Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

8 czerwca 2018

NR 13 (Luty 2017)

Krztusiec – współczesne spojrzenie

305

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych, często o ciężkim przebiegu. Największe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji, powikłań i zgonu dotyczy niemowląt. Dzięki szczepieniom ochronnym zapadalność na krztusiec znacznie się zmniejszyła, ale od kilkunastu lat obserwuje się wzrost zachorowań u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Uważa się, że wynika to najpewniej z wygasania odporności poszczepiennej, a także z powodu odmowy poddania się szczepieniu. Stanowi to zagrożenie dla nieuodpornionych noworodków i niemowląt, u których krztusiec jest zawsze zagrożeniem życia. 
Opracowanie szczepionek z bezkomórkowym komponentem krztuśca dla młodzieży i dorosłych zwiększa możliwości immunoprofilaktyki.

Krztusiec jest chorobą występującą na całym świecie. Obok ospy wietrznej i odry należy do najbardziej zaraźliwych chorób wieku dziecięcego. Wskaźnik podatności na zakażenie jest bardzo wysoki i wynosi około 90%. Szacuje się, że chory na krztusiec zaraża ok. 12–17 osób [1]. Czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne bakterie z rodzaju Bordetella. 
Bordetella są pałeczkami zaliczanymi do rodzaju Alcaligenaceae. Obecnie wyróżnia się 10 gatunków Bordetella, z czego cztery mają znaczenie kliniczne. Najczęściej krztusiec wywołuje Bordetella pertussis. Rzadziej obserwuje się tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu. Szacuje się, że 5–25% przypadków krztuśca powodują pałeczki krztuśca rzekomego. Badania prowadzone nad etiologią krztuśca wykazały (metoda PCR), że u około 20% ludzi za objawy krztuśca jest odpowiedzialna Bordetella holmnesi. Częstym patogenem zwierząt jest Bordetella brochoseptica. Natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi zdarzają się sporadycznie, zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. Wyjątkowo również u ludzi z niedoborami odporności izoluje się B. petrii, B. hizii oraz B. ansorpii [1]. 

Epidemiologia

Krztusiec występuje na całym świecie. Co 2–5 lat obserwowano epidemiczny wzrost zachorowań. W 1994 r. krztusiec spowodował 5 mln zapaleń płuc, 50 tys. powikłań neurologicznych oraz 360 tys. zgonów. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi pozwoliło zredukować liczbę przypadków i śmiertelność o ponad 90%. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień ochronnych rejestrowano co 2–3 lata epidemie krztuśca. Zapadalność była bardzo wysoka. W 1956 r. wynosiła 242/100 tys. W 1955 r. zarejestrowano 64 343 przypadki krztuśca i 967 zgonów. Najwięcej zachorowań – 95 968 przypadków – zgłoszono w 1960 r. [2]. Zmarło 310 dzieci (tab. 1). Powszechne szczepienia spowodowały szybki spadek zapadalności i liczby zachorowań. Najmniej przypadków – 107 – zarejestrowano w 1989 r. Zapadalność w 1990 r. wynosiła 1/100 tys.
Wydawało się, że krztusiec przestał być problemem zdrowia publicznego. 
Od połowy lat dziewięćdziesiątych XX w. obserwuje się jednak wzrost zachorowań na całym świecie, nawet w krajach o wysokim odsetku zaszczepionych dzieci. Aktualną sytuację epidemiologiczną krztuśca w Polsce ilustruje tab. 2 [3]. Badania epidemiologiczne wskazują na przesunięcie zachorowań na inne grupy wiekowe. Choroba coraz częściej występuje u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Rok 2012 był rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 4864 zachorowania, z czego najwięcej przypadków (2541 – 54,2%) dotyczyło osób powyżej 15 lat. Najwyższa zapadalność 56,5/100 tys. była w grupie 10–14 lat – (tab. 3). Hospitalizowano 1503 osoby [4].
Rok 2014 był rokiem międzyepidemicznym. Zgłoszono 2100 przypadków krztuśca. Znów najwięcej zachorowań (46,0%) zarejestrowano u osób powyżej 15. r.ż. Hospitalizowano 603 osoby (28,7%). Najwięcej przypadków zgłoszono w województwach: mazowieckim, łódzkim, kujawsko-pomorskim. W województwie lubuskim zarejestrowano tylko jedno zachorowanie, co może świadczyć o niedostatecznym systemie zgłoszeń. W badaniu dotyczącym krztuśca z 2012 r. ustalono, że spośród 4684 osób 560 nie było szczepionych (urodziły się przed wprowadzeniem szczepień), 813 nie wiedziało, czy były szczepione; 2558 osób było szczepionych czterema dawkami, 496 otrzymało pięć dawek szczepionki, 179 otrzymało trzy dawki szczepionki, a 78 zostało zaszczepionych jedną lub dwiema dawkami [5]. Rok 2016 był kolejnym rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 6856 przypadków krztuśca. 
Wydaje się, że dane epidemiologiczne są niedoszacowane. Z badania Paradowskiej i wsp. wynika, że na jeden zgłoszony przypadek krztuśca przypada średnio 71 zachorowań niezgłoszonych (we wszystkich grupach wiekowych). Wśród osób w wieku 65–70 lat jest to nawet 320 zachorowań [7].
Wydaje się, że krztusiec jest nadal traktowany wyłącznie jako choroba zakaźna wieku dziecięcego, nie myśli się o tej chorobie u kaszlących dorosłych. Badania epidemiologiczne wskazują, że źródłem zakażenia noworodków i niemowląt są głównie rodzice: matka (39%), ojciec (16%), inni domownicy (5%). Osoba chora na krztusiec wydala bakterie w wydzielinie z dróg oddechowych. Szczególnie łatwo choroba szerzy się w środowisku domowym, szpitalnym, żłobkowym. Okres wylęgania krztuśca wynosi 3–14 dni, a okres zaraźliwości dla otoczenia trwa od kilku ostatnich dni okresu wylęgania do 21 dni od wystąpienia kaszlu napadowego. U chorych leczonych antybiotykami z grupy makrolidów zakaźność jest skrócona do pięciu dni.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna krztuśca w Polsce przed i po wprowadzeniu powszechnych szczepień

Rok Liczba przypadków Zgony
1951 23 942 177
1955 64 343 967
1960 95 968 310
1964 29 391 134
1973 3 148 9

Tab. 2. Zachorowania na krztusiec w Polsce w latach 2007–2016

Rok Liczba przypadków Zapadalość Hospitalizacje
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 
2016
1987
2163
2390
1266
1669
4684
2183
2100
4959
6856
5,21/100 tys.
5,57/100 tys.
6,26/100 tys.
3,32/100 tys.
4,33/100 tys.
12,16/100 tys.
5,67/100 tys.
5,46/100 tys.
12,89/100 tys.
17,4/100 tys.
934
887
1101
525
649
1503
703
603
1215
brak danych

Tab. 3. Krztusiec w Polsce w 2012 roku

Wiek Liczba przypadków Odsetek Zap./100 tys.
0-4 712 15,2 34,5
5-9 358 7,6 19,4
10-14 1073 22,9 56,5
> 15 2541 54,2 7,8

Tab. 4. Krztusiec w Polsce w 2014 roku

Wiek Liczba przypadków Odsetek Zap./100 tys.
0-4 463 22,0 23,6
5-9 270 12,9 13,6
10-14 402 19,1 22,1
> 15 965 46,0 2,9

Obraz kliniczny

Krztusiec przebiega w trzech fazach: wyróżnia się okres nieżytowy, okres kaszlu napadowego i okres rekonwalescencji. Przy negatywnym wywiadzie epidemiologicznym rozpoznanie krztuśca w okresie nieżytowym jest bardzo trudne, często praktycznie niemożliwe. Pojawienie się kaszlu napadowego z pianiem, wymiotami po kaszlu ułatwia rozpoznanie.
Ciężkie napady kaszlu z zanoszeniem (ang. whooping sound) pojawiają się głównie w nocy. U osób dorosłych może wystąpić tylko przewlekający się kaszel. U noworodków i młodych niemowląt zamiast kaszlu może pojawić się kichanie. Różnice w przebiegu krztuśca u dzieci i dorosłych zamieszczono w tab. 5. Szacuje się, że dwie trzecie zakażeń wywołanych pałeczką krztuśca u dorosłych zaszczepionych w dzieciństwie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo (nietypowo). U dorosłych krztusiec przebiegający ciężko i wymagający hospitalizacji występuje bardzo rzadko. Niemowlęta poniżej 6. m.ż. wymagają hospitalizacji prawie w 60% przypadków. U osób w wieku podeszłym krztusiec może być przyczyną zgonu z powodu wylewu do ośrodkowego układu oddechowego. 
Powikłania występujące w przebiegu krztuśca są powszechnie znane: zapalenie płuc, oskrzeli, uszu środkowych, rozedma lub niedodma płuc, odwodnienie, niedożywienie. U niemowląt najczęstszymi postaciami klinicznymi krztuśca wymagającymi przyjęcia do oddziału intensywnej opieki medycznej są: bezdech, zapalenie płuc i drgawki. Większość zgonów wiąże się z zapaleniem płuc, zwykle wywołanym przez wtórne zakażenie Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus areus lub bezotoczkowe szczepy Haemophilus influenzae. Powikłania neurologiczne: drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie śródczaszkowe, encefalopatia, mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a w konsekwencji do zahamowania lub opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka. Inne powikłania obejmują naderwanie wędzidełka, powstanie przepuklin brzusznych, wypadanie odbytnicy. Późnym następstwem krztuśca może być oporne na leczenie nadciśnienie płucne.
Diagnostyka krztuśca nie jest prosta. Najczęściej opiera się na typowym obrazie klinicznym i badaniu morfologicznym krwi obwodowej. W okresie kaszlu napadowego u większości chorych stwierdza się wyraźną leukocytozę z wybitną limfocytozą. W okresie nieżytowym i pierwszych dniach kaszlu napadowego „złotym standardem” jest badanie mikrobiologiczne [7]. Zasady diagnostyki krztuśca przedstawiono w tab. 6.

Tab. 5. Różnice w przebiegu krztuśca u dzieci i dorosłych

Objaw Dorośli Dzieci
Kaszel przewlekły 95 - 100% 95 - 100%
Kaszel napadowy 60 - 90% 80 - 95%
Kaszel zaburzający sen 50 - 80% 90 - 100%
Wymioty po kaszlu 20 - 50% 80 - 90%
Pianie 10 - 40% 40 - 80%

Tab. 6. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca

Noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowla*
Dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież, dorośli z kaszlem trwającym < 2 tygodni Hodowla i PCR 
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 3 tygodni PCR i IgG 
przeciwko PT**
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥ 2–3 tygodni IgG przeciwko PT

* PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa
** PT – toksyna krztuścowa

Różnicowanie

Napadowy kaszel występuje w zakażeniach wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae adenowirusami, innymi pałeczkami Bordetella. 

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować leczenie przyczynowe oraz objawowe. Stosowanie antybiotykoterapii jest zasadne w okresie nieżytowym i wczesnym okresie kaszlu napadowego. Zastosowane w późniejszym okresie choroby nie skraca czasu jej trwania. Do niedawna lekiem z wyboru była erytromycyna podawana w dawce 40–50 mg/kg na dobę w czterech dawkach podzielonych przez 14 dni. Stosowanie erytromycyny może wiązać się z działaniami niepożądanymi. Najczęściej występują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, nudności i wymioty. Mniejszym ryzykiem działań niepożądanych a podobną skutecznością cechują się makrolity nowszej generacji: klarytromycyna i azytromycyna, i te obecnie są zalecane. Klarytomycynę stosuje się w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez siedem dni. Według CDC najbezpieczniejszym antybiotykiem dla noworodków jest azytromycyna podawana w jednej dawce 10 mg/kg/dobę przez pięć dni. Stosowanie antybiotykoterapii jest zasadne w okresie nieżytowym i wczesnym okresie kaszlu napadowego. Zastosowane w późniejszym okresie choroby nie skraca czasu jej trwania. Dawkowanie leków dla osób dorosłych zamieszczono w tab. 7. Leczenie objawowe dzieci polega na odpowiednim nawodnieniu, karmieniu w małych porcjach, odsysaniu wydzieliny, tlenoterapii. W przypadkach o ciężkim przebiegu stosuje się glikokortykosteroidy. W niewydolności oddechowej konieczna jest wentylacja mechaniczna. Dziecko powinno przebywać w pomieszczeniu wietrzonym, z chłodnym wil...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy