Preparaty aminokwasowe w leczeniu alergii na białka mleka krowiego: co mówią aktualne (2021) dane?

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK), dotycząca w Polsce ok. 1% dzieci poniżej 2. r.ż. [1], stanowi jedną z częstszych alergii na pokarm u niemowląt i małych dzieci. Definiowana jest jako każda niepożądana reakcja będąca nieprawidłową (powtarzalną) odpowiedzią układu odpornościowego na białka mleka krowiego. 

Wśród wielu czynników określających ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w codziennej praktyce do niedawna największe znaczenie miał wywiad rodzinny [2]. U dzieci z rodzin, w których u co najmniej jednego członka rodziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica lub rodzeństwa) występuje choroba atopowa, istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia choroby alergicznej. Obecnie wiadomo jednak, że u 1 na 3 osób z alergią nie ma obciążenia rodzinnego [3]. Dodatkowo znaczenie ma indywidualne ryzyko u danego dziecka. Umiarkowana lub ciężka egzema, występująca w pierwszych miesiącach życia, zwiększa ryzyko wystąpienia niektórych postaci alergii na pokarmy (np. na jajo kurze i orzeszki ziemne) [4].

Objawy mogą dotyczyć każdego układu i narządu, ale najczęstsza manifestacja obejmuje przewód pokarmowy, skórę i układ oddechowy. Reakcje natychmiastowe występują bezpośrednio (< 2 godzin) po spożyciu nawet minimalnej ilości mleka w mechanizmie IgE–zależnym. Reakcje pośrednie (objawy głównie z przewodu pokarmowego np. wymioty, biegunka) pojawiają się od kilku do kilkunastu godzin po spożyciu nieco większych objętości mleka. Reakcje późne, zazwyczaj IgE–niezależne, powstają nie wcześniej niż po 12 godzinach od spożycia normalnych ilości mleka, ale uciążliwe objawy mogą pojawiać się nawet do tygodnia od momentu spożycia alergenu [5]. 

Postępowanie w przypadku ABMK wymaga całkowitego wyeliminowania białek mleka krowiego [5]. W rzadkich przypadkach ABMK u niemowląt karmionych piersią to matka powinna być na diecie eliminacyjnej, a dziecko unikać białek mleka krowiego również w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających do czasu nabycia tolerancji. W przypadku niemowląt i małych dzieci karmionych w sposób mieszany lub mlekiem modyfikowanym dostępna jest szeroka gama preparatów mleko-
zastępczych do leczenia ABMK, w tym [6, 7]:

• hydrolizaty serwatki lub kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka – stanowią podstawę leczenia ABMK; 
• preparaty soi – preparaty, w których źródłem białka jest izolowane białko soi, wzbogacane w L-metioninę, L-karnitynę i taurynę; nie powinny być stosowane w leczeniu ABMK u niemowląt < 6. m.ż. (jeżeli takie względy, jak smak lub koszt, sprawiają, że rozważa się zastosowanie preparatu sojowego u niemowlęcia przed 6. m.ż., wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi w teście prowokacji); 
• hydrolizaty ryżu (w Polsce nie są jeszcze dostępne); 
• preparaty oparte na aminokwasach, czyli preparaty aminokwasowe (dalej AMK); używa się również nazwy mieszanka elementarna.

AMK, jak sama nazwa wskazuje, dostarczają białko tylko w postaci wolnych aminokwasów i nie zawierają potencjalnie alergizujących peptydów. Źródłem aminokwasów w AMK są najczęściej aminokwasy powstające na drodze biosyntezy enzymatycznej, fermentacji lub aminokwasy syntetyczne. Poza białkiem modyfikowany może być również skład węglowodanów i/lub tłuszczów. 

Artykuł stanowi podsumowanie aktualnych danych oceniających skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania AMK. W celu identyfikacji oryginalnych publikacji przeszukano komputerową bazę piśmiennictwa medycznego MEDLINE oraz Cochrane Library (do sierpnia 2021 roku), korzystając ze słów kluczowych dotyczących AMK. Ponadto przejrzano artykuły przeglądowe innych autorów oraz stanowiska towarzystw naukowych i grup ekspertów. 

Rola preparatów aminokwasów w leczeniu alergii na białka mleka krowiego

Jedno z pierwszych opracowań, mające charakter przeglądu systematycznego, dotyczące roli AMK w leczeniu alergii na białka mleka krowiego, opublikowane zostało w 2007 roku [8]. Analizą objęto wtedy 20 badań przeprowadzonych u dzieci w wieku od 2. d.ż. do 12. r.ż., w tym 6 badań z randomizacją (w układzie równoległym lub naprzemiennym). Tylko w 10 badaniach, w tym w 4 badaniach z randomizacją, rozpoznanie ABMK zostało potwierdzone testem prowokacji pokarmowej, wykonanym metodą podwó...