Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

8 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Martwicze zapalenie jelit

0 483

Martwicze zapalenie jelit (NEC; ang. necrotizing enterocolotis) jest zagrażającą życiu, często wymagającą interwencji chirurgicznej chorobą okresu noworodkowego, dotyczącą głównie noworodków przedwcześnie urodzonych. NEC zwiększa ryzyko wystąpienia wielu poważnych powikłań i zgonu. Istotą choroby jest wystąpienie zmian związanych z rozwojem zakażenia, zapalenia i niedokrwienia jelit, które mogą dotyczyć małych odcinków lub rozprzestrzeniać się i obejmować nawet całą długość jelit. W artykule przedstawiono opis przypadku klinicznego, zasady diagnostyki, leczenia oraz zapobiegania NEC. 

Martwicze zapalenie jelit (NEC) jest najpoważniejszą i najczęściej występującą gwałtownie przebiegającą chorobą przewodu pokarmowego. Ponad 90% noworodków, które zachorowały na NEC, to noworodki urodzone przedwcześnie. Częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała. W grupie dzieci urodzonych z masą ciała pomiędzy 500–1500 g, przed 32. tygodniem ciąży, jest oceniana na 7%, natomiast w grupie wszystkich pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodka wynosi ok. 3%. Śmiertelność waha się pomiędzy 20% a 40% i jest większa, jeśli konieczne okazuje się leczenie chirurgiczne oraz u noworodków z ekstremalnie niską urodzeniową masą ciała (< 1000 g) [1, 2].
NEC jest prawdziwym postrachem dla personelu oddziałów patologii i intensywnej terapii noworodka ze względu na ciężkość choroby oraz towarzyszące mu poważne krótko- i długoterminowe następstwa. Niespodziewane, często znaczne, nagłe pogorszenie stanu ogólnego u stabilnego, rosnącego wcześniaka (w stosunku do którego wszyscy byli przekonani, że najtrudniejsze chwile ma już za sobą) związane z wystąpieniem nieprawidłowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, a w przypadkach ciężkiego przebiegu perforacją jelit, jest dobrze znanym, najczęściej występującym, klinicznym obrazem martwiczego zapalenie jelit. 
Istota choroby polega na zainicjowaniu w niedojrzałych jelitach nadmiernej odpowiedzi zapalnej. Jej następstwem jest powstanie ogniskowych lub rozlanych zmian niedokrwienno-zapalnych w obrębie jelita cienkiego i/lub grubego. Proces chorobowy może dotyczyć zarówno błony śluzowej, jak i całej ściany jelita, i prowadzić do perforacji lub powstania zwężeń. Proces najczęściej dotyczy końcowej części jelita cienkiego i wstępującej okrężnicy. Zmiany mogą być ograniczone do pojedynczych ognisk lub obejmować całe jelito od żołądka do odbytu [3]. Zaburzenia równowagi w ilości cytokin pro- i przeciwzapalnych inicjują rozwój uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS – ang. systemic inflammatory response syndrom), mogą szybko prowadzić do niewydolności wielonarządowej i uszkodzenia odległych narządów, takich jak mózg i siatkówka, oraz wielu innych powikłań [3, 4, 5]. NEC zwiększa zachorowalność i śmiertelność wśród przedwcześnie urodzonych noworodków, powodując zwiększenie u nich częstości występowania zaburzeń rozwoju motorycznego, poznawczego, fizycznego oraz retinopatii wcześniaków [2, 3, 5]. Najczęstszym powikłaniem ze strony przewodu pokarmowego są zwężenia jelitowe. U noworodków leczonych chirurgicznie po rozległych resekcjach może dojść do zespołu krótkiego jelita. NEC jest uważany za jego główną przyczynę u dzieci. Znacznie wydłuża się także czas hospitalizacji i wzrastają koszty leczenia [1, 2, 4, 5].
Martwicze zapalenie jelit występuje również u noworodków urodzonych blisko terminu porodu oraz o czasie. Uważa się, że w odróżnieniu od „klasycznej” postaci u wcześniaków, częściej związane jest z istnieniem takich czynników predysponujących jak: przedłużone odpływanie płynu owodniowego, zapalenie błon płodowych, niska punktacja w skali Apgar, transfuzje wymienne, wrodzone wady serca i wady cewy nerwowej. 
Etiologia NEC pomimo wielu lat badań nie została wyjaśniona. Aktualnie uważa się, że głównymi czynnikami predysponującymi są niedojrzałość jelit, której wynikiem jest nieadekwatna, nadmierna odpowiedź układu odpornościowego, nieprawidłowa kolonizacja bakteryjna, zaburzenia motoryki i przepływu w naczyniach mikrokrążenia trzewnego oraz czynniki genetyczne. W badaniach naukowych nie potwierdzono znaczenia takich warunków okołoporodowych, jak niedotlenienie i niedokrwienie, związane z niską punktacją w skali Apgar, cewnikowanie naczyń pępkowych, stosowanie indometacyny czy rozważnie wprowadzane żywienie enteralne. Udowodnionym czynnikiem ryzyka NEC jest natomiast stosowanie przedłużonej antybiotykoterapii [2, 4]. 

Analiza przypadku klinicznego

Noworodek płci męskiej o dojrzałości 29 tygodni urodzony drogą cesarskiego cięcia z powodu zagrażającego niedotlenienia. Zielony płyn owodniowy odpłynął podczas zabiegu. Przebieg ciąży u matki powikłany nadciśnieniem indukowanym ciążą, niedoczynnością tarczycy. Matka przyjęta na dzień przed porodem, otrzymała jedną dawkę steroidów prenatalnie. W wymazie z dróg rodnych matki flory patogennej nie wyhodowano. Dziecko urodzone w stanie ogólnym średnim, ocenione na 5–7–7 punktów według skali Apgar w 1.–3.–5. minucie życia. Urodzeniowa masa ciała 970 g (10. centyl). Po urodzeniu dziecko z nieregularną czynnością oddechową, obniżonym napięciem mięśniowym i sinicą obwodową. Od 2. do 9. minuty wentylowany z FiO2 0,21–0,3–05. Ze względu na znaczny wysiłek oddechowy w 9. minucie dziecko zaintubowano. W czasie transportu do oddziału intensywnej terapii wentylowany mechanicznie z FiO2 0,21. W badaniu przedmiotowym poza cechami wcześniactwa zasinienia na plecach. Po przyjęciu do oddziału intensywnej terapii kontynuowano wentylację mechaniczną z FiO2 0,21–0,27. W 1. godz.ż. podano dotchawiczo surfaktant. W 3. godz.ż. dziecko rozintubowano, pozostawiono na wsparciu oddechu nCPAP. W RTG klatki piersiowej płuca rozprężone, nierównomiernie upowietrznione. W kolejnych dobach stosowano wsparcie oddechu nCPAP. W 1. d.ż. po opracowaniu septycznym w leczeniu zastosowano antybiotykoterapię empiryczną: ampicylinę z gentamycyną, którą ze względu na leukopenię 1,7 tys. i granulocytopenię kontynuowano przez siedem dni. Posiew krwi pobrany po urodzeniu był jałowy. Założono cewnik centralny do żyły pępkowej (położenie prawidłowe) oraz rozpoczęto pełne żywienie pozajelitowe. Próby karmienia doustnego w pierwszych dobach nieudane ze względu na zielone zaleganie w żołądku. Od 7. d.ż. stopniowa poprawa tolerancji karmienia. Żywienie pozajelitowe całkowite prowadzono do 16. d.ż., częściowe do 19. d.ż. Od tego czasu dziecko pozostawało na żywieniu wyłącznie enteralnym, karmione było pokarmem mamy ze wzmacniaczem HMF (ang. human milk fortifier). Przez większość czasu obserwowano wzdęty, ale miękki brzuch. W RTG jamy brzusznej opisywano rozdęte pętle jelitowe z prawidłowym rozkładem gazów. W 23. d.ż. stwierdzono zielone, żółciowe zaleganie. Odstawiono karmienie na 12 godzin, uzyskując poprawę. Po ponownym rozpoczęciu karmienia stan dziecka pogorszył się, brzuch stał się wzdęty, twardy, bolesny. Dziecko było niespokojne, z szarym odcieniem skóry. Wstrzymano karmienie, założono wkłucie centralne do żyły odłokciowej prawej oraz sondę odbarczającą żołądek. 

Kiedy podejrzewać martwicze zapalenia jelit

NEC u wcześniaków najczęściej występuje w 2.–3. tyg.ż., zazwyczaj najpóźniej u najbardziej niedojrzałych wcześniaków, u ok. 25% dzieci po 30. d.ż. [5]. Dla „późnych” wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie charakterystyczne jest wcześniejsze ujawnienie się choroby, nawet w pierwszych dniach życia. Obraz kliniczny zależy od zaawansowania choroby. Początkowo stwierdza się niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego: wzdęcie brzucha, nietolerancję karmienia, zaleganie w żołądku, wymioty, biegunkę. Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje u jednej czwartej pacjentów – może być jawne lub utajone stwierdzane tylko laboratoryjnie. Równocześnie występują cechy ogólnoustrojowej choroby: bezdechy, apatia, niestabilność temperatury, kwasica metaboliczna, a w przypadkach o ciężkim przebiegu objawy wstrząsu, co nasuwa podejrzenie uogólnionego zakażenia. W miarę postępu choroby nasila się wzdęcie brzucha, zwiększa się jego obwód, widoczne są „stawiające się” pętle jelitowe, perystaltyka nie jest słyszalna, powłoki brzuszne stają się napięte i bardzo bolesne. U części pacjentów stwierdza się objawy guza w jamie brzusznej, zmianę zabarwienia, zaczerwienienie lub naciek zapalny w obrębie powłok skórnych brzucha. Trzeba podkreślić, że przebieg martwiczego zapalenia jelit może być bardzo szybki i gwałtownie przechodzić od podejrzenia choroby do objawów rozwiniętego wstrząsu. 

Analiza przypadku klinicznego – cd.

W RTG jamy brzusznej stwierdzono: znacznie rozdęte pętle jelitowe, nierównomierny rozkład gazów w jelitach, bez cech perforacji. Wysunięto podejrzenie NEC. W badaniach pomocniczych wzrost wykładników stanu zapalnego. Ze względu na znaczną bolesność zastosowano wlew z fentanylu, rozpoczęto wentylację mechaniczną. Rozpoczęto antybiotykoterapię o szerokim spektrum (wankomycyna, gentamycyna), ścisłe monitorowanie parametrów życiowych i bilans płynów. W kolejnych badaniach RTG, wykonywanych co 8 godzin, bardzo nierównomiernie rozdęte pętle jelitowe z cechami NEC, bez perforacji. USG jamy brzusznej: potwierdzenie znacznego rozdęcia jelit, ściany jelita niepogrubiałe, bez pneumatozy ani powietrza w dorzeczu żyły wrotnej, bez płynu w jamie otrzewnej, bez nacieków zapalnych.

Diagnostyka obrazowa NEC

Podstawowe znaczenie ma diagnostyka radiologiczna, uzupełniana i częściowo zastępowana przez badania ultrasonograficzne. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i bocznej w pozycji poziomej i powtarza, zależnie od sytuacji klinicznej, nawet co 6–12 godzin. Przeciwwskazane jest wykonywanie badań z zastosowaniem środka cieniującego. 
Radiologicznymi, niespecyficznymi, objawami wskazującymi na rozpoznanie martwiczego zapalenia jelit są: 

  • rozdęte pętle jelitowe, 
  • nieprawidłowe rozmieszczenie gazów jelitowych,
  • pogrubienie ściany jelit,
  • przesięk do jamy otrzewnowej,
  • stojąca pętla jelitowa powtarzająca się na kolejnych zdjęciach rentgenowskich, 
  • objawy perforacji przewodu pokarmowego pod postacią powietrza w jamie brzusznej, 
  • bezpowietrzny brzuch wskazujący na perforację i zapalenie otrzewnej [2, 6].

Objawami patognomicznymi dla NEC są: obecność powietrza w ścianie jelit (pneumatoza) i/lub obecność powietrza w żyle wrotnej [4, 5, 6, 7].
U części pacjentów, szczególnie u urodzonych ≤ 26 t.c., nie stwierdza się typowych objawów radiologicznych. Coraz większego znaczenia nabierają badania ultrasonograficzne, które są przydatne zarówno do rozpoznania, jak i monitorowania choroby. Ultrasonografia pozwala ocenić: perystaltykę, stopień rozdęcia, grubość ścian, obecność gazu (pneumatozy), wolnego płynu w otrzewnej i powietrza w układzie żyły wrotnej. Umożliwia ponadto uwidocznienie zwiększonego przepływu w podśluzówkowych i krezkowych naczyniach żylnych, który jest związany z toczącą się reakcją zapalną, jak i jego braku, świadczącego o martwicy jelita [8, 9].
Diagnostyka laboratoryjna stanowi uzupełnienie badania klinicznego i badań obrazowych. Nie ma dostępnych do rutynowego stosowania parametrów laboratoryjnych pozwalających na jednoznaczne rozpoznanie choroby i stopnia jej zaawansowania. Testy laboratoryjne wykonywane w codziennej praktyce pomagają jednak w podejmowaniu decyzji dotyczących sposobu leczenia i kwalifikacji do operacji [11]. Wykonuje się takie same oznaczenia jak przy podejrzeniu ciężkiej choroby: badania równowagi kwasowo-zasadowej, morfologię krwi z rozmazem, białka ostrej fazy – CRP, PCT, jonogram, stężenie glukozy, mocznika i kreatyniny. 
W fazie podejrzenia NEC istotne znaczenie ma rozmaz krwinek białych. Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest stwierdzenie obniżonej liczby neutrofili <1500/microl.
Często stwierdzanym odchyleniem jest trombocytopenia, która wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawienia. W początkowym okresie choroby jej wystąpienie koreluje z postępem choroby, natomiast późniejszy stopniowy wzrost liczby płytek krwi z jej ustępowaniem. 
Źle rokującymi objawami są: utrzymująca się kwasica metaboliczna, hiperglikemia oraz hiponatremia, przemawiające za obecnością sepsy lub martwicy jelita. NEC często przebiega jednocześnie z uogólnionym zakażeniem i dlatego bardzo ważne jest wykonanie badań mikrobiologicznych – wykonanie posiewu krwi, a w uzasadnionych przypadkach również płynu mózgowo-rdzeniowego w celu zastosowania prawidłowej celowej antybiotykoterapii. Oznaczenie panelu testów oceniających układ krzepnięcia nie jest wykonywane rutynowo. Jest wskazane, jeśli stwierdza się małopłytkowość i/lub objawy krwawienia, ponieważ w przebiegu NEC często
dochodzi do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – ang. disseminated intravascular coagulation). Połączenie obrazu klinicznego i radiologicznego stało się podstawą do opracowania kryteriów rozpoznawania NEC, oceny stopnia zaawansowania choroby oraz wskazówką dotyczącą podejmowania decyzji 
leczniczych.
Najbardziej znane są kryteria diagnostyczne opisane przez M. Bella zmodyfikowane następnie przez Walcha i Kliegmana. Zgodnie z tym podziałem wyróżnia się trzy stadia choroby: I stopień – podejrzenie, II stopień – choroba potwierdzona, III stopień – choroba zaawansowana, w której dochodzi do perforacji jelita. W każdym stadium wyróżnia się jeszcze stopnie A i B zależne od nasilenia zmian. Ze względów praktycznych wygodne jest posługiwanie się zaproponowanymi przez J. Neu i W.A. Walkera kryteriami diagnostycznymi opracowanymi na podstawie klasyfikacji Bella, Walsha i Kliegmana oraz prowadzenie postępowania diagnostycznego i leczniczego dostosowanego do stadium choroby. Autorzy zalecają używanie terminów: podejrzenie NEC, potwierdzone martwicze zapalenie jelit leczone zachowawczo, martwicze zapalenie jelit wymagające leczenia chirurgicznego.
Trzeba podkreślić różnicę pomiędzy podejrzeniem choroby, w którym dominują niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego, a potwierdzoną chorobą, czyli II i III stadium choroby w klasyfikacji Bella, lub NEC leczonym zachowawczo i chirurgicznie ze względu na konieczność zastosowania znacznie bardziej intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego, w tym pociągającego za sobą wiele możliwych powikłań wydłużania czasu wyłącznego żywienia pozajelitowego oraz stosowania antybiotyków o szerokim spektrum. 
Podejrzenie NEC jest wysuwane w przypadku nagłego wystąpienia objawów nietolerancji karmienia oraz pojawienia się w obrazie radiologicznym rozdęcia jelit bez pneumatozy, obecności gazu w układzie żyły wrotnej i wolnego powietrza w jamie brzusznej. Zaleca się rozważenie odstawienia karmienia enteralnego na krótki okres (np. 24 godziny), wykonanie badań radiologicznych jamy brzusznej w projekcji przednio-tylnej i bocznej, opisanych wyżej badań laboratoryjnych ze szczególnym zwróceniem uwagi na istotne dla rokowania odchylenia, pobranie posiewu krwi oraz podanie antybiotyków. 
Potwierdzone martwicze zapalenie jelit leczone zachowaw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy