Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

29 maja 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Powikłania zakażeń pneumokokowych

0 244

Pneumokoki są najistotniejszymi pod względem chorobowości i śmiertelności bakteriami Gram-dodatnimi. Następstwem interakcji pneumokoków z ludźmi jest szeroki zakres sytuacji klinicznych: od bezobjawowego nosicielstwa w jamie nosowo-gardłowej, przez zakażenia nieinwazyjne, jak zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, po ciężkie zakażenia inwazyjne, takie jak sepsa i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażenia pneumokokowe mają cechy zakażeń oportunistycznych – chorują przede wszystkim najsłabsi: małe dzieci poniżej dwóch lat, osoby starsze > 65 lat, przewlekle chorzy, obarczeni czynnikami ryzyka. Do najważniejszych czynników ryzyka inwazyjnych zakażeń pneumokokowych należą: palenie tytoniu, zaburzenia odporności, w tym asplenia, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc i serca oraz alkoholizm. Najskuteczniejszym sposobem uniknięcia zakażenia jest szczepienie ochronne, które można stosować od 2. m.ż.

W 1881 r. niezależnie francuski chemik i mikrobiolog Ludwik Pasteur wraz z Charlesem Chamberlandem oraz amerykański lekarz wojskowy George Sternberg wyizolowali dwoinkę zapalenia płuc, Gram-dodatnią bakterię odpowiedzialną za płatowe zapalenie płuc. Jak się później okazało, pneumokok (łac. Streptococcus pneumoniae) jest alfa-hemolizującym paciorkowcem, powszechnie występującym w nosogardle ludzi, który wykazuje oportunistyczne właściwości chorobotwórcze – atakuje najsłabszych: niemowlęta i małe dzieci, przewlekle chorych oraz populację 65+. 
Wiek jest najbardziej powszechnym czynnikiem ryzyka – do rozwoju choroby inwazyjnej dochodzi najczęściej w dwóch pierwszych latach życia. Do pozostałych najważniejszych czynników ryzyka inwazyjnych zakażeń pneumokokowych należą: palenie tytoniu, zaburzenia odporności, a szczególnie asplenia, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc i serca oraz alkoholizm. Najczęstszą postacią interakcji pneumokoków z człowiekiem jest bezobjawowe nosicielstwo, rzadziej zakażenia błoń śluzowych, a najrzadziej ciężkie zakażenia inwazyjne, gdy dochodzi do inwazji tkanek. Pneumokoki pokonują wówczas naturalne bariery i wywołują zakażenia w miejscach prawidłowo jałowych, takich jak: krew (sepsa), ośrodkowy układ nerwowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) czy tkanki, np. zapalenie kości lub ropne zapalenie stawu. Nosicielstwo nie wymaga leczenia i jest powszechnym zjawiskiem, zwłaszcza u małych dzieci, które odgrywają rolę rezerwuaru drobnoustroju w społeczeństwie. 
Najczęstszymi chorobami wywołanymi przez pneumokoki są zakażenia nieinwazyjne: ucha środkowego, zatok przynosowych, spojówek oraz płuc. Znacznie rzadziej występują zakażenia inwazyjne, czyli najcięższe choroby wywołane przez pneumokoki. Należą do nich: zapalenie płuc przebiegające z bakteriemią, ropne zapalenie stawów, zakażenia tkankowe, głównie wewnątrzbrzuszne (np. zapalenie otrzewnej), sepsa i ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Inwazyjna choroba pneumokokowa częściej występuje u dzieci z czynnikami ryzyka: współistniejącymi przewlekłymi chorobami serca, płuc, nerek, cukrzycą, zespołem nerczycowym, zakażonych HIV, dzieci leczonych immunosupresyjnie lub radioterapią, dzieci po przeszczepieniu narządu litego/szpiku lub wszczepieniu implantu ślimakowego oraz dzieci z wrodzonymi niedoborami odporności, a także hemoglobinopatiami. Do pozostałych czynników ryzyka należą: czynnościowa lub anatomiczna asplenia i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Także wiek poniżej 6. m.ż., niska urodzeniowa masa ciała oraz narażenie na kontakt z rodzeństwem lub innymi dziećmi podczas opieki dziennej predysponują do zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową. 
Chorują wyłącznie ludzie. Bardzo częste występowanie pneumokoków odpowiada za „efekt wielkich liczb” – pomimo niewielkiego odsetka ciężkich zakażeń i powikłań pneumokokowych globalna liczba zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową, hospitalizacji i zgonów jest bardzo duża. W efekcie pneumokoki są najważniejszymi pod względem chorobowości i śmiertelności ludzi bakteriami Gram-dodatnimi. Jak szacowano przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom, drobnoustroje te odpowiadały na całym świecie za ok. miliona zgonów małych dzieci rocznie, co stanowiło 11% wszystkich zgonów dzieci poniżej 5. r.ż. W ten sposób były najważniejszą przyczyną ciężkich bakteryjnych zakażeń w populacji dziecięcej. Przed wprowadzeniem szczepień niemowląt w Stanach Zjednoczonych (siedmiowalentna koniugowana szczepionka w 2000 r.) pneumokoki powodowały każdego roku w USA w przybliżeniu 17 000 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP), w tym 700 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i 200 zgonów u dzieci < 5. r.ż.
Zakażenia pneumokokowe były także najczęstszą przyczyną bakteriemii przebiegającej z gorączką (bakteriemia utajona), bakteryjnego zapalenia płuc, ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia zatok oraz ostrego zapalenia ucha środkowego.
Pneumokoki przenoszą się drogą kropelkową z wydzielinami dróg oddechowych. Źródłem zakażenia może być zarówno chory, jak też, znacznie częściej, bezobjawowy nosiciel. Pneumokoki są bardzo zróżnicowane pod względem chorobotwórczości. Choć wyizolowano ponad 90 różnych serotypów, za większość ciężkich zakażeń inwazyjnych jest odpowiedzialnych na danym obszarze tylko kilka lub kilkanaście z nich. Szacuje się, że 10 najczęściej izolowanych serotypów pneumokoków odpowiada za ok. 62% przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej na całym świecie, co umożliwiło opracowanie skutecznych szczepionek zawierających początkowo siedem, a następnie 10 lub 13 najgroźniejszych serotypów. Istnieją znaczne różnice występowania poszczególnych serotypów zależne od wieku badanej populacji i obszaru geograficznego. Przykładowo w Stanach Zjednoczonych siedem najbardziej rozpowszechnionych serotypów izolowanych z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego: 4, 6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F oraz 23 F odpowiada za 80% zakażeń u dzieci w wieku poniżej sześciu lat. Jednocześnie te same siedem serotypów wywołuje tylko około połowy zakażeń inwazyjnych u starszych dzieci i dorosłych. 

Powikłania zakażeń pneumokokowych

Powikłania najczęstszych zakażeń nieinwazyjnych: zapalenia zatok przynosowych i ostrego zapalenia ucha środkowego
Zakażenia nieinwazyjne wywołane przez pneumokoki, choć na ogół przebiegają dość łagodnie i przeważnie mogą być skutecznie leczone antybiotykiem doustnym w warunkach domowych, mogą także prowadzić do rozwoju powikłań. Zapalenie zatok przynosowych to zwykle następstwo przeziębienia – infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych lub alergicznego nieżytu nosa – i jest częstym problemem u dzieci. Do mniej istotnych czynników ryzyka należą: wady budowy anatomicznej nosogardła, np. skrzywiona przegroda nosa, przerost trzeciego migdałka, ciało obce w nosie, polipy lub narażenie na czynniki drażniące błonę śluzową: suche powietrze, dym papierosowy, chlorowaną wodę lub szybkie zmiany ciśnienia atmosferycznego np. w samolocie. 
Powikłania ostrego zapalenia zatok przynosowych wynikają z szerzenia się zakażenia na okoliczne struktury anatomiczne i obejmują: zapalenie tkanek miękkich oczodołu, które może przebiegać jako łagodniejsze zapalenie przedprzegrodowe z zachowaną ruchomością gałki ocznej oraz znacznie cięższe tylnoprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu, ropień oczodołu oraz zakrzep zatoki jamistej. Do znacznie rzadszych powikłań wewnątrzczaszkowych należą: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropniak podtwardówkowy, ropień nadtwardówkowy, ropień mózgu i zakrzepowe zapalenie zatok żylnych opony twardej. Niekorzystnym zejściem ostrego zapalenia zatok jest jego przejście w stan przewlekły. 
Pneumokoki odpowiadają za ok. połowę przypadków zapalenia ucha środkowego u małych dzieci. Choroba zwykle charakteryzuje się ciężkim, przewlekającym się lub nawracającym przebiegiem. Pneumokokowe zapalenie ucha środkowego wiąże się też częściej z występowaniem wysokiej gorączki, nasilonych dolegliwości bólowych, podwyższonych wskaźników zapalnych we krwi, jak też większym ryzykiem rozwoju powikłań: bakteriemii i zapalenia wyrostka sutkowatego. Powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego, podobnie jak w przypadku zapalenia zatok, związane są z szerzeniem się zakażenia na sąsiadujące struktury anatomiczne lub rozwojem przewlekłego stanu zapalnego. U dzieci występują głównie powikłania, które wynikają z szerzenia się zakażenia na sąsiednie tkanki, natomiast u osób dorosłych częściej dochodzi do przejścia ostrego zapalenia w przewlekłe zapalenie ucha środkowego. Do najczęstszych powikłań zapalenia ucha środkowego należą te wewnątrzskroniowe: ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, porażenie nerwu twarzowego oraz zapalenie błędnika. Do występujących rzadko powikłań wewnątrzczaszkowych zaliczamy: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy, ropniak podtwardówkowy, zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej oraz ropnie mózgu, zwykle płata skroniowego lub móżdżku. Do objawów alarmowych, które wskazują na rozwój powikłań zapalenia zatok lub zapalenia ucha środkowego i powinny zwrócić uwagę pediatry, należą:

  • ogniskowe objawy neurologiczne,
  • objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
  • obrzęk powiek,
  • wytrzeszcz,
  • zaburzenia ruchomości gałki ocznej,
  • zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, upośledzenie ostrości wzroku),
  • silny ból i obrzęk okolicy czołowej.

Pozostałe powikłania pneumokokowego zapalenia ucha środkowego to: perforacja błony bębenkowej z wyciekiem treści ropnej, „niedodma” ucha środkowego, czyli wciągniecie błony bębenkowej z powodu obniżenia ciśnienia w uchu środkowym, które manifestuje się głównie nieprzyjemnym uczuciem i upośledzeniem słuchu, tympanoskleroza, perlak, ponadto zaburzenia słuchu i równowagi. Zakażenie może szerzyć się przez ciągłość na struktury sąsiadujące i oprócz wymienionych wyżej powikłań zająć np. rogówkę, błędnik, a także spowodować niedowład nerwu twarzowego. 

Powikłania zapalenia płuc

Zapalenie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy