Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

27 lutego 2020

NR 31 (Luty 2020)

Pediatryczne formy leku doustnego – wyzwania i nowości

41

Najpopularniejszą doustną postacią leku dostępną w aptece są tabletki i kapsułki, które są jednak nieodpowiednie dla dzieci poniżej 6. roku życia z powodu trudności w połykaniu. W syropach natomiast trudno jest zamaskować nieprzyjemny smak, a częsty brak odpowiedniej miarki w opakowaniu uniemożliwia prawidłowe odmierzenie dawki. Często istnieje potrzeba dodatkowych czynności służących sporządzeniu leku w formie gotowej lub nadającej się do podania dziecku. Problemem dla rodzica okazać się może poprawne sporządzenie zawiesiny z antybiotykiem, z granulatu lub proszku. Artykuł omawia wymienione wyżej problemy, wskazano w nim także na konieczność większej współpracy lekarza z farmaceutą oraz przedstawiono nowe koncepcje form leków dedykowanych dla pacjentów pediatrycznych, takie jak lamelki czy peletki.

Podstawową formą leków doustnych dla dorosłych są tabletki i kapsułki. Niestety, nie mogą być stosowane u małych dzieci niezdolnych do ich połknięcia. Dodatkowym wyzwaniem w grupie pediatrycznej jest trudność w zapewnieniu odpowiedniej dawki w szerokiej grupie wiekowej – kapsułki nie mogą być dzielone, a tabletki najwyżej na cztery części. 
Oba te ograniczenia nie dotyczą płynnych form – syropów (roztworów lub zawiesin) lub kropli doustnych. W takiej postaci podaje się leki doustne już noworodkom lub niemowlętom i uznaje się, że jest to forma najbardziej wskazana dla dzieci w wieku przedszkolnym. 
Krople doustne to roztwory (lub zawiesiny) podawane w małej objętości – zwykle do 1 ml (do ok. 20–30 kropli). Mała objętość z jednej strony pozwala podać lek nawet bardzo małym dzieciom, ale z drugiej strony wymaga większego stężenia substancji leczniczej, co z kolei stwarza problem nieprzyjemnego smaku. Uznaje się jednak, że smak w przypadku tej formy nie jest tak istotny, ponieważ dziecko przyjmuje tylko małą ilość leku, którą łatwo wymieszać z pożywieniem. Nie bez znaczenia jest też fakt, że niemowlęta wydają się mniej reagować na podany w ten sposób niesmaczny lek, niż byłoby to w przypadku dzieci starszych. Liczbą kropli dobiera się dawkę w zależności od wieku/masy dziecka. W formie kropli doustnych podaje się np. symetykon, paracetamol, a także witaminę D.
Najpowszechniejszą doustną postacią leku dla dzieci, wskazaną do stosowania najczęściej od trzeciego miesiąca życia, są syropy. Dawka syropu zawiera się w szerokich granicach od 1 ml do nawet 20 ml, co zależy od wieku dziecka. Syropy zawierają cukier lub alkohole cukrowe (maltitol, sorbitol) i są słodkie oraz lepkie. Zwiększona lepkość syropów ułatwia maskowanie smaku wielu substancji leczniczych, dzięki czemu postać ta jest dobrze akceptowana przez dziecko, co zwiększa prawdopodobieństwo przyjęcia całej dawki, bez istotnych strat. Substancje czynne są w syropach rozpuszczone np. substancje przeciwhistaminowe (dichlorowodorek cetyryzyny lub klemastyna) lub zawieszone np. substancje przeciwgorączkowe (paracetamol) czy przeciwbakteryjne (nifuroksazyd). Warte odnotowania są wysiłki firm farmaceutycznych, które wprowadzają nowe produkty lecznicze w tej formie, wygodnej dla pacjenta. Tak się stało w przypadku acyklowiru, który był dostępny do niedawna tylko w postaci tabletek, a firma Hasco zadbała o dostępność leku w zawiesinie doustnej (syropie), która może być stosowana w leczeniu ospy wietrznej i opryszczki pospolitej nawet u dzieci poniżej 2-go roku życia. Należy instruować pacjentów, że zawiesiny należy zawsze wstrząsnąć przed użyciem w celu uzyskania homogenności i pobrania za każdym razem takiej samej dawki leku. 
Niekiedy, by uzyskać postać roztworu, dodaje się glicerol, glikol propylenowy, a nawet etanol. Zgodnie z „wytycznymi w sprawie substancji pomocniczych na etykiecie i ulotce dla pacjenta w produktach leczniczych stosowanych u ludzi” w preparatach podawanych doustnie i pozajelitowo zawierających etanol producent ma obowiązek umieścić właściwe oznaczenie etanolu na opakowaniu leku, a także poinformować, w ulotce dołączonej do opakowania, o zawartości alkoholu w preparacie. Jeżeli ilość etanolu w jednej dawce leku nie przekracza 100 mg, producent zamieszcza stwierdzenie: Lek zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę. W przypadku preparatów zawierających więcej niż 100 mg etanolu (w pojedynczej dawce leku) konieczne jest podanie przez producenta dokładnej jego zawartości (procentowej i wagowej), a także ilości wina i piwa (w mililitrach) odpowiadającej tej ilości alkoholu. Preparatów o dużej zawartości alkoholu nie można stosować u dzieci poniżej 12. roku. 

Miarki w płynnych preparatach dla dzieci

Główną zaletą doustnych form płynnych jest możliwość elastycznego dawkowania substancji leczniczej w przeliczeniu na masę lub wiek dziecka i podanie go w liczbie kropli lub mililitrów. Precyzja dawkowania zależy od rodzaju dołączonej miarki – są to najczęściej skalowane strzykawki doustne, łyżeczki, kieliszki czy zakraplacze. Zakłada się, że dzieci do 5. roku życia przyjmują objętość do 5 ml, natomiast dzieci powyżej 5 lat do 10 ml preparatu.
Częstą praktyką rodziców jest dozowanie dzieciom leków za pomocą łyżeczek do herbaty. Była to tradycyjna miara pozwalająca odmierzyć 5 ml. Obecnie łyżeczki do herbaty najczęściej mają o wiele mniejszą pojemność i nie należy ich stosować do odmierzania dawki leku. Podobnie nie nadają się do odmierzania dawki łyżki stołowe (tradycyjnie 15 ml.). Producent syropów musi więc dołączyć do leku odpowiednią miarkę. 
Pomimo obowiązującego przy rejestracji preparatu wymogu dołączenia miarki do płynnej formy leku nie zawsze jest ona właściwa dla danej grupy wiekowej, np. kieliszek z podziałkami nie będzie odpowiedni dla niemowląt, którym leki w postaci płynnej powinny być dawkowane strzykawką doustną. Właściwa miarka powinna być dobierana indywidualnie do danej postaci leku, ponieważ dokładność odmierzonej dawki zależy od indywidualnych cech produktu leczniczego, takich jak lepkość i gęstość (ciężar właściwy). 
Najczęściej dołączaną do leku i najmniej odpowiednią miarką jest łyżeczka. Pojawiające się na niej podziałki służące do dozowania objętości mniejszych niż 5 ml nie zapewniają pożądanej dokładności i często prowadzą do podawania nawet dwukrotnie większej dawki leku. 
Nie każda zalecana objętość leku może być dokładnie odmierzona, na co niestety nie zwracają dostatecznej uwagi producenci leków. Na przykład w preparacie Zinnat® 125 mg/5 ml dziecku o masie 9 kg należy podać 3,75 ml leku, podczas gdy skalowane podziałki umożliwiają odmierzenie jedynie 2,5 lub 5 ml. Kieliszki miarowe wydają się być lepszą alternatywą dla łyżeczek ze względu na dokładniejsze podziałki, jednakże posiadają również wiele wad. W przypadku zawiesin i syropów o dużej lepkości niemożliwe jest podanie dziecku całej odmierzonej dawki, ze względu na pozostałości na dnie i ściankach kieliszka. 
Najbardziej rekomendowaną miarką dla płynnych pediatrycznych postaci leku jest skalowana strzykawka doustna. Umożliwia ona dokładne odmierzenie dawki, a także zmniejsza prawdopodobieństwo pozostawania płynu na ściankach, a co z tym związane, ewentualnych strat leku [2]. Strzykawki doustne zaprojektowane są w ten sposób, by nie dało się na nie nałożyć igły, gdyż stwarzałoby to niebezpieczeństwo, że lek w formie płynnej zostałby podany nie doustnie, a podpoliczkowo. Zdarzały się nawet przypadki podania syropu pozajelitowo, dożylnie przez wenflon. Ciekawy jest również fakt, że podanie leku strzykawką do jamy ustnej pozwala również zmniejszyć nieprzyjemne odczucia smakowe.
W celu zwiększenia precyzji i dokładności pobieranej dawki bardzo ważne jest przekazywanie przez lekarzy i farmaceutów stosownych instrukcji, które powinny być również zawarte w ulotce preparatu, dotyczących m.in. prawidłowego sposobu napełniania strzykawek doustnych bez pęcherzyków powietrza.

Fot. 1. Miarki dołączane do leków pediatrycznych: strzykawka doustna, łyżeczka i kieliszek miarowy (zdjęcie własne)

Niewłaściwe miarki wydawane z lekiem to duży problem i częsta przyczyna błędu medycznego [3]. Niestety jest to problem często niezauważany przez producentów i agencje rejestracyjne czy farmaceutów. Również pediatrzy nie poświęcają temu zagadnieniu wystarczającej uwagi. W ankiecie [3] przeprowadzonej wśród 
87 pediatrów z trzech regionów Polski połowa lekarzy pediatrów przyznała, że nie zastanawiała się nad częstością występowania błędów w dawkowaniu z powodu niedokładności pomiarowej dołączonej miarki. Tymczasem, niezwykle ważna jest edukacja opiekunów dzieci zarówno przez farmaceutów, jak i przez lekarzy pediatrów, mająca na celu zminimalizowanie nieprawidłowości związanych z niewłaściwą miarką przy dawkowaniu leku pediatrycznego, a co z tym związane – zwiększenie efektywności farmakoterapii u dzieci. W przypadku stwierdzenia nieodpowiedniej dla danej grupy wiekowej dziecka miarki w opakowaniu lub jej braku lekarz, a najlepiej farmaceuta, powinien poinformować o tym fakcie opiekuna i zalecić odmierzanie leku za pomocą skalowanej strzykawki doustnej. Taką strzykawkę farmaceuta powinien wydać pacjentowi w aptece. Pozostaje ciągle nierozwiązany problem, kto zapłaci za wydaną strzykawkę, ponieważ mimo niskiej ceny, ani farmaceuci, ani producenci leków nie biorą pod uwagę finansowania wydawanego wyrobu. Faktycznie, powszechna powinna być praktyka zamiany miarki znajdującej się w opakowaniu, gdy jest ona nieodpowiednia (również strzykawka doustna jest niewłaściwa dla starszych dzieci, gdy dawka leku wynosi np. 15 ml, co stanowi objętość około trzech strzykawek). Takie działania wymagają jednak ustaleń prawnych i wydania odpowiednich rozporządzeń.

Problemy przy sporządzaniu leku ex tempore

Płynna postać leku może występować w postaci gotowej lub w postaci proszku/granulatu do bezpośredniego sporządzenia płynu przed użyciem (ex tempore). Proszki i granulaty do sporządzania zawiesiny ex tempore przeznaczone są dla substancji leczniczych nietrwałych w środowisku wodnym, wśród których większość stanowią antybiotyki (amoksycylina samodzielnie lub z kwasem klawulonowym, azytromycyna, klarytromycyna), a także cefalosporyny (cefuroksym, cefaklor). Handlowe preparaty produkowane w postaci proszku/granulatu do sporządzenia ex tempore ważne są przez okres 2 lat, natomiast zawiesina w końcowej formie płynnej jest trwała 5–14 dni w zależności od składu preparatu.

Tab. 1. Ulotka dołączona do opakowania leku Augmentin (400 mg + 57 mg)/5 ml, proszek
Moc Objętość wody, jaką należy dodać, aby sporządzić zawiesinę (ml) Końcowa objętość sporządzonej zawiesiny doustnej (ml)
(400 mg + 57 mg)/5 ml 32 35
64 70
127 140

Przygotowanie formy płynnej, gotowej do podania pacjentowi, polega na zmieszaniu proszku z wodą, a czasami z innym płynem. Czynność tę zazwyczaj wykonuje opiekun pacjenta w domu.
Okazuje się, że samodzielne przygotowanie zawiesiny ex tempore z proszku lub granulatu może być istotnym wyzwaniem. W czasie sporządzania zawiesiny może wystąpić problem z odszukaniem w ulotce informacji dotyczącej objętości wody koniecznej do przygotowania zawiesiny, a także sposobu jej przygotowania. W końcowym etapie może wystąpić trudność w odmierzeniu określonej objętości wody, jak również z wymieszaniem jej z proszkiem. 
Wszystkie zawiesiny ex tempore powinny być przygotowywane przez dodanie przegotowanej, ostudzonej wody. Osoba sporządzająca lek łatwiej zastosuje się do tej zasady, gdy rozumie konsekwencje innego postępowania. Dlatego warto wyjaśnić, że zbyt wysoka temperatura wody może unieczynnić substancje aktywne leku, a także zwiększyć lepkość przygotowywanej zawiesiny. Do sporządzenia zawiesiny nie można użyć wody mineralnej czy nieprzegotowanej, gdyż zawarte sole mogą wpływać na substancje aktywne i pomocnicze oraz na trwałość sporządzanej postaci leku. 
Przed dodaniem wody bardzo ważny jest również etap „rozluźnienia” proszku polegający na kilkukrotnym wstrząśnięciu butelką. Zaniechanie tej czynności może spowodować niedokładne wymieszanie proszku z wodą i powstanie zbitych, trudnych do zwilżenia aglomeratów. 
Najpoważniejszym i najczęstszym błędem jest użycie niewłaściwej ilości wody. Niestety, w większości preparatów ulotka w mało czytelny sposób podaje ilość wody konieczną do sporządzenia leku dla dziecka. Przykładem takich preparatów mogą być Augmentin® (400 mg + 57 mg)/5 ml
czy Ospamox® 125 mg/5 ml. W ulotce znajduje się informacja na temat przygotowania zawiesin we wszystkich dostępnych wielkościach opakowań. Oznacza to podanie nawet czterech różnych sposobów wykonania zawiesiny, co jest całkowicie niezrozumiałe dla pacjenta.
W konsekwencji natłoku informacji, emocji i braku praktyki pacjent może dodać nieodpowiednią objętość wody, co doprowadzi do niewłaściwego przygotowania zawiesiny i podania błędnej dawki choremu dziecku. 
Precyzyjne dodanie określonej ilości wody nie należy do najprostszych czynności. Producenci określają jej ilość jako „do kreski”, podają tę ilość w mililitrach lub podają oba sposoby równocześnie. Informacja „do kreski” jest bardzo nieprecyzyjna. Na opakowaniu znajduje się wiele różnych kresek, które mogą wprowadzać pacjentów w błąd. Dodanie wody do butelki i uzupełnienie jej objętości „do kreski” nigdy nie będzie precyzyjnym sposobem sporządzenia preparatu, co zasugerowane jest nawet przez producenta preparatu Ceclor®, który na opakowaniu umieścił kreskę wskazującą objętość „około 100 ml”. Problemem może być również dokładne odmierzenie wody w mililitrach, chociaż taki sposób wyrażania ilości wody wydaje się być bardziej precyzyjny. W ulotce dla pacjenta podane są trudne do dokładnego odmierzenia, bez odpowiedniej miarki, objętości np. 32 ml (Augmentin®), czy też trzy porcje po 5 ml i jedna porcja 1,5 ml (Sumamed® forte 30 ml).

Fot. 2. Peletki z klarytromycyną w słomce do picia napojów (zdjęcie własne)

Tylko w nielicznych preparatach do proszku/granulatu dołączona jest właściwa miarka np. w leku Zinnat® 250 mg/5 ml, producent dołączył kieliszek miarowy pozwalający odmierzyć potrzebną objętość 19 ml. Najczęściej producenci sugerują odmierzenie określonej ilości wody za pomocą miarki dołączonej do opakowania, służącej do dawkowania leku dziecku. W ulotce preparatu Ceclor® 125 mg/5 ml o objętości 75 ml producent sugeruje odmierzenie 45 ml wody w dwóch porcjach po 22,5 ml. Do preparatu dołączona jest jedynie łyżeczka o objętości 5 ml, w związku z czym jednorazowe dodanie objętości 22,5 ml do butelki z proszkiem jest niemożliwe. Aby odmierzyć wskazaną ilość wody, pacjent musiałby czterokrotnie pobrać objętość 5 ml i jednokrotnie 2,5 ml za pomocą dołączonej miarki, a następnie czynność tę powtórzyć w celu uzyskania 45 ml. Wielokrotne pobieranie małych ilości wody zwiększa ryzyko błędu. Objętość dodanej tym sposobem wody w rzeczywistości znacznie różni się od zamierzonej, wskazanej przez producenta, w związku z czym zawiesina jest sporządzana nieprawidłowo.


Zarówno po dodaniu wody, jak i przed każdym użyciem, preparat w postaci zawiesiny powinien być dokładnie wytrząsany. Zalecany przez producentów czas wytrząsania proszku z wodą jest często niewystarczający, aby uzyskać homogenną, jednorodną zawiesinę. Dodatkowo, opakowanie leku z nieprzezroczystego materiału lub butelka ze szkła oranżowego może utrudniać pacjentowi rzetelną ocenę jednorodności oraz poprawności przygotowywanego preparatu. Niedokładne zdyspergowanie proszku w wodzie może skutkować niewłaściwym stężeniem substancji leczniczej w pobieranej objętości, a co z tym związane z podaniem nieodpowiedniej dawki pacjentowi pediatrycznemu.
Trwałość zawiesiny doustnej po sporządzeniu zależy od rodzaju preparatu oraz zawartych w nich substancji czynnych i może wynosić od 5 dni (Sumamed® forte 200 mg/5 ml o pojemności 20 ml) do 14 dni (Amotaks®, Ceclor®).
Po sporządzeniu zawiesiny preparat powinien być przechowywany w lodówce. Wyjątek stanowią preparaty z klarytromycyną (Klacid®, Klabax®), których nie wolno trzymać w lodówce i zarówno granulat jak i końcowa płynna forma powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej do 25°C. 
Przedstawione powyżej problemy wskazują na konieczność lepszego poinformowania opiekuna dziecka o sposobie postępowania z lekiem. W przeprowadzanej ankiecie [3] prawie połowa lekarzy pediatrów przyznała się, iż nie wiedzą, jak często występują błędy podczas obliczania czy też odmierzania dawki, które mogą wpływać na efektywność leczenia, co jest szczególnie ważne w antybiotykoterapii u dzieci. Istotnym problemem podczas wizyty lekarskiej może okazać się brak czasu, by wyjaśnić przedstawione wyżej kwestie. Ponadto trudno jest precyzyjnie przekazać wszystkie informacje, szczególnie gdy leków jest kilka, a świadomość pacjentów dotycząca podawania leków dzieciom jest niewielka. 
Co więcej, podczas rozmowy z lekarzem obecne jest również chore dziecko, które w znaczący sposób zajmuje uwagę opiekuna i powoduje, że skupienie osoby dorosłej podczas przekazywania kluczowych informacji przez lekarza jest niewystarczające. Dodatkowo przygotowaniem i podaniem leku nie zawsze zajmuje się ta sama osoba – może być to opiekun, rodzic dziecka czy też nastoletnia opiekunka lub dziadkowie, których wiedza i umiejętności znacznie się różnią. Najskuteczniejszą metodą uniknięcia pomyłek i niejasności jest interwencja farmaceuty, który w momencie wydawania leku powinien przekazać wszystkie istotne informacje dotyczące wydawanych preparatów. 
Ważne jest poinformowanie opiekuna dziecka przez pediatrę o możliwości przygotowania takiej zawiesiny przez farmaceutę w aptece. Kluczowe jest, by farmaceuta nie wydawał postaci proszku/granulatu, w szczególności antybiotyków, bez zaproponowania możliwości wykonania i wydania pacjentowi w końcowej postaci płynnej. W ten sposób, preparat zostanie sporządzony profesjonalnie, bez popełniania błędów i wydany w formie gotowej do podania dziecku. 
W wielu krajach wymagane jest praktyczne przygotowanie formy płynnej preparatu ex tempore przez farmaceutę, a sposób sporządzenia preparatu znajduje się tylko w Charakterystyce Produktu Leczniczego, która jest informacją o leku dla personelu medycznego, a nie dla opiekuna dziecka. W niektórych krajach producenci antybiotyków nawet nie umieszczają w ulotce informacji o sposobie przygotowania zawiesiny lub zamieszczają zdanie: „Zawiesina doustna zostanie przygotowana przez lekarza, pielęgniarkę lub farmaceutę”. W Polsce dotyczy to preparatu AzitroLEK® 100 mg/5 ml. Na końcu ulotki, jak w preparacie Ospamox® 125 mg/5 ml, może także znajdować się sposób przygotowania zawiesiny z dopiskiem: „Poniższe informacje przeznaczone są wyłącznie dla personelu medycznego lub pracowników służby zdrowia”. 
Niestety, pomimo wieloletniej edukacji i zwracania uwagi farmaceutów na konieczność wydawania postaci ex tempore w postaci gotowej do podania dziecku polscy farmaceuci w dalszym ciągu nie proponują sporządzenia takiej postaci w aptece, a zdarzają się również przypadki odmowy wykonania takiego preparatu. Większość farmaceutów przyznaje, że bez prawnego zapisu takiego obowiązku nie będą wykonywali zawiesin ex tempore pomimo znajomości problemu i dużego ryzyka pomyłki przy sporządzaniu takiej postaci prze...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy