Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 czerwca 2018

NR 21 (Czerwiec 2018)

Porównanie najczęściej stosowanych alfa-mimetyków w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa: ksylometazoliny i oksymetazoliny

0 443

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest bardzo częstym problemem w pediatrii. Objawy choroby negatywnie wpływają na samopoczucie pacjenta, a także generują szereg kosztów społeczno-ekonomicznych. W artykule skupiono się na porównaniu dwóch leków z grupy pochodnych imidazolowych, najczęściej stosowanych w objawowym leczeniu nieżytu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych: ksylometazoliny i oksymetazoliny. Na podstawie przeglądu literatury omówiono główne podobieństwa oraz różnice w działaniu, dawkowaniu i możliwych działaniach niepożądanych leków. 

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ang. rhinosinusitis) – objawiające się zazwyczaj kichaniem, wyciekiem lub upośledzeniem drożności nosa – to toczący się w obrębie błony śluzowej stan zapalny, wywołany najczęściej przez wirusy, w szczególności przez rhino- i koronawirusy, wirus grypy, paragrypy, wirus RS oraz adenowirusy [1].
Kluczową rolę w obronie przeciwko wirusom stanowi błona śluzowa nosa, którą pokrywa nabłonek wielorzędowy walcowaty urzęsiony wraz z warstwą śluzu na jego powierzchni. W skład śluzu wchodzą: lizozym, laktoferyna oraz wydzielnicze IgA, które wykazują charakter obronny [2].
Międzykomórkowe cząsteczki adhezyjne ICAM znajdujące się na powierzchni komórek nabłonka jamy nosowej są zdolne do wiązania rinowirusów, stanowiąc tym samym barierę mechaniczną [3]. Dzięki ruchowi rzęsek dochodzi do przemieszczania się obcych cząstek w kierunku od nozdrzy przednich w stronę gardła. Wspomniany wyżej transport śluzowo-rzęskowy umożliwia efektywne wydalanie zanieczyszczeń. Ruch rzęsek sprawia, że błona śluzowa jest stale pokryta świeżą warstwą śluzu, a transport przebiega prawidłowo jedynie przy zachowanej lepkości (zależnej od sekrecyjnych IgA) i elastyczności śluzu (zależnej od mucyny). Upośledzenie funkcjonowania mechanizmu śluzowo-rzęskowego ma negatywne konsekwencje i może sprzyjać nawracającym zakażeniom układu oddechowego.
W przebiegu nieżytu nosa dochodzi do upośledzenia jego drożności na skutek przekrwienia i powiększenia wymiarów małżowin nosowych, obrzęku błony śluzowej oraz produkcji nadmiaru wydzieliny. Wirusy po wniknięciu i namnożeniu w komórkach limfoepitelialnych grudek chłonnych powodują destrukcję komórek nabłonka urzęsionego oraz komórek kubkowych odpowiedzialnych za produkcję substancji ochronnych [2]. Zniszczenie nabłonka powoduje ucieczkę płynu tkankowego objawiającą się obfitym wysiękiem [3]. 
Nieżyt nosa, ze względu na swoją powszechność, jest postrzegany przez społeczeństwo jako choroba względnie mało szkodliwa. Jednak przewlekające się zapalenie błony śluzowej nosa i zatok może prowadzić do powikłań, między innymi do zapalenia ucha środkowego, przebiegającego z wysiękiem.
Objawy nieżytu wpływają też znacząco negatywnie na jakość życia pacjentów [4]. Chorym często towarzyszą [5]:

  • uczucie zmęczenia, senność,
  • problemy z koncentracją, zaburzenia funkcji poznawczych,
  • negatywny wpływ na oceny w szkole, gorsze wyniki w pracy.

