Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Niedojrzałość układu pokarmowego u dzieci

0 14

Układ pokarmowy noworodka i niemowlęcia, a potem i małego dziecka spełnia co prawda wszystkie podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość czynnościowa u poszczególnych dzieci bywa w czasie zróżnicowana. Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku sprzyja typowym dla wieku niemowlęcego regurgitacjom i ulewaniu. Aktywność i ilość wydzielanych enzymów trawiennych, z wyjątkiem laktazy, dojrzewa i osiąga poziom dorosłych w różnym czasie (np. amylaza trzustkowa i pepsyna dopiero ok. 1. r.ż.). Obniżone jest wydzielanie soku żołądkowego, a jego pH jest stosunkowo wysokie. Czas pasażu u niemowląt i dzieci młodszych wydaje się krótszy niż u dzieci starszych i dorosłych. Wydzielanie żółci oraz krążenie kwasów żółciowych są początkowo niedoskonałe, co przejściowo upośledzać może trawienie tłuszczów. Pierwsze dwa lata życia to także okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują ok. 2.–3. r.ż. Wszystko to powoduje większe lub mniejsze problemy z adaptacją do spożywanych posiłków i wywoływać może zaburzenia określane ogólnym mianem czynnościowych.

Układ pokarmowy noworodka i niemowlęcia, a także do pewnego stopnia małego dziecka, spełnia co prawda wszystkie podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość czynnościowa u poszczególnych dzieci bywa zróżnicowana w czasie. Uwarunkowane to jest poza cechami wrodzonymi (indywidualnie zróżnicowane tempo dojrzewania anatomicznego i funkcjonalnego), rodzajem porodu (naturalny lub cięciem cesarskim), sposobem karmienia (piersią lub sztucznie) czy przebytymi w okresie okołoporodowym zakażeniami, przebytymi antybiotykoterapiami i innymi schorzeniami obserwowanymi w tym okresie. 

POLECAMY

Proporcjonalnie mały żołądek, krótki przełyk nie są w stanie przyjąć jednorazowo stosunkowo dużych, w proporcji do dorosłych, objętości pokarmu. Fizjologicznie zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku sprzyja typowym dla wieku niemowlęcego regurgitacjom i ulewaniu, co niekiedy prowadzić może do objawowej choroby refluksowej przełyku. 

Aktywność i ilość wydzielanych enzymów trawiennych dojrzewa i osiąga poziom dorosłych w różnym czasie. Laktaza jest np. w pełni aktywna zaraz po urodzeniu, większość pozostałych enzymów trawiennych osiąga aktywność dorosłych już w 6. m.ż., ale amylaza trzustkowa i pepsyna dopiero ok. 11.–12. m.ż. [1]. Ilustruje to rycina 1. 

Ryc. 1. Dojrzewanie aktywności enzymatycznej przewodu pokarmowego od urodzenia do 12. m.ż. (według [3])

Wiele noworodków ma objawy biegunki fermentacyjnej (tzw. stolce przejściowe) w wyniku czasowej dysproporcji pomiędzy aktywnością laktazy w stosunku do podaży laktozy w mleku matki. W populacji polskiej u ok. 30% dzieci powyżej 6. r.ż. obserwuje się stopniowe zmniejszanie się aktywności laktazy [2]. Jest to pierwotna nietolerancja laktozy typu dorosłych objawiająca się różnie nasilonymi objawami, takimi jak wzdęcie, wodnista biegunka, bóle brzucha po spożyciu produktów zawierających laktozę (w tym także leków – np. syropów).

Ryc. 2. Dojrzewanie mikrobioty jelitowej w pierwszych latach życia

U niemowląt obniżone jest także wydzielanie soku żołądkowego, a jego pH jest stosunkowo wysokie (pH 4), co poza negatywnym wpływem na trawienie białka sprzyjać może przemieszczaniu się bakterii do dalszej części przewodu pokarmowego. 
Wydzielanie żółci oraz krążenie kwasów żółciowych są początkowo niedoskonałe, co przejściowo upośledzać może trawienie tłuszczów (zwłaszcza tych zawartych w mieszankach powstałych na bazie mleka krowiego) i powstawania mydeł wapniowych sprzyjających zaparciu. Poza tym, mniej sprawne do 3. m.ż. wchłanianie zwrotne kwasów żółciowych w jelicie krętym może powodować niepokojące rodziców i lekarzy zielonkawe zabarwienie stolców, a także przyczyniać się do gorszej emulgacji tłuszczów. Pierwotne kwasy żółciowe (cholowy i chenodeoksycholowy) sprzęgane są głównie z tauryną, a nie jak u dorosłych – z glicyną [4, 5].

Czas pasażu u niemowląt i dzieci młodszych jest krótszy niż u dzieci starszych i dorosłych, stąd często obserwowana w stolcach obecność niestrawionych resztek pokarmowych, co jednak z reguły nie ma żadnego wpływu na przyrosty masy ciała i rozwój dziecka [6].

Koordynacja mięśni wypieraczy dna miednicy z rozluźnieniem mięśni zwieraczy odbytu nie u wszystkich niemowląt jest w pełni rozwinięta, co może skutkować trudnością w wypróżnianiu się u niemowląt, określaną mianem tzw. dyschezji.

Przetrwanie przez pierwsze tygodnie życia enterocytów płodowych umożliwia nieselektywne wchłanianie wysokocząsteczkowych składników (np. laktoferyny, immunoglobulin) bez naruszenia ich aktywności biologicznej. Dotyczy to także, niestety, alergenów pokarmowych [7].

Pierwsze dwa lata życia to również okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują ok. 2.–3. r.ż. U starszych dzieci i dorosłych w jelicie grubym można wyodrębnić ponad 400–1000 różnych szczepów bakteryjnych stanowiących unikatową kompozycję dla danego człowieka. W kształtowaniu mikrobioty istotną rolę odgrywa poza rodzajem porodu (cięcie cesarskie, poród naturalny), także sposób karmienia (najbardziej optymalny – piersią) oraz zarówno ilość, jak i jakość dostarczanych organizmowi naturalnych lub zbliżonych do naturalnych prebiotyków. Kształtowanie się mikrobioty jelitowej od urodzenia do jej stabilizacji, typowej dla dorosłych, ilustruje rycina 2 (wg [8]).

Pierwsze dwa lata życia to również okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują ok. 2.–3. r.ż. 

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że kolonizacja jelit po urodzeniu ma za pośrednictwem układu odpornościowego długotrwały wpływ o charakterze „programowania” na zdrowie w odległej nawet przyszłości życia osobniczego [9]. To doprowadziło do powstania hipotezy, że mikrobiota jelitowa odgrywa ważną rolę w modulowaniu układu odpornościowego, a tym samym w zapobieganiu infekcjom u niemowląt. Rodzaj karmienia jest jednym z głównych czynników wpływających na ten proces kolonizacji [10]. Jak powszechnie wiadomo, niemowlęta karmione piersią jako dominujące drobnoustroje mają bifidobakterie i wolniej rozwijają różnorodność strukturalną mikrobioty jelitowej, podczas gdy dzieci karmione standardowymi mieszankami rozwijają bardziej zróżnicowaną mikrobiotę o wyższych proporcjach, np. Escherichia coli, Clostridium i Bacteroides [11].

Ten efekt przypisywany jest obecności w pokarmie kobiecym oligosacharydów mleka ludzkiego (HMO), które są trzecim ilościowo składnikiem w mleku matki [12].

Te niestrawne węglowodany mają działanie prebiotyczne poprzez stymulację wzrostu bifidobakterii w jelicie niemowlęci...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.