i rodzinnych. Po zakończeniu leczenia w oddziale psychiatrycznym została skierowana do ośrodka terapeutycznego w celu kontynuacji procesu
psychoterapii. 

Postępowanie

Każde dziecko czy nastolatek z widocznymi na ciele oznakami autoagresji powinno być dokładnie zbadane somatycznie i psychiatrycznie. Ocenie powinna podlegać też sytuacja rodzinna, szkolna, rówieśnicza. Większość osób dokonujących okaleczeń ma też wypracowane mechanizmy ukrywania zmian i unikania sytuacji mogących je ujawnić. Zmiany w zachowaniu czy ubiorze powinny budzić uważność opiekunów i pracowników systemu edukacji czy opieki zdrowotnej. Odmowa chodzenia na zajęcia wychowania fizycznego, noszenie długich rękawów, niechęć do przebierania się we wspólnej przestrzeni to tylko część sygnałów ostrzegawczych. Jednocześnie zmiany w funkcjonowaniu pod postacią wycofania z aktywności, zmniejszenie lub zaniechanie kontaktów społecznych, labilność emocjonalna, drażliwość mogą również wskazywać na przeżywany przez dziecko kryzys i ewentualnie samookaleczenia. 

Samouszkodzenia, same w sobie, nie są wskazaniem do hospitalizacji psychiatrycznej, wymagają jednak oceny potencjalnego ryzyka samobójczego i współwystępujących zaburzeń psychicznych. Jeśli nie stwierdzamy zaburzeń psychicznych, w których wskazane byłoby włączenie leczenia farmakologicznego, same NSSI nie podlegają farmakoterapii. Podstawowymi interwencjami wtedy są oddziaływania psychoterapeutyczne, głównie w nurcie poznawczo-behawioralnym, i terapia rodzinna.

Podsumowanie

Samouszkodzenia wśród dzieci i młodzieży stanowią poważne wyzwanie zarówno dla rodziców, jak i nauczycieli, pedagogów i lekarzy ze względu na skalę i złożoność problemu. Z tego też względu w diagnozie i terapii konieczna jest współpraca w wielu wymiarach, m.in. zdrowotnym, rodzinnym, szkolnym czy rówieśniczym. Należy również pamiętać, że NSSI są istotnym czynnikiem ryzyka dla zachowań samobójczych i w przypadku stwierdzenia ich u dziecka niezbędna jest dokładna ocena ryzyka samobójczego.

Piśmiennictwo:

1. Walsh B.W. Terapia samouszkodzeń. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014.
2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1998.
3. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5. APA 2013.
4. Gmitrowicz A., Kakara-Studzińska M., Młodożeniec A. Ryzyko samobójstwa u młodzieży. PZWL. Warszawa 2015.
5. Nock M.K. Self-injury. Annual Review of Clinical Psychology 2010;6:339–363.
6. Baetens I., Claes L., Muehlenkamp J.J. et al. Nonsuicidal and suicidal self-injurious behavior among Flemish adolescents: a web-base survey. Arch Suicide Res. 2011;15(1):56–67.
7. Brausch A.M., Gutierrez P.M. Differences in non-suicidal self-injury and suicide attempts in adolescents. J Youth Adolesc. 2010 Mar;39(3):233–42.