Leczenie

Objawy świadczące o ostrym nieżycie nosa, takie jak: kichanie, świąd, wyciek wydzieliny (przez nozdrza przednie i/lub tylne), upośledzenie drożności są głównym wskazaniem do stosowania pochodnych imidiazolowych (α-mimetyków). Działanie α-mimetyków zostało zbadane zarówno na modelach zwierzęcych [6], jak i ludzkich [7–12]. Do najczęściej stosowanych pochodnych imidiazolowych należą ksylometazolina oraz jej nowsza hydroksylowa pochodna – oksymetazolina. Mechanizm ich działania polega na stymulacji receptorów α w mięśniówce gładkiej naczyń krwionośnych błony śluzowej nosa, prowadząc do ich obkurczania, tym samym do zmniejszania przekrwienia tkanek, zmniejszania nadmiernego wysięku oraz obrzęku błony, a także do poszerzenia światła przewodów nosa [13–15], co w konsekwencji ułatwia drenaż zatok przynosowych oraz oddychanie przez nos. Należy jednak zwrócić uwagę, że w działaniu imidazolin istnieją pewne różnice, które można omówić na płaszczyźnie kilku obszarów. 

Dawkowanie

Zarówno ksymetazolinę, jak i oksylometazolinę można stosować u dorosłych i dzieci. Należy zwrócić jednak uwagę na różnice występujące w stężeniach w przypadku każdej z tych substancji i stosować je w odpowiednich dawkach dla danej grupy wiekowej: 

  1. oksymetazolina: 
  • 0,01% od 3. m.ż.,
  • 0,025% między 2. a 6. r.ż.,
  • 0,05% od 6. r.ż. 
  1. ksylometazolina: 
  • 0,05% od 2. r.ż.,
  • 0,1% od 12. r.ż.

Dawkowanie powinno być zgodne z charakterystyką produktu wybranego leku. 
Leczenie pochodnymi imdazolowymi powinno trwać nie dłużej niż 3–5 dni. Należy pamiętać, że w przypadku stosowania jakichkolwiek pochodnych imidiazolowych długotrwałe lub częste ich stosowanie miejscowe, zwłaszcza w dawkach większych niż zalecane, może prowadzić do polekowego zapalenia błony śluzowej nosa (rhinitis medicamentosa) [16]. Może ono wystąpić już po 5–7 dniach leczenia i w przypadku dalszego stosowania leku prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia błony śluzowej nosa i suchego zapalenia błony śluzowej nosa (rhinitis sicca) [17].

Skuteczność

Chociaż w przeglądzie systematycznym Cochrane z 2016 roku dotyczącym skuteczności leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa nie udało się sformułować jednoznacznych wniosków i zaleceń (głównie z uwagi na ograniczenia w metodologii) [18], istnieją inne badania, które takich wniosków dostarczają i warto zwrócić na nie uwagę.
Skuteczność oksymetazoliny została oceniona w randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu z placebo opublikowanym w 2005 przez Reinecke i wsp. Wykazano istotne statystycznie zmniejszenie czasu trwania zapalenia błony śluzowej nosa w grupie leczonej oksymetazoliną w porównaniu z grupą kontrolną (4 vs. 6 dni). Drugiego dnia leczenia obserwowano znaczne zmniejszenie nasilenia objawów w grupie leczonej oksymetazoliną w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. 84% pacjentów w grupie badawczej w porównaniu z 44% pacjentami w grupie kontrolnej oceniło efekt leku jako dobry lub bardzo dobry  (P <0,001) [19]. Skuteczność ksylometazoliny w zwiększaniu przepływu powietrza przez przewody nosa oraz w poprawie subiektywnej oceny nasilenia objawów w porównaniu do placebo potwierdził Eccles i wsp. w randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu w 2008 roku [11]. 
Inne badania oceniły odmienne właściwości farmakodynamiczne i siłę oddziaływań na poszczególne podtypy receptorów α-adrenergicznych. Dotychczas opisano i sekwencjonowano 6 podtypów receptora α. Rozmieszczenie poszczególnych jego podtypów w błonie śluzowej jamy nosa oraz ich udział w regulacji napięcia ściany naczyń krwionośnych opisał Heanisch i wsp. [20]. Autorzy wykazali, że największe znaczenie w tych mechanizmach mają receptory α2 A, α1 A oraz α2 B. Ksylometazolina charakteryzuje się większym powinowactwem do receptorów α2 B niż oksymetazolina, jednak ta druga oddziałuje na receptor z większą mocą, przez co jej działanie jest silniejsze. Oksymetazolina jest również częściowym agonistą receptora α1 A. Zależności te zdaniem autorów pracy mogą być przyczyną większej skuteczności niższych stężeń oksymetazoliny w porównaniu z ksylometazoliną w obkurczaniu naczyń krwionośnych błony śluzowej nosa.
Podobnych obserwacji dokonał Eskiizmir i wsp. [21]. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu porównano wpływ oksymetazoliny w stężeniu 0,05%, ksylometazoliny w stężeniu 0,1% oraz placebo na obkurczenie śluzówki nosa, oceniając wyniki rynomanometrii przedniej i rynometrii przed oraz w 1, 15, 30 i 60 minucie po aplikacji leku. Wyniki wykazały pozytywne działanie pochodnych imidazolowych w zmniejszaniu oporu przewodów nosa oraz przepływie powietrza w porównaniu do placebo, nie uwidoczniły jednak istotnych statystycznie różnic w skuteczności tych dwóch substancji aktywnych. Uzyskane wyniki mogą świadczyć o tym, że niższe stężenie oksymetazoliny daje taki sam efekt jak wyższe stężenie ksylometazoliny.
Badano również szybkość pojawiania się efektu leczniczego – istotne statystycznie zwiększenie przepływu powietrza przez jamę nosa oraz zmniejszenie oporu przewodów nosa obserwowano już po jednej minucie od aplikacji zarówno oksymatezoliny, jak i ksylometazoliny. Ograniczeniami badania była niewielka liczba pacjentów biorących w nim udział, fakt stosowania leków u osób zdrowych oraz krótki czas obserwacji. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) preparatów zawierających oksymetazolinę, jej działanie rozpoczyna się już po średnio 25 sekundach od aplikacji w przypadku preparatu o stężeniu 0,05%, po kilku minutach w przepadku stężenia 0,025% oraz po czasie nawet 20 minut od zastosowania leku w stężeniu 0,01%. W przypadku ksylometazoliny, ChPL podaje rozpoczęcie czasu działania po ok. 5–10 minutach zarówno w stężeniu 0,05%, jak i 0,1%. 

Bezpieczeństwo

Zarówno ksylometazolina, jak i oksymetazolina stosowane w zalecanych dawkach po podaniu donosowym nie wykazują działania ogólnoustrojowego. Z uwagi na swoje działanie miejscowe są to leki o korzystnym profilu bezpieczeństwa. 
Do działań niepożądanych wymienianych przez producentów leków należą miejscowe, przemijające podrażnienie (kichanie, kłujący ból, pieczenie) i reaktywne przekrwienie błony śluzowej nosa. Pomimo że ksylometazolina, jak i oksymetazolina stosowane w zalecanych dawkach po podaniu donosowym nie wykazują działania ogólnoustrojowego, to wśród rzadkich działań niepożądanych wymieniane są jednak bezsenność, niepokój ruchowy, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego i bóle głowy. Znaczne przedawkowanie lub omyłkowe podanie doustne może spowodować depresję OUN z sennością lub śpiączką, obniżenie temperatury ciała, bradykardię, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia oddychania [22–25]. W 2012 roku FDA opublikowało ostrzeżenie przed przypadkowym spożyciem donosowych preparatów obkurczających śluzówki przez dzieci, które może doprowadzić do poważnych, wymienionych powyżej powikłań [26].
Należy jednak podkreślić, że przypadki spożycia leku raportowane przez FDA nie dotyczyły przypadkowego połknięcia substancji podczas aplikacji donosowej, ale spożycia bezpośrednio z opakowania.
Badania, które porównały pochodne imidazolowe, wskazują, że w wyższych stężeniach mogą one negatywnie wpływać na funkcje urzęsionego nabłonka błony śluzowej nosa. Wpływ na ruchomość rzęsek błony śluzowej nosa ocenił Mickenhagen i wsp. [27]. Ksylometazolina w stężeniu 0,1% powodowała częściowe zmniejszenie częstotliwości ruchu rzęs...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy