W roku 1895 Charles Towsend po raz pierwszy użył terminu „choroba krwotoczna noworodka”. Nazwa ta nadal jest często używana, choć wiadomo, że patologia ta nie ogranicza się do okresu noworodkowego, a odkryta przez Dama w 1929 witamina K bierze udział nie tylko w procesie krzepnięcia. Obecnie w fachowych publikacjach patologia ta określana jest jako krwawienie z niedoboru witaminy K (ang. vitamin K deficiency bleeding – VKDB). Bez wątpienia wprowadzenie obowiązkowej podaży witaminy K u noworodków po urodzeniu przyczyniło się do istotnego ograniczenia problemu krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt na świecie. Niestety sukces ten może zostać istotnie ograniczony w związku obserwowaną tendencję do wzrostu liczby rodziców niewyrażających zgody na domięśniowe (i.m.) podanie witaminy K swojemu potomstwu po urodzeniu.
U podłoża tego zjawiska leży ograniczone zaufanie do procedur medycznych i potencjalne ryzyko odległych powikłań. Brak zgody na podanie domięśniowe witaminy K
najczęściej idzie w parze z negatywnym stosunkiem do szczepień ochronnych czy też wyborem porodu domowego [1–3]. Jak wynika z badań, poziom wiedzy rodziców o konsekwencjach niedoboru witaminy K w okresie noworodkowych jest niestety bardzo niski i aż 70% rodziców nie wie, w jakim celu witamina K jest podawana noworodkom [4]. Niezmiernie ważna w tej sytuacji jest szczegółowa wiedza na temat metod profilaktyki VKDB wśród personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
Co przyniósł nam rok 2016 w zakresie profilaktyki VKDB?
Obowiązujące schematy profilaktyki różnią się pomiędzy krajami co do dawki witaminy K, jej drogi podania i liczby dawek witaminy K. Istniejące różnice są wynikiem uwarunkowań lokalnych, w tym dostępności do preparatów witaminy K, krajowych doświadczeń z danym schematem profilaktyki, stosunkiem do mięśniowej podaży witaminy K u zdrowych noworodków oraz interpretacji wyników badań naukowych. Nie dziwi zatem tocząca się w Polsce dyskusja po publikacji zaleceń zespołu ekspertów powołanego przez konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii odnośnie do profilaktyki VKDB w lutym 2016 r. [5] Wpisuje się ona w szerszą dyskusję dotyczącą tego zagadnienia, bowiem w kwietniu 2016 r. zostały opublikowane wytyczne ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenetrology, Hepatology and Nutrition) dotyczące profilaktyki VKDB [6]. ESPGHAN proponuje trzy możliwe schematy profilaktyczne dla zdrowych noworodków, które powinny otrzymać po urodzeniu witaminę K w jednorazowej dawce 1 mg i.m. lub 3 x 2 mg doustnie (po urodzeniu, w 4.–6. d.ż. oraz w 4.–6. tyg.ż.) lub 2 mg doustnie po urodzeniu, a następnie co tydzień 1 mg przez 3 miesiące. ESPGHAN wskazuje jednak, iż droga i.m. gwarantuje skuteczność i niezawodność podania, podczas gdy sukces podaży doustnej zależy od stopnia przestrzegania zaleceń, który może się różnić w zależności od populacji oraz systemu ochrony zdrowia. Nie można się z tym stwierdzeniem nie zgodzić. Zarówno w polskich wytycznych z lutego 2016 r., jak i wytycznych ESPGHAN u zdrowych noworodków po urodzeniu preferowana jest podaż i.m. witaminy K [5, 6]. W dokumencie przygotowanym przez ESPGHAN pojawia się również jasna rekomendacja co do konieczności przygotowania lokalnych wytycznych oraz prowadzenia regularnego audytu w celu zapewnienia przestrzegania wytycznych oraz ich skuteczności. Polskie zalecenia opublikowane w lutym 2016 r. zostały przygotowane jako lokalne wytyczne, które uwzględniały nie tylko wyniki badań, ale również lokalne uwarunkowania w postaci dobrze zakorzenionego systemu codziennej suplementacji. W polskich wytycznych z lutego 2016 r. zaproponowano dodatkową suplementację doustną witaminą K w dawce 150 µg/dobę (co daje łącznie 1 mg/tydzień) u dzieci karmionych piersią, ponieważ przypadki późnej postaci VKDB są również rejestrowane w krajach stosujących jednorazową domięśniową dawkę witaminy K [7–10].
Spodziewano się, iż dodatkowa doustna suplementacja u dzieci karmionych piersią, które otrzymały 1 mg i.m. witaminy K zmniejszy ryzyko późnej postaci VKDB. Skuteczność podobnego postępowania została oceniona na podstawie rejestru VKDB w Danii w latach 1992–2000. W badanej populacji 78% noworodków otrzymało 2 mg witaminy K doustnie po urodzeniu (noworodki zdrowe), a 22% noworodków z grup ryzyka otrzymało 1 mg domięśniowo. Następnie noworodki karmione piersią z obu grup otrzymywały witaminę K w dawce 1 mg co tydzień do ukończenia 3. m.ż. W tym czasie na 507 850 żywo urodzonych dzieci dodatkowo suplementowanych doustną witaminą K nie stwierdzono żadnego przypadku VKDB, niezależnie od drogi podania witaminy K po urodzeniu [11]. Zapadalność na VKDB w przypadku kontynuacji podaży p.o. wynosiła 0,0 (95% CI 0,0–0,9), natomiast dla jednorazowej dawki i.m. od 0,21 (95% CI 0,06–0,5) na 100 000 w metaanalizie badań z Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii do 0,45 na 100 000 w Kanadzie [11–13]. Nie dysponujemy jednak badaniami, które pozwoliłyby stwierdzić, czy ta różnica jest istotna statystycznie. Próba zwiększenia ochrony (przynajmniej teoretycznie) przed późną postacią VKDB u dzieci karmionych piersią zaproponowana w wytycznych z lutego 2016 r. niestety nie zyskała szerokiej akceptacji środowiska lekarskiego. Bez wątpienia istotną rolę odegrały opublikowana praca Witta i wsp. oraz najnowsze wytyczne ESPGHAN [13, 14].
W pracy Witta i wsp. opublikowanej w maju 2016 r. [14] wykazano brak skuteczności schematu 1 mg doustnie po urodzeniu + 150 µg/dobę do końca 3. m.ż. w zapobieganiu późnej postaci VKDB u dzieci karmionych piersią z nierozpoznaną atrezją dróg żółciowych. Należy jednak podkreślić, iż ta publikacja nie odnosi się do zaproponowanego w lutym 2016 r. podstawowego schematu profilaktycznego dla dzieci donoszonych (1 mg i.m. + 150 µg/dobę do końca 3. m.ż.), a jedynie do schematu alternatywnego opartego na wyłącznej podaży doustnej w przypadku braku zgody rodziców na podanie witaminy K i.m. W związku z nowymi danymi z piśmiennictwa oraz toczącą się w środowisku lekarskim dyskusją [15, 16] w zespole ekspertów rozpoczęły się prace nad modyfikacją wytycznych z lutego 2016 r. Ostatecznie zapadła decyzja Zarządów Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Pediatrycznego o wydaniu odrębnych rekomendacji, wobec czego zespół ekspertów wstrzymał dalsze prace. W lipcu 2016 r. w „Medycynie Praktycznej” opublikowano oświadczenie Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego (PTN), które jest tożsame z wytycznymi ESPGHAN w stosunku do noworodków urodzonych o czasie [17]. Natomiast w listopadzie 2016 roku w „Pediatrii Polskiej” zostały opublikowane zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii i Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, które również w części dotyczącej profilaktyki VKDB u noworodków donoszonych bazują na wytycznych ESPGHAN, zaś w części dotyczącej dawkowania witaminy K u dzieci z rozpoznaną cholestazą czy mukowiscydozą – na wytycznych zespołu ekspertów z lutego 2016 r. [18]. Należy zatem uznać, iż dyskusja dotycząca profilaktyki VKDB u noworodków urodzonych o czasie zakończyła się konsensusem (patrz tab. 1) i przyczyniła się do poprawy wiedzy na temat krwawienia z niedoboru witaminy K. Z drugiej strony rozbieżność prezentowanych opinii oraz pojedyncze głosy nawołujące do nieprzestrzegania opublikowanych wytycznych, mogły wywołać poczucie chaosu wśród lekarzy i pielęgniarek oraz co gorsza rodziców. Zatem z zadowoleniem należy przyjąć, iż w rok 2017 wejdziemy z jednoznacznym stanowiskiem w zakresie profilaktyki VKDB u noworodków urodzonych o czasie. Dyskusja toczyła się przede wszystkim wokół profilaktyki późnej postaci VKDB, co jest wynikiem braku badań z randomizacją porównujących skuteczność różnych schematów profilaktycznych. Takich badań nie zidentyfikowano ani w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa opublikowanym w 2000 r. w „Cochrane Library”, ani w 2016 r. w „Journal of Perinatology” [19, 20]. Niestety ze względu na rzadkie występowanie późnej postaci VKDB nie należy się spodziewać tego typu badań również w przyszłości. W praktyce skuteczność danego schematu profilaktycznego ocenia się zatem na podstawie narodowych rejestrów VKDB. Niestety dotychczas w Polsce taki rejestr nie był prowadzony. Dlatego też konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii zwrócił się do ministra zdrowia o powołanie Narodowego Rejestru VKDB [18]. Pozostaje mieć nadzieję, iż taki rejestr zostanie utworzony i pozwoli ocenić skuteczność aktualnej profilaktyki VKDB w Polsce. Obowiązek zgłaszania powinien dotyczyć zarówno potwierdzonych, jak i podejrzanych przypadków VKDB. Z uwagi na fakt, iż dzieci z VKDB najczęściej są hospitalizowane w oddziałach pediatrycznych, intensywnej terapii, patologii noworodka, gastroenterologii, chirurgii oraz hematologii, obowiązek zgłaszania przypadków VKDB powinien dotyczyć wymienionych oddziałów.
Definicja VKDB
VKDB rozpoznaje się u dzieci z krwawieniem do ukończenia 6. m.ż., z powodu niedoboru witaminy K skutkujące zaburzeniami w układzie krzepnięcia pod postacią znacznie wydłużonego czasu protrombinowego oraz wskaźnika protrombinowego przy prawidłowych wartościach fibrynogenu i płytek krwi oraz braku produktów rozpadu fibrynogenu. Potwierdzeniem rozpoznania jest skrócenie czasu protrombinowego po ok. 30–60 minutach po dożylnym podaniu witaminy K [21].
Postaci i grupy ryzyka VKDB
W zależności od wieku dziecka, w którym dochodzi do krwawienia, wyróżnia się postać wczesną, klasyczną i późną choroby [22].
We wczesnej postaci do krwawienia dochodzi w 1. d.ż. na skutek stosowania leków zaburzających metabolizm witaminy K w ostatnim okresie ciąży (karbamazepina [23], barbiturany, fenytoina [24], antagoniści witaminy K, rifampicyna, izoniazyd, cefalosporyny). Najczęściej dochodzi wówczas do powstania krwiaków podokostnowych czy podczepcowych oraz krwawienia śródczaszkowego. Podstawowe znaczenie w profilaktyce wczesnej postaci odgrywa odstawienie wymienionych leków na kilka dni przed porodem oraz podanie witaminy K natychmiast po urodzeniu. Podanie 1 mg witaminy K i.m. bezpośrednio po urodzeniu pozwala w tej grupie noworodków wyrównać wskaźniki układu krzepnięcia w ciągu 2 godzin [25].
W klasycznej postaci choroby krwawienie z przewodu pokarmowego, pępka, nosa czy skóry występuje zwykle w 2.–7. d.ż. U podłoża krwawienia leży niedostateczna podaż witaminy K z pokarmu (karmienie piersią, późne rozpoczęcie karmienia, mała objętość pokarmu), co najczęściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie, w zamartwicy czy z porodów zabiegowych. Podanie jednorazowo 1 mg witaminy K, zarówno i.m. jak i p.o. wykazuje wysoką, porównywalną skuteczność w zapobieganiu klasycznej postaci VKDB [19].
W postaci późnej do krwawienia dochodzi zwykle między 2. tyg.ż. a 3. m.ż. Najczęściej jest to krwawienie śródczaszkowe, dlatego ryzyko poważnych konsekwencji zdrowotnych w tym zgonu jest bardzo wysokie (15–38% przypadków) [22, 26]. W grupie najwyższego ryzyka późnej postaci VKDB znajdują się niemowlęta z nierozpoznaną wcześniej cholestazą (postać wtórna), z niepełną profilaktyką doustną lub brakiem zgody rodziców na podanie witaminy K po urodzeniu oraz niemowlęta karmione wyłącznie piersią (postać idiopatyczna) [8, 27–30]. Niedobory witaminy K u dzieci z cholestazą są wynikiem jej gorszego wchłaniania z przewodu pokarmowego z powodu braku lub zmniejszonej ilości soli kwasów żółciowych [31]. Niezmiernie ważne jest zatem wczesne rozpoznanie cholestazy. We wczesnym rozpoznawaniu cholestazy pomocne jest pytanie o zabarwienie stolców (jasnożółte, szarawe, odbarwione) oraz oznaczenie stężenia bilirubiny bezpośredniej u noworodków z przedłużającą się żółtaczką. Biorąc pod uwagę poważne konsekwencje kliniczne późnych postaci VKDB, należy zwrócić uwagę również na inne poza przedłużającą się żółtaczką objawy sugerujące niedobór witaminy K, wyprzedzające nawet o kilka dni lub tygodni wystąpienie krwawienia śródczaszkowego. Zalicza się do nich: niewielkie krwawienia ze śluzówek, pępka, przewodu pokarmowego czy słabe przyrosty masy ciała.
Źródła pokarmowe witaminy K
Noworodki bezpośrednio po urodzeniu mają nieoznaczalne stężenia witaminy K z powodu bariery łożyskowej dla transferu witaminy K. Aż 70% noworodków w 4.–5. d.ż., które nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K po urodzeniu, ma podwyższone stężenie białek PIVKA II (ang. protein induced in the absence of vitamin K), które są markerem niedoboru witaminy K.
Głównym źródłem witaminy K u niemowląt do 4.–6. miesiąca życia jest witamina K1 zawarta w mleku. Pokarm kobiecy zawiera niewielkie ilości witaminy K1 (ok. 0,25 mg/100 ml), a karmienie w ilości 150 ml/kg/d pokrywa zaledwie 40% zapotrzebowania dziecka donoszonego. Natomiast mieszanki mleczne dostarczają ok. 5 mg/100 ml, co pozwala w pełni pokryć zapotrzebowanie na witaminę K1. W konsekwencji u niemowląt karmionych sztucznie stwierdza się wyższe stężenie witaminy K w surowicy oraz rzadziej podwyższone stężenie białek PIVKA II w porównaniu do niemowląt karmionych piersią [32]. Nie dziwi zatem częstsze występowanie VKDB u niemowląt karmionych wyłącznie pokarmem kobiecym. Po wprowadzeniu posiłków uzupełniających u niemowląt > 4. m.ż. dodatkowym źródłem witaminy K1 są zielone warzywa (brokuły, kapusta, brukselka, szpinak) oraz niektóre oleje roślinne (olej sojowy, oliwa z oliwek). Witamina K2 pochodzi z produktów powstających w procesie fermentacji, jak sery, kefiry czy jogurty, oraz z żółtka i wątroby, które w diecie niemowląt pojawiają się zwykle > 6. m.ż. Witamina K2 jest również syntetyzowana przez bakterie kolonizujące jelito grube (Enterobacteriaceae, Veillonellaceae i Bacteroides). Proces kolonizacji przewodu pokarmowego u noworodków jest zależny od diety. Karmienie piersią sprzyja kolonizacji bifidobakteriami, które w przeciwieństwie do Enterobacteriaceae nie produkują witaminy K2. Jest to kolejna przyczyna niedoboru witaminy K u noworodków karmionych piersią [33].
Należy pamiętać, że witamina K należy do substancji silnie hydrofobowych i aby wchłonęła się z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niezbędna jest obecność soli kwasów żółciowych oraz enzymów trzustkowych, dlatego też dzieci z cholestazą mają zmniejszone wchłanianie witaminy K z przewodu pokarmowego i zwiększone ryzyko VKDB.
Profilaktyka VKDB
W profilaktyce VKDB podstawowe znaczenie ma podanie witaminy K po urodzeniu wszystkim noworodkom. Podanie witaminy K opóźnia czas wystąpienia krwawienia. U dzieci, które nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K, krwawienie występuje zwykle pod koniec 1. m.ż. U dzieci, które otrzymały jednorazowo 1–2 mg doustnie, do krwawienia najczęściej dochodzi pod koniec 6. tyg.ż., a po podaniu 1–2 mg i.m. pod koniec 2. m.ż. [22]. Opublikowane w 2016 r. wytyczne polskie oraz wytyczne ESPGHAN wskazują na wysoką skuteczność profilaktyki opartej na podaniu witaminy K i.m. po urodzeniu, ze względu na dłuższe utrzymywanie się wyższego stężenia witaminy K we krwi i pewność podania. Jednak wysoka skuteczność takiej profilaktyki nie oznacza 100% ochrony przed późną postacią VKDB. Występowanie przypadków późnej postaci VKDB po podaniu witaminy K i.m. jest zgłaszane w wielu krajach [7, 8, 10]. Domięśniowa podaż witaminy K po urodzeniu jest zalecana w większości krajów anglosaskich [34–36]. Natomiast w wielu krajach europejskich u dzieci zdrowych preferowana jest profilaktyka oparta na wielodawkowej podaży doustnej, zaś podaż i.m. zarezerwowana jest dla dzieci z grup ryzyka [11, 27, 37–40]. Badania epidemiologiczne wskazują na bardzo wysoką skuteczność profilaktyki doustnej według schematu: 2 mg witaminy K po urodzeniu i następnie co tydzień 1 mg aż do końca 3. m.ż. [11]. W analizowanym okresie nie odnotowano żadnego przypadku późnej postaci VKDB. Również schemat trzydawkowy (2 mg po urodzeniu, w 4.–6. d.ż. oraz w 4.–6. tyg.ż.) cechuje się wysoką skutecznością. Metaanaliza obejmująca ponad 4,5 mln dzieci wskazuje na podobną skuteczność doustnego schematu trzydawkowego w porównaniu do jednorazowej dawki domięśniowej. Częstość występowania VKDB na 100 000 urodzeń wynosi odpowiednio 0,35 (95%CI 0,16–0,69) i 0,21 (95%CI 0,06–0,5) [6]. Profilaktyka VKDB w oparciu o podaż doustną wymaga jednak systematycznego podawania kolejnych dawek witaminy K. Każde odstępstwo, zwłaszcza wydłużenie odstępów między dawkami lub ominięcie zalecanej dawki, zwiększa ryzyko późnej postaci VKDB. W przypadku wyboru doustnej profilaktyki dodatkowym problemem mogą być trudności techniczne w podaniu leku. Jeżeli dziecko uleje lub zwymiotuje w ciągu godziny od podania witaminy K, konieczne jest ponowne podanie takiej samej dawki witaminy K.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. „W sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem” wskazuje na konieczność realizacji profilaktyki VKDB u każdego noworodka i nakłada na lekarzy obowiązek realizacji profilaktyki VKDB zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Minister Zdrowia nie określa jednak szczegółowych metod leczenia i profilaktyki, które zależą przecież od aktualnej wiedzy medycznej. To w kompetencji towarzystw naukowych pozostaje przygotowanie szczegółowych zaleceń. Lekarze, podejmując decyzje terapeutyczno-profilaktyczne, powinni opierać się na aktualnej wiedzy medycznej, czyli najnowszych wynikach doniesień naukowych (gł. metaanalizy, badania z randomizacją) oraz na aktualnych zaleceniach towarzystw naukowych. Bardzo ważnym elementem powodzenia profilaktyki VKDB jest pozytywne nastawienie personelu medycznego oraz odpowiednia edukacja rodziców odnośnie do konsekwencji niedoboru witaminy K (krwawienie śródczaszkowe, zgon) w przypadku braku lub niepełnej profilaktyki [41, 42]. Jeżeli rodzice odmawiają podania witaminy K i.m. po urodzeniu, pomimo szczegółowych wyjaśnień o możliwych zagrożeniach, należy poprosić ich o potwierdzenie takiej woli na piśmie i dołączyć ją do dokumentacji medycznej dziecka. Jednocześnie należy zalecić suplementację witaminą K według jednego ze schematów doustnych.
W profilaktyce VKDB u noworodków urodzonych o czasie nie należy wykorzystywać drogi dożylnej. Witamina K podana dożylnie działa bardzo szybko (efekt po ok. 20–30 minutach), ale efekt działania jest krótkotrwały [5, 6]. Podaż dożylna powinna być zarezerwowana wyłącznie do leczenia zaburzeń w układzie krzepnięcia.
Tab. 1. Aktualna profilaktyka krwawienia z niedoboru witaminy K u dzieci urodzonych o czasie oraz z rozpoznaniem cholestazy i mukowiscydozy
| Wszystkie noworodki po urodzeniu powinny otrzymać witaminę K [5, 6, 17, 18] |
| 1 mg domięśniowo (i.m.) |
| Jeżeli rodzice nie zgadzają się na podanie i.m. lub są przeciwwskazania do podania i.m. (np. hemofilia), należy podać witaminę K doustnie [5, 6, 17, 18] |
| 2 mg doustnie po urodzeniu, następnie 1 mg doustnie co tydzień do końca 3. m.ż. albo 3 x 2 mg doustnie (1. dawka: po urodzeniu, 2. dawka: 4.–6. d.ż., 3. dawka: 4.–6. tydz.ż.) |
| Niemowlęta z cholestazą [5] |
| m.c. < 5 kg: 2 mg/tydzień doustnie m.c. 5–10 kg: 5 mg/tydzień doustnie m.c. > 10 kg: 10 mg/tydzień doustnie Przy braku efektu suplementacji doustnej podaż i.m. w dawce 1–2–5–10 mg (w zależności od masy ciała) co 2 tygodnie |
| Niemowlęta z mukowiscydozą [5] |
| m.c. < 5 kg: 250 µg/dobę doustnie m.c. > 5 kg: 500 µg/dobę doustnie |
Analiza przypadków klinicznych
Przypadek 1
Noworodek płci męskiej urodzony z CI, PI o czasie, z masą ciała 3670 g, oceniony na 10 pkt. Apgar po urodzeniu otrzymał 2 mg witaminy K doustnie, następnie 25 µg/dobę zgodnie z obowiązującymi wówczas wytycznymi dla noworodków karmionych piersią. Z powodu nasilonej żółtaczki pozostawał pod opieką poradni neonatologicznej. Ponowna hospitalizacja po kontroli w 14. d.ż. z powodu hiperbilirubinemii (bilirubina całkowita 19,98 mg/dl; bezpośrednia 1,89 mg/dl – 10% całkowitej). Zastosowano fototerapię z dobrym efektem. Kolejna kontrola w poradni neonatologicznej w 24. d.ż. (bilirubina całkowita 15,23 mg/dl; bezpośrednia 2,2 mg/dl – 15% całkowitej), stan dziecka dobry, utrzymano dawkę profilaktyczną witaminy K. Ponowna kontrola w poradni w 36. d.ż. (bilirubina bezpośrednia – 39% całkowitej) – zalecono kwas ursodeoksycholowy utrzymano witaminę D w dawce
25 µ/d oraz zaplanowano kontrolę bilirubiny za 9 dni. W 45. d.ż. zaobserwowano zasinienie w okolicy lewego stawu skokowego, krwawienie z miejsca wkłucia po pobraniu krwi na badania. Bilirubina całkowita 5,06 mg/dl; bezpośrednia 3,32 mg/dl (65% całkowitej). INR – 9,7, czas protrombinowy (PT) – 111 s, APTT 96 s. W badaniu USG przezciemiączkowym bez cech krwawienia wewnątrzczaszkowego. Pacjenta przyjęto do szpitala, podano witaminę K dożylnie, uzyskując normalizację układu krzepnięcia. Rozpoznano późną postać VKDB wtórną do cholestazy. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki jako przyczynę cholestazy rozpoznano zakażenie CMV.
Komentarz
U przedstawionego pacjenta doszło do kumulacji kilku czynników, które przyczyniły się ostatecznie do wystąpienia krwawienia z niedoboru witaminy K.
Bez wątpienia kluczową rolę odegrała cholestaza, w przebiegu której wchłanianie witaminy K z przewodu pokarmowego było istotnie ograniczone. Dziś już również wiemy, iż dotychczas obowiązujący schemat profilaktyczny (2 mg p.os + 25 µg/d), zgodnie z którym prezentowany pacjent otrzymywał witaminę K, nie jest wystarczająco skuteczny u pacjentów z nierozpoznaną cholestazą [14]. Dodatkowym czynnikiem ryzyka było karmienie piersią. U dziecka z cholestazą karmionego piersią ryzyko VKDB jest wielokrotnie wyższe niż u dziecka karmionego mieszanką mleczną. Wynika to z niskiej zawartości witaminy K1 w pokarmie kobiecym oraz niższej produkcji witaminy K2 w przewodzie pokarmowym.
Na szczęście u pacjenta obserwowano łagodną postać VKDB bez krwawienia do OUN. Niemniej jednak wydaje się prawdopodobne, że właściwe postępowanie w momencie rozpoznania cholestazy pozwoliłoby problem wyeliminować. Pomimo stwierdzenia cholestazy w 36. d.ż. nie oceniono układu krzepnięcia i nie zwiększono dawki doustnej witaminy K, zlecono jedynie kwas ursodeoksycholowy). Podczas gdy niemowlęta z cholestazą wymagają poza włączeniem preparatów kwasu ursodezoksycholowego zastosowania leczniczych dawek witaminy K (patrz tab. 1) oraz suplementacji pozostałych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Konieczne jest również skierowanie takiego dziecka do ośrodka referencyjnego celem przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. Zgodnie z definicją cholestazę rozpoznajemy, gdy stężenie bilirubiny bezpośredniej jest > 1 mg/dl, a bilirubiny całkowitej ≤ 5 mg/dl lub gdy stężenie bilirubiny bezpośredniej przekracza 20% bilirubiny całkowitej dla stężeń > 5 mg/dl [43]. Oczywiście przedstawiony pacjent ani w 14. d.ż., ani w 24. d.ż., nie spełniał kryteriów rozpoznania cholestazy. W przedstawionym przypadku opiekujący się dzieckiem lekarze postąpili zgodnie z wytycznymi mającymi na celu przyśpieszenie rozpoznawania cholestazy. Oznaczenie stężenia bilirubiny z rozbiciem na frakcje powinno być wykonane u wszystkich noworodków z żółtaczką utrzymującą się po ukończeniu 2–3 tygodni życia lub wcześniej, jeżeli skóra ma odcień brunatno-zielonkawy, dziecko oddaje bardzo jasne lub odbarwione stolce, ciemny mocz lub ma powiększoną wątrobę i/lub śledzionę [44, 45]. Opierając się jednak na bogatym doświadczeniu klinicznym, u noworodków z hiperbilirubinemią wartości bilirubiny bezpośredniej ok. 2 mg/dl powinny budzić niepokój i czujność lekarza.
Przypadek 2
Noworodek płci żeńskiej z CIV, PIII urodzony o czasie, z masą ciała 3540 g, oceniony na 10 pkt Apgar, po urodzeniu otrzymał 2 mg witaminy K doustnie, następnie 25 µg/dobę zgodnie z obowiązującymi wówczas wytycznymi dla noworodków karmionych piersią. Od pierwszych dni życia zwracała uwagę żółtaczka. Pod koniec 1. tyg.ż. rodziców zaniepokoiła zmiana koloru stolca na białawy. Rodzice zostali uspokojeni przez położną i lekarza podczas rozmowy telefonicznej. W 21. d.ż. u dziecka wystąpiły chlustające wymioty, apatia. Rodzice zgłosili się do szpitala, gdzie w badaniu przedmiotowym stwierdzono uwypuklone ciemiączko, opistotonus, słabą reakcję źrenic na światło oraz zażółcenie skóry. W wykonanych badaniach pomocniczych z odchyleń stwierdzano:
- INR > 15, PT nieoznaczalny, APTT > 240 s, bilirubina całkowita 12 mg/dl, bezpośrednia 10 mg/dl;
- morfologia: erytrocyty 2,79 mln, hematokryt – 26, płytki krwi prawidłowe;
- tomografia komputerowa głowy: krwiak podtwardówkowy po stronie prawej z efektem masy, obrzęk mózgu;
- USG jamy brzusznej na czczo: szczątkowy pęcherzyk żółciowy;
- scyntygrafia wątroby: brak pasażu żółci do jelit.
W leczeniu zastosowano witaminę K dożylnie oraz świeżo mrożone osocze, uzyskując normalizację parametrów układu krzepnięcia. Z powodu niedokrwistości przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Pacjent w trybie pilnym wymagał zabiegu neurochirurgicznego (trepanacja czaszki z ewakuacją krwiaka śródczaszkowego). W kolejnych dobach hospitalizacji dziecko oddawało odbarwione stolce, narastały parametry cholestazy. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano atrezję dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. W 42. d.ż.
przeprowadzono zabieg portoenterostomii metodą Kasai. Dziecko pozostaje pod opieką Poradni Chorób Wątroby IPCZD.
Komentarz
Krwawienie śródczaszkowe u przedstawionej dziewczynki było wynikiem ciężkiej cholestazy spowodowanej brakiem pasażu żółci do jelit w przebiegu atrezji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, o czym świadczyły odbarwione stolce obserwowane już w 1. tyg.ż.
We wczesnym rozpoznawaniu cholestazy poza oznaczaniem stężenia bilirubiny całkowitej i bezpośredniej zasadnicze znaczenie ma zwrócenie uwagi na zabarwienie stolców. Pytanie o kolor stolca, a optymalnie jego obejrzenie, powinno być elementem wywiadu lekarskiego u noworodka z przedłużającą się żółtaczką. Stolce jasnożółte, szarawe czy odbarwione sugerują zaburzenie pasażu żółci do jelit. Ocena zabarwienia stolców jest jednak subiektywna i wcale nie taka łatwa ze względu na szeroką paletę odcieni. W badaniach ankietowych stwierdzono, iż 66% rodziców i młodych lekarzy prawidłowo rozpoznawało odbarwione stolce. Niestety tylko 50% rodziców szukało porady lekarskiej, a 50% młodych lekarzy kierowało pacjentów do dalszej diagnostyki. Jeszcze bardziej niepokojący jest fakt, iż tylko 30% lekarzy rodzinnych prawidłowo rozpoznawało odbarwione stolce i kierowało pacjentów na dalsze badania [46]. Również w prezentowanym przypadku białawe zabarwienie stolca nie wzbudziło niepokoju personelu medycznego. Jak widać, bagatelizowanie kwestii zabarwienia stolca nie należy do rzadkości. Niestety cholestaza jest nadal zbyt późno rozpoznawana i nie jest to tylko problem polskiej służby zdrowia. Paradoksalnie, to często krwawienie przyspiesza postawienie rozpoznania cholestazy o ok. 2 tyg. A przecież to w rękach pediatrów, lekarzy rodzinnych oraz neonatologów sprawujących opiekę nad noworodkami i niemowlętami jest wczesne rozpoznawanie cholestazy. Najprostszym i najtańszym narzędziem jest ocena zabarwienia stolca, szczególnie w przypadku przedłużającej się żółtaczki.
