Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

12 maja 2021

NR 38 (Kwiecień 2021)

Pokrzywki u dzieci

30

Pokrzywka jest jedną z najczęstszych chorób dermatologicznych. Ostra pokrzywka jest rozpoznawana jeśli objawy trwają poniżej 6 tygodni, a przewlekła powyżej 6 tygodni. U dzieci najczęstszą przyczyną ostrej pokrzywki jest: infekcja, alergia na pokarm, konserwanty, leki, alergeny powietrznopochodne. Pokrzywka przewlekła może być klasyfikowana jako spontaniczna, przy nagłym samoistnym pojawieniu się objawów (Chronic Spontaneus Urticaria, CSU) lub indukowana (Chronic Inducible Urticaria, CindU), poprzednio określana jako fizykalna. Pokrzywka ta wymaga specyficznych, fizycznych czynników wywoławczych, takich jak światło słoneczne, ucisk, wibracje, ekspozycja na zimno, ciepło, wodę, bodziec cholinergiczny.

Z uwagi na wysoki profil bezpieczeństwa, długie działanie, brak istotnego działania sedatywnego lekami pierwszego rzutu w terapii pokrzywek są leki przeciwhistaminowe II generacji: bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, rupatadyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadyna.
Przy braku dobrego efektu klinicznego stosowanego leku możliwa jest zamiana preparatu na inny lek przeciwhistaminowy II generacji. 

POLECAMY

Przypadek kliniczny

Chłopiec 7-miesięczny z obciążonym wywiadem atopowym (u ojca alergiczny nieżyt nosa, pyłkowica) był karmiony piersią, matka nie stosowała specjalnej diety. Po 5 minutach, po pierwszym podaniu 1 łyżeczki jajecznicy wystąpiła na całym ciele pokrzywka. Rodzice pojechali natychmiast do przychodni pediatrycznej, dziecko otrzymało cetyryzynę w kroplach. Po 30 minutach zmiany zdecydowanie się zmniejszyły, a po 2 godzinach całkowicie ustąpiły. Wykonano badania przeciwciał specyficznych IgE dla białka jajka; wynik – 7,2 kUA/L (klasa 3), dla żółtka jajka < 0,35 kUA/L (klasa 0). Rozpoznano ostrą pokrzywkę w przebiegu alergii na białko jajka kurzego. 

4-letnia dziewczynka z wywiadem atopowym (u brata astma, alergia na roztocza kurzu domowego) zgłosiła się na konsultację alergologiczną z powodu pokrzywki. U dziewczynki 3-krotnie wystąpiła pokrzywka w trakcie infekcji dróg oddechowych. Podejrzewano alergię na podawane leki przeciwgorączkowe, ale po dokładnie zebranym wywiadzie ustalono, iż pojedyncze bąble pokrzywkowe pojawiały się jednocześnie z pojawieniem się pierwszych objawów infekcji i gorączki a przed podaniem leków przeciwgorączkowych. 

12-letnia dziewczynka zgłosiła się na konsultację alergologiczną z powodu nawracających od roku pokrzywek. W wywiadzie – bardzo nasilony nieżyt nosa w sierpniu i wrześniu. Wykonano punktowe testy skórne z alergenami inhalacyjnymi, które były dodatnie dla alergenu pyłku bylicy + 7 mm, w testach skórnych z alergenami pokarmowymi dodatni wynik dla alergenu selera + 10 mm. W uzupełnieniu wywiadu: dziewczynka często spożywała surówki z dodatkiem selera. Po wyłączeniu selera z diety pokrzywki ustąpiły. W okresie pylenia bylicy stosowano bilastynę z bardzo dobrym efektem. 

Definicja pokrzywki 

Pokrzywka jest jedną z najczęstszych chorób dermatologicznych charakteryzującą się obecnością bąbli. Bąbel charakteryzuje centralny obrzęk z rumieniem i świądem. Wielkość bąbli jest bardzo różna – mogą mieć średnicę od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów (urticaria gigantea). Wykwity mogą łączyć się, zajmować duże obszary skóry (urticaria circinata). Bąble mogą szerzyć się obwodowo z wchłanianiem się wykwitów w części centralnej i utrzymywaniem się zmian na obrzeżach (urticaria annularis). Zmiany mają przejściowy charakter, znikają w ciągu od 30 minut do 24 godzin.
40% chorych z pokrzywką wykazuje obrzęk naczynioruchowy. Dotyczy on głębszych warstw skóry właściwej i tkanki podskórnej, ustępuje wolniej. Obrzęk jest blady, rozlany, niezmieniający się przy ucisku. Występuje przede wszystkim w obszarach ubogich w tkankę łączną: wargi, oczodoły, narządy płciowe. Zmiany ustępują do 72 godzin, częściej towarzyszy im ból niż świąd. 

Podział pokrzywek 

W 2018 roku EAACI/GALEN.EDF/WAO opublikowały zalecenia diagnostyki i terapii pokrzywek. Ostra pokrzywka (jeden epizod doświadcza 25% populacji) jest rozpoznawana, jeśli objawy trwają poniżej 6 tygodni, a przewlekła powyżej 6 tygodni. Pokrzywka przewlekła (0,7% populacji) może być klasyfikowana jako spontaniczna, przy nagłym samoistnym pojawieniu się objawów (Chronic Spontaneus Urticaria, CSU) lub indukowana (Chronic Inducible Urticaria, CindU), poprzednio określana jako fizykalna. Pokrzywka ta wymaga specyficznych, fizycznych czynników wywoławczych takich jak światło słoneczne, ucisk, wibracje, ekspozycja na zimno, ciepło, wodę, bodziec cholinergiczny (Tabela 1).

Tab. 1. Aktualny podział pokrzywek przewlekłych
Pokrzywka przewlekła spontaniczna Pokrzywka przewlekła indukowana
Spowodowana przez znane przyczyny Dermografizm objawowy
Spowodowana przez nieznane przyczyny • Pokrzywka z zimna
• Pokrzywka opóźniona z ucisku
• Pokrzywka świetlna
• Pokrzywka cieplna
• Pokrzywka wywołana wibracją
• Pokrzywka cholinergiczna
• Pokrzywka kontaktowa
• Pokrzywka wodna

 

Tab. 2. Testy diagnostyczne w pokrzywkach indukowanych
Pokrzywka indukowana Badanie podstawowe
Z zimna Testy prowokacyjne: lód, zimna woda
Z ucisku Test z obciążeniem 0,2–1,5 kg/cm² 10 i 20 min
Cieplna Test prowokacyjny: ciepła woda
Słoneczna Prowokacja UV
Pokrzywka wodna Mokre okłady na 20 min
Pokrzywka cholinergiczna Prowokacja wysiłkiem i gorącą kąpielą
Pokrzywka kontaktowa Testy płatkowe
Pokrzywka/anafilaksja wywołana wysiłkiem Test wysiłkowy po spożyciu pokarmu


U dzieci najczęstszą przyczyną ostrej pokrzywki jest: infekcja, alergia na pokarm, konserwanty, leki, alergeny powietrznopochodne. Zakażenia wirusowe to przede wszystkim te patogeny, które charakteryzują się tropizmem do nabłonka dróg oddechowych, takie jak adenowirusy, enterowirusy, RSV, CMV i EBV. Znacznie rzadziej przyczyną choroby są zakażenia bakteryjne (m.in. Streptococcus pyogenes, Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae) lub pasożytnicze.

Patogeneza i diagnostyka 

Degranulacja mastocytów, bazofilów będąca wynikiem wiązania antygenu do przeciwciał IgE jest najważniejszym elementem patogenezy pokrzywek. W wyniku degranulacji następuje uwolnienie madiatorów między innymi histaminy, tryptazy, heparyny, czynnika aktywującego płytki. Histamina inicjuje świąd, rozszerza naczynia krwionośne, zwiększa przepuszczalność naczyń przyczyniając się do utworzenia obrzęku w obrębie skóry i tkanki podskórnej. Następuje synteza czynników zapalnych: leukotrienów, prostaglandyn, aktywacja kaskady białek dopełniacza, generacja jego pochodnych anafilatoksyn C4a i C5a. W pokrzywkach ostrych czynnikiem sprawczym takiej degranulacji może być alergen pokarmowy, wziewny lub lek. W pokrzywkach przewlekłych tego typu alergeny są czynnikiem sprawczym dużo rzadziej, zdecydowanie częściej są to autoprzeciwciała reagujące z antygenami chorego. 
Pokrzywka przewlekła spontaniczna (CSU) ma 2 endotypy. W endotypie I (autoalergicznym) biorą udział przeciwciała IgE (autoantygeny) skierowane przeciwko antygenom pacjenta. W endotypie IIb degranulacja komórek tucznych jest efektem auto-IgG (przeciwko IgE, Fc ε RI) połączenie przeciwciał IgG i IgM z przeciwciałami IgE lub receptorem Fc ε RI, obecne są autoprzeciwciała auto – IgG (przeciw IgE, Fc ε RI).
Autoalergenami mogą stać się różne białka występujące w organizmie np. peroksydaza tarczycowa TPO – swoiste IgE przeciw TPO stwierdza się u ponad 50% pacjentów. Towarzyszy jej podwyższone stężenie przeciwciał IgG o tej samej swoistości. Inne autoalergeny to tyreoglobulina (TG), czynnik tkankowy (TK), IL-24. Oznaczanie tych przeciwciał jest istotne klinicznie, gdyż obecność IgE przeciwko TPO wiąże się z bardzo dobrą odpowiedzią na terapie omalizumabem. Chorzy z autoalergicznym typem CSU mają wysokie stężenie przeciwciał IgE (skierowanych przeciwko autoalergenom), częściej u nich występują choroby alergiczne, częściej (niż chory z CSU IIb) dobrze reagują na stosowane leki antyhistaminowe. W grupie pacjentów pediatrycznych ponad połowa pokrzywek przewlekłych to pokrzywki autoimmunologiczne.
W diagnostyce CSU IIb wykonywane są: test aktywacji bazofila BAT, test z surowicą autologiczną oraz test ELISA/Western Blot wykrywający przeciwciała przeciwko IgE i przec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy