Najczęstsze zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci – część II

Rozpoznanie zaburzeń czynnościowych opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz na wykluczeniu objawów alarmowych, obligujących do pogłębienia diagnostyki. Brak objawów tzw. czerwonych flag oraz brak odchyleń w badaniu przedmiotowym są wystarczające do rozpoznania CzZPP. Jednocześnie podkreślić należy, że w codziennej praktyce wykonywana jest zbyt duża liczba badań pomocniczych, które z jednej strony są uciążliwe dla pacjenta i utwierdzają go w przekonaniu ciężkiej choroby, a z drugiej generują niepotrzebne koszty. Objawy alarmowe przedstawia tab. 1.

Tab. 1. Czerwone flagi mogące wskazywać na organiczne tło dolegliwości brzusznych

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u chorych w wieku 5–18 lat

Według III Kryteriów Rzymskich u dzieci powyżej 4. r.ż. możemy rozpoznać:

• wymioty i aerofagię:
  • zespół ruminacji u młodzieży,
  • zespół wymiotów cyklicznych,
  • aerofagię;
• zaburzenia związane z bólem brzucha:
  • dyspepsję czynnościową,
  • zespół jelita drażliwego,
  • migrenę brzuszną,
  • czynnościowy ból brzucha oraz zespół czynnościowego bólu brzucha;
• zaparcie i nietrzymanie stolca:
  • zaparcie czynnościowe,
  • nietrzymanie stolca bez zaparcia.

Zaburzenia z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Zespół ruminacji u młodzieży

Ruminacje, jak wspomniano w I części artykułu, to cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej, a następnie ponowne jej połknięcie, bez udziału odruchu wymiotnego. Wśród dzieci starszych i nastolatków obserwowane są znacznie rzadziej niż u niemowląt, częściej występują u dziewcząt.

Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi rozpoznanie zespołu jest możliwe, jeżeli co najmniej raz w tygodniu, przez przynajmniej 2 miesiące, spełnione są wszystkie z poniższych kryteriów:
powtarzające się bezbolesne regurgitacje z przeżuciem kęsa i następnie połknięcie lub usunięcie na zewnątrz treści pokarmowej:

• początek ruminacji wkrótce po posiłku;
• objawy nie występują w trakcie snu;
• brak reakcji na standardowe leczenie refluksu żołąd-
• kowo-przełykowego;
• nie występują wymioty;
• nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub nowotworowych, które tłumaczyłyby objawy.

Charakterystyczny jest związek z posiłkami, a w większości przypadków objawy trwają około godziny. Uporczywe ruminacje mogą doprowadzić do niedoboru masy ciała. 

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę: achalazję przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, bulimię, gastroparezę, i rzadziej w tym wieku, nieprawidłowości anatomiczne utrudniające pasaż pokarmu. W przypadku niepokojących objawów alarmowych konieczne może być wykonanie badania manometrycznego przełyku, w którym charakterystyczna jest synchroniczna wsteczna fala „r”. 

U 30% dzieci z tym schorzeniem towarzyszą mu zaburzenia zachowania (depresja, zaburzenia lękowe, zachowania obsesyjno-kompulsywne), dlatego istotne jest poszukiwanie problemu psychologicznego, najlepiej w zespole składającym się z klinicysty i psychologa dziecięcego. Za pomocą terapii behawioralnej uzyskuje się nawet 85% zmniejszenie dolegliwości. Pomocne może okazać się także zastosowanie leków przeciwdepresyjnych [3].

Zespół cyklicznych wymiotów

Zaburzenie to najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i w pierwszych klasach szkoły podstawowej [4]. Etiologia, diagnostyka, różnicowanie oraz leczenie jest identyczne jak w przypadku dzieci młodszych (przedstawione w I części artykułu).
Kryteria rozpoznania obejmują:

• dwa okresy (lub więcej) nasilonych nudności i nieprzerwanych wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku dni,
• powrót do stanu wyjściowego, trwającego tygodnie lub miesiące.

Aerofagia

Aerofagia polega na nadmiernym połykaniu powietrza, co skutkuje nasilonym wzdęciem, odbijaniem i nadmiernym wydalaniem gazów. Może doprowadzić do dolegliwości bólowych. Zaburzenie to występuje u zaledwie 1% populacji dzieci, jednak nawet u około 9% cierpiących na zaburzenia psychiczne [5]. W wywiadzie stwierdza się częste żucie gumy oraz picie napojów gazowanych. Charakterystyczne jest narastanie dolegliwości w ciągu dnia, z ustępowaniem wzdęcia w nocy (pomocny jest pomiar obwodu brzucha zaraz po przebudzeniu oraz wieczorem). 

Aerofagię rozpoznajemy, jeśli co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej dwa miesiące, występują dwa z trzech objawów wymienionych poniżej:

• połykanie powietrza,
• rozdęcie brzucha,
• nawracające odbijania i/lub zwiększone wydalanie gazów jelitowych.

Zmiana obwodu brzucha może być tak znaczna, że w skrajnych przypadkach nasuwa podejrzenie niedrożności jelit. W diagnostyce różnicowej należy brać także pod uwagę zaburzenia trawienia cukrów, zespół rozrostu bakteryjnego jelit oraz celiakię. Nie ma specyficznego leczenia tego zespołu. Ważna jest modyfikacja diety – ograniczenia produktów wzdymających. Podstawę stanowi wytłumaczenie istoty zaburzenia, uspokojenie rodziców i pacjenta oraz psychoterapia.

Zaburzenia związane z bólem brzucha

Dyspepsja czynnościowa

Szacuje się, że dyspepsja czynnościowa występuje u od 3,5% nawet do 27% dzieci [6, 7]. Dyspepsję czynnościową rozpoznajemy, jeżeli dolegliwości występują co najmniej raz w tygodniu, przez przynajmniej dwa miesiące i obejmują:

• ciągłe lub nawracające bóle, względnie dyskomfort 
• o największym nasileniu w górnej części brzucha,
• dolegliwości nie wykazują związku z wypróżnieniami czy ze zmianą wyglądu stolców,
• nie ma cech stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości. 

Dodatkowo chorzy mogą skarżyć się na uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, wzdęcia, odbijania, nudności. Objawy dyspeptyczne mogą pojawić się po infekcji wirusowej [8]. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę: zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy, chorobę wrzodową, refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenie Helicobacter pylori. Aby rozpoznać dyspepsję czynnościową, zazwyczaj nie jest konieczne wykonywanie badań pomocniczych, w tym gastroskopii. Badanie to jest jednak zalecane u chorych, u których dolegliwości nie ustępują po zastosowaniu leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, u pacjentów z nawrotem dolegliwości po zakończeniu terapii tymi lekami lub w celu potwierdzenia zakażenia H. pylori. Obecność przewlekłego stanu zapalnego, o miernym nasileniu, w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej żołądka, nie tłumaczy objawów dyspeptycznych i obecnie uważa się, że nie powinno być przeszkodą w rozpoznaniu dyspepsji czynnościowej.

Zespół jelita drażliwego to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego charakteryzujące się bólem brzucha lub dyskomfortem, z zaburzeniami rytmu wypróżnień lub bez nich. 

W postępowaniu terapeutycznym zalecane jest unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dieta lekkostrawna z wykluczeniem produktów mogących zaostrzać objawy (kofeina, produkty smażone, tłuste). Zastosowanie znajdują leki z grupy inhibitorów pompy protonowej oraz prokinetyki, tj. metoklopramid, erytromycyna, domperidon czy cisaprid. Jeśli współistnieją zaburzenia natury psychologicznej, skuteczna może być pomoc psychologa i psychiatry.

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego charakteryzujące się bólem brzucha lub dyskomfortem, z zaburzeniami rytmu wypróżnień lub bez nich. Jest wielosymptomatycznym schorzeniem występującym u 15–20% nastolatków i młodych dorosłych [9]. Zazwyczaj choroba rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a objawy częściej występują u płci żeńskiej [10]. Najczęstszym objawem jest nawracający ból brzucha, występujący u połowy dzieci [11]. Ból występuje w dzień, ma różną lokalizację (najczęściej lewy i prawy dół biodrowy), zmniejsza się lub ustępuje po oddaniu gazów lub stolca. Mogą również występować objawy spoza przewodu pokarmowego: bóle głowy, uczucie zmęczenia, zaburzenia snu [8]. U dzieci z rozpoznanym zespołem jelita drażliwego częściej występują zaburzenia lękowe, obniżenie nastroju i stany depresyjne oraz somatyzacja dolegliwości [9]. Liczne dolegliwości mogą prowadzić do wykonywania wielu badań pomocniczych, co może utwierdzać rodzica i pacjenta w przekonaniu 
o ciężkości choroby [12].

Do czynników ryzyka choroby należą: młody wiek, alergie pokarmowe, otyłość, przebycie infekcji przewodu pokarmowego, obciążenie psychologiczne (np. znęcanie). Nie bez znaczenia jest dieta bogata w pokarmy smażone oraz wywiad rodzinny. Udowodniono związek między chorobami jelit, głównie zaparciem u rodziców, a wystąpieniem zespołu jelita drażliwego u dziecka [13, 14, 15, 16]. 

Do zaostrzenia dolegliwości dochodzi pod wpływem stresu, błędu dietetycznego, infekcji [17].

Jak dotąd nie poznano czynników etiologicznych choroby, wśród nich wymienia się nadwrażliwość trzewną 
i nieprawidłową czynność przewodu pokarmowego związaną z zaburzeniem wydzielania enterohormonów i neuroprzekaźników. U pacjentów z rozpoznanym zespołem jelita wrażliwego skurcze odcinkowe jelit występują częściej i są dłuższe niż u osób zdrowych [17].

Zespół ten definiowany jest jako dyskomfort lub ból brzucha z towarzyszeniem co najmniej dwóch z poniżej wymienionych objawów:

ustępowaniem lub zmniejszeniem się dolegliwości 

• po wypróżnieniu,
• początkiem związanym ze zmianą częstotliwości wypróżnień,
• początkiem związanym ze zmianą konsystencji (wyglądu) stolca.

Objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej dwa miesiące przed ustaleniem rozpoznania.

Pacjenci z zespołem jelita drażliwego zgłaszają nieprawidłową częstość oddawania stolców (> 3 wypróżnienia dziennie lub < 3 wypróżnień tygodniowo), nieprawidłowy wygląd stolca (twarde lub luźne, niekiedy naprzemiennie, z domieszką śluzu), zaburzenia defekacji (nagłe parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia, retencja stolca), a także wzdęcie brzucha.

Ze względu na charakter oddawanych przez pacjenta stolców wyróżnia się trzy postacie choroby: biegunkową, zaparciową i mieszaną.

Przy braku obecności objawów alarmowych rozpoznanie stawia się, podobnie jak w przypadku innych CzZPP, na podstawie objawów klinicznych. W zależności od obrazu klinicznego w różnicowaniu należy uwzględnić inne przyczyny bólu brzucha, przewlekłej biegunki lub zaparcia, m.in. nieswoiste zapalenia jelit, celiakię, wtórną nietolerancję laktozy, infekcje i choroby tarczycy. Nie udowodniono częstszego występowania infestacji pasożytniczych, dlatego diagnostyka w tym kierunku zarezerwowana jest tylko dla wybranych przypadków [18].

Leczenie rozpoczyna się już w momencie pierwszej wizyty. Istotne jest psychologiczne podejście i poważne traktowanie zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości. Leczenie powinno być zespołowe i obejmować pediatrę lub gastroenterologa dziecięcego, dietetyka i psychologa. Najistotniejsze wydaje się uspokojenie rodziców, zapewnienie o łagodnym charakterze zgłaszanych objawów oraz o przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji. Pierwszą interwencją powinno być uregulowanie trybu życia, ograniczenie stresów, zmniejszenie liczby dodatkowych zajęć, rozładowanie napięć między rodzicami oraz pomiędzy rodzicami a dzieckiem. Postępowanie dietetyczne zależy od rodzaju zgłaszanych dolegliwości. W postaci zaparciowej stosuje się dietę bogatoresztkową (bogata w błonnik pokarmowy). 

U dzieci zdrowych zaleca się spożywanie włóknika pokarmowego w ilości 0,5 g/kg m.c. (ale nie więcej niż 3,5 g/dobę). 

Poprawę konsystencji stolców przynosi zwiększenie ilości przyjmowanych płynów (woda) i eliminacja napojów gazowanych i słodzonych. U pacjentów z biegunkową postacią zespołu jelita nadpobudliwego zaleca się natomiast ograniczenie spożycia pokarmów z dużą ilością włókien roślinnych, z niecałkowicie wchłanianymi węglowodanami, jak skrobia, laktoza, sorbitol czy oligosacharydy. W ostatnich latach postuluje się skuteczność stosowania diety FODMAP w zmniejszaniu dolegliwości związanych z zespołem jelita wrażliwego. Dieta FODMAP to dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP). Badania wykazały, że węglowodany łatwo fermentujące, słabo wchłaniane i o wysokim ciśnieniu osmotycznym, do których zalicza się fruktozę, laktozę, fruktany oraz alkohole polihydroksylowe (do grupy tej zalicza się sztuczne środki słodzące, takie jak sorbitol, mannitol, maltitol, ksylitol), mogą nasilać objawy zespołu jelita drażliwego. Uznaje się więc, że dieta o małej zawartości FODMAP jest skuteczną formą leczenia dietetycznego choroby [19, 20].

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania leczenia farmakologicznego ze względu na skuteczność placebo na poziomie 40–70% [21]. Czasami jednak zastosowanie znajdują leki łagodzące objawy, tj. trymebutyna (wpływ na perystaltykę), mebeweryna, papaweryna, drotaweryna (działanie spazmolityczne), simetykon (zmniejszenie ilości gazów jelitowych). W postaci zaparciowej istotne jest dbanie o regularne wypróżnienia. Pomocne mogą okazać się leki przeciwzaparciowe (laktuloza, makrogole, czopki glicerynowe). Udowodniono również korzystne działanie niektórych probiotyków (Lactobacillus plantarum 299v i rhamnosus GG) [22, 23]. W niektórych przypadkach pomocne okazać się mogą leki przeciwdepresyjne. Nie do przecenienia wydaje się pomoc psychologiczna, często obejmująca długoterminową współpracę z chorym, ale także obejmująca terapię całej rodziny, pozwalająca na naukę rozwiązywania trudnych sytuacji i radzenia sobie ze stresem.

Migrena brzuszna

Zaburzenie to występuje u 1–4% dzieci, częściej u dziewczynek, zazwyczaj rozpoczyna się w okresie wczesnoszkolnym (około 7. r.ż.), osiągając największe nasilenie w 10.–12. r.ż. [24, 25]. Objawem dominującym jest napadowy, silny ból brzucha, zlokalizowany w linii pośrodkowej, najczęściej w okolicy pępka, mogący pojawiać się również w nocy. Poprzedzać go może zmiana zachowania dziecka i jego aktywności. Dolegliwości bólowe mogą trwać od kilku godzin do kilku dni [8]. Między napadami pacjenci nie zgłaszają dolegliwości. Przyczyna tego schorzenia nie jest znana. Postuluje się, że zaburzenie może być związane z nieprawidłowościami impulsów elektrycznych, które powstają w podwzgórzu albo związane jest z zaburzonym przepływem krwi w tętnicach mózgu.

Kryteria diagnostyczne obejmują wszystkie z niżej wymienionych objawów:

• napadowe epizody intensywnego, ostrego bólu brzucha zlokalizowanego w okolicy pępka, który utrzymuje się co najmniej godzinę;
• okresy powrotu do poprzedniego stanu zdrowia, trwające od kilku tygodni do miesięcy;
• ból zakłóca normalną aktywność dziecka;
• bólowi towarzyszą co najmniej dwa z wymienionych poniżej objawów:
• brak łaknienia,
• nudności,
• wymioty,
• ból głowy,
• światłowstręt,
• bladość skóry;
• brak objawów wskazujących na proces zapalny lub nowotworowy, wadę anatomiczną albo metabolizmu, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości pacjenta.

Objawy muszą wystąpić co najmniej dwa razy w ciągu poprzedzających 12 miesięcy.

Dodatkowo pomocne mogą być dane z wywiadu w kierunku migreny, jak również choroby lokomocyjnej. W różnicowaniu bierze się pod uwagę: niedrożność jelit, choroby układu moczowego, chorobę wrzodową, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, porfirię. Ze względu na często niepokojący wywiad dotyczący bólów nocnych, wstępnie wykonuje się pogłębioną diagnostykę, która jednak nie wykazuje nieprawidłowości.

Jak we wszystkich zaburzeniach czynnościowych ważnym elementem terapii jest wyjaśnienie dziecku i jego opiekunom czynnościowego tła dolegliwości. Modyfikacja stylu życia polega na określeniu czynników wywołujących napady i ich unikanie, np. pokarmów zawierających kofeinę, azotyny i aminy, silnych emocji, długich podróży, głodzenia, zmian godzin snu, ekspozycji na mocne źródło światła. Brak jest dobrze udokumentowanych badań i jasnych zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego. Farmakoterapia z reguły zarezerwowana jest dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby, częstymi napadami. W leczeniu migreny brzusznej stosuje się pizotyfen – lek antyserotoninowy i antyhistaminowy, propranolol, cyproheptadynę, a także sumatryptan.

Czynnościowy ból brzucha

U pacjentów z czynnościowym bólem brzucha dolegliwości występują stale lub mają charakter nawrotowy; ból najczęściej zlokalizowany jest w okolicy pępka. Nie ma związku z przyjmowaniem pokarmów czy defekacją. Epizody bólu przebiegają każdorazowo w bardzo podobny sposób. Czynnościowy ból brzucha rozpoznajemy, jeśli dolegliwości występują co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej dwa miesiące i obejmują:

• okresowy lub ciągły ból brzucha,
• niewystarczające kryteria do rozpoznania innych czynnościowych zespołów przewodu pokarmowego,
• brak oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby wyjaśnić objawy u pacjenta.

Zespół czynnościowego bólu brzucha

Przy rozpoznaniu tego zespołu istotny jest fakt, że dolegliwości bólowe, charakterystyczne dla czynnościowego bólu brzucha, trwają co najmniej 25% czasu. Dodatkowo spełniony jest jeden z poniższych warunków:
bólowi towarzyszy upośledzenie codziennej aktywności, współistnieją dodatkowe objawy somatyczne, tj. ból głowy i kończyn, zaburzenia snu.

Zazwyczaj nie jest konieczne wykonywanie badań pomocniczych. Jeśli wystąpią objawy alarmowe, należy poszukiwać organicznych przyczyn dolegliwości, m.in. zakażenia układu moczowego, celiakii, nieswoistych chorób zapalnych jelit, chorób infekcyjnych (np. Yersiniozy). Nie ma specyficznego leczenia tego zespołu. Obwiązuje postępowanie takie jak w innych CzZPP – uspokojenie rodziców i pacjenta oraz zapewnienie o braku organicznego tła choroby. Pomoc pacjentowi sprowadza się do postępowania psychologicznego, a także stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Udowodniono skuteczne działanie citalopramu [26].

Zaparcie i nietrzymanie stolca

Zaparcie czynnościowe opisano w I części artykułu.

Nieretencyjne nietrzymanie kału

Rozpoznanie można postawić u dzieci powyżej 4. r.ż., kiedy to powinien zakończyć się trening czystości. Polega na brudzeniu bielizny lub powtarzaniu wydalania stolca do innego miejsca niż toaleta, bez cech retencji kału, w czasie czuwania dziecka. Częstość tego zaburzenia określana jest na 1,6–4,1%, z dominacją płci męskiej. Powstaniu zaburzenia sprzyja niski status społeczno-ekonomiczny rodziny [27]. Wykazano, że rolę w patogenezie odgrywają zaburzenia zachowania oraz bierno-agresywna forma relacji z rodzicami [28]. Aby spełnić kryteria diagnostyczne, przez co najmniej dwa miesiące muszą wystąpić wszystkie niżej wymienione:

• defekacja w miejscach nieakceptowanych pod względem społecznym, co najmniej raz w miesiącu,
• brak dowodów na obecność procesu zapalnego lub nowotworowego, zaburzeń anatomicznych, metabolicznych, które mogłyby tłumaczyć występowanie objawów,
• brak dowodów na retencję stolca.

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę inne choroby przebiegające z biegunką lub zaparciem. Leczenie polega na postępowaniu psychologicznym. Zazwyczaj znalezienie źródła konfliktu i sposobu jego rozwiązania przynosi dobre rezultaty. Ważne jest, aby nie karać dziecka za niewłaściwe oddanie stolca, tylko stosować pozytywne wzmocnienie w momencie prawidłowej defekacji.

Podsumowanie

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego istotnie wpływają na życie małych pacjentów i ich rodziców. Znajomość kryteriów diagnostycznych pozwala uniknąć wykonywania licznych badań pomocniczych, co dodatkowo utwierdza pacjentów w przekonaniu o ciężkiej chorobie. Należy jednak pamiętać, że w razie wystąpienia objawów alarmowych, wymagane jest pogłębienie diagnostyki gastroenterologicznej.

• Brak objawów alarmowych
• Wystarczające dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Brak wskazań do wykonywania badań pomocniczych (laboratoryjnych i obrazowych)
• Niegroźny charakter dolegliwości
• Indywidualne podejście terapeutyczne

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

8-letni chłopiec zgłosił się z ojcem do poradni gastroenterologicznej z powodu brudzenia bielizny. Do brudzenia się dochodzi od około roku, w trakcie dnia (głównie popołudniami), kiedy to dziecko znajduje się w domu, w nocy problem nie występuje. Poza tym chłopiec wypróżnia się regularnie, raz na dobę, a stolce mają prawidłową konsystencję i nie zawierają patologicznych domieszek. Nieobecne są inne objawy, również spoza przewodu pokarmowego, chłopiec prawidłowo przybiera na wadze. W zleconych ambulatoryjnie badaniach laboratoryjnych i obrazowych (USG jamy brzusznej) nie stwierdzono nieprawidłowości. Dodatkowo w wywiadzie niepokojąca jest sytuacja rodzinna chłopca – od około 1,5 roku matka cierpi z powodu trudno leczącej się schizofrenii, w domu dochodzi do częstych awantur, włącznie z wzywaniem policji przez matkę.

Konsultujący gastroenterolog na podstawie analizy siatek centylowych potwierdził prawidłowy tor rozwoju fizycznego chłopca. W badaniu przedmiotowym nie stwierdził nieprawidłowości, a w badaniu per rectum nie wyczuł zalegających mas kałowych – bańka odbytnicy była pusta. Odruch odbytniczy był obecny.

Na podstawie obrazu klinicznego, badania przedmiotowego i wywiadu rodzinnego lekarz rozpoznał nieretencyjne nietrzymanie stolca. Zalecił współpracę dziecka i całej rodziny z psychologiem klinicznym, współpracującym z kliniką gastroenterologii, a matce chłopca dalszą opiekę psychiatryczną. W trakcie wizyty wyznaczył również termin kontroli w poradni.

Przypadek 2.

Piętnastoletnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu bólów brzucha i biegunki utrzymujących się od około 6 miesięcy. Dolegliwości bólowe występują 2–3 razy w tygodniu, dziewczynka wypróżnia się od 1 do 5 razy na dobę, stolce mają luźną konsystencję, niekiedy z domieszką śluzu. Wywiad rodzinny obciążony jest alergią wziewną u brata. Lekarz po dokładnym badaniu przedmiotowym nie stwierdził odchyleń od stanu prawidłowego, poza zmianami trądzikowymi na twarzy. W zleconych badaniach dodatkowych: USG jamy brzusznej i laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń. W oczekiwaniu na wyniki badań, podejrzewając alergię, zalecił dietę bezmleczną oraz stosowanie na stałe loperamidu. Po zastosowanym leczeniu dziewczynka zgłosiła poprawę kliniczną (zaobserwowała mniejszą częstotliwość wypróżnień), jednakże po dwóch tygodniach doszło do nawrotu dolegliwości. Lekarz skierował pacjentkę na konsultację do gastroenterologa dziecięcego.

Podczas wizyty u gastroenterologa uzupełniono wywiad o rozpoczęcie nauki w gimnazjum około pół roku temu, na podstawie siatek centylowych stwierdzono harmonijny tor rozwoju fizycznego. Z przeprowadzonego wywiadu żywieniowego stwierdzono, że dieta jest prawidłowa, zróżnicowana. W ostatnim roku nie była modyfikowana. Dodatkowo stwierdzono, że bóle brzucha oraz luźne stolce występują najczęściej w poniedziałek rano lub przed ważnymi zajęciami, sprawdzianami, w sytuacjach stresowych. W weekend stolce oddaje prawidłowo uformowane, nie zgłasza dolegliwości bólowych. Bóle brzucha nie wybudzają dziewczynki w nocy, nie zaburzają funkcjonowania, nie wymagają podawania leków. Ustępują po wypróżnieniu.

Na podstawie całości obrazu klinicznego gastroenterolog dziecięcy postawił rozpoznanie postaci biegunkowej zespołu jelita nadwrażliwego. Rodziców i dziewczynkę zapewniono o łagodnym charakterze dolegliwości oraz wyjaśniono przyczynę zgłaszanych objawów. Zalecono powrót do diety zawierającej produkty mleczne, odstawiono loperamid, który ze względu na możliwe działania niepożądane jest przeciwwskazany w leczeniu biegunki 
u dzieci. W dalszym postępowaniu do rozważenia jest zastosowanie trimebutyny, mebeweryny, terapii probiotykami sprawdzonymi w terapii zespołu jelita drażliwego.
 

Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji Wydawnictwa.