Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

27 października 2020

NR 35 (Październik 2020)

Probiotyki w nieswoistych chorobach zapalnych jelit – czy, jak i które stosować?

32

Pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ) pociągają i przyciągają probiotyki jako łatwo dostępna „naturalna” opcja leczenia. Zadaniem lekarzy zajmujących się tymi chorymi jest przedstawienie im zarówno zalet, jak i wad takiej terapii w oparciu o dostępne dowody naukowe. Opierając się na tych dowodach, na dziś można stwierdzić, że choć zastosowanie probiotyków w NZJ wydaje się obiecujące, to korzystne efekty zaobserwowano tylko dla 8-szczepowego probiotyku (Vivomixx®) oraz E. coli Nissle 1917 (Mutaflor®), i to jedynie w podtrzymywaniu remisji we WZJG oraz leczeniu i prewencji zapalenia woreczka kałowego we WZJG.

Pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ) pociągają i przyciągają probiotyki jako łatwo dostępna „naturalna” opcja leczenia. Zadaniem lekarzy zajmujących się tymi chorymi jest przedstawienie im zarówno zalet, jak i wad takiej terapii w oparciu o dostępne dowody naukowe, które postaram się w skrócie przedstawić.
Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podawane w wystarczających ilościach zmieniają mikrobiotę i zapewniają gospodarzowi ściśle określone korzyści zdrowotne [1, 2].
Probiotyki mogą pomóc w zmniejszeniu stanu zapalnego w NZJ poprzez korzystną zmianę mikrobioty, hamowanie namnażania się patogennych bakterii jelitowych, poprawę i przywrócenie funkcji bariery nabłonkowej i śluzówkowej oraz promowanie środowiska przeciwzapalnego [3, 4].
Trzeba sobie zdawać sprawę, że znajdujące się na rynku preparaty probiotyczne różnią się znacznie pod względem składu, dawkowania oraz interakcji z żywicielem i należy to wziąć pod uwagę przed zaleceniem ich stosowania. Ponadto, aby uzyskiwać najlepszy efekt, probiotyki muszą przetrwać niełatwą podróż przez górny odcinek przewodu pokarmowego, zachowując swoją żywotność po kontakcie z kwasem żołądkowym, żółcią i enzymami trawiennymi. Wielu z oferowanych i reklamowanych probiotyków nie testuje się w odniesieniu do tej właściwości, co może powodować, że do dalszych części jelita docierają bakterie nieżywe i niestety do niczego nieprzydatne. Wiele probiotyków dostępnych na rynku nie zostało także poddanych ocenie klinicznej pod kątem ich skuteczności w NZJ i choć są dobrze tolerowane, ogólnie bezpieczne, istnieją teoretyczne obawy dotyczące ich stosowania u pacjentów z obniżoną odpornością i zmienioną barierą śluzówkową.
Ponieważ szczepy probiotyczne zwykle nie kolonizują okrężnicy, w związku z tym do uzyskania trwałego efektu wymagane jest wielokrotne i długotrwałe ich podawanie z długoterminową kontrolą efektów takiej terapii [3]. 
W tabeli 1 zebrano „wszystkie” badania z randomizacją dotyczące zastosowania różnych probiotyków w NZJ. 
 

POLECAMY

Tab. 1. Efektywność probiotyków w ChLC, WZJG oraz w pouchitis wykazana w badaniach klinicznych wg Abraham B, Quigley EMM. Antibiotics and probiotics in inflammatory bowel disease: when to use them? Frontline Gastroenterology 2020;11:62–69 [5]
Wskazanie Zastosowanie Probiotyk
ChLC Indukcja remisji i jej podtrzymanie Żaden
WZJG Indukcja remisji Vivomixx® (u dzieci) [15, 6, 7]
Bifidobacterium i Lactobacillus acidophilus
Wlewki doodbytnicze z Lactobacillus reuteri u dzieci
Podtrzymywanie remisji Bifidobacterium breve [15, 8, 9, 10]
Bifidoacterium bifidum
Saccharomyces boulardii

E. coli Nissle 1917 (Mutaflor®)
Vivomixx® (u dzieci)
Zapalenie woreczka kałowego
(pouchitis)
Ostre Vivomixx® [20]
Utrzymanie remisji Vivomixx® [21, 22]


Poniżej przedstawiam nieco szersze niż tylko to tabelaryczne podsumowanie badań z probiotykami w NZJ.

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC)

Indukcja remisji
Mało jest prac dotyczących tego zagadnienia, a istniejące badania otwarte obejmowały niezwykle małe grupy chorych, podobnie zresztą jak jedyne dostępne badanie z randomizacją. Wszystkie one nie dały, wbrew oczekiwaniom, obiecujących wyników [5, 6, 7].

Podtrzymywanie remisji 
Lactobacillus rhamnosus GG (np. Dicoflor®) zastosowany u dzieci nie dał żadnych efektów [8]. Nie dał także pozytywnych efektów Saccharomyces boulardii (np. Enterol®), a także Lactobacillus johnsonii i Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor®) [9, 10, 11].

Zapobieganie nawrotom po leczeniu operacyjnym 
W dużym badaniu z zastosowaniem 8-szczepowego probiotyku (Vivomixx®) zawierającego Streptococcus thermophilus DSM24731, Bifidobacterium longum DSM24736, Bifidobacterium breve DSM24732, Bifidobacterium infantis DSM24737, Lactobacillus acidophilus DSM24735, Lactobacillus plantarum DSM24730, Lactobacillus paracasei DSM24733, Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus DSM24734 nie wykazano redukcji nawrotów w 90. dniu badania, jednak dłuższe stosowanie (ok. 1 roku) wykazało pewne korzyści w postaci mniejszej liczby nawrotów i spadku stężenia śluzówkowych cytokin prozapalnych [12].

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

Indukcja remisji
Przegląd systematyczny piśmiennictwa obejmujący 244 chorych z WZJG, u których do konwencjonalnej terapii dodano 8-szczepowy probiotyk (Streptococcus thermophilus DSM24731, Bifidobacterium longum DSM24736, Bifidobacterium breve DSM24732, Bifidobacterium infantis DSM24737, Lactobacillus acidophilus DSM24735, Lactobacillus plantarum DSM24730, Lactobacillus paracasei DSM24733, Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus DSM24734) oraz S. boulardii nie wykazał co prawda poprawy, jeśli chodzi o częstość pojawiania się remisji, ale wpłynął na spadek aktywności choroby [13].
Inne badanie nie wykazało różnicy między powyżej opisanym probiotykiem i placebo w ocenie endoskopowej i lekarskiej, jednak pozostałe badania wykazały, że dodanie go do terapii standardowej aminosalicylanami lub tiopurynami wykazało wzrost częstości remisji klinicznej i remisji śluzówkowej w 12. tygodniu terapii [14].
Badanie z randomizacją przeprowadzone u 29 dzieci ze świeżo rozpoznanym WZJG, u których poza steroidoterpią i kwasem aminosalicylowym stosowano wspomniany 8-szczepowy probiotyk, wykazano aż 93% remisję w porównaniu do 36% w przypadku zastosowania jedynie glikokortykoidów i mesalazyny z placebo [15].
Nie wykazano także wyższości E. coli Nissle 1917 (Mutaflor®) podawanego doodbytniczo nad placebo [16]. Z kolei u dzieci, stosując połączenie Lactobacillus reuteri ATCC 55 730 (Biogaia®) z mesalazyną we wlewkach, uzyskano prawie 100% odpowiedź (po samej mesalazynie 53% i 0% w grupie otrzymującej wyłącznie placebo) [17].

Podtrzymywanie remisji

Badania z randomizacją analizujące wpływ na utrzymanie remisji E. coli Nissle 1917, S. boulardii, Bifidobacterium breve i B. bifidum wykazały w łagodnym i umiarkowanym WZJG taką samą skuteczność i bezpieczeństwo wymienionych probiotyków, jak podawanie samej mesalazyny [18].
U dzieci niewielkie liczbowo badania wykazały efektywność 8-szczepowego probiotyku (Vivomixx®) w podtrzymywaniu remisji. Dodanie go do standardowej terapii zmniejszyło częstość nowych rzutów choroby w porównaniu z placebo, i to znacznie (23,4% vs 73,3%) [15].

Zapalenie woreczka kałowego (Pouchitis)

Zapalenie to może wystąpić aż u 60% chorych na WZJG, u których wytworzono taki zbiornik. Niewielkie badanie z Lactobacillus rhamnosus GG nie wykazało istotnej poprawy w stosunku do placebo [19]. Natomiast badanie z randomizacją prowadzone u 40 chorych, u których zaraz po wytworzeniu woreczka kałowego włączono 8-szczepowy probiotyk (Vivomixx®) lub placebo i terapię stosowano przez 12 miesięcy, wykazało, że stosowanie tego probiotyku znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia (10% vs 40% w grupie placebo), co wskazuje na skuteczne działanie prewencyjne tego preparatu probiotycznego. Podobne badania z innymi probiotykami nie dały, niestety, tak korzystnego wyniku [20].
Ośmioszczepowy probiotyk (Vivomixx®) pozwala także na podtrzymanie remisji zapalenia po skutecznej antybiotykoterapii (remisja w 85% po probiotyku w stosunku do 0–6% w grupie otrzymującej placebo) [21, 22].
Niezwykle ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z tego, że wyników dla jednego probiotyku nie można przenosić na inny bez przeprowadzenia odrębnego badania. 
Podsumowując, na dziś, choć zastosowanie probiotyków w NZJ wydaje się obiecujące, podobnie jak transplantacji mikrobioty jelitowej, to dowody naukowe na korzystne efekty mamy tylko dla 8-szczepowego probiotyku (Vivomixx®) oraz E. coli Nissle 1917 (Mutaflor®), i to jedynie w podtrzymywaniu remisji we WZJG oraz leczeniu i prewencji zapalenia woreczka kałowego we WZJG.


Piśmiennictwo

  1. Hill C., Guarner...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.