Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

6 września 2021

NR 40 (Sierpień 2021)

Mononukleoza zakaźna, nietypowy przebieg i powikłania – opis przypadku

0 28

Mononukleoza zakaźna jest typową postacią zakażenia EBV. Objawia się gorączką, wysiękowym zapaleniem gardła, limfadenopatią, hepatosplenomegalią i atypową limfocytozą. Najczęściej ma charakter łagodny, samoograniczający się, choć zróżnicowanie przebiegu zakażenia jest duże od bezobjawowego po niekiedy śmiertelną chorobę. Do najcięższych powikłań mononukleozy zakaźnej należy m.in. samoistne pęknięcie śledziony. Powikłanie to choć rzadkie, w przypadku braku leczenia może zakończyć się zgonem.

Mononukleoza zakaźna jest ostrą chorobą wywołaną pierwotnym zakażeniem wirusem Epsteina-Barr. Wirus EBV został odkryty w 1964 r. (przez M.A. Epsteina i panią Y.M. Barr oraz B.G. Achonga) w komórkach limfoidalnych pochodzących z chłoniaka Burkitta [1, 2].
Jest bardzo rozpowszechniony w środowisku, zakażenie dotyczy ok. 95% ludzi na świecie. Nosicielstwo wzrasta z wiekiem [3]. Do zarażenia często dochodzi we wczesnym okresie życia, ale ostre pierwotne zakażenie EBV przebiega zwykle subklinicznie i nie jest synonimem mononukleozy zakaźnej, chyba że pojawią się jej typowe objawy [4]. W krajach rozwiniętych chorują głównie dzieci starsze, nastolatkowie i młodzi dorośli. Klasyczny zespół objawów ma 50% z nich [3]. Rzadziej chorują dzieci poniżej 4. r.ż., sporadycznie w 1. r.ż. Wyjątkowo mononukleoza zakaźna występuje u ludzi po 40. r.ż. i dzieci do 6. m.ż. Rzadkie występowanie pierwotnego zakażenia EBV w pierwszym półroczu życia wiąże się z obecnością przeciwciał klasy IgG pochodzących od matki [1]. 
Źródłem zakażenia i rezerwuarem EBV w przyrodzie są chorzy, ozdrowieńcy i osoby zdrowe, u których dochodzi do reaktywacji EBV. Wirus wydalany jest ze śliną i rozprzestrzenia się przez kontakt bezpośredni [1]. Jest on obecny przez ok. 6 miesięcy od zakażenia i okresowo przez całe życie [3]. Do zakażenia może też dojść przez krew, preparaty krwiopochodne, a także przeszczepione narządy [1, 4].
Aktualnie mononukleoza zakaźna w Polsce nie podlega obowiązkowi zgłoszenia. Ostatnie dane dotyczące liczby zachorowań pochodzą z 2007 roku. Wówczas w naszym kraju stwierdzono 2 708 przypadków mononukleozy zakaźnej (zapadalność 6,84 na 100 tys. mieszkańców). Hospitalizacją objętych było 68,7% chorych [5].

POLECAMY

Etiologia

EBV należy do rodziny Herpesviride, o szczególnym powinowactwie do limfocytów B [3, 4]. Wirus zawiera dwuniciowy DNA. Na podstawie różnych właściwości biologicznych wyodrębniono dwa typy EBV. Typ 1 jest częściej izolowany od chorych na mononukleozę zakaźną, typ 2 częściej izoluje się od osób z niedoborami odporności. Obraz kliniczny wywołany obydwoma typami EBV jest podobny [1]. Okres wylęgania mononukleozy wynosi 30–50 dni, u małych dzieci bywa krótszy [3]. Początkowo zakażenie rozwija się w komórkach nabłonka gardła, później przechodzi na limfocyty B. Istotą choroby jest ostry, samoograniczający się odczyn limfoproliferacyjny. Proliferacja EBV jest regulowana przez limfocyty T supresorowe, cytotoksyczne i komórki NK [1, 4]. Stwierdzane nietypowe limfocyty aktywowanymi limfocytami T (CD8), które powstały w odpowiedzi na obecność w organizmie zakażonych limfocytów B [4]. Po wywołaniu zakażenia pierwotnego wirus pozostaje w ustroju. Miejscem jego latencji są limfocyty B oraz komórki nabłonka [1].

Objawy kliniczne

W okresie wylęgania mogą wystąpić objawy prodromalne trwające 1–2 tygodni, takie jak: osłabienie, bóle mięśni, głowy, gardła i brzucha, wymioty.
Charakterystyczny zespół mononukleozowy to:

  • gorączka,
  • zapalenie gardła i migdałków,
  • powiększenie węzłów chłonnych,
  • powiększenie wątroby i śledziony [3].

Gorączka sięga 40°C i utrzymuje się około 2–3 tygodni, a bywa, że dłużej. Węzły chłonne są wyraźnie powiększone (nawet powyżej 3 cm), sprężyste, tkliwe przy palpacji. U dorosłych powiększone są głównie węzły chłonne szyjne, u dzieci występuje najczęściej uogólniona limfadenopatia z obrzękiem tkanki okołowęzłowej. Zmiany w gardle mogą mieć różny charakter, od zapalenia nieżytowego z osutką na podniebieniu do bardzo bolesnego zapalenia ze znacznym powiększeniem migdałków, które pokryte są mazistymi białożółtymi nalotami. Często występuje fetor ex ore [1]. Może wystąpić nieżyt nosa z gęstą śluzową wydzieliną, obrzęk powiek górnych i nasady nosa (objaw Glanzmanna) [3]. Powiększenie wątroby i śledziony pojawia się najczęściej pod koniec 1. tygodnia choroby. Wątroba jest nieco tkliwa przy palpacji. Śledziona jest czasami znacznie powiększona. Ponieważ jest krucha, wymaga delikatnego badania [1].
U ok. 5% chorych pojawia się wysypka odro-, różyczko- czy płoniczopodobna. U dzieci ma ona charakter plamisto-grudkowy i związana jest z odkładaniem się w skórze kompleksów immunologicznych – zespół Gianottiego-Crostiego. Wysypka pojawia się najczęściej w 2. tygodniu choroby i utrzymuje się przez 1–7 dni. Lokalizuje się głównie na tułowiu. Odrębnym zagadnieniem są zmiany skórne związane z podaniem amoksycyliny lub ampicyliny, pojawiające się między 7.–11. dobą od podania 1. dawki antybiotyku. U prawie 95–100% tak leczonych chorych występuje zlewna, żywoczerwona wysypka odropodobna, czasami bardzo intensywna, zajmująca skórę twarzy, małżowin usznych, tułowia i kończyn, dłoni i stóp. Może zajmować również śluzówki. W przebiegu terapii (steroidami) blednie i brunatnieje. W okresie rekonwalescencji chorzy, częściej dorośli, skarżą się na osłabienie, trudności w koncentracji, wyczerpanie trwające ok. 8 tygodni, a niekiedy i dłużej [1]. 

Rozpoznawanie

Podstawę diagnostyki stanowią badania serologiczne, zarówno testy nieswoiste – test lateksowy lub Paula Bunnela (odczyn heterofilnych przeciwciał), jak i swoiste, identyfikujące przeciwciała przeciw różnym składowym EBV [4] (tab. 1 [6]). Badania w kierunku przeciwciał heterofilnych często u dzieci poniżej 4. r.ż. z zakażeniem EBV dają wynik ujemny; w 2. tygodniu choroby pozwalają rozpoznać około 85% przypadków klasycznej mononukleozy zakaźnej u starszych dzieci i dorosłych [6].
VCA IgG wykrywa obecność przeciwciał klasy (Ig) G przeciw antygenowi kapsydu wirusa; VCA IgM – przeciwciała klasy IgM przeciw VCA; EA (D) – barwienie antygenu wczesnego – D; EBNA – antygen jądrowy EBV.
Najwartościowszym testem serologicznym jest badanie obecności przeciwciał przeciwko antygenowi kapsydowemu w klasie IgM (ryc. 1). Przeciwciała te w ostrej fazie choroby wykrywa się u ponad 95% chorych. Przydatnym badaniem jest wykrywanie DNA EBV metodą PCR [1].
Nieswoiste zmiany w badaniach laboratoryjnych obejmują leukocytozę (10–20 G/l) z limfocytozą (> 10% limfocytów nietypowych), a także niedokrwistość hemolityczną z pancytopenią, wzrost aktywności enzymów wątrobowych [3]. W pierwszych dniach choroby może występować leukopenia. Brak limfocytozy nie wyklucza mononukleozy zakaźnej. Aktywność AlAT mieści się zwykle w granicach 100–600 j. i normalizuje się po 7–14 dniach [1].
 

Ryc. 1. Odpowiedź odpornościowa na zakażenie EBV


Różnicowanie

Zespoły mononukleozowe mogą być wywołane wirusem CMV, adenowirusami, HIV. W różnicowaniu należy uwzględnić zakażenie Toxoplasma gondii, anginę paciorkowcową z odczynem węzłowym, błonicę, wirusowe zapalenia wątroby. Rzadko wymaga różnicowania z chorobami rozrostowymi [1].
 

Tab. 1. Przeciwciała przeciw wirusowi Epsteina-Barr (EBV) obecne w surowicy zakażonych EBV
Zakażenie VCA
IgG
VCA
IgM
EA (D) EBNA
Bez wcześniejszego
zakażenia
Ostre zakażenie + + +/–
Niedawne zakażenie + +/– +/– +/–
Przebyte zakażenie + +/– +


Przebieg choroby i leczenie

Choroba ma charakter samoograniczający się [3, 4]. Objawy ustępują w ciągu 2–4 tygodni. Nie ma leczenia przyczynowego. Leczenie ma charakter wspomagający [3].
Sprowadza się do podawania leków przeciwgorączkowych, płukania gardła, odpowiedniego nawodnienia, diety lekkostrawnej. Acyklowir, blokując polimerazę DNA, hamuje replikację EBV, ale nie wpływa na liczbę krążących we krwi zakażonych EBV limfocytów B. Nie ma dowodów, że stosowany doustnie acyklowir korzystnie wpływa na przebieg mononukleozy zakaźnej [1].
Rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane. Amoksycylina i ampicylina są przeciwwskazane, ponieważ wywołują one nasiloną wysypkę [7]. Wtórne zakażenia bakteryjne są wskazaniem do antybiotykoterapii [1]. Glikokortykosterydy parenteralnie są często zalecane, jeśli występuje zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych, choć nie ma oficjalnych dowodów, że jest to postępowanie uzasadnione. Narkotyczne leki przeciwbólowe są przeciwwskazane w mononukleozie zakaźnej ze względu na niebezpieczeństwo obturacji dróg oddechowych. W dostępnych bazach danych opisano jedną randomizowaną próbę kliniczną dotyczącą skutecznego działania deksametazonu na ból w wysiękowym zapaleniu migdałków podniebiennych w przebiegu mononukleozy zakaźnej [7].
Należy unikać sportów kontaktowych do czasu całkowitego wyzdrowienia pacjenta z mononukleozy zakaźnej i do chwili, gdy śledziona nie będzie już wyczuwalna palpacyjnie [6].

Powikłania

Jednym z najpoważniejszych, zagrażającym życiu powikłaniem jest pękniecie śledziony, występujące w 2–3 tygodniu choroby. 
U dzieci często obserwowanym zjawiskiem jest utrudnienie oddychania ze stridorem. Duszność wdechowa jest spowodowana znacznym powiększeniem migdałków podniebiennych i adenoidu, całkowitą niedrożnością nosa, uciskiem węzłów chłonnych okołokrtaniowych i okołotchawiczych. 
Powikłania hematologiczne obejmują małopłytkowość, autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, agranulocytozę i pancytopenię. 
Zaburzenia ze strony układu nerwowego występują u ok. 1–5% chorych. Są to głównie drgawki, zespół oponowy, zapalenia mózgu z zespołem ataksji móżdżkowej. Sporadycznie występuje zespół Guillaina-Barrego i poprzeczne zapalenie rdzenia. 
U dzieci dość często występują wtórne bakteryjne zakażenia gardła [1]. 
Powikłaniem mononukleozy zakaźnej w 10% przypadków może być również zespół przewlekłego zmęczenia, który w znacznym stopniu uniemożliwia dotychczasową aktywność życiową. Zespół nie wiąże się swoiście z zakażeniem EBV, może wystąpić również w przebiegu innych chorób [6].
 

Przypadek kliniczny

Dziewczynka 16,5-letnia została przyjęta na Oddział Pediatrii z powodu stanów gorączkowych, bólu brzucha i zapalenia gardła. Tydzień wcześniej konsultowana w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej z powodu uczucia zatkanego nosa i powiększenia węzłów chłonnych szyjnych. Wówczas zalecono antybiotykoterapię preparatem amoksycyliny. W wyniku zastosowanego...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy