Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 września 2019

NR 28 (Sierpień 2019)

Owsica u dzieci (enterobioza, enterobiosis)

0 72

Owsica (enterobiosis) występuje głównie u dzieci. Jej objawy to świąd odbytu i krocza oraz ostry ból brzucha, bezsenność, nerwowość, moczenie bezwolne. Z połkniętych jaj, w żołądku, górnym odcinku jelita cienkiego wylęgają się larwy i w jelicie krętym i kątnicy przechodzą w postać dorosłą Dorosłe pasożyty mogą wywołać zapalenie wyrostka robaczkowego, dróg moczowych i żeńskich narządów rodnych oraz wnikać do jamy brzusznej, zapoczątkowując przewlekłe ektotopowe zarażenia owsikami. W wyniku reakcji ziarniniakowej, następuje nagromadzenie limfocytów i eozynofilii otaczających pasożyty. Powstałe ziarniniaki owsikowe wykrywane są w wielu narządach. Podstawą rozpoznania owsicy jest izolacja jaj, larw lub dorosłych owsików w wymazach z okolicy odbytu.

Owsik (Enterobius vermicularis, synonim Oxyuris vermicularis) jest kosmopolitycznym pasożytem bytującym w jelicie grubym człowieka.
Według niektórych badaczy, nie jest to jedyny gatunek rodzaju Enterobius. W 1983 r. opisano nowy gatunek owsików – Enterobius gregorii, który wykryto u młodych ludzi we Francji, Wielkiej Brytanii i Korei południowej. Jednak inni parazytolodzy uważają, że opisane jako odrębny gatunek owsiki są różnymi formami rozwojowymi tego samego gatunku – E. vermicularis [1, 2]. 
W większości krajów strefy umiarkowanej E. vermicularis występuje przede wszystkim u dzieci. Zarażenie tym pasożytem stwierdza się bardzo często i nie jest ono zależne od warunków socjoekonomicznych. Świadczy o tym fakt, że w takich krajach jak Stany Zjednoczone, Kanada, także w zachodniej Europie, stwierdzano występowanie owsicy u 60–80% dzieci [3]. 
Ustawa „O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”, która weszła w Polsce w życie w 2008 roku, ograniczyła obowiązek zgłaszania wielu chorób pasożytniczych, w tym większości robaczyc. Jednak dane pochodzące z jednego województwa uzyskane na podstawie badań przeprowadzonych przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologiczną w Bydgoszczy, w latach 2000–2014, w oparciu o ponad 24 tys. próbek materiału wykazano, że u dzieci w wieku 3–7 lat średnio 64,58% z nich jest zarażonych E. vermicularis. W grupie siedmiolatków odsetki te były najwyższe wśród uczniów pierwszych klas i osiągnęły 86,81% zarażonych [4]. Na podstawie tych danych można spodziewać się podobnej intensywności zarażeń w całym kraju i w innych krajach naszego regionu. 

Tab. 1. Systematyka nicieni Enterobius vermicularis
Gromada Nematoda (Nicienie)
Rząd Rhabditida
Rodzina Oxyuridae
Rodzaj Enterobius
Gatunek E. vermicularis, synonim: Oxyuris vermicularis

Zarażenia o takim nasileniu obserwuje się przede wszystkim w dużych skupiskach ludzkich, ośrodkach, takich jak przedszkola, szkoły, internaty, domy dziecka, a także w dużych, wielodzietnych rodzinach, niezależnie od warunków sanitarnych i ekonomicznych. 
Owsica (enterobioza, enterobiosis) jest typową chorobą brudnych rąk. Objawy owsicy zależą od intensywności inwazji, czasu jej trwania i indywidualnej wrażliwości zarażonego. Zazwyczaj traktowana jest raczej jako dyskomfort, niedogodność, a nie poważna choroba. W niezłożonych przypadkach leczenie jest proste. Jednak eliminacja pasożyta u wszystkich członków rodziny zarażonego, bądź w ośrodkach tworzących duże skupiska dzieci lub ludzi dorosłych, stwarza często problemy z powodu niekompletnego wyleczenia lub reinfekcji [3].

Enterobius vermicularis – czynnik etiologiczny i jego cykl życiowy

Owsik jest małym nicieniem barwy białej; samica osiąga 8–13 x 0,4 mm, samiec jest mniejszy i ma 2–5 mm długości i średnicę 0,1–0,2 mm (Ryc. 1).

Ryc. 1. Owsiki Enterobius vermicularis


Zapłodniona samica wędruje w nocy w okolice odbytu, gdzie następuje uwolnienie jaj powleczonych kleistą substancją, umożliwiającą im przyklejenie się do skóry okolic odbytu, do rąk, bielizny i wszystkich przedmiotów, których dotyka zarażony. Dojrzała samica żyje do 12 tygodni, w tym czasie składa 8–12 tys. jaj (Ryc.2).

Ryc. 2. Samica E. vermicularis składająca jaja


Temperatura i wilgotność panujące w okolicy odbytu, zapewniają rozwój larw znajdujących się w jajach i osiągnięcie zdolności inwazyjnej w ciągu kilku godzin (Ryc. 3).

Ryc. 3A. Jaja owsika z zarodkami

 

Ryc. 3B. Jaja owsika z larwą


Część inwazyjnych larw znajdujących się w jajach, dostaje się na rękach do ust zarażonego dziecka powodując samozarażenie zewnętrzne – autoegzoinwazję. 
Po ich połknięciu, larwy wylęgają się w żołądku i górnym odcinku jelita cienkiego. Następnie, wędrują do jelita krętego, kątnicy i wyrostka robaczkowego, liniejąc podczas tej wędrówki dwukrotnie, przechodzą w postać dorosłą. W jelicie zarażonego pacjenta może bytować od kilkuset do kilku tysięcy dorosłych owsików. 
Do zarażenia może również dojść w wyniku kontaktu z jajami znajdującymi się na zanieczyszczonych ręcznikach, pościeli, zabawkach i innych przedmiotach. Jaja owsików można w pewnych warunkach wykryć na sierści psów i kotów jednak zwierzęta nie są rezerwuarem tych nicieni. Część wylęgających się larw wnika przez prostnicę do jelita grubego i tam dojrzewa. Sprzyja temu procesowi, nazywanemu retroinwazją zasadowy odczyn okolicy okołoodbytowej. W pewnych sytuacjach, np. z powodu długotrwałych zaparć, może dojść do autoendoinwazji, co oznacza, że samica składa jaja w okrężnicy lub prostnicy, a larwy wylęgają się bez kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym. Wykazano, że najwięcej owsików zasiedla okrężnicę – około 75%, pozostałe – około 17% jelito ślepe i 1,3% wyrostek robaczkowy oraz 7,3% jelito cienkie i odbytnicę [5]. 

Objawy kliniczne

Najczęściej owsica występuje u dzieci w wieku od 5 do 14 lat. Objawy związane z tym zarażeniem to zwykle świąd odbytu lub/i krocza. Inne symptomy to miejscowo występujący ostry ból brzucha. Wiele zarażeń przebiega bezobjawowo, czasami obserwuje się bezsenność, nerwowość i zmęczenie. U dzieci może wystąpić anoreksja, utrata masy ciała, upośledzenie koncentracji, nadpobudliwość, niestabilność emocjonalna, a także moczenie bezwolne. 
Badania dotyczące wpływu pasożytów jelitowych na wzrost i masę dzieci oraz zdolności poznawcze i rozwój umiejętności socjalnych, wykazały, że zarażenia pasożytami jelitowymi, w tym E. vermicularis, mogą prowadzić u dzieci do opóźnienia wzrostu i rozwoju psychomotorycznego. Wszystkie te objawy mogą występować pojedynczo bądź wszystkie jednocześnie. Obgryzanie paznokci i ssanie palców też wiąże się z tym zarażeniem [6]. 
Owsica może trwać długo, głównie w wyniku samozarażania się. Powikłaniami mogą być bakteryjne, wypryskowe zapalenia skóry i mieszków włosowych. Może dochodzić do wtórnych zakażeń bakteryjnych i mechanicznych uszkodzeń błony śluzowej odbytu w wyniku zadrapań. Opisano także reakcje alergiczne, które występowały u dzieci zakażonych owsikami. Stwierdzono, że różnego typu alergie występowały częściej u zarażonych pacjentów. Obserwacje te jednak wymagają szerszych badań [7]. Inni badacze opisują wysypkę jaka wystąpiła na pośladkach u dzieci, u których jednocześnie wykryto obecność jaj owsików w okolicach odbytu. Miała ona charakterystyczny wygląd, odbiegający od obrazu wysypki alergicznej lub atopowej. Zmiany skórne obejmowały wyłącznie pośladki, a skóra otaczająca pojedyncze wypryski była wyraźnie blada, bez zaczerwienienia. Po zastosowaniu leczenia pirantelum, po 2 tygodniach powtórne badania w kierunku obecności owsików były ujemne, jak również ten szczególny typ wysypki ustąpił [8].
Larwy owsików wędrują do jelita krętego, kątnicy i wyrostka robaczkowego przechodząc po drodze w formę dorosłą. Część dorosłych samic wędruje i umiejscawia się w dolnym odcinku jelita krętego. Tam, przylegając do ściany jelita powodują mikroskopijne owrzodzenia; krwawienia i wtórne zakażenia prowadzą do ropni podśluzówkowych. Ponadto, masywna inwazja owsików może spowodować niedrożność jelit. Nie jest to częste zjawisko, jednak w przypadku takiego podejrzenia należy rozważyć możliwość przeprowadzenia odpowiednich badań z zastosowaniem właściwych narzędzi i aparatury aby uniknąć u chorego dziecka zbędnych zabiegów chirurgicznych [9]. 
Opisano przypadek ośmioletniego chłopca, który trafił na oddział ratunkowy z powodu trwających od 12 godzin, nawracających, ostrych bólów brzucha. Objawom tym nie towarzyszyły ani gorączka, ani wymioty, bądź nudności. W chwili przyjęcia na oddział, dziecko było lekko odwodnione. Brzuch miał wzdęty z rozproszoną tkliwością i bolesny w lewym dolnym kwadracie. Badanie USG brzucha pokazało obraz „pseudonerki” na poziomie zstępującego odcinka okrężnicy, który został zinterpretowany jako jej wgłobienie. Wyniki badania krwi i moczu nie wykazały żadnych zmian. Wykonano wlew kontrastu barytowego do okrężnicy i zaobserwowano zahamowanie jego przesuwania się na połączeniu esicy i okrężnicy. Podczas badania, niedrożność ustąpiła i kontrast barytowy uwidocznił w tym miejscu przewężenie jelita. W związku z tym wykonano kolonoskopię z oceną końcowego odcinka jelita krętego, które nie wykazywało stenozy. Jednocześnie wykryto inwazję Enterobius vermicularis. Pobrano liczne wycinki z okrężnicy oraz jelita krętego i wykonano badania histopatologiczne. Stwierdzono w ścianie okrężnicy infiltrację neutrofili z hipertrofią struktur tkanki limfatycznej. Zastosowano leczenie mebendazolem. Po 6 miesiącach u dziecka nie stwierdzono obecności owsików, a bóle brzucha całkowicie ustąpiły [9]. 
Dorosłe pasożyty często powodują zarażenie wyrostka robaczkowego (appendicitis), dróg moczowych i żeńskich narządów rodnych [10, 14, 15, 16]. 
W przypadku objawów appendicitis, spowodowanych obecnością w nim Enterobius vermicularis, charakterystyczny jest obraz makroskopowy wyrostka – brak widocznych histopatologicznych zmian zapalnych przy jednoczesnych wcześniej stwierdzonych objawach klinicznych, sugerujących ostre jego zapalenie. W takim przypadku wymagane jest odpowiednie postępowanie śródoperacyjne chirurgów. Konieczne jest zastosowanie bardzo starannego postępowania podczas zabiegu i wdrożenie takich metod, które zabezpieczyłyby pole operacyjne i całą jamę otrzewnową przed skażeniem owsikami, wypływającymi ze światła wycinanego wyrostka [9, 17]. 
Z jelita pasożyty mogą przemieścić się do dróg moczowych, pochwy, jajowodów i jamy brzusznej, zapoczątkowując przewlekłe ektopowe zarażenia owsikami (ang. ectopic enterobiosis). Podczas tej wędrówki owsiki mogą przenosić i zakażać cewkę moczową i dalsze odcinki dróg moczowych bakteriami jelitowymi. Zarażenie dróg moczowych owsikami występuje znacznie częściej u dzieci niż u osób dorosłych [5, 13]. 
U siedmioletniej dziewczynki występowały powtarzające się przez rok dolegliwości sugerujące zakażenie dróg moczowych. Badanie moczu wykazywało zawsze obecność leukocytów. Dwukrotnie w hodowli próbek moczu wykryto pałeczki Escherichia coli. W obu przypadkach zastosowano standardową terapię antybiotykową. Po leczeniu antybiotykami mocz był jałowy. Wyniki przeprowadzonych badań urodynamicznych i cystografii mikcyjnej były w normie. Pacjentce zastosowano profilaktycznie nitrofurantoinę jednak objawy powtarzały się. Ponownie wystąpiły gorączka, ból brzucha w okolicach pępka i nad kością łonową, wymioty, pieczenie podczas oddawania moczu i bolesne swędzenie w okolicy cewki moczowej i odbytu w porze nocnej. Dokładne badania moczu wykazały obecność jaj E. vermicularis. Infestacja owsikami została następnie potwierdzona przez wykrycie w kale dorosłych nicieni. Dziecko zostało wyleczone albentazolem. Po 6 miesiącach badania kontrolne nie wykazały nawrotu choroby, a wszystkie wcześniejsze objawy ustąpiły [10]. 
Inny przykład ektopowego zakażenia E. vermikularis to przypadek czteroletniej dziewczynki, u której wystąpiły w ciągu dwóch lat 4 epizody swędzenia sromu trwające przez 4–5 dni. Poza tym dziecko nie uskarżało się na dolegliwości żołądkowo-jelitowe i dróg moczowych. Staranny wywiad, łącznie z jej historią medyczną i rodzinną, a także szczegółowe badania, w tym rutynowe testy laboratoryjne były ujemne. Stwierdzono natomiast stan zapalny sromu i 4–5 żywych owsików (długości 6–7 mm) wyłaniających się ze sklepienia pochwy, bez pojawienia się wydzieliny z pochwy. Kilkakrotne badania mikroskopowe wymazów z pochwy, zawsze wykazywały obecność dorosłych owsików. Jaj w żadnym badaniu nie stwierdzono. Cała rodzina, tj. rodzice, rodzeństwo i sama pacjentka, byli szczegółowo zbadani; pobrano od nich wymazy celofanowe z odbytu, tamponem z pochwy, próbki kału i moczu. Wyniki badań wszystkich próbek były ujemne. Pacjentka była leczona doustnie mebendazolem, w dawkach 100 mg – przez 3 dni, z przerwami 3 tygodniowymi przez 3 miesiące. Rodzina również została poddana leczeniu tym samym lekiem. W dwa tygodnie po zakończeniu leczenia u dziecka wystąpiły podobne objawy i wykryto żywe owsiki. Wskazuje to, że po każdej serii leczenia należy kontrolować skuteczność zastosowanej terapii, a także rozważyć konieczność zmiany leku [11].
Przez drogi moczowe i jajowody pasożyty mogą wędrować do jamy otrzewnowej. Przechodzą tam również przez perforacje w ścianie jelita, spowodowane np.: zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem uchyłka jelita lub nowotworem [12]. Jaja i martwe owsiki otoczone przez reakcję ziarniniakową z nagromadzeniem limfocytów i eozynofilii wykrywane były w pochwie, szyjce macicy, endometrium, jajowodach i jajnikach oraz w otrzewnej. Ziarniniaki owsikowe wykrywane są także w jelicie i w omentum [12, 19]. 
U pięcioletniego chłopca, który uskarżał się na swędzenie w okolicy odbytu wykonano badania kału przez kolejne 3 dni. Wyniki wszystkich badań były ujemne, nie wykonano natomiast wymazu z odbytu. Trzy tygodnie później matka dziecka przypadkowo zobaczyła niebolesną, twardą, okrągłą bryłkę (angielskie: solid mass) średnicy oko...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy