Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Preparaty aminokwasowe w leczeniu alergii na białka mleka krowiego: co mówią aktualne (2021) dane?

0 13

Postępowanie dietetyczne w przypadku alergii na białka mleko krowie wymaga całkowitego ich wyeliminowania. W leczeniu stosowane są m.in. preparaty oparte na aminokwasach. Dostarczają białko tylko w postaci wolnych aminokwasów i nie zawierają potencjalnie alergizujących peptydów. Artykuł stanowi podsumowanie aktualnych danych oceniających skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania preparatów aminokwasowych. W celu identyfikacji oryginalnych publikacji przeszukano komputerową bazę piśmiennictwa medycznego MEDLINE oraz Cochrane Library (do sierpnia 2021). W opracowaniu podsumowano również aktualne stanowiska towarzystw naukowych lub grup ekspertów dotyczące wskazań do stosowania preparatów aminokwasowych u dzieci. Chociaż mogą one być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu alergii na białka mleka krowiego, ich stosowanie jest zasadniczo ograniczone do dzieci z ciężką jej postacią.

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK), dotycząca w Polsce ok. 1% dzieci poniżej 2. r.ż. [1], stanowi jedną z częstszych alergii na pokarm u niemowląt i małych dzieci. Definiowana jest jako każda niepożądana reakcja będąca nieprawidłową (powtarzalną) odpowiedzią układu odpornościowego na białka mleka krowiego. 

POLECAMY

Wśród wielu czynników określających ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w codziennej praktyce do niedawna największe znaczenie miał wywiad rodzinny [2]. U dzieci z rodzin, w których u co najmniej jednego członka rodziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica lub rodzeństwa) występuje choroba atopowa, istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia choroby alergicznej. Obecnie wiadomo jednak, że u 1 na 3 osób z alergią nie ma obciążenia rodzinnego [3]. Dodatkowo znaczenie ma indywidualne ryzyko u danego dziecka. Umiarkowana lub ciężka egzema, występująca w pierwszych miesiącach życia, zwiększa ryzyko wystąpienia niektórych postaci alergii na pokarmy (np. na jajo kurze i orzeszki ziemne) [4].

Objawy mogą dotyczyć każdego układu i narządu, ale najczęstsza manifestacja obejmuje przewód pokarmowy, skórę i układ oddechowy. Reakcje natychmiastowe występują bezpośrednio (< 2 godzin) po spożyciu nawet minimalnej ilości mleka w mechanizmie IgE–zależnym. Reakcje pośrednie (objawy głównie z przewodu pokarmowego np. wymioty, biegunka) pojawiają się od kilku do kilkunastu godzin po spożyciu nieco większych objętości mleka. Reakcje późne, zazwyczaj IgE–niezależne, powstają nie wcześniej niż po 12 godzinach od spożycia normalnych ilości mleka, ale uciążliwe objawy mogą pojawiać się nawet do tygodnia od momentu spożycia alergenu [5]. 

Postępowanie w przypadku ABMK wymaga całkowitego wyeliminowania białek mleka krowiego [5]. W rzadkich przypadkach ABMK u niemowląt karmionych piersią to matka powinna być na diecie eliminacyjnej, a dziecko unikać białek mleka krowiego również w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających do czasu nabycia tolerancji. W przypadku niemowląt i małych dzieci karmionych w sposób mieszany lub mlekiem modyfikowanym dostępna jest szeroka gama preparatów mleko-
zastępczych do leczenia ABMK, w tym [6, 7]:

  • hydrolizaty serwatki lub kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka – stanowią podstawę leczenia ABMK; 
  • preparaty soi – preparaty, w których źródłem białka jest izolowane białko soi, wzbogacane w L-metioninę, L-karnitynę i taurynę; nie powinny być stosowane w leczeniu ABMK u niemowląt < 6. m.ż. (jeżeli takie względy, jak smak lub koszt, sprawiają, że rozważa się zastosowanie preparatu sojowego u niemowlęcia przed 6. m.ż., wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi w teście prowokacji); 
  • hydrolizaty ryżu (w Polsce nie są jeszcze dostępne); 
  • preparaty oparte na aminokwasach, czyli preparaty aminokwasowe (dalej AMK); używa się również nazwy mieszanka elementarna.

AMK, jak sama nazwa wskazuje, dostarczają białko tylko w postaci wolnych aminokwasów i nie zawierają potencjalnie alergizujących peptydów. Źródłem aminokwasów w AMK są najczęściej aminokwasy powstające na drodze biosyntezy enzymatycznej, fermentacji lub aminokwasy syntetyczne. Poza białkiem modyfikowany może być również skład węglowodanów i/lub tłuszczów. 

Artykuł stanowi podsumowanie aktualnych danych oceniających skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo stosowania AMK. W celu identyfikacji oryginalnych publikacji przeszukano komputerową bazę piśmiennictwa medycznego MEDLINE oraz Cochrane Library (do sierpnia 2021 roku), korzystając ze słów kluczowych dotyczących AMK. Ponadto przejrzano artykuły przeglądowe innych autorów oraz stanowiska towarzystw naukowych i grup ekspertów. 

Rola preparatów aminokwasów w leczeniu alergii na białka mleka krowiego

Jedno z pierwszych opracowań, mające charakter przeglądu systematycznego, dotyczące roli AMK w leczeniu alergii na białka mleka krowiego, opublikowane zostało w 2007 roku [8]. Analizą objęto wtedy 20 badań przeprowadzonych u dzieci w wieku od 2. d.ż. do 12. r.ż., w tym 6 badań z randomizacją (w układzie równoległym lub naprzemiennym). Tylko w 10 badaniach, w tym w 4 badaniach z randomizacją, rozpoznanie ABMK zostało potwierdzone testem prowokacji pokarmowej, wykonanym metodą podwójnie ślepej próby z placebo. Stwierdzono, że u większości dzieci z ABMK stosowanie AMK jest równie skuteczne jak hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka. 

Nowszym przeglądem, opublikowanym w 2018 roku i zawierającym również praktyczne wskazówki, jest publikacja Meyer i wsp. [9]. Na podstawie analizy danych z piśmiennictwa, w większości tych samych, które były objęte wcześniejszą analizą [8], zaproponowano następujące wskazania do stosowania AMK: (1) objawy alergii, które nie ustąpiły w pełni po zastosowaniu hydrolizatów białka o znacznym stopniu hydrolizy; (2) zaburzenia procesów wzrastania (spadek i/lub brak przyrostu masy ciała); 
(3) alergia złożona wielopokarmowa; (4) ciężkie złożone objawy na alergeny pokarmowe z przewodu pokarmowego; (5) eozynofilowe zapalenie przełyku; (6) zespół zapalenia jelit wywołany białkami pokarmowymi; (7) ciężkie atopowe zapalenie skóry; (8) objawy podczas karmienia piersią nieustępujące na diecie eliminacyjnej matki karmiącej; (9) anafilaksja. 

Komentarz do wybranych sytuacji klinicznych

Nadwrażliwość na hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka
Szacuje się, że dotyczy < 10% dzieci z ABMK. Odsetek ten może być większy w przypadku ciężkiej enteropatii lub alergii na wiele alergenów pokarmowych [10, 11]. Wśród nielicznych, o ograniczonej wiarygodności metodologicznej, badań klinicznych typu „przed-po interwencji” dotyczących dzieci (łącznie objęto nimi 138 dzieci w wieku 3. tyg.ż. – 16 m.ż.), u których, pomimo stosowania hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka utrzymywały się różnorodne objawy kliniczne (tj. zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, układu oddechowego, zmiany skórne, w tym ciężkie atopowe zapalenie skóry), wykazano częściową lub całkowitą poprawę po wprowadzeniu do żywienia wyłącznie AMK [12, 13, 14, 15]. W trzech badaniach poprawa kliniczna nastąpiła w czasie krótszym niż dwa tygodnie od zastosowania mieszanki elementarnej [12, 13, 15]. Część autorów zwraca uwagę, że u dzieci po zastosowaniu AMK wraz z ustąpieniem objawów gastrologicznych nastąpiła znamienna poprawa przyrostu masy ciała i/lub wzrastania [12, 13, 14]. 

Ciężkie reakcje anafilaktyczne na białka mleka krowiego 
AMK mogą być leczeniem pierwszego wyboru, ale dane naukowe są ograniczone [9, 10]. Zazwyczaj w reakcjach typu natychmiastowego, przebiegających pod postacią uogólnionej anafilaksji, z ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową i spadkiem ciśnienia, AMK są zalecane, nawet bez próby wcześniejszego stosowania hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka [16]. U niemowląt reakcja anafilaktyczna może manifestować się niespecyficznie jako kaszel, stridor, zwiotczenie lub zapaść. 

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
Objawy kliniczne są zazwyczaj bardziej nasilone z towarzyszącą biegunką, zahamowaniem wzrastania (przyrostu masy ciała i długości/wysokości), niekiedy z hypoproteinemią i niedokrwistością. Większość dzieci z ABMK dobrze odpowiada na leczenie hydrolizatami o znacznym stopniu hydrolizy białka, ale w przypadku braku poprawy konieczne jest zastosowanie AMK [10]. Nie ma badań z randomizacją, jednak nieliczne badania obserwacyjne potwierdzają, że AMK zastosowane u niemowląt z ciężkimi objawami zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy przyczyniają się do ustąpienia lub przynajmniej znacznego złagodzenia objawów [17, 18, 19]. 

Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi 
Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi (ang. food protein induced enterocolitis syndrome – FPIES) jest IgE-niezależną alergią na pokarmy. Występuje przeważnie w wieku niemowlęcym. Objawy FPIES najczęściej wywołują białka mleko krowie, ale też inne białka pokarmowe (np. sojowe, ryżowe, kurczaka). Szczegółowe omówienie FPIES wykracza poza ramy tego opracowania, ale jednym z kryteriów jest wystąpienie epizodu wymiotów w ciągu 1–4 godzin po spożyciu podejrzanego o wywołanie reakcji alergicznej pokarmu przy jednoczesnym braku innych objawów charakterystycznych dla IgE-zależnych reakcji skórnych lub objawów ze strony układu oddechowego. Objawy występujące w przebiegu FPIES szybko prowadzić mogą do bardzo ciężkiego stanu dziecka. FPIES wymaga przestrzegania ścisłej diety eliminacyjnej. W przypadku braku odpowiedzi na zastosowane hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka (ok. 10–20% dzieci), zaleca się wdrożenie AMK, jednak dostępne badania naukowe są bardzo ograniczone [20].

Choroba refluksowa przełyku 
Nawet do 40% niemowląt kwalifikowanych przez specjalistów do leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego może mieć ABMK, zwykle w mechanizmie IgE-niezależnym [16]. Zazwyczaj dzieci te dobrze reagują na standardowe hydrolizaty i tylko w nielicznych przypadkach związanych z ciężkim refluksowym zapaleniem przełyku wymagają stosowania AMK. Dane naukowe są jednak bardzo ograniczone ze względu na brak badań z randomizacją oceniających skuteczność AMK w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Zgodnie z aktualnymi (2018) wytycznymi gastroenterologów amerykańskich i europejskich, na podstawie konsensusu ekspertów, sformułowano zalecenie, że w przypadku podejrzenia choroby refluksowej niereagującej na prawidłowe leczenie, można podjąć próbę 2–4-tygodniowego zastosowania hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka lub AMK [21]. 

Eozynofilowe zapalenie przełyku 
Schorzenie charakteryzuje się naciekiem eozynofilowym obejmującym przełyk, dlatego do rozpoznania niezbędna jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją i badaniem histologicznym [16, 22].

U niemowląt pojawia się zwykle niechęć do jedzenia, aż do całkowitej odmowy przyjmowania posiłków, słabe przyrosty masy ciała, zaburzenia zachowania (niepokój, zaburzenia snu) oraz brak odpowiedzi na klasyczne leczenie antyrefluksowe.

Dominującym objawem, występującym u większości dzieci starszych, jest dysfagia (zaburzenia połykania). Nie ma badań z randomizacją oceniających skuteczność stosowania AMK w leczeniu dzieci z eozynofilowym zapaleniem przełyku. Pomimo tego, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, AMK mogą stanowić terapię pierwszego wyboru [23, 24, 25]. Podstawą do sformułowania takiego zalecenia były wyniki 10 badań obserwacyjnych [n = 748, w tym 462 dzieci (średnia wieku 6,7 lat), otrzymujących AMK przez 4 do 8 tygodni] podsumowanych w przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2019 roku [26]. AMK wydają się szczególnie skuteczne w przypadku najmłodszych dzieci. U dzieci starszych, zwłaszcza z udowodnioną alergią na wiele pokarmów, AMK może mieć zastosowanie, gdy pacjenci nie są w stanie unikać wielu pokarmów, przyczyniając się zarówno do znaczącej redukcji objawów, jak i poprawy histologicznej. 

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą, charakteryzującą się silnym świądem oraz suchością skóry. W złożonej patogenezie atopowego zapalenia skóry za kluczowe uznaje się: zaburzenia bariery naskórkowej; podłoże genetyczne (w tym mutacje w genie kodującym filagrynę); dysfunkcję układu odpornościowego; zaburzenia mikrobiomu skóry oraz czynniki środowiskowe [27]. W 60% przypadków choroba rozwija się w pierwszych dwóch latach życia dziecka, a w ponad 80% – do 5. r.ż. [28]. Atopowe zapalenie skóry ma zazwyczaj przebieg łagodny, wymagający jedynie codziennego stosowania emolientów i okresowo terapii przeciwzapalnej, jednak w około 20–30% przypadków przyjmuje postać umiarkowanej do ciężkiej. Wyniki prób prowokacji podwójnie zaślepionych kontrolowanych placebo dowodzą, że alergeny pokarmowe mogą zaostrzać objawy u ok. 30% pacjentów [29]. Pojedyncze badania z randomizacją oceniające skuteczność AMK w leczeniu dzieci z atopowym zapaleniem skóry i ABMK nie wykazują ich znaczącej przewagi nad hydrolizatami o znacznym stopniu hydrolizy białka [30, 31, 32, 33]. Według aktualnego (2019) stanowiska polskich ekspertów, wskazania do zastosowania AMK u chorych z atopowym zapaleniem skóry są ograniczone i obejmują chorych z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry, u których dodatkowo stwierdzono [27]:

  • brak odpowiedzi na leczenie hydrolizatami o znacznym stopniu hydrolizy białka;
  • alergię na wiele pokarmów, zwłaszcza z towarzyszącymi zaburzeniami wzrastania;
  • zahamowanie procesów wzrastania i/lub inne kliniczne i laboratoryjne cechy zaburzeń stanu odżywienia.

Preparaty aminokwasowe mogą być leczeniem pierwszego wyboru, ale dane naukowe są ograniczone. Zazwyczaj w reakcjach typu natychmiastowego, przebiegających pod postacią uogólnionej anafilaksji, z ostrą niewydolnością krążeniowo--oddechową i spadkiem ciśnienia, Preparaty aminokwasowe są zalecane, nawet bez próbywcześniejszego stosowania hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka. U niemowląt reakcja anafilaktyczna może objawiać się niespecyficznie jako kaszel, stridor, zwiotczenie lub zapaść. 

Kolka niemowlęca
Wprawdzie przyczyny kolki niemowlęcej pozostają niejasne, ale uważa się, że może być objawem ABMK. Według niektórych autorów u części dzieci skuteczne bywa zastosowanie hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka [34]. Zgodnie z wynikami aktualnego (2018) przeglądu Cochrane nie ma podstaw naukowych do stosowania żadnej modyfikacji żywieniowej w leczeniu kolki niemowlęcej [35]. 

Preparaty aminokwasów z synbiotykami 
Uznanie roli mikrobioty przewodu pokarmowego w utrzymaniu zdrowia oraz jako czynnika odgrywającego rolę w patogenezie alergii [36] sprawia, że modyfikacje mikrobioty cieszą się zainteresowaniem. Na skład mikrobioty wpływają m.in.: probiotyki, prebiotyki, synbiotyki. Chociaż obecnie nie ma AMK wyłącznie z pre- lub probiotykami, istnieje AMK zawierający synbiotyk. Autorzy opublikowanego w 2021 roku przeglądu systematycznego (dane do listopada 2020 roku) [37] zidentyfikowali 7 publikacji [38, 39, 40, 41, 42, 43, 44] (w tym 2 abstrakty [38, 39], jeden z nich [39] został niedawno (lipiec 2021) opublikowany jako pełna publikacja) [45] dotyczących 4 badań z randomizacją. Badaniami tymi objęto 410 dzieci z ABMK (średnia wieku 8,8 miesięcy, średni czas stosowania interwencji 27 tygodni). W grupie otrzymującej AMK zawierający synbiotyk (Bifidobacterium breve M16-V i prebiotyczne fruktooligosacharydy), w porównaniu z grupą otrzymującą AMK bez suplementacji, stwierdzono: 

  • podobny efekt leczenia objawów ABMK;
  • podobne wskaźniki rozwoju fizycznego; 
  • mniejsze ryzyko wystąpienia infekcji – zmniejszenie o 65% (OR 0,35, 95% CI 0,19–0,67, p = 0,001). 
  • mniejsze spożycie leków przeciwbakteryjnych i „anty-
  • infekcyjnych” (zakres odpowiednio 9–17% vs 31–34%); analiza spulowanych danych wykazała zmniejszenie ryzyka względnego – w zależności od analizy – o 55% lub 48%; 
  • mniejsze ryzyko hospitalizacji (8,8% vs 20,2%, p = 0,036;
  • względne zmniejszenie ryzyka o 56%, co potencjalnie przekłada się na oszczędności w wysokości 164–339 funtów brytyjskich przeliczeniu na jedno dziecko. 

Oceniano również wpływ ww. interwencji na mikrobiotę przewodu pokarmowego. W grupie niemowląt z ABMK otrzymujących AMK zawierający synbiotyk, w porównaniu z grupą otrzymującą AMK bez synbiotyku, stwierdzono: 

  • więcej bifidobacterii (p < 0,0001); 
  • mniej Eubacterium rectale i Clostridium coccoides (p < 0,0001);
  • mniejszą różnorodność drobnoustrojów (p < 0,05), ale podobną do stwierdzanej u zdrowych niemowląt karmionych wyłącznie piersią.

Wpływ badanego synbiotyku na mikrobiotę może wyjaśniać mechanizm opisanego wyżej wpływu na zmniejszenie ryzyka chorób infekcyjnych.

Wartość odżywcza 

Skład wszystkich preparatów odżywczych dostępnych w krajach Unii Europejskiej, w tym żywności dietetycznej specjalnego przeznaczenia medycznego (np. hydrolizatów białka i AMK), musi zapewniać prawidłowy rozwój żywionych nimi dzieci i odpowiadać zaleceniom Dyrektywy Komisji Europejskiej [46]. Opublikowano kilka badań potwierdzających prawidłowe wzrastanie dzieci z ABMK otrzymujących AMK [42, 47, 48]. Wyniki badań z randomizacją wykazały różnice w rozwoju linearnym dzieci ABMK żywionych AMK w porównaniu z dziećmi żywionymi hydrolizatem o znacznym stopniu hydrolizy białka [11, 49, 50]. Znaczenie tych różnic może być dyskusyjne, ale uzasadnia stosowanie AMK u dzieci z zahamowaniem wzrastania (patrz wytyczne tabela 1). 

Tab. 1. Wybór preparatu mlekozastępczego w leczeniu alergii na białka mleka krowiego 

 

DRACMA [55] NIAID [56] ESPGHAN [10] iMAP [57]
Anafilaksja AMK  AMK  AMK AMK
Atopowe zapalenie skóry  HZn HZn HZn HZn
ew. AMK
Ostra angiooedema i pokrzywka  HZn
ew. AMK 
HZn HZn HZn
Eozynofilowe zapalenie przełyku  AMK AMK AMK
Choroba refluksowa HZn HZn HZn HZn
Enteropatia wywołana białkami pokarmowymi HZn HZn HZn 
ew. AMK*
HZn
ew. AMK
Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi HZn HZn HZn 
ew. AMK*
Zapalenie jelita cienkiego 
i okrężnicy
HZn HZn HZn HZn
ew. AMK
Zaparcie** HZn HZn HZn HZn
Karmienie piersią – objawy nieustępujące na diecie eliminacyjnej  eliminacja 2 tyg.
próba AMK
próba AMK

AMK, preparat aminokwasowy 
HZn, hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka; 
* Jeżeli towarzyszą zaburzenia wzrastania 
**Alergiczne podłoże można rozważyć wyłącznie, jeżeli standardowe leczenie jest nieskuteczne; aktualnie trudno jest ocenić u niemowląt karmionych piersią

W 2017 roku pojawiły się obawy dotyczące hypofosfatemii w przypadku stosowania jednego z AMK, jednak nie dotyczyły one dzieci z ABMK, ale pacjentów ze złożonymi chorobami przewodu pokarmowego, wymagającymi żywienia dojelitowego oraz otrzymującymi inhibitory pompy protonowej [51]. W prospektywnym badaniu oceniającym stan wybranych mikroskładników odżywczych w surowicy niemowląt z ABMK otrzymujących AMK nie stwierdzono zaburzeń [52].

Analiza efektywności kosztów leczenia 

Analiza efektywności kosztów stosowania hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka, w porównaniu z AMK, jako postępowania pierwszego wyboru w leczeniu ABMK, została przeprowadzana w Wielkiej Brytanii. Z punktu widzenia National Health Service, bardziej opłacalne jest rozpoczynanie leczenia od hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka [53]. Odmienne wyniki wykazała farmakoekonomiczna analiza strategii wykorzystującej AMK w eliminacyjnej diecie diagnostycznej u niemowląt z podejrzeniem ABMK zaplanowana na potrzeby brazylijskiego systemu publicznej opieki zdrowotnej [54]. Nowa strategia obejmowała zastosowanie AMK w celach diagnostycznych u dzieci poniżej 24. m.ż. z podejrzeniem ABMK. Brak reakcji na zastosowany preparat AMK wykluczał ABMK, zaś dodatni wynik w doustnej próbie prowokacji mlekiem pozwalał postawić rozpoznanie i wdrożyć dalsze postępowanie zgodne z obowiązującymi w Brazylii wytycznymi. Badanie udowodniło nie tylko niższe koszty takiego postępowania diagnostycznego, ale jednocześnie wykazało, że pacjenci na diecie aminokwasowej mieli dłuższy okres bezobjawowy. Wyniki takich analiz nie mogą być w prosty sposób ekstrapolowane do warunków polskich. Brak jasnych, powtarzalnych i klarownych standardów postępowania w rozpoznaniu, diagnostyce i prowadzeniu pacjentów z ABMK, szczególnie tych z ciężkimi reakcjami alergicznymi sprawiają, że każda próba oszacowania bilansu korzyści i strat różnych strategii postępowania skazana jest na porażkę [54].

Stanowiska towarzystw naukowych 

W tabeli 2 przedstawiono wybór preparatu mlekozastępczego pierwszego wyboru u dzieci z ABMK, zgodnie z wytycznymi wybranych towarzystw naukowych, w szczególności Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) [10], Światowej Organizacji Alergologicznej (World Allergy Organisation – WAO), znanych pod akronimem DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy) [55], Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (National Institute of Allergy and Infectious Diseases – NIAID) [56], oraz międzynarodowej interpretacji wytycznych Milk Allergy in Primary Care – 
iMAP [57]. Zgodnie z nimi, AMK powinny być postępowaniem pierwszego wyboru w przypadku reakcji anafilaktycznej na ABMK, eozynofilowego zapalenia przełyku oraz schorzeń przebiegających z upośledzeniem wzrastania i/lub ciężką enteropatią z hipoproteinemią [10]. Zalecenia wszystkich ww. towarzystw naukowych są obecnie aktualizowane, ale jest mało prawdopodobne, aby zalecenia dotyczące AMK uległy zasadniczym 
zmianom. 

Tab. 2. Preparaty aminokwasów dostępne w Polsce 

Neocate LCP Neocate JUNIOR*  Nutramigen 
PURAMINO
Nutramigen 
PURAMINO JUNIOR
Osmolarność 310 mOsm/l 510 mOsm/l
*520 mOsm/l 
314 mOsm/l 480 mOsm/l
Wartość energetyczna 67 kcal/100 ml 100 kcal/100ml 68 kcal/100 ml 100 kcal/100ml
Równoważnik białka (wolne AA)   1,8 g 2,8 g 1,88 g 2,8 g
Tłuszcz 3,4 g 4,6 g 3,7 g 4,5 g
Węglowodany 7,2 g 11,8 g 6,9 g 12,1 g
Wskazania refundacyjne ciężka ABMK 
oraz złożona nietolerancja białek pokarmowych  
> 12. m.ż.; 
ciężka ABMK 
oraz złożona nietolerancja białek pokarmowych
od urodzenia u dzieci z ciężką postacią ABMK oraz nietolerancją różnego rodzaju żywności, u których zastosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy nie przyniosło efektu; 
w alergii na białko sojowe oraz w przypadkach, gdy wskazane jest zastosowanie mieszanki elementarnej 
 > 12. m.ż. ciężka ABMK oraz złożona nietolerancja białek pokarmowych
Odpłatność 100% (PLN)   153,79 127,45 142,78 125,33
Odpłatność ryczałtowa (PLN) 3,20 9,33 3,20 3,20

ABMK, alergia na białka mleka krowiego
*Dostępne dodatkowe smaki: waniliowy i truskawkowy.

Stanowisko Polskie 

Według grupy ekspertów polskich (2017 rok) podstawowym wskazaniem do zastosowania AMK jest brak poprawy po zastosowaniu hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka. Bezwzględnymi wskazaniami do diety eliminacyjnej są: ciężka ABMK (np. zapalenie jelit niezależne od IgE, eozynofilowe zapalenie przełyku, enteropatia z zaburzeniami wzrastania i reakcje anafilaktyczne po spożyciu hydrolizatów kazeiny i białek serwatkowych) [58].

Preparaty dostępne w Pol...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy