Krztusiec – współczesne spojrzenie

Krztusiec jest chorobą występującą na całym świecie. Obok ospy wietrznej i odry należy do najbardziej zaraźliwych chorób wieku dziecięcego. Wskaźnik podatności na zakażenie jest bardzo wysoki i wynosi około 90%. Szacuje się, że chory na krztusiec zaraża ok. 12–17 osób [1]. Czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne bakterie z rodzaju Bordetella. 
Bordetella są pałeczkami zaliczanymi do rodzaju Alcaligenaceae. Obecnie wyróżnia się 10 gatunków Bordetella, z czego cztery mają znaczenie kliniczne. Najczęściej krztusiec wywołuje Bordetella pertussis. Rzadziej obserwuje się tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu. Szacuje się, że 5–25% przypadków krztuśca powodują pałeczki krztuśca rzekomego. Badania prowadzone nad etiologią krztuśca wykazały (metoda PCR), że u około 20% ludzi za objawy krztuśca jest odpowiedzialna Bordetella holmnesi. Częstym patogenem zwierząt jest Bordetella brochoseptica. Natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi zdarzają się sporadycznie, zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. Wyjątkowo również u ludzi z niedoborami odporności izoluje się B. petrii, B. hizii oraz B. ansorpii [1]. 

Epidemiologia

Krztusiec występuje na całym świecie. Co 2–5 lat obserwowano epidemiczny wzrost zachorowań. W 1994 r. krztusiec spowodował 5 mln zapaleń płuc, 50 tys. powikłań neurologicznych oraz 360 tys. zgonów. Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi pozwoliło zredukować liczbę przypadków i śmiertelność o ponad 90%. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień ochronnych rejestrowano co 2–3 lata epidemie krztuśca. Zapadalność była bardzo wysoka. W 1956 r. wynosiła 242/100 tys. W 1955 r. zarejestrowano 64 343 przypadki krztuśca i 967 zgonów. Najwięcej zachorowań – 95 968 przypadków – zgłoszono w 1960 r. [2]. Zmarło 310 dzieci (tab. 1). Powszechne szczepienia spowodowały szybki spadek zapadalności i liczby zachorowań. Najmniej przypadków – 107 – zarejestrowano w 1989 r. Zapadalność w 1990 r. wynosiła 1/100 tys.
Wydawało się, że krztusiec przestał być problemem zdrowia publicznego. 
Od połowy lat dziewięćdziesiątych XX w. obserwuje się jednak wzrost zachorowań na całym świecie, nawet w krajach o wysokim odsetku zaszczepionych dzieci. Aktualną sytuację epidemiologiczną krztuśca w Polsce ilustruje tab. 2 [3]. Badania epidemiologiczne wskazują na przesunięcie zachorowań na inne grupy wiekowe. Choroba coraz częściej występuje u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Rok 2012 był rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 4864 zachorowania, z czego najwięcej przypadków (2541 – 54,2%) dotyczyło osób powyżej 15 lat. Najwyższa zapadalność 56,5/100 tys. była w grupie 10–14 lat – (tab. 3). Hospitalizowano 1503 osoby [4].
Rok 2014 był rokiem międzyepidemicznym. Zgłoszono 2100 przypadków krztuśca. Znów najwięcej zachorowań (46,0%) zarejestrowano u osób powyżej 15. r.ż. Hospitalizowano 603 osoby (28,7%). Najwięcej przypadków zgłoszono w województwach: mazowieckim, łódzkim, kujawsko-pomorskim. W województwie lubuskim zarejestrowano tylko jedno zachorowanie, co może świadczyć o niedostatecznym systemie zgłoszeń. W badaniu dotyczącym krztuśca z 2012 r. ustalono, że spośród 4684 osób 560 nie było szczepionych (urodziły się przed wprowadzeniem szczepień), 813 nie wiedziało, czy były szczepione; 2558 osób było szczepionych czterema dawkami, 496 otrzymało pięć dawek szczepionki, 179 otrzymało trzy dawki szczepionki, a 78 zostało zaszczepionych jedną lub dwiema dawkami [5]. Rok 2016 był kolejnym rokiem epidemicznym. Zarejestrowano 6856 przypadków krztuśca. 
Wydaje się, że dane epidemiologiczne są niedoszacowane. Z badania Paradowskiej i wsp. wynika, że na jeden zgłoszony przypadek krztuśca przypada średnio 71 zachorowań niezgłoszonych (we wszystkich grupach wiekowych). Wśród osób w wieku 65–70 lat jest to nawet 320 zachorowań [7].
Wydaje się, że krztusiec jest nadal traktowany wyłącznie jako choroba zakaźna wieku dziecięcego, nie myśli się o tej chorobie u kaszlących dorosłych. Badania epidemiologiczne wskazują, że źródłem zakażenia noworodków i niemowląt są głównie rodzice: matka (39%), ojciec (16%), inni domownicy (5%). Osoba chora na krztusiec wydala bakterie w wydzielinie z dróg oddechowych. Szczególnie łatwo choroba szerzy się w środowisku domowym, szpitalnym, żłobkowym. Okres wylęgania krztuśca wynosi 3–14 dni, a okres zaraźliwości dla otoczenia trwa od kilku ostatnich dni okresu wylęgania do 21 dni od wystąpienia kaszlu napadowego. U chorych leczonych antybiotykami z grupy makrolidów zakaźność jest skrócona do pięciu dni.

Tab. 1. Sytuacja epidemiologiczna krztuśca w Polsce przed i po wprowadzeniu powszechnych szczepień

Tab. 2. Zachorowania na krztusiec w Polsce w latach 2007–2016

Tab. 3. Krztusiec w Polsce w 2012 roku

Tab. 4. Krztusiec w Polsce w 2014 roku

Obraz kliniczny

Krztusiec przebiega w trzech fazach: wyróżnia się okres nieżytowy, okres kaszlu napadowego i okres rekonwalescencji. Przy negatywnym wywiadzie epidemiologicznym rozpoznanie krztuśca w okresie nieżytowym jest bardzo trudne, często praktycznie niemożliwe. Pojawienie się kaszlu napadowego z pianiem, wymiotami po kaszlu ułatwia rozpoznanie.
Ciężkie napady kaszlu z zanoszeniem (ang. whooping sound) pojawiają się głównie w nocy. U osób dorosłych może wystąpić tylko przewlekający się kaszel. U noworodków i młodych niemowląt zamiast kaszlu może pojawić się kichanie. Różnice w przebiegu krztuśca u dzieci i dorosłych zamieszczono w tab. 5. Szacuje się, że dwie trzecie zakażeń wywołanych pałeczką krztuśca u dorosłych zaszczepionych w dzieciństwie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo (nietypowo). U dorosłych krztusiec przebiegający ciężko i wymagający hospitalizacji występuje bardzo rzadko. Niemowlęta poniżej 6. m.ż. wymagają hospitalizacji prawie w 60% przypadków. U osób w wieku podeszłym krztusiec może być przyczyną zgonu z powodu wylewu do ośrodkowego układu oddechowego. 
Powikłania występujące w przebiegu krztuśca są powszechnie znane: zapalenie płuc, oskrzeli, uszu środkowych, rozedma lub niedodma płuc, odwodnienie, niedożywienie. U niemowląt najczęstszymi postaciami klinicznymi krztuśca wymagającymi przyjęcia do oddziału intensywnej opieki medycznej są: bezdech, zapalenie płuc i drgawki. Większość zgonów wiąże się z zapaleniem płuc, zwykle wywołanym przez wtórne zakażenie Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus areus lub bezotoczkowe szczepy Haemophilus influenzae. Powikłania neurologiczne: drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie śródczaszkowe, encefalopatia, mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a w konsekwencji do zahamowania lub opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka. Inne powikłania obejmują naderwanie wędzidełka, powstanie przepuklin brzusznych, wypadanie odbytnicy. Późnym następstwem krztuśca może być oporne na leczenie nadciśnienie płucne.
Diagnostyka krztuśca nie jest prosta. Najczęściej opiera się na typowym obrazie klinicznym i badaniu morfologicznym krwi obwodowej. W okresie kaszlu napadowego u większości chorych stwierdza się wyraźną leukocytozę z wybitną limfocytozą. W okresie nieżytowym i pierwszych dniach kaszlu napadowego „złotym standardem” jest badanie mikrobiologiczne [7]. Zasady diagnostyki krztuśca przedstawiono w tab. 6.

Tab. 5. Różnice w przebiegu krztuśca u dzieci i dorosłych

Tab. 6. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca

* PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa
** PT – toksyna krztuścowa

Różnicowanie

Napadowy kaszel występuje w zakażeniach wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae adenowirusami, innymi pałeczkami Bordetella. 

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować leczenie przyczynowe oraz objawowe. Stosowanie antybiotykoterapii jest zasadne w okresie nieżytowym i wczesnym okresie kaszlu napadowego. Zastosowane w późniejszym okresie choroby nie skraca czasu jej trwania. Do niedawna lekiem z wyboru była erytromycyna podawana w dawce 40–50 mg/kg na dobę w czterech dawkach podzielonych przez 14 dni. Stosowanie erytromycyny może wiązać się z działaniami niepożądanymi. Najczęściej występują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: biegunka, nudności i wymioty. Mniejszym ryzykiem działań niepożądanych a podobną skutecznością cechują się makrolity nowszej generacji: klarytromycyna i azytromycyna, i te obecnie są zalecane. Klarytomycynę stosuje się w dawce 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez siedem dni. Według CDC najbezpieczniejszym antybiotykiem dla noworodków jest azytromycyna podawana w jednej dawce 10 mg/kg/dobę przez pięć dni. Stosowanie antybiotykoterapii jest zasadne w okresie nieżytowym i wczesnym okresie kaszlu napadowego. Zastosowane w późniejszym okresie choroby nie skraca czasu jej trwania. Dawkowanie leków dla osób dorosłych zamieszczono w tab. 7. Leczenie objawowe dzieci polega na odpowiednim nawodnieniu, karmieniu w małych porcjach, odsysaniu wydzieliny, tlenoterapii. W przypadkach o ciężkim przebiegu stosuje się glikokortykosteroidy. W niewydolności oddechowej konieczna jest wentylacja mechaniczna. Dziecko powinno przebywać w pomieszczeniu wietrzonym, z chłodnym wilgotnym powietrzem, z ograniczeniem bodźców zewnętrznych. Warto przypomnieć, że chemioprofilaktykę po kontakcie z chorym na krztusiec powinno zalecać się wszystkim osobom niezależnie od wieku. Rodzaj antybiotyków i czas ich podawania jest identyczny jak podczas leczenia krztuśca.

Tab. 7. Leczenie przyczynowe krztuśca u dorosłych

Profilaktyka

Najistotniejszym sposobem zapobiegania krztuścowi są szczepienia ochronne. Priorytetem jest ochrona najmłodszych dzieci. Pierwsza szczepionka przeciwko krztuścowi została opracowana przez Gastona Ramona w Instytucie Pasteura w 1926 r . W Polsce szczepienia populacyjne szczepionką pełnokomórkową zostały wprowadzone w 1960 r. Szczepionka jest skojarzona z toksoidem błoniczym i toksoidem tężcowym (DTPw). Jest przeznaczona do stosowania od ukończenia 6. tyg.ż. do 2. r.ż. Szczepionka jest wysoce immunogenna i bezpieczna. Jednak jest posądzana o powodowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych. Jeśli niepożądany odczyn wystąpi do 72 godzin po szczepieniu,
a nie stwierdza się innych przyczyn, jest odczynem rzeczywistym. Jeśli wystąpi w okresie późniejszym – jest odczynem prawdopodobnym. Najczęściej po DTPw występują odczyny łagodne. Zwykle jest to obrzęk, bolesność, rumień w miejscu podania szczepionki oraz wzrost ciepłoty do 38,5°C. Występują też odczyny poważne, pod postacią:

• drgawek;
• zespołu nieukojonego płaczu (płacz przez przynajmniej 3 godziny na wysokich tonach); nie ma danych o związku nieukojonego płaczu z trwałymi powikłaniami ze strony układu nerwowego;
• zespołu hypotensyjno-hyporeaktywnego, który wygląda dramatycznie: dziecko po szczepieniu jest wiotkie, blade, nie reaguje na obecność rodziców; na szczęście zespół objawów ustępuje samoistnie i nie ma trwałych następstw;
• encefalopatii poszczepiennej, która występuje bardzo rzadko, manifestuje się zaburzeniami świadomości, drgawkami uogólnionymi lub ogniskowymi;
• odczynu anafilaktycznego (bardzo rzadko).

Szczepionki pełnokomórkowe zawierają około 3000 antygenów. Preparaty acelularne (Pa) zawierają od 1–5 antygenów pochodzących z pałeczek krztuśca. Szczepionki jednoantygenowe zawierają inaktywowaną toksynę krztuścową, dwuantygenową toksynę krztuścową lub hemaglutyninę. W skład szczepionek trzyantygenowych wchodzi toksoid krztuścowy, hemaglutynina i pertaktyna. Szczepionki pięcioantygenowe zawierają jeszcze antygeny fimbrii. Szczepionki acelularne są immunogenne, a rzadziej powodują niepożądane objawy poszczepienne. Można je (tzw. duży krztusiec – Pa) podawać od 6. tyg.ż. do ukończenia siedmiu lat. Preparaty z acelularnym komponentem krztuśca można podawać dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepionki pełnokomórkowej. W profilaktyce krztuśca w Polsce są stosowane oba rodzaje szczepionek. Szczepionkę podaje się dzieciom w 2., 3./4. i 5. m.ż. oraz w 16.–18. m.ż. Zmiana sytuacji epidemiologicznej krztuśca spowodowała konieczność podania dawki przypominającej w 6. i 14. r.ż. Podaje się wówczas szczepionkę acelularną (DTPa – 6. r.ż., dTpa – 14. r.ż.). Istnieje możliwość zamiany szczepionki DTPw na DTPa. Koszt szczepionki DTPa ponoszą wówczas rodzice. Bezpłatnie DTPa są szczepione dzieci z przeciwwskazaniami neurologicznymi do podania szczepionki DTPw oraz wcześniaki – PSO 2017 [8]. Komponent krztuśca zawierają też szczepionki skojarzone cztero-, pięcio- i sześciowalentne – tab. 8. 
Szczepionka jak każdy produkt leczniczy może wywołać reakcje niepożądane. Rodzice obawiają się szczepień przeciwko krztuścowi z uwagi na to ryzyko. W rozmowie z rodzicami warto odnieść się do ryzyka (istotnie wyższego), jakie powoduje sama choroba. Warto pamiętać, że przebycie krztuśca i szczepienie nie chroni przed zachorowaniem. Oceniono, że ryzyko ponownego zachorowania zwiększa się w ciągu pięciu lat [9]. Wiele pytań dotyczy skuteczności szczepień. Po szczepieniu pierwotnym (3 dawki) wynosi około 80–85%. Po podaniu pięciu dawek DTPa skuteczność w ciągu dwóch lat po podaniu dawki przypominającej wynosi > 90%, a po pięciu latach około 70% [9].
Dlatego do PSO wprowadzono dawkę przypominającą w 14. r.ż. Wiele pytań dotyczyło bezpieczeństwa i skuteczności szczepień kobiet w ciąży i okresie połogu, a także ich wpływu na zachorowalność na krztusiec wśród niemowląt oraz na zapobieganie hospitalizacjom z powodu krztuśca. W badaniu amerykańskim (Kharbanda i wsp.) oceniano bezpieczeństwo szczepień dTpa u ciężarnych. Zaszczepiono 53 885 kobiet, większość po ukończeniu 20. tygodnia ciąży. Kobiety w ciąży dobrze tolerowały szczepionkę. Nie obserwowano zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań [10]. Sukumaran w wsp. w badaniu dotyczącym 36 844 ciężarnych szczepionych przeciwko krztuścowi i grypie wykazali, że szczepienie nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem niepożądanych zdarzeń medycznych [11]. W badaniu brytyjskim po wprowadzeniu programu szczepień ciężarnych zaobserwowano spadek zachorowań na krztusiec, najwyższy w grupie wiekowej < 3. miesiąca życia. Wykazano, że podanie szczepionki dTpa w okresie ≥ 7 dni przed porodem chroni dziecko do 2.–3. m.ż. Autorzy uważają, że szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi jest skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec wśród najmłodszych niemowląt [12]. Winter i wsp. oceniali wpływ szczepień ciężarnych na przebieg krztuśca i hospitalizację z tego powodu u niemowląt. Badano 752 niemowlęta, u których przed ukończeniem 2. m.ż. rozpoznano krztusiec; 68% wymagało hospitalizacji, a 25% z nich w oddziale intensywnej opieki medycznej. Szczepieniu przeciwko krztuścowi poddało się 12% matek. Wykazano, że niemowlęta urodzone przez matki szczepione dTpa w ciąży chorowały na krztusiec w późniejszym wieku, zachorowanie miało istotnie lżejszy przebieg. Jeśli dzieci wymagały hospitalizacji, ich czas pobytu w szpitalu był krótszy [13]. Zgodnie z PSO szczepienie przeciwko krztuścowi jest zalecane wszystkim kobietom planującym ciążę lub od 28. tygodnia ciąży [8].
W Polsce są zarejestrowane dwie szczepionki skojarzone zawierające acelularny komponent krztuśca, toksoid tężcowy oraz mniejszą ilość toksoidu błoniczego. Obie szczepionki są przeznaczone dla osób wcześniej szczepionych przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Boostrix, szczepionka produkowana przez firmę GlaxoSmithKline, ma skład podobny do szczepionki Infanrix DTPa, ale o mniejszej zawartości toksoidu tężcowego i toksoidu błoniczego oraz zmniejszoną o 2/3 ilość komponentu krztuścowego [14]. Adacel, szczepionka produkowana przez Sanofi Pasteur, również zawiera mniej toksoidu błoniczego i krztuścowego, natomiast ilość toksoidu tężcowego i pozostałych antygenów krztuścowych (hemaglutyniny, pertaktyny i fimbrii) jest taka jak w szczepionce Tripacel [15]. Przeprowadzone badania wskazują, że obie szczepionki mają porównywalny profil immunogenności i bezpieczeństwa. Wśród niepożądanych objawów poszczepiennych najczęściej występował ból w miejscu podania szczepionki podobnie jak po szczepionce Td. Szczepionka Boostrix może być podawana 
co 10 lat. Nowością jest zmiana w ChPL preparatu Adacel. W celu wzmocnienia odporności przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi podawanie szczepionki Adacel można powtarzać w odstępie 5 do 10 lat [15].

Tab. 8. Szczepionki z bezkomórkowym komponentem zarejestrowane w Polsce

Podsumowanie

Krztusiec jest nadal problemem zdrowia publicznego. Zgodnie z zaleceniami WHO strategia zwalczania krztuśca powinna obejmować przede wszystkim szczepienia niemowląt (najważniejszy cel), szczepienia ciężarnych, nastolatków i dorosłych. Należy pamiętać o strategii kokonu, która jest skuteczna. Konieczne jest przypominanie, że krztusiec jest chorobą o dużej zakaźności, a jego przechorowanie nie daje trwałej odporności. Chorują dorośli, młodzież i starsze dzieci. Obserwowaną przyczyną wzrostu zachorowań na krztusiec u dzieci jest odmowa szczepień [16].

Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji.