Owsica u dzieci (enterobioza, enterobiosis)

Owsik (Enterobius vermicularis, synonim Oxyuris vermicularis) jest kosmopolitycznym pasożytem bytującym w jelicie grubym człowieka.
Według niektórych badaczy, nie jest to jedyny gatunek rodzaju Enterobius. W 1983 r. opisano nowy gatunek owsików – Enterobius gregorii, który wykryto u młodych ludzi we Francji, Wielkiej Brytanii i Korei południowej. Jednak inni parazytolodzy uważają, że opisane jako odrębny gatunek owsiki są różnymi formami rozwojowymi tego samego gatunku – E. vermicularis [1, 2]. 
W większości krajów strefy umiarkowanej E. vermicularis występuje przede wszystkim u dzieci. Zarażenie tym pasożytem stwierdza się bardzo często i nie jest ono zależne od warunków socjoekonomicznych. Świadczy o tym fakt, że w takich krajach jak Stany Zjednoczone, Kanada, także w zachodniej Europie, stwierdzano występowanie owsicy u 60–80% dzieci [3]. 
Ustawa „O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”, która weszła w Polsce w życie w 2008 roku, ograniczyła obowiązek zgłaszania wielu chorób pasożytniczych, w tym większości robaczyc. Jednak dane pochodzące z jednego województwa uzyskane na podstawie badań przeprowadzonych przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Bydgoszczy, w latach 2000–2014, w oparciu o ponad 24 tys. próbek materiału wykazano, że u dzieci w wieku 3–7 lat średnio 64,58% z nich jest zarażonych E. vermicularis. W grupie siedmiolatków odsetki te były najwyższe wśród uczniów pierwszych klas i osiągnęły 86,81% zarażonych [4]. Na podstawie tych danych można spodziewać się podobnej intensywności zarażeń w całym kraju i w innych krajach naszego regionu. 

Zarażenia o takim nasileniu obserwuje się przede wszystkim w dużych skupiskach ludzkich, ośrodkach, takich jak przedszkola, szkoły, internaty, domy dziecka, a także w dużych, wielodzietnych rodzinach, niezależnie od warunków sanitarnych i ekonomicznych. 
Owsica (enterobioza, enterobiosis) jest typową chorobą brudnych rąk. Objawy owsicy zależą od intensywności inwazji, czasu jej trwania i indywidualnej wrażliwości zarażonego. Zazwyczaj traktowana jest raczej jako dyskomfort, niedogodność, a nie poważna choroba. W niezłożonych przypadkach leczenie jest proste. Jednak eliminacja pasożyta u wszystkich członków rodziny zarażonego, bądź w ośrodkach tworzących duże skupiska dzieci lub ludzi dorosłych, stwarza często problemy z powodu niekompletnego wyleczenia lub reinfekcji [3].

Enterobius vermicularis – czynnik etiologiczny i jego cykl życiowy

Owsik jest małym nicieniem barwy białej; samica osiąga 8–13 x 0,4 mm, samiec jest mniejszy i ma 2–5 mm długości i średnicę 0,1–0,2 mm (Ryc. 1).

Zapłodniona samica wędruje w nocy w okolice odbytu, gdzie następuje uwolnienie jaj powleczonych kleistą substancją, umożliwiającą im przyklejenie się do skóry okolic odbytu, do rąk, bielizny i wszystkich przedmiotów, których dotyka zarażony. Dojrzała samica żyje do 12 tygodni, w tym czasie składa 8–12 tys. jaj (Ryc.2).

Temperatura i wilgotność panujące w okolicy odbytu, zapewniają rozwój larw znajdujących się w jajach i osiągnięcie zdolności inwazyjnej w ciągu kilku godzin (Ryc. 3).

Część inwazyjnych larw znajdujących się w jajach, dostaje się na rękach do ust zarażonego dziecka powodując samozarażenie zewnętrzne – autoegzoinwazję. 
Po ich połknięciu, larwy wylęgają się w żołądku i górnym odcinku jelita cienkiego. Następnie, wędrują do jelita krętego, kątnicy i wyrostka robaczkowego, liniejąc podczas tej wędrówki dwukrotnie, przechodzą w postać dorosłą. W jelicie zarażonego pacjenta może bytować od kilkuset do kilku tysięcy dorosłych owsików. 
Do zarażenia może również dojść w wyniku kontaktu z jajami znajdującymi się na zanieczyszczonych ręcznikach, pościeli, zabawkach i innych przedmiotach. Jaja owsików można w pewnych warunkach wykryć na sierści psów i kotów jednak zwierzęta nie są rezerwuarem tych nicieni. Część wylęgających się larw wnika przez prostnicę do jelita grubego i tam dojrzewa. Sprzyja temu procesowi, nazywanemu retroinwazją zasadowy odczyn okolicy okołoodbytowej. W pewnych sytuacjach, np. z powodu długotrwałych zaparć, może dojść do autoendoinwazji, co oznacza, że samica składa jaja w okrężnicy lub prostnicy, a larwy wylęgają się bez kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym. Wykazano, że najwięcej owsików zasiedla okrężnicę – około 75%, pozostałe – około 17% jelito ślepe i 1,3% wyrostek robaczkowy oraz 7,3% jelito cienkie i odbytnicę [5]. 

Objawy kliniczne

Najczęściej owsica występuje u dzieci w wieku od 5 do 14 lat. Objawy związane z tym zarażeniem to zwykle świąd odbytu lub/i krocza. Inne symptomy to miejscowo występujący ostry ból brzucha. Wiele zarażeń przebiega bezobjawowo, czasami obserwuje się bezsenność, nerwowość i zmęczenie. U dzieci może wystąpić anoreksja, utrata masy ciała, upośledzenie koncentracji, nadpobudliwość, niestabilność emocjonalna, a także moczenie bezwolne. 
Badania dotyczące wpływu pasożytów jelitowych na wzrost i masę dzieci oraz zdolności poznawcze i rozwój umiejętności socjalnych, wykazały, że zarażenia pasożytami jelitowymi, w tym E. vermicularis, mogą prowadzić u dzieci do opóźnienia wzrostu i rozwoju psychomotorycznego. Wszystkie te objawy mogą występować pojedynczo bądź wszystkie jednocześnie. Obgryzanie paznokci i ssanie palców też wiąże się z tym zarażeniem [6]. 
Owsica może trwać długo, głównie w wyniku samozarażania się. Powikłaniami mogą być bakteryjne, wypryskowe zapalenia skóry i mieszków włosowych. Może dochodzić do wtórnych zakażeń bakteryjnych i mechanicznych uszkodzeń błony śluzowej odbytu w wyniku zadrapań. Opisano także reakcje alergiczne, które występowały u dzieci zakażonych owsikami. Stwierdzono, że różnego typu alergie występowały częściej u zarażonych pacjentów. Obserwacje te jednak wymagają szerszych badań [7]. Inni badacze opisują wysypkę jaka wystąpiła na pośladkach u dzieci, u których jednocześnie wykryto obecność jaj owsików w okolicach odbytu. Miała ona charakterystyczny wygląd, odbiegający od obrazu wysypki alergicznej lub atopowej. Zmiany skórne obejmowały wyłącznie pośladki, a skóra otaczająca pojedyncze wypryski była wyraźnie blada, bez zaczerwienienia. Po zastosowaniu leczenia pirantelum, po 2 tygodniach powtórne badania w kierunku obecności owsików były ujemne, jak również ten szczególny typ wysypki ustąpił [8].
Larwy owsików wędrują do jelita krętego, kątnicy i wyrostka robaczkowego przechodząc po drodze w formę dorosłą. Część dorosłych samic wędruje i umiejscawia się w dolnym odcinku jelita krętego. Tam, przylegając do ściany jelita powodują mikroskopijne owrzodzenia; krwawienia i wtórne zakażenia prowadzą do ropni podśluzówkowych. Ponadto, masywna inwazja owsików może spowodować niedrożność jelit. Nie jest to częste zjawisko, jednak w przypadku takiego podejrzenia należy rozważyć możliwość przeprowadzenia odpowiednich badań z zastosowaniem właściwych narzędzi i aparatury aby uniknąć u chorego dziecka zbędnych zabiegów chirurgicznych [9]. 
Opisano przypadek ośmioletniego chłopca, który trafił na oddział ratunkowy z powodu trwających od 12 godzin, nawracających, ostrych bólów brzucha. Objawom tym nie towarzyszyły ani gorączka, ani wymioty, bądź nudności. W chwili przyjęcia na oddział, dziecko było lekko odwodnione. Brzuch miał wzdęty z rozproszoną tkliwością i bolesny w lewym dolnym kwadracie. Badanie USG brzucha pokazało obraz „pseudonerki” na poziomie zstępującego odcinka okrężnicy, który został zinterpretowany jako jej wgłobienie. Wyniki badania krwi i moczu nie wykazały żadnych zmian. Wykonano wlew kontrastu barytowego do okrężnicy i zaobserwowano zahamowanie jego przesuwania się na połączeniu esicy i okrężnicy. Podczas badania, niedrożność ustąpiła i kontrast barytowy uwidocznił w tym miejscu przewężenie jelita. W związku z tym wykonano kolonoskopię z oceną końcowego odcinka jelita krętego, które nie wykazywało stenozy. Jednocześnie wykryto inwazję Enterobius vermicularis. Pobrano liczne wycinki z okrężnicy oraz jelita krętego i wykonano badania histopatologiczne. Stwierdzono w ścianie okrężnicy infiltrację neutrofili z hipertrofią struktur tkanki limfatycznej. Zastosowano leczenie mebendazolem. Po 6 miesiącach u dziecka nie stwierdzono obecności owsików, a bóle brzucha całkowicie ustąpiły [9]. 
Dorosłe pasożyty często powodują zarażenie wyrostka robaczkowego (appendicitis), dróg moczowych i żeńskich narządów rodnych [10, 14, 15, 16]. 
W przypadku objawów appendicitis, spowodowanych obecnością w nim Enterobius vermicularis, charakterystyczny jest obraz makroskopowy wyrostka – brak widocznych histopatologicznych zmian zapalnych przy jednoczesnych wcześniej stwierdzonych objawach klinicznych, sugerujących ostre jego zapalenie. W takim przypadku wymagane jest odpowiednie postępowanie śródoperacyjne chirurgów. Konieczne jest zastosowanie bardzo starannego postępowania podczas zabiegu i wdrożenie takich metod, które zabezpieczyłyby pole operacyjne i całą jamę otrzewnową przed skażeniem owsikami, wypływającymi ze światła wycinanego wyrostka [9, 17]. 
Z jelita pasożyty mogą przemieścić się do dróg moczowych, pochwy, jajowodów i jamy brzusznej, zapoczątkowując przewlekłe ektopowe zarażenia owsikami (ang. ectopic enterobiosis). Podczas tej wędrówki owsiki mogą przenosić i zakażać cewkę moczową i dalsze odcinki dróg moczowych bakteriami jelitowymi. Zarażenie dróg moczowych owsikami występuje znacznie częściej u dzieci niż u osób dorosłych [5, 13]. 
U siedmioletniej dziewczynki występowały powtarzające się przez rok dolegliwości sugerujące zakażenie dróg moczowych. Badanie moczu wykazywało zawsze obecność leukocytów. Dwukrotnie w hodowli próbek moczu wykryto pałeczki Escherichia coli. W obu przypadkach zastosowano standardową terapię antybiotykową. Po leczeniu antybiotykami mocz był jałowy. Wyniki przeprowadzonych badań urodynamicznych i cystografii mikcyjnej były w normie. Pacjentce zastosowano profilaktycznie nitrofurantoinę jednak objawy powtarzały się. Ponownie wystąpiły gorączka, ból brzucha w okolicach pępka i nad kością łonową, wymioty, pieczenie podczas oddawania moczu i bolesne swędzenie w okolicy cewki moczowej i odbytu w porze nocnej. Dokładne badania moczu wykazały obecność jaj E. vermicularis. Infestacja owsikami została następnie potwierdzona przez wykrycie w kale dorosłych nicieni. Dziecko zostało wyleczone albentazolem. Po 6 miesiącach badania kontrolne nie wykazały nawrotu choroby, a wszystkie wcześniejsze objawy ustąpiły [10]. 
Inny przykład ektopowego zakażenia E. vermikularis to przypadek czteroletniej dziewczynki, u której wystąpiły w ciągu dwóch lat 4 epizody swędzenia sromu trwające przez 4–5 dni. Poza tym dziecko nie uskarżało się na dolegliwości żołądkowo-jelitowe i dróg moczowych. Staranny wywiad, łącznie z jej historią medyczną i rodzinną, a także szczegółowe badania, w tym rutynowe testy laboratoryjne były ujemne. Stwierdzono natomiast stan zapalny sromu i 4–5 żywych owsików (długości 6–7 mm) wyłaniających się ze sklepienia pochwy, bez pojawienia się wydzieliny z pochwy. Kilkakrotne badania mikroskopowe wymazów z pochwy, zawsze wykazywały obecność dorosłych owsików. Jaj w żadnym badaniu nie stwierdzono. Cała rodzina, tj. rodzice, rodzeństwo i sama pacjentka, byli szczegółowo zbadani; pobrano od nich wymazy celofanowe z odbytu, tamponem z pochwy, próbki kału i moczu. Wyniki badań wszystkich próbek były ujemne. Pacjentka była leczona doustnie mebendazolem, w dawkach 100 mg – przez 3 dni, z przerwami 3 tygodniowymi przez 3 miesiące. Rodzina również została poddana leczeniu tym samym lekiem. W dwa tygodnie po zakończeniu leczenia u dziecka wystąpiły podobne objawy i wykryto żywe owsiki. Wskazuje to, że po każdej serii leczenia należy kontrolować skuteczność zastosowanej terapii, a także rozważyć konieczność zmiany leku [11].
Przez drogi moczowe i jajowody pasożyty mogą wędrować do jamy otrzewnowej. Przechodzą tam również przez perforacje w ścianie jelita, spowodowane np.: zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem uchyłka jelita lub nowotworem [12]. Jaja i martwe owsiki otoczone przez reakcję ziarniniakową z nagromadzeniem limfocytów i eozynofilii wykrywane były w pochwie, szyjce macicy, endometrium, jajowodach i jajnikach oraz w otrzewnej. Ziarniniaki owsikowe wykrywane są także w jelicie i w omentum [12, 19]. 
U pięcioletniego chłopca, który uskarżał się na swędzenie w okolicy odbytu wykonano badania kału przez kolejne 3 dni. Wyniki wszystkich badań były ujemne, nie wykonano natomiast wymazu z odbytu. Trzy tygodnie później matka dziecka przypadkowo zobaczyła niebolesną, twardą, okrągłą bryłkę (angielskie: solid mass) średnicy około 1 cm w pobliżu krawędzi odbytu. W badaniu odbytu stwierdzono, że grudka ta była ograniczona do tkanki podskórnej; nie stwierdzono żadnego pęknięcia ani przetoki. Usunięta została przez chirurga w całości i stwierdzono, że są to jaja E. vermicularis otoczone martwiczą, ziarniniakową tkanką. Dziecko leczono pyrantelem, podawanym doustnie. Po roku u dziecka nie stwierdzono żadnych objawów, ani obecności owsików [13].
Niekiedy żywe samice wędrują do żeńskiego układu rozrodczego i wywołują zapalenie pochwy oraz przedostają się tą drogą do jamy otrzewnowej gdzie tworzą się ziarniniaki, które widoczne są czasami w podczas laparoskopii. Umiejscowienie poza jelitem ziarniniaków z owsikami powoduje problemy diagnostyczne, zwłaszcza gdy umiejscawiają się w wątrobie, śledzionie, nerkach bądź płucach [12]. Wykrycie ziarniniaków z owsikami poza jelitem bywa przyczyną błędnego rozpoznania jako zmiany gruźlicze lub przerzuty nowotworu [12]. 
Jedenastoletnia dziewczynka została przyjęta na oddział ratunkowy z powodu trwającego cały dzień, ostrego bólu brzucha. Nie stwierdzono innych, towarzyszących objawów żołądkowo-jelitowych lub ze strony układu moczowo-płciowego. W chwili przyjęcia na oddział, temperatura jej ciała wynosiła 37oC, tętno: 80 uderzeń/min., ciśnienie krwi: 105/70 mmHg. W badaniu fizykalnym brzucha wykryto umiarkowaną tkliwość w prawej dolnej ćwiartce i w rejonie miednicy. Wyniki badań laboratoryjnych obejmujące morfologię krwi, testy wątrobowe, badania moczu były w normie. Badania USG i MRI wykazały obecność pokaźnego tworu w kształcie bryłki o wymiarach 3 x 2 cm. Pacjentka została poddana zabiegowi chirurgicznemu i usunięciu wykrytego tworu, pochodzącego z sieci (omentum). Badania histopatologiczne wykazały ulegającą martwicy zmianę ziarniniakową, a w niej jaja E. vermicularis, otoczone granulocytami kwasochłonnymi. Po operacji pacjentka otrzymała mebendazol i czuła się dobrze [17]. 
Dorosłe owsiki wykrywano również wypływające z worka spojówkowego oka [20, 21, 22]. Są to rzadkie przypadki ale opisane w różnych krajach o odmiennej kulturze i warunkach socjoekonomicznych. W żadnym opisanym przypadku nie stwierdzono drogi zarażenia. Przypuszcza się jedynie, że mogły być przeniesione na zanieczyszczonych palcach z odbytu do oczu lub przypadkowo z ręczników, pościeli lub kurzu zanieczyszczonego jajami pasożyta. U pacjentek, u których te pasożyty wykryto w oczach, wykrywano je także w nosie; natomiast nie udało się ich wykryć w wymazach z odbytu i w moczu.

Leczenie [3, 5, 10, 12, 23]

Leczenie owsicy wskazane jest w przypadkach objawowych. Lekami z wyboru są mebendazol i pirantel.
Pirantel stosuje się w jednorazowej dawce 10 mg/kg masy ciała, 100 mg mebendazolu lub 400 mg albendazolu. Kurację pirantelem powtarza się dwukrotnie co 14 dni, mebendazolem po 2–4 tygodniach. 
Mechanizm działania tych leków jest zróżnicowany. Pyrantel działa na nicienie w świetle przewodu pokarmowego, blokując ich przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i hamując esterazę cholinową owsików. Skutkuje to porażeniem pasożyta i umożliwia jego wydalenie. Działanie albendazolu polega na hamowaniu polimeryzacji tubuliny. Stwierdzono również, że jest inhibitorem specyficznej dla robaków reduktazy fumaranowej. Mebendazol natomiast powoduje porażenie pasożytów przez selektywne i nieodwracalne zablokowanie transportu glukozy i innych substancji. Uszkadza także wrzeciono podziałowe, powodując nondysjunkcję chromosomów.
Przy braku efektów leczenia należy kurację powtórzyć, ponieważ w owsicy występują samozarażenia zewnętrzne. Niemowląt i dzieci do drugiego roku życia nie leczy się lekami przeciwpasożytniczymi, natomiast należy leczyć siewców w ich otoczeniu. 
Niezależnie od podawania leków konieczne są odpowiednie zabiegi higieniczne i właściwa dieta. W celu powodzenia kuracji konieczne jest wyeliminowanie źródeł zakażenia wtórnego. Szczególnie ważne jest regularne pranie bielizny, ręczników i pościeli dziecka w wysokich temperaturach – czyli gotowanie. Oprócz leczenia farmakologicznego owsików istotne jest również zachowanie odpowiedniej diety. Należy ograniczyć dzieciom spożywanie słodyczy i zastąpić je podawaniem dużej ilości błonnika w postaci np. suszonych śliwek czy jabłek. Zbilansowana dieta pomaga szybciej usuwać pasożyty z organizmu oraz toksyny.

Diagnostyka laboratoryjna [3, 4, 8, 11, 23]

Podstawą rozpoznania owsicy jest izolacja jaj, larw lub dorosłych owsików. Metodą z wyboru są wymazy z okolicy odbytu. Wykonanie trzykrotne badania w ciągu kilku dni, pozwala na wykrycie zarażeń w 90% przypadków. Czułość jednorazowego badania wynosi 50%. Wymazy wykonuje się taśmą celofanową, przylepcem celofanowym (metoda Grahama) nawiniętymi na szklaną bagietkę lub wacikiem, w przypadku pobierania materiału z innych miejsc niż odbyt. 
Jaja owsika w próbkach kału wykrywa się rzadko; jedynie u 5% zarażonych osób. Dojrzałe samice można dostrzec w moczu oraz w wymazach z pochwy wykonanych wacikiem. Obecność ich można także stwierdzić oglądając wieczorem okolicę odbytu śpiącego dziecka. Próby badań serologicznych w diagnostyce owsicy nie dały zadawalających wyników. Podejmowane są próby opracowania technik molekularnych, ale jak dotychczas nie zostały one wprowadzone do rutynowej diagnostyki. 

PIŚMIENNICTWO

1. Hugot J.P., Enterobius gregorii (Oxyuridae, Nematoda), a new human parasite. Ann Parasitol Hum Comp. 1983;58(4):403-4.
2. Chittenden A.M., Ashford R.W., Enterobius gregorii Hugot 1983; first report in the U.K. Ann Trop Med Parasitol. 1987 Apr;81(2):195-8.
3. Royer A., Berdnikoff K., Pinworm infestation in children: the problem and its treatment: Canad. Med. Ass. J. 1962, 86, 60-65.
4. Kasprzak J., Szaładzińska B., Smoguła M., Ziuziakowski M., Intestinal parasites found in stool samples and perianal swabs examined by the voivodeship Sanitary-Epikdemiological Station in Bydgoszcz between 2000-2014. Przegl. Epidemiol. 2017, 71, 45-54.
5. Cook G.C., Enterobius vermicularis infection. Gut 1994, 35, 1159-1162.
6. Doni N.Y., Zeyrek F.Y., Simsek Z., Gurses G., Sahim I., Risk factors and relationship between intestinal parasites and the growth retardation and psychomotor development delays of children in Sanliurfa, Turkey. Turkiye Parasitol. Derg. 2015, 29 270-276.
7. Herrstrom P., Henricson K.A., Raberg A., Karlsson A., Hogstedt B., Allergic disease and the infestation of Enterobius vermicularis in Swedish children 4-10 years of age. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2001, 11, 157-160.
8. Clark R.F., Localized urticarial due to Enterobius vermicularis. Arch. Dermatol. 1962, 84, 1026. 
9. Adorisio O., De Peppo F., Rivosecchi M., Silveri M., Enterobius vermicularis as a cause of intestinal occlusion: how to avoid unnecessary surgery. Pediatr Emerg Care. 2016, 32, 235-6. 
10. Patel B., Sharma T., Bhatt G.C., Dhingra Bhan B., Enterobius vermicularis: an unusual cause of recurrent urinary tract infestation in a 7-year-old girl: case report and review of the literature. Trop Doct. 2015, 45, 132-4. 
11. Kashyap B., Samantray J.C., Kumar S., Jhamb R., Singh A.K., Kaur I.R., Recurrent paediatric pinworm infection of the vagina as a potential reservoir for Enterobius vermicularis. J Helminthol. 2014, 88, 381-3. 
12. McDonald G.S.A., Hourinane D.O.B., Ectopic Enterobius vermicularis. Gut 1972, 13, 621-626.
13. Avolio L., Avoltini V., Ceffa F., Bragheri R., Perianal granuloma caused by Enterobius vermicularis: report of a new observation and review of the literature. J Pediatr. 1998, 132, 1055-6. 
14. Jordan M.M., Sanders J.E., Stallworth C.R., Russell S., Titus O., Hill J.G., Cina R.A., Manifestations of pediatric appendicopathia oxyurica. Am Surg. 2013, 79, 9, 873-4.
15. Akkapulu N., Abdullazade S., Is Enterobius vermicularis infestation associated with acute appendicitis? Eur J Trauma Emerg Surg. 2016, 42, 465-70.
16. Powell G., Sarmah P., Sethi B., Ganesan R., Enterobius vermicularis infection of the ovary. BMJ 2013, Published online 2013 Oct 31. doi: 10.1136/bcr-2013-201 146
17. Ariyarathenam A.V., Nachimuthu S., Tang T.Y., Courtney E.D., Harris S.A., Harris A.M., Enterobius vermicularis infestation of the appendix and management at the time of laparoscopic appendicectomy: case series and literature review. International J. Surgery 2010, 8, 466-469.
18. Kilic S., Ekinci S., Orhan D., Senocak M.E., Enterobius granuloma: an unusual cause of omental mass in 11-years-old girl. Turk J. Pediatr. 2014, 56, 189-191. 
19. Soroczan W., Incidence of larvae of Enterobius vermicularis (L.) in the perineal region. Wiad Parazytol. 1973, 19, 165-7.
20. Babady N. E., Awender E., Galler R., Miller T., Scheetz G., Arguello H., Waisenberg S.A., Pritt B., Enterobius Vermicularis in a 14-year-old girl’s eye. J. Clin. Microbiol. 2011, 49, 4369-4371.
21. Dutta L.P,. Kalita S.N., Enterobius vermicularis in the human conjunctival sac. IJO 1976, 24, 34-35.
22. Mallick S.K., Sengupta R., Banerjee A.K., Unusual presentation of Enterobius vermicularis in conjunctival sac. Tropical Doctor 2015, 45, 247, 249.
23. St Georgiev V., Chemotherapy of enterobiasis (oxyuriasis). Expert Opin Pharmacother. 2001, 2, 267-75.