Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Kolka niemowlęca. Problem nękający dzieci i lekarzy od wieków

0 576

Na związek między kolką niemowlęcą ze zmianami mikrobioty jelitowej określanymi mianem dysbiozy oraz występowaniem minimalnego stanu zapalnego jelit wskazuje coraz więcej dowodów naukowych. Na rynku, także krajowym, dostępne są preparaty zaliczane do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM) zawierające składniki i modyfikacje składu, które redukują nasilenie kolki u niemowląt karmionych sztucznie. Składniki te, takie jak prebiotyki, postbiotyki, modulują mikrobiotę, zbliżając ją do tej obserwowanej u zdrowych niemowląt karmionych piersią. W pracy przedstawiono zasady dietetycznego leczenia kolki u dzieci karmionych mieszankami modyfikowanymi, a także inne sposoby łagodzenia objawów kolki nie tylko u dzieci karmionych sztucznie, ale także karmionych piersią. Przedstawiono także inne powszechnie stosowane metody radzenia sobie z kolką niemowlęcą nie zawsze potwierdzone dobrymi badaniami klinicznymi.

Występujące we wczesnym okresie niemowlęcym epizody nieukojonego płaczu zwane kolką bywają przyczyną dużego niepokoju rodziców oraz nierzadko i lekarzy pediatrów. Mimo że ich występowanie uważa się za normę w rozwoju niemowlęcia, nie mającą u swojego podłoża wyraźnych zmian chorobowych, często sięga się po różne, bardziej lub mniej sprawdzone środki i sposoby mające na celu złagodzenie tych objawów.
Kolka niemowlęca jest zaburzeniem występującym u znacznego odsetka niemowląt. W zależności od przyjętej definicji jej częstość określa się na 8–40% [1]. Szacuje się, że ponad 65% niemowląt, których rodzice zgłaszają się po pomoc z powodu podejrzewanej przez nich kolki, nie spełnia kryteriów jej rozpoznawania. Trzeba sobie zdawać sprawę, że zdrowe niemowlę w wieku 6 tyg. płacze ok. 2 godziny na dobę z największym nasileniem w godzinach 15:00–23:00 [2].

POLECAMY

Definicja kolki niemowlęcej

Aby rozpoznać kolkę niemowlęcą, spełnione muszą być wszystkie wymienione poniżej kryteria (tzw. Kryteria Rzymskie IV z 2016 r.) [3]:

  • początek objawów < 5. mies. życia (m.ż.),
  • nawracające i przedłużone okresy płaczu, niepokoju, grymaszenia rozpoczynające się i kończące bez uchwytnej przyczyny, którym rodzice nie mogą zaradzić,
  • prawidłowy rozwój fizyczny, brak gorączki lub innych chorób.

Ta definicja stworzona została bardziej w celu prowadzenia badań naukowych niż codziennej praktyki, niemniej także w tej praktyce wydaje się przydatna i pozwala się nam porozumieć. 

W praktyce aby zastosować te kryteria, trzeba przede wszystkim wyeliminować drogą wywiadu oraz badania fizykalnego czynniki ryzyka poważnych chorób natury organicznej, czyli tzw. czerwonych flag.
Czerwonymi flagami w tym przypadku są [4–7]:

  • ekstremalny lub bardzo wysokotonowy, piskliwy płacz,
  • brak rytmu snu i czuwania,
  • obecność częstych regurgitacji, wymiotów, biegunki i/lub spadku masy ciała,
  • pojawienie się objawów po 4. m.ż.,
  • brak przyrostów masy ciała,
  • migrena w wywiadzie rodzinnym,
  • atopia w wywiadzie rodzinnym,
  • nieprawidłowości w badaniu fizykalnym,
  • leki przyjmowane przez matkę,
  • gorączka lub inna choroba u dziecka,
  • znaczny niepokój rodziców,
  • rodzicielska depresja (zwłaszcza matczyna).

Etiopatogeneza kolki

Badania wskazują, że fizjologicznie czas płaczu narasta w pierwszych tygodniach życia, osiągając swoje maksimum ok. 6–8 tygodnia życia, by obniżyć się i ustabilizować ok. 12. tyg. życia [2, 8, 9, 10].
Trzeba sobie także uprzytomnić, że płacz jest podstawowym, pierwotnym sposobem komunikowania się noworodków i niemowląt z opiekunami, jest także jednym z ważnych mechanizmów zwiększających ich szansę na przeżycie [11, 12].
Mimo ponad 50 lat badań patogeneza kolki nie jest w pełni poznana, a optymalne postępowanie diagnostyczno-lecznicze cały czas jest przedmiotem dyskusji, jest jednak źródłem znacznego niepokoju jego opiekunów, personelu medycznego, a także znacznej frustracji spowodowanej nie zawsze skutecznymi metodami terapii. 
Etiologia płaczu niemowląt wydaje się wieloczynnikowa i może być związana z zaburzeniami karmienia, perystaltyki, zmianami hormonalnymi lub czynnikami behawioralnymi [13, 14].
Współczesna koncepcja kolki zakłada także jej związek (i innych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego) ze zmianami mikrobioty jelitowej określanymi mianem dysbiozy oraz występowaniem minimalnego stanu zapalnego jelit, na co wskazuje coraz więcej dowodów naukowych. 
Dysbioza to określenie współcześnie modne, nie zawsze ściśle sprecyzowane, ale jest to sytuacja, w której zachodzą równoczasowo trzy zjawiska: spadek liczby korzystnych bakterii, nadmierny rozwój bakterii potencjalnie patogennych oraz drastyczny spadek zróżnicowania gatunkowego (szczepowego) mikrobioty [15].
Nie sposób jest także pominąć związków dysbiozy i jej następstw z zaburzeniami funkcjonowania OUN, czyli z osią jelito-mózg (i osią działającą w oczywisty sposób także w przeciwnym kierunku). 
Wiedza na temat wpływu dysbiozy, a także składników pokarmu kobiecego na funkcjonowanie przewodu pokarmowego niemowlęcia, doprowadziła do powstania tzw. żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM) mającego sprzyjać m.in. zmniejszeniu nasilenia kolki. 

Dysbioza a rozwój kolki

Sugeruje się, że zaburzenia mikrobioty (dysbioza) wpływają na funkcję perystaltyczną jelit i produkcję gazów oraz są powodem przewlekłego mikrozapalenia. Te zmiany wpływać mogą na ośrodkowy układ nerwowy, gdyż dwukierunkowa oś mózg-jelito jest współcześnie nie tylko koncepcją filozoficzną, ale realnym zjawiskiem natury fizjo- i patofizjologicznej [16]. 
Niemowlęta z kolką wykazują dysbiozę mikrobioty jelitowej, zmiany w tzw. barierze jelitowej i łagodne przewlekłe zapalenie przewodu pokarmowego, a także uogólnioną łagodną reakcję zapalną (wzrost stężenia IL-8, TNF-α i takich białek prozapalnych jak MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) i MIP-1ß (macrophage inflammatory protein-1ß) [17–19].
Doniesienia Pärtty’ego A i wsp. [17], a także szereg innych opracowań wskazujących np. na korzystny wpływ Lactobacillus reuteri DSM 17 938 na kolkę u niemowląt karmionych sztucznie [20, 21, 22, 37, 38, 39], (choć są i takie, które temu przeczą [18, 23], jedno jest jednak pewne, że ten probiotyk jest bezpieczny), otwierają nowe perspektywy w leczeniu kolki niemowlęcej [13, 16] m.in. poprzez modyfikację mikrobioty jelitowej.
Dysbioza jelitowa może być jednym z czynników biorących udział w patogenezie szeregu chorób, takich jak martwicze zapalenie jelit u noworodków (NEC), celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, zespół jelita nadwrażliwego, atopowe zapalenie skóry i inne choroby alergiczne, depresja czy nowotwory [24–29].

Postępowanie w kolce 

Postępowanie wciąż jeszcze opiera się bardziej na doświadczeniu niż na faktach pochodzących z dobrych badań naukowych.
Pierwszym i zasadniczym, choć wcale niełatwym postępowaniem jest empatyczne uspokojenie opiekunów i wyjaśnienie, że kolka to bardzo często występujące zaburzenie czynnościowe o przejściowym i ustępującym charakterze (a nie groźna choroba). Nie stoi to w sprzeczności z nowymi doniesieniami i hipotezami sugerującymi pewien związek kolki z jej doraźnymi i odległymi następstwami. 
I tak kolka może mieć istotny doraźny wpływ na rodzinę, a zwłaszcza matki, sprzyjając ich stanom depresyjnym, skracać czas karmienia piersią, niekiedy stać się przyczyną zespołu potrząsania czy maltretowania dziecka. Przeciwdziała tym skutkom właśnie uspokojenie i zastosowanie łagodnych metod, zwłaszcza dietetycznych, zmniejszających nasilenie kolki.
Domniemanymi odległymi w czasie skutkami wiązanymi z kolką mogą być zaburzenia zachowania czy snu, niższy iloraz inteligencji [30], nadwrażliwość, nadmierna ruchliwość [31], ADHD, migrena [32], czynnościowe bóle brzucha [33], różnego typu zaburzenia funkcjonowania rodziny [34], a także alergie [35, 36] związki te ze względu na odległość czasową i możliwe różnorodne wpływy środowiskowe wymagają dalszych prospektywnych badań.

Lactobacillus reuteri DSM 17 938

U dzieci karmionych piersią korzystne efekty w kolce uzyskano stosując Lactobacillus reuteri DSM 17 938 [37–39], choć jak wspomniałem wyżej, nie wszystkie badania są tak jednoznaczne. Dostępne badania nie wykazały korzystnego wpływu Lactobacillus reuteri DSM 17 938 u niemowląt karmionych mlekami modyfikowanymi [19].

Postępowanie dietetyczne w kolce u dzieci karmionych mieszankami lub w sposób mieszany [40]

Miejsce w terapii kolki u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym zajmować zaczyna w ostatnim okresie, głównie ze względu na bezpieczeństwo, ale i skuteczność, żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM; FSMP – Food for Special Medical Purposes) mająca w swoim składzie szereg składników i modyfikacji o mniej lub bardziej udokumentowanych właściwościach leczniczo-modulujących.

  • U niektórych niemowląt – szczególnie u tych obciążonych rodzinnie atopią lub wykazujących objawy alergiczne, korzystne okazać się może próbne (na 2 tygodnie) zastosowanie diety bezmlecznej (hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka). Po 2 tygodniach należy sprowokować dziecko mieszanką mleczną. W przypadku ponownego pojawienia się dolegliwości, należy odstawić białko mleka krowiego na 6–9 miesięcy [41, 42]. 
  • W przypadku podejrzenia względnego niedoboru laktazy – wzdęcie brzucha, wodniste, „strzelające, pieniste stolce", należy rozważyć...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.