Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

25 kwietnia 2019

NR 26 (Kwiecień 2019)

Krwawienia z nosa u dzieci
od banalnych przyczyn do poważnych chorób

0 26

Krwawienia z nosa są częstym problemem u dzieci, a głównym źródłem naczynia położone w przedniej części przegrody nosowej – splot Kiesselbacha. Częstą przyczyną krwawienia są drobne urazy w obrębie śluzówki jamy nosowej, suche powietrze, ciała obce w jamie nosowej oraz stany zapalne. Kolonizacja jamy nosowej gronkowcem złocistym jest częsta u dzieci z nawracającymi krwawieniami z nosa. Mniej częstą, ale za to poważną przyczyną mogą być skazy krwotoczne, nowotwory lub inne choroby układowe. Krwawienia z nosa rzadko stwarzają sytuacje zagrożenia życia. Niemniej jednak ocena pacjenta powinna się skoncentrować na jego stabilności hemodynamicznej. Kolejnym ważnym etapem jest identyfikacja źródła krwawienia. Natomiast zbieranie wywiadu i badanie przedmiotowe ma na celu ustalenie przyczyny i nasilenia krwawienia. U większości pacjentów badania laboratoryjne nie się niezbędnym elementem diagnostyki, mogą być one jednak niezwykle przydatne u pacjentów z nawracającymi lub ciężkimi, trudnymi do opanowania krwawieniami oraz w przypadku podejrzenia skazy krwotocznej.

Krwawienia z nosa są częstą przypadłością dzieci i rzadko kiedy mają ciężki przebieg wymagający hospitalizacji. Niemniej jednak nawet łagodne krwawienia, które pojawiają się bardzo często, mogą stwarzać wiele problemów zarówno dzieciom, jak i ich rodzicom. Dane dotyczące częstości występowania krwawień z nosa u dzieci wskazują, że 30% dzieci w wieku poniżej 3 lat i aż 56% dzieci w wieku od 6 do 10 lat doświadczyło przynajmniej jednego epizodu krwawienia z nosa [1]. Choć z wiekiem częstość występowania krwawień z nosa maleje, to jednak co najmniej połowa dorosłych cierpiących na ten problem miała krwawienia z nosa w dzieciństwie. Krwawienia z nosa są niezwykle rzadkie u dzieci poniżej 2. r.ż., u których wymagają zwykle diagnostyki w trybie pilnym w kierunku ewentualnego urazu lub poważnej choroby [2].


Przypadek 1


Dziewczynka 8-letnia konsultowana w poradni podstawowej opieki zdrowotnej skarży się na nawracające krwawienia z nosa. Krwawienia są średnio obfite, występują dwa, trzy razy w tygodniu, nie towarzyszą im inne objawy. Ustępują zwykle samoistnie. Dziewczynka nie choruje przewlekle, nie pobiera leków na stałe. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W rynoskopii przedniej bez śladów krwawienia. W badaniach laboratoryjnych morfologia krwi obwodowej oraz parametry koagulologiczne w granicach wartości referencyjnych. 

Czy opisywany powyżej przypadek wymaga bardziej szczegółowej diagnostyki? Jakie mogą być przyczyny krwawienia z nosa u dziewczynki?

U dzieci poniżej 10. r.ż. krwawienia z nosa mają zwykle łagodny charakter, a ich źródłem są z reguły nozdrza przednie, stanowiąc niewielki odsetek przyczyn konsultacji w punktach pomocy doraźnej [1]. Czynnikiem predysponującym do występowania krwawień z nosa są niższe temperatury i niska wilgotności powietrza, co dodatkowo wysusza śluzówkę przegrody nosa, czyniąc ją podatną na drobne urazy: pocieranie, dmuchanie bądź kichanie. Większa koncentracja zanieczyszczeń powietrza również może być czynnikiem drażniącym usposabiającym do krwawień.

Jama nosowa jest bardzo dobrze unaczyniona, dzięki czemu powietrze zostaje w niej przefiltrowane z większych zanieczyszczeń, ogrzane i nawilżone. W przedniej części przegrody nosa znajduje się splot Kiesselbacha, utworzony przez anastomozy naczyń końcowych gałęzi przegrodowej tętnicy sitowej przedniej, tętnicy podniebiennej zstępującej oraz gałęzi nosowej bocznej tętnicy klinowo-podniebiennej, a także gałąź przegrodową tętnicy wargowej górnej. Splot Kiesselbacha jest źródłem około 90% krwawień z nosa, są to tzw. krwawienia przednie, które charakteryzuje tendencja do samoograniczania się. Źródłem krwawień tylnych są tylnoboczne gałęzie tętnicy klinowo-podniebiennej, a ich przyczyną są zazwyczaj silne urazy 
nosa [3]. Śluzówka nosa ściśle przylega do przegrody nosowej, co stanowi niewielką ochronę dla leżących u podstawy naczyń krwionośnych. Czynniki, które powodują utrudniony przepływ przez naczynia, wysychanie śluzówki lub jej podrażnienie, zwiększają ryzyko krwawienia.

Inna klasyfikacja krwawień z nosa obejmuje przyczyny miejscowe i układowe. 


Przyczyny miejscowe


Urazy

 

  • dłubanie w nosie – obrażenia przegrody nosa wskutek jej mechanicznego podrażniania są częstą przyczyną, która powinna być uwzględniana w diagnostyce krwawień z nosa u dzieci;
  • urazy twarzoczaszki – tępe urazy twarzy powstające w wyniku wypadków komunikacyjnych, aktywności sportowej, urazów nieprzypadkowych bądź domowych mogą być przyczyną bardzo obfitych krwawień; tętnica sitowa przednia może zostać uszkodzona przez fragmenty kostne. Masywne krwawienie z nosa po urazie głowy bywa związane z obecnością tętniaka rzekomego tętnicy szyjnej wewnętrznej. Równie dobrze jednak początek takiego krwawienia może być stosunkowo łagodny lub może mieć charakter nawracający [4]. Krwawienie z nosa u dziecka poniżej 2. r.ż. może również wskazywać na urazy nieprzypadkowe [5];
  • ciała obce – kiedy krwawienie ma charakter jednostronny i towarzyszy mu obecność wydzieliny z nosa, należy podejrzewać obecność ciała obcego, które może powodować podrażnienie błony śluzowej, macerację oraz owrzodzenia. Jeśli ciało obce pozostawało w jamie nosowej przez krótki czas, krwawienie z nosa mogło zostać spowodowane próbą jego usunięcia. Jeśli natomiast pozostawało w nosie dłuższy czas, wydostająca się z nosa wydzielina będzie zwykle podbarwiona krwią. Ciała obce w nosie umiejscowione są zwykle poniżej małżowiny nosowej dolnej.
    Do częstych ciał obcych należą: nasiona, koraliki, gumki do mazania, kawałki papieru, orzeszki, kamyki, kulki, kawałki gąbki i kredy [6]. Płaskie baterie nie są często znajdowane w jamie nosowej, ale ich obecność może być przyczyną poważnych krwawień. Z tego względu wymagane jest ich pilne usunięcie celem zapobieżenia perforacji przegrody nosa;
  • krwawienia pooperacyjne – mogą występować u pacjentów po adenotomii, zabiegach chirurgicznych zatok, zabiegach przegrody nosa oraz zabiegach rekonstrukcyjnych [7];
  • intubacja przez nos oraz zakładanie sondy żołądkowej – umieszczanie zgłębników i sond może być przyczyną podrażnienia śluzówki nosa, przebieg krwawienia może być szczególnie ciężki u dzieci z zaburzeniami krzepnięcia;
  • urazy ciśnieniowe – szczególnie podczas nurkowania u pacjentów z zakażeniami górnych dróg oddechowych lub alergią.


Podrażnienie śluzówki


Może być wywołane rozmaitymi czynnikami łącznie ze zmianami wilgotności powietrza, alergią, wirusowymi i bakteryjnymi zakażeniami dróg oddechowych, przewlekłym nieżytem nosa połączonym z jego częstym opróżnianiem, przewlekłym używaniem sprejów do nosa, a także celową bądź przypadkową ekspozycją na substancje drażniące (dym tytoniowy, substancje psychoaktywne); 

  • alergiczny nieżyt nosa – kichanie, pocieranie nosa oraz miejscowe leczenie kortykosteroidami mogą zaostrzać lub powodować krwawienia u dzieci [8];
  • zakażenia – wirusowe i bateryjne zakażenia górnych dróg oddechowych oraz zakażenia układowe, którym towarzyszy niedrożność nosa i stan zapalny w obrębie błony śluzowej, mogą przyczyniać się do krwawień. Kolonizacja jamy nosowej przez gronkowca złocistego odgrywa kluczową rolę jako czynnik drażniący błonę śluzową nosa. Obserwuje się większą częstość występowania szczepów S. aureus w wymazie z jamy nosowej u dzieci z obecnością krwawień z nosa w porównaniu do dzieci, u których krwawienia z nosa nie występowały [9]. Miejscowe zakażenia skóry również mogą przyczyniać się do krwawień. Natomiast gruźlica nosa jest rzadką przyczyną występujących w nosie krwawiących zmian ziarniakowych [10]. Z drugiej strony krwawienia z nosa są częstym objawem gorączek krwotocznych, występują u 25% pacjentów [11];


Nowotwory jamy nosowej 


Zwykle są przyczyną jednostronnych objawów w postaci przemijających krwawień, obecności wydzieliny, niedrożności nosa oraz zmiany w rozróżnianiu zapachów. Masywne krwawienia zdarzają się stosunkowo rzadko, z wyjątkiem pacjentów z guzami o pochodzeniu naczyniowym, takimi jak naczyniakowłókniak młodzieńczy [12]. Do łagodnych nowotworów, które mogą być przyczyną krwawień u dzieci, należą również: naczyniaki, ziarniniaki ropotwórcze oraz brodawczak odwrócony [13]. Natomiast do złośliwych nowotworów, które mogą być przyczyną krwawień z nosa u dzieci, zalicza się mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, chrzestniakomięsak, chłoniaki nieziarnicze i rak nosogardła.


Przyczyny systemowe


Przyczyny systemowe krwawień z nosa obejmują skazy krwotoczne, skazy naczyniowe, wpływ leków, nowotwory, choroby o podłożu zapalnym oraz nadciśnienie tętnicze. Krwawienia z nosa rzadko są jedyną manifestacją choroby układowej, która powinna być brana pod uwagę w przypadku obecności objawów ogólnych, ciężkich lub nawracających krwawień z nosa oraz wywiadu rodzinnego obciążonego skazą krwotoczną lub dziedziczną chorobą układową.


Skazy krwotoczne 


Należy uwzględnić w procesie diagnostycznym u dzieci z krwawieniami z nosa o charakterze nawrotowym lub epizodami przedłużającymi się i trudnymi do opanowania.
Skazy krwotoczne obejmują zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia dotyczące liczby i czynności płytek oraz skazy naczyniowe. 

  • W badaniu obejmującym grupę dzieci skierowanych do hematologa z powodu krwawień z nosa, najczęstszym stwierdzanym zaburzeniem była choroba von Willebrandta; jedynym czynnikiem predykcyjnym okazał się wywiad rodzinny obciążony krwawieniami, a najczęściej stwierdzanym odchyleniem w badaniach laboratoryjnych był przedłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) [14];
  • Choroba Rendu-Oslera-Webera, czyli wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, to schorzenie o podłożu autosomalnym dominującym, które charakteryzuje się obecnością rozległych skórno-śluzówkowych teleangiektazji. Krwawienia z nosa zwykle o łagodnym przebiegu są częstym objawem tego zaburzenia u dzieci. Zwykle z wiekiem nabierają one intensywności i mogą z czasem stać się trudne do opanowania [15];

 

Krwawienia polekowe 


Występują zwykle u dzieci przyjmujących leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen) i przeciwkrzepliwe (pacjenci z wrodzonymi wadami serca oraz chorobą zatorowo-zakrzepową). Krwawienia z nosa związane z nabytym nie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy