Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

31 maja 2018

NR 7 (Luty 2016)

Najczęstsze zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci – część II

0 403

Wśród pacjentów zgłaszających dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego tylko kilka procent cierpi na organiczną chorobę przewodu pokarmowego [1]. Znaczna większość z nich ma zaburzenia czynnościowe 
przewodu pokarmowego (CzZPP). CzZPP zostały sklasyfikowane według III Kryteriów Rzymskich [2]. Wyróżniają one zaburzenia u dzieci do 4. r.ż., które zostały omówione w I części artykułu, oraz zaburzenia u starszych dzieci i młodzieży będące treścią niniejszego artykułu, czyli części II.

Rozpoznanie zaburzeń czynnościowych opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz na wykluczeniu objawów alarmowych, obligujących do pogłębienia diagnostyki. Brak objawów tzw. czerwonych flag oraz brak odchyleń w badaniu przedmiotowym są wystarczające do rozpoznania CzZPP. Jednocześnie podkreślić należy, że w codziennej praktyce wykonywana jest zbyt duża liczba badań pomocniczych, które z jednej strony są uciążliwe dla pacjenta i utwierdzają go w przekonaniu ciężkiej choroby, a z drugiej generują niepotrzebne koszty. Objawy alarmowe przedstawia tab. 1.

Tab. 1. Czerwone flagi mogące wskazywać na organiczne tło dolegliwości brzusznych

  • ból brzucha budzący dziecko w nocy
  • stolce z domieszką krwi lub ropy
  • ból zlokalizowany daleko od pępka, promieniowanie do pleców albo kończyn dolnych
  • zaburzenia przyrostu masy ciała i wzrostu, opóźnione dojrzewanie
  • objawy ogólne, takie jak np. gorączka, osłabienie, bóle stawowe
  • obciążony wywiad rodzinny (np. nieswoiste zapalenia jelit, choroba wrzodowa, celiakia)

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u chorych w wieku 5–18 lat

Według III Kryteriów Rzymskich u dzieci powyżej 4. r.ż. możemy rozpoznać:

  • wymioty i aerofagię:
    • zespół ruminacji u młodzieży,
    • zespół wymiotów cyklicznych,
    • aerofagię;
  • zaburzenia związane z bólem brzucha:
    • dyspepsję czynnościową,
    • zespół jelita drażliwego,
    • migrenę brzuszną,
    • czynnościowy ból brzucha oraz zespół czynnościowego bólu brzucha;
  • zaparcie i nietrzymanie stolca:
    • zaparcie czynnościowe,
    • nietrzymanie stolca bez zaparcia.

Zaburzenia z objawami z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Zespół ruminacji u młodzieży

Ruminacje, jak wspomniano w I części artykułu, to cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej, a następnie ponowne jej połknięcie, bez udziału odruchu wymiotnego. Wśród dzieci starszych i nastolatków obserwowane są znacznie rzadziej niż u niemowląt, częściej występują u dziewcząt.

Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi rozpoznanie zespołu jest możliwe, jeżeli co najmniej raz w tygodniu, przez przynajmniej 2 miesiące, spełnione są wszystkie z poniższych kryteriów:
powtarzające się bezbolesne regurgitacje z przeżuciem kęsa i następnie połknięcie lub usunięcie na zewnątrz treści pokarmowej:

  • początek ruminacji wkrótce po posiłku;
  • objawy nie występują w trakcie snu;
  • brak reakcji na standardowe leczenie refluksu żołąd-
  • kowo-przełykowego;
  • nie występują wymioty;
  • nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub nowotworowych, które tłumaczyłyby objawy.

Charakterystyczny jest związek z posiłkami, a w większości przypadków objawy trwają około godziny. Uporczywe ruminacje mogą doprowadzić do niedoboru masy ciała. 

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę: achalazję przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, bulimię, gastroparezę, i rzadziej w tym wieku, nieprawidłowości anatomiczne utrudniające pasaż pokarmu. W przypadku niepokojących objawów alarmowych konieczne może być wykonanie badania manometrycznego przełyku, w którym charakterystyczna jest synchroniczna wsteczna fala „r”. 

U 30% dzieci z tym schorzeniem towarzyszą mu zaburzenia zachowania (depresja, zaburzenia lękowe, zachowania obsesyjno-kompulsywne), dlatego istotne jest poszukiwanie problemu psychologicznego, najlepiej w zespole składającym się z klinicysty i psychologa dziecięcego. Za pomocą terapii behawioralnej uzyskuje się nawet 85% zmniejszenie dolegliwości. Pomocne może okazać się także zastosowanie leków przeciwdepresyjnych [3].

Zespół cyklicznych wymiotów

Zaburzenie to najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i w pierwszych klasach szkoły podstawowej [4]. Etiologia, diagnostyka, różnicowanie oraz leczenie jest identyczne jak w przypadku dzieci młodszych (przedstawione w I części artykułu).
Kryteria rozpoznania obejmują:

  • dwa okresy (lub więcej) nasilonych nudności i nieprzerwanych wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku dni,
  • powrót do stanu wyjściowego, trwającego tygodnie lub miesiące.

Aerofagia

Aerofagia polega na nadmiernym połykaniu powietrza, co skutkuje nasilonym wzdęciem, odbijaniem i nadmiernym wydalaniem gazów. Może doprowadzić do dolegliwości bólowych. Zaburzenie to występuje u zaledwie 1% populacji dzieci, jednak nawet u około 9% cierpiących na zaburzenia psychiczne [5]. W wywiadzie stwierdza się częste żucie gumy oraz picie napojów gazowanych. Charakterystyczne jest narastanie dolegliwości w ciągu dnia, z ustępowaniem wzdęcia w nocy (pomocny jest pomiar obwodu brzucha zaraz po przebudzeniu oraz wieczorem). 

Aerofagię rozpoznajemy, jeśli co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej dwa miesiące, występują dwa z trzech objawów wymienionych poniżej:

  • połykanie powietrza,
  • rozdęcie brzucha,
  • nawracające odbijania i/lub zwiększone wydalanie gazów jelitowych.

Zmiana obwodu brzucha może być tak znaczna, że w skrajnych przypadkach nasuwa podejrzenie niedrożności jelit. W diagnostyce różnicowej należy brać także pod uwagę zaburzenia trawienia cukrów, zespół rozrostu bakteryjnego jelit oraz celiakię. Nie ma specyficznego leczenia tego zespołu. Ważna jest modyfikacja diety – ograniczenia produktów wzdymających. Podstawę stanowi wytłumaczenie istoty zaburzenia, uspokojenie rodziców i pacjenta oraz psychoterapia.

Zaburzenia związane z bólem brzucha

Dyspepsja czynnościowa

Szacuje się, że dyspepsja czynnościowa występuje u od 3,5% nawet do 27% dzieci [6, 7]. Dyspepsję czynnościową rozpoznajemy, jeżeli dolegliwości występują co najmniej raz w tygodniu, przez przynajmniej dwa miesiące i obejmują:

  • ciągłe lub nawracające bóle, względnie dyskomfort 
  • o największym nasileniu w górnej części brzucha,
  • dolegliwości nie wykazują związku z wypróżnieniami czy ze zmianą wyglądu stolców,
  • nie ma cech stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości. 

Dodatkowo chorzy mogą skarżyć się na uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, wzdęcia, odbijania, nudności. Objawy dyspeptyczne mogą pojawić się po infekcji wirusowej [8]. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę: zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy, chorobę wrzodową, refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenie Helicobacter pylori. Aby rozpoznać dyspepsję czynnościową, zazwyczaj nie jest konieczne wykonywanie badań pomocniczych, w tym gastroskopii. Badanie to jest jednak zalecane u chorych, u których dolegliwości nie ustępują po zastosowaniu leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego, u pacjentów z nawrotem dolegliwości po zakończeniu terapii tymi lekami lub w celu potwierdzenia zakażenia H. pylori. Obecność przewlekłego stanu zapalnego, o miernym nasileniu, w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej żołądka, nie tłumaczy objawów dyspeptycznych i obecnie uważa się, że nie powinno być przeszkodą w rozpoznaniu dyspepsji czynnościowej.

Zespół jelita drażliwego to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego charakteryzujące się bólem brzucha lub dyskomfortem, z zaburzeniami rytmu wypróżnień lub bez nich. 

W postępowaniu terapeutycznym zalecane jest unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dieta lekkostrawna z wykluczeniem produktów mogących zaostrzać objawy (kofeina, produkty smażone, tłuste). Zastosowanie znajdują leki z grupy inhibitorów pompy protonowej oraz prokinetyki, tj. metoklopramid, erytromycyna, domperidon czy cisaprid. Jeśli współistnieją zaburzenia natury psychologicznej, skuteczna może być pomoc psychologa i psychiatry.

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego to zaburzenie czynnościowe przewodu pokarmowego charakteryzujące się bólem brzucha lub dyskomfortem, z zaburzeniami rytmu wypróżnień lub bez nich. Jest wielosymptomatycznym schorzeniem występującym u 15–20% nastolatków i młodych dorosłych [9]. Zazwyczaj choroba rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a objawy częściej występują u płci żeńskiej [10]. Najczęstszym objawem jest nawracający ból brzucha, występujący u połowy dzieci [11]. Ból występuje w dzień, ma różną lokalizację (najczęściej lewy i prawy dół biodrowy), zmniejsza się lub ustępuje po oddaniu gazów lub stolca. Mogą również występować objawy spoza przewodu pokarmowego: bóle głowy, uczucie zmęczenia, zaburzenia snu [8]. U dzieci z rozpoznanym zespołem jelita drażliwego częściej występują zaburzenia lękowe, obniżenie nastroju i stany depresyjne oraz somatyzacja dolegliwości [9]. Liczne dolegliwości mogą prowadzić do wykonywania wielu badań pomocniczych, co może utwierdzać rodzica i pacjenta w przekonaniu 
o ciężkości choroby [12].

Do czynników ryzyka choroby należą: młody wiek, alergie pokarmowe, otyłość, przebycie infekcji przewodu pokarmowego, obciążenie psychologiczne (np. znęcanie). Nie bez znaczenia jest dieta bogata w pokarmy smażone oraz wywiad rodzinny. Udowodniono związek między chorobami jelit, głównie zaparciem u rodziców, a wystąpieniem zespołu jelita drażliwego u dziecka [13, 14, 15, 16]. 

Do zaostrzenia dolegliwości dochodzi pod wpływem stresu, błędu dietetycznego, infekcji [17].

Jak dotąd nie poznano czynników etiologicznych choroby, wśród nich wymienia się nadwrażliwość trzewną 
i nieprawidłową czynność przewodu pokarmowego związaną z zaburzeniem wydzielania enterohormonów i neuroprzekaźników. U pacjentów z rozpoznanym zespołem jelita wrażliwego skurcze odcinkowe jelit występują częściej i są dłuższe niż u osób zdrowych [17].

Zespół ten definiowany jest jako dyskomfort lub ból brzucha z towarzyszeniem co najmniej dwóch z poniżej wymienionych objawów:

ustępowaniem lub zmniejszeniem się dolegliwości 

  • po wypróżnieniu,
  • początkiem związanym ze zmianą częstotliwości wypróżnień,
  • początkiem związanym ze zmianą konsystencji (wyglądu) stolca.

Objawy muszą występować co najmniej raz w tygodniu, przez co najmniej dwa miesiące przed ustaleniem rozpoznania.

Pacjenci z zespołem jelita drażliwego zgłaszają nieprawidłową częstość oddawania stolców (> 3 wypróżnienia dziennie lub < 3 wypróżnień tygodniowo), nieprawidłowy wygląd stolca (twarde lub luźne, niekiedy naprzemiennie, z domieszką śluzu), zaburzenia defekacji (nagłe parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia, retencja stolca), a także wzdęcie brzucha.

Ze względu na charakter oddawanych przez pacjenta stolców wyróżnia się trzy postacie choroby: biegunkową, zaparciową i mieszaną.

Przy braku obecności objawów alarmowych rozpoznanie stawia się, podobnie jak w przypadku innych CzZPP, na podstawie objawów klinicznych. W zależności od obrazu klinicznego w różnicowaniu należy uwzględnić inne przyczyny bólu brzucha, przewlekłej biegunki lub zaparcia, m.in. nieswoiste zapalenia jelit, celiakię, wtórną nietolerancję laktozy, infekcje i choroby tarczycy. Nie udowodniono częstszego występowania infestacji pasożytniczych, dlatego diagnostyka w tym kierunku zarezerwowana jest tylko dla wybranych przypadków [18].

Leczenie rozpoczyna się już w momencie pierwszej wizyty. Istotne jest psychologiczne podejście i poważne traktowanie zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości. Leczenie powinno być zespołowe i obejmować pediatrę lub gastroenterologa dziecięcego, dietetyka i psychologa. Najistotniejsze wydaje się uspokojenie rodziców, zapewnienie o łagodnym charakterze zgłaszanych objawów oraz o przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji. Pierwszą interwencją powinno być uregulowanie trybu życia, ograniczenie stresów, zmniejszenie liczby dodatkowych zajęć, rozładowanie napięć między rodzicami oraz pomiędzy rodzicami a dzieckiem. Postępowanie dietetyczne zależy od rodzaju zgłaszanych dolegliwości. W postaci zaparciowej stosuje się dietę bogatoresztkową (bogata w błonnik pokarmowy). 

U dzieci zdrowych zaleca się spożywanie włóknika pokarmowego w ilości 0,5 g/kg m.c. (ale nie więcej niż 3,5 g/dobę). 

Poprawę konsystencji stolców przynosi zwiększenie ilości przyjmowanych płynów (woda) i eliminacja napojów gazowanych i słodzonych. U pacjentów z biegunkową postacią zespołu jelita nadpobudliwego zaleca się natomiast ograniczenie spożycia pokarmów z dużą ilością włókien roślinnych, z niecałkowicie wchłanianymi węglowodanami, jak skrobia, laktoza, sorbitol czy oligosacharydy. W ostatnich latach postuluje się skuteczność stosowania diety FODMAP w zmniejszaniu dolegliwości związanych z zespołem jelita wrażliwego. Dieta FODMAP to dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP). Badania wykazały, że węglowodany łatwo fermentujące, słabo wchłaniane i o wysokim ciśnieniu osmotycznym, do których zalicza się fruktozę, laktozę, fruktany oraz alkohole polihydroksylowe (do grupy tej zalicza się sztuczne środki słodzące, takie jak sorbitol, mannitol, maltitol, ksylitol), mogą nasilać objawy zespołu jelita drażliwego. Uznaje się więc, że dieta o małej zawartości FODMAP jest skuteczną formą leczenia dietetycznego choroby [19, 20].

Zazwyczaj nie zaleca się stosowania leczenia farmakologicznego ze względu na skuteczność placebo na poziomie 40–70% [21]. Czasami jednak zastosowanie znajdują leki łagodzące objawy, tj. trymebutyna (wpływ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy