Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

4 lipca 2022

NR 45 (Czerwiec 2022)

Kolka niemowlęca. Co zrobić, jeżeli uspokojenie rodziców nie wystarcza?

0 227

Kolka niemowlęca, uważana za łagodną, mijającą z czasem dolegliwość, jest źródłem niepokoju i frustracji opiekunów, którzy poszukują możliwości jej złagodzenia. Po wykluczeniu objawów alarmowych, których obecność wymaga pogłębionej diagnostyki, kluczowymi elementami postępowania są wsparcie i uspokojenie rodziców. Nie zawsze jednak wystarczają. W artykule podsumowano aktualne dane dotyczące kolki niemowlęcej oraz skomentowano dostępne metody leczenia. Podejmując decyzję o zastosowaniu dowolnej interwencji, warto omówić z opiekunami dziecka, czy spodziewane korzyści są zgodne z ich oczekiwaniami i warte poniesionych kosztów.

Kolka uważana jest za łagodną, mijającą z czasem dolegliwość. Jest jednak źródłem niepokoju i frustracji umęczonych opiekunów, którzy poszukują możliwości złagodzenia dolegliwości i poprawy jakości życia (również swojego). Kolka niemowlęca objawia się nadmiernym, przedłużającym się płaczem, grymaszeniem, marudzeniem niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia, chociaż zdefiniowanie tego, co oznacza termin „nadmierny płacz”, nie jest proste. W artykule podsumowano aktualne dane dotyczące kolki niemowlęcej, w tym metod leczenia. 

Definicja kolki niemowlęcej 

Lekarze z dłuższym stażem pracy zapewne pamiętają, że obowiązywała tzw. reguła trzech. Zgodnie z nią kolkę niemowlęcą rozpoznawano, gdy spełnione były następujące warunki: niedający się ukoić płacz co najmniej przez 3 h na dobę, utrzymujący się co najmniej przez 3 dni w tygodniu, przez okres dłuższy niż 3 tygodnie [1]. Odstąpiono od niej, gdyż nawet krócej trwające objawy mogą być spowodowane kolką.

Aktualnie kolkę niemowlęcą zalicza się do zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego (nazywanych zaburzeniami interakcji jelito-mózg, ang. disorders of gut-brain interaction), które rozpoznawane są na podstawie tzw. Kryteriów Rzymskich IV [2]. Zgodnie z nimi, aby rozpoznać kolkę niemowlęcą w codziennej praktyce klinicznej, spełnione muszą być wszystkie niżej wymienione warunki: 

  • objawy rozpoczynają się i ustępują do ukończenia 5. m.ż., 
  • zgłaszane przez opiekunów nawracające lub przedłużające się okresy płaczu, grymaszenia, marudzenia lub rozdrażnienia występują bez oczywistej przyczyny, nie można im zapobiec ani zaradzić, 
  • nie występują zaburzenia wzrastania, gorączka lub inne choroby.

Dla celów badań klinicznych, aby możliwe było porównanie ich wyników, stosuje się bardziej rygorystyczne kryteria rozpoznawania kolki niemowlęcej. W szczególności konieczne jest: 

  • spełnienie ww. warunków, 
  • opiekun w rozmowie telefonicznej lub bezpośredniej zgłasza, że niemowlę płacze lub marudzi co najmniej przez 3 h na dobę, co najmniej przez 3 dni w tygodniu, 
  • na podstawie dzienniczków zachowania wypełnianych prospektywnie co najmniej przez 24 h wykazano, że płacz oraz marudzenie utrzymują się co najmniej przez 3 h na dobę.

Epidemiologia 

Szacuje się, że kolka niemowlęca dotyczy ok. 20% niemowląt na całym świecie, ale rozpiętość danych jest bardzo duża (2–73%) [3], co wynika m.in. z faktu, że autorzy badań stosują różne definicje kolki. Ponadto znaczenie mają takie czynniki jak (nad)wrażliwość opiekunów zgłaszających objawy, sposób oceny czasu trwania płaczu oraz uwarunkowania kulturowe. 

Przebieg naturalny i normy czasu płaczu 

Tradycyjnie przyjmuje się, że szczyt częstości występowania kolki niemowlęcej przypada około 6. tyg.ż. Wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy (28 badań, którymi objęto prawie 9 tysięcy niemowląt) wskazują jednak, że czas płaczu/marudzenia w pierwszych 6 tygodniach życia jest dość stały i wynosi ok. 2 h na dobę. Skrócenie do ok. 1 h na dobę obserwuje się ok. 10.–12. tyg.ż. (tabela 1) [4]. Większość przypadków kolki niemowlęcej może stanowić górny zakres prawidłowego nasilenia płaczu u zdrowych niemowląt. Zapadalność jest taka sama u obu płci i nie obserwuje się korelacji kolki z rodzajem karmienia (piersią lub mlekiem modyfikowanym), wiekiem ciążowym w momencie urodzenia lub statusem socjoekonomicznym [5, 6].

Etiopatogeneza 

Etiopatogeneza kolki niemowlęcej pozostaje nieznana i prawdopodobnie wieloczynnikowa [5, 6]. Często rozważane są przyczyny gastroenterologiczne, na udział których wskazuje już sama nazwa dolegliwości, pochodząca od greckiego słowa „kolikos”, przymiotnika od „kolon”, który oznacza jelito. Jednak inne przyczyny, poza przewodem pokarmowym, mogą odgrywać rolę (tabela 2). Wiele danych wskazuje, że jedną z przyczyn kolki niemowlęcej mogą być zaburzenia mikrobioty jelitowej, czyli dysbioza, definiowana jako zmiany dotyczące składu i funkcji drobnoustrojów zasiedlających przewód pokarmowy [7, 8]. 

Objawy alarmowe 

Aktualne kryteria rozpoznawania kolki niemowlęcej przedstawiano powyżej. Szczególne znaczenie ma monitorowanie dolegliwości i identyfikacja tzw. objawów alarmowych (tabela 3), wskazujących na przyczynę organiczną. Gdy nie występują objawy alarmowe oraz nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, można odstąpić od wykonywania dodatkowych badań. 

Doraźne i odległe następstwa kolki niemowlęcej 

Wbrew opiniom, że kolka niemowlęca nie pozostawia żadnych następstw, badania wykazują na możliwe doraźne i odległe jej następstwa. Należą do nich [9–14]:

  • depresja poporodowa matki, 
  • zespół dziecka potrząsanego (ang. shaken baby syndrome) – wg niektórych badań kolka jest najważniejszym czynnikiem ryzyka, 
  • wcześniejsze przerwanie karmienia piersią, 
  • problemy ze snem w późniejszym wieku,
  • zaburzenia funkcjonowania rodziny, 
  • problemy emocjonalne i zaburzenia behawioralne u dziecka, wynikające z negatywnego wpływu długotrwałych lub powtarzających się bodźców bólowych na ośrodkowy układ nerwowy, 
  • migrena, 
  • zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, w tym ból brzucha, 
  • choroby alergiczne. 

Należy jednak podkreślić, że we wszystkich wymienionych wyżej sytuacjach mamy do czynienia z powiązaniami, a nie udokumentowanymi związkami przyczynowo-skutkowymi, stąd konieczna jest bardzo duża ostrożność przy interpretacji danych. 

Postępowanie w kolce niemowlęcej 

W leczeniu kolki niemowlęcej stosowane są liczne interwencje, ale tylko w odniesieniu do niektórych istnieją wiarygodne, powtarzalne dane naukowe potwierdzające ich skuteczność (tabela 4). Postępowanie zależy również od tolerancji przez rodziców/opiekunów płaczu niemowlęcia. Podejmując decyzję o zastosowaniu dowolnej interwencji – o ile nie należą do zdecydowanie nieskutecznych lub szkodliwych – warto omówić z opiekunami dziecka, czy spodziewane korzyści są zgodne z ich oczekiwaniami i warte poniesionych kosztów. Bez względu na postępowanie, zwykle ok. 5. m.ż. następuje samoistna remisja objawów kolki 
niemowlęcej. 

Tab. 1. Czas płaczu u niemowląt [4]
Wiek Długość płaczu/marudzenia
(min/24 h)
95 percentyl 
(min/24 h)
Pierwsze 6 tyg. życia  117 ± 67 do 133 ± 70 225–250
Ok. 10.–12. tyg. życia  68 ± 46 145


Wsparcie i uspokojenie rodziców 

Poinformowanie rodziców/opiekunów dziecka o łagodnym, samoograniczającym się charakterze dolegliwości, przekazanie informacji o objawach alarmowych, stanowi podstawę postępowania w przypadku kolki niemowlęcej. Ważne aspekty edukacji i wsparcia opiekunów obejmują m.in. [6, 15]:

  • poinformowanie, że kolka jest powszechna i zwykle ustępuje samoistnie ok. 3–5. miesiąca życia, 
  • zapewnienie, po dokładnym zbadaniu, że niemowlę nie jest chore,
  • udzielenie wskazówek dotyczących technik uspokajania dziecka, 
  • wyjaśnienie, że kolka nie oznacza, że niemowlę odrzuca rodziców/opiekunów,
  • zachęcenie opiekunów do robienia sobie przerw od płaczącego niemowlęcia (np. poprzez zmiany osoby bezpośrednio opiekującej się dzieckiem), 
  • potwierdzenie, że uczucia frustracji, złości, wyczerpania, winy i bezradności są normalne,
  • przyznanie, że niemowlę jest trudne do uspokojenia oraz potwierdzenie zaufania do opiekunów, że robią wszystko, co w ich mocy, aby pomóc dziecku; jest to niezbędne, aby opiekunowie mieli poczucie, że nie zawodzą. 

 

Tab. 2. Czynniki odgrywające rolę w patogenezie kolki niemowlęcej
niedojrzałość układu pokarmowego, w tym układu neuroendokrynnego, prowadząca do zaburzeń 
perystaltyki jelit
zaburzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
czynniki psychologiczne 
nieprawidłowa technika karmienia 
refluks żołądkowo-przełykowy 
nadmierne gromadzenie się gazów (może być wynikiem dysbiozy)
alergia na białka mleka krowiego 
nietolerancja laktozy 
zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego 
dysbioza (zaburzenia w składzie oraz funkcjach drobnoustrojów zasiedlających przewód pokarmowy)

 

Tab. 3. Objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi) wskazujące na przyczynę organiczną
długi, przenikliwy płacz o wysokich tonach
częste regurgitacje/wymioty/epizody kaszlu
przyjmowanie pozycji opistotonus (zespół Sandifera)
wywiad rodzinny w kierunku alergii
objawy alergii 
zaburzenia wzrastania (zwolnienie lub zahamowanie przyrostu masy ciała)
objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
wymioty treścią krwistą
krew w stolcu
biegunka
zaparcie
gorączka lub inne schorzenia u dziecka
(duży) niepokój rodziców 
depresja rodziców 



Techniki kojące 

W odniesieniu do wszystkich przedstawionych poniżej technik kojenia brak jest wiarygodnych danych potwierdzających ich skuteczność. Zalecenia oparte są na opinii ekspertów, którzy często zalecają jednak ich wypróbowanie przed podjęciem innych metod postępowania, gdyż są tanie i powszechnie dostępne, a czasami skuteczne. 

Proponowane techniki kojące obejmują m.in. [6]: 

  • stosowanie smoczka,
  • przejażdżkę samochodem lub spacer w wózku,
  • trzymanie niemowlęcia lub umieszczanie go w przednim nosidełku, 
  • chodzenie, kołysanie niemowlęcia, 
  • zmniejszenie narażenia na bodźce zewnętrzne (wyciszenie, zacienienie pokoju),
  • umieszczanie dziecka w huśtawce dla niemowląt,
  • ciepłą kąpiel,
  • masaż brzucha.

Do czasami zalecanych, ale kontrowersyjnych technik kojących należy stosowanie generatorów szumu (imitujących dźwięk krwi przepływającej w naczyniach), tzw. biały szum. Poza brakiem wiarygodnych badań potwierdzających ich skuteczność, zwraca się uwagę na możliwość niekorzystnego wpływu hałasu na słuch dziecka [16]. Jeżeli pomimo braku danych potwierdzających ich skuteczność są stosowane, urządzenia takie należy umieszczać jak najdalej od niemowlęcia, odtwarzać je przy niskim poziomie głośności i używać tylko przez 
krótki czas. 

Technika karmienia

Zmiany techniki karmienia mogą być pomocne w przypadku niemowląt, których kolka jest związana z problemami z karmieniem (np. przekarmieniem, niewystarczającym odbijaniem). Zmiany w technice karmienia piersią również mogą być uzasadnione, ale porady powinny być zindywidualizowane. Konieczna może być konsultacja ze specjalistą laktacyjnym [6, 15].
 

Tab. 4. Podsumowanie interwencji stosowanych w leczeniu kolki niemowlęcej
Interwencja Efekt 
wsparcie, uspokojenie rodziców  potencjalnie efekt korzystny 
techniki kojące (np. smoczek, kołysanie, zmniejszenie narażenia na bodźce zewnętrzne, ciepła kąpiel)  potencjalnie efekt korzystny
„biały szum”  potencjalnie efekt korzystny, ale niezalecane ze względu 
na ryzyko niekorzystnego wpływu hałasu na słuch dziecka
dieta bezmleczna lub hipoalergenowa u matki karmiącej piersią 
hydrolizaty o znacznym stopniu
hydrolizy białka u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym 
w celach diagnostycznych można podjąć przez 2–4 tyg. próbę diety bezmlecznej u matki lub niemowlęcia 
(w zależności od sposobu żywienia) w celu identyfikacji dzieci z alergią na białka mleka krowiego; w przypadku braku poprawy rozszerzyć dietę matki lub zalecić powrót 
do standardowego mleka modyfikowanego dla niemowląt
preparaty sojowe nieskuteczne, nie są zalecane
probiotyki właściwości probiotyków są szczepozależne; najlepiej udokumentowana jest skuteczność L. reuteri DSM 17 938 (lepszy efekt u niemowląt karmionych piersią)
preparaty ubogolaktozowe  nie zaleca się rutynowego stosowania
laktaza nie zaleca się rutynowego stosowania
sacharoza  skuteczna w łagodzeniu bólu związanego z procedurami medycznymi u noworodków; dane dotyczące kolki ograniczone 
symetykon  nieskuteczny, nie jest zalecany
zioła, herbatki ziołowe niektóre mogą być skuteczne, ale niezalecane m.in. ze względu na brak standaryzacji i bezpieczeństwo; herbatek zawierających koper włoski nie stosować u dzieci < 4. r.ż. 

 

Interwencje żywieniowe (modyfikacje diety matki i/lub niemowlęcia) 

Racjonalną przesłanką do eliminacji alergenów pokarmowych z diety matki i/lub niemowlęcia jest możliwość alergii na pokarm, zwłaszcza alergii na białka mleka krowiego. Na alergię może wskazywać obecność dodatkowych objawów, w tym: obecność krwi w stolcu, wymioty, egzema [17]. Zgodnie z wnioskami przeglądu Cochrane [18], którego autorzy zidentyfikowali 15 badań z randomizacją (obejmujących 1121 niemowląt z wieku 2–16 tygodni), nie ma podstaw do stosowania modyfikacji żywieniowych w leczeniu kolki niemowlęcej. Interwencje te często są zalecane, stąd krótki komentarz. 

Dieta eliminacyjna u matki 

Niektórzy eksperci zalecają w celach diagnostycznych próbę diety bezmlecznej u matki (przez 2–4 tyg.) w celu identyfikacji dzieci z alergią na białka mleka krowiego. W przypadku braku poprawy należy rozszerzyć dietę matki. Nie zaleca się drastycznej eliminacji pokarmów ze względu na brak dowodów skuteczności i zwiększenie ryzyka niedoborów pokarmowych u matki [6, 15].

Dieta eliminacyjna u niemowlęcia (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka) 

U niemowląt karmionych sztucznie można podjąć próbę stosowania (przez 2–4 tyg.) hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka. W przypadku braku poprawy zalecany jest powrót do standardowego mleka modyfikowanego dla niemowląt [6, 15].  

Dieta FODMAP u matki 

Dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, polyols – FODMAP) w ostatnich latach zyskała dużą popularność (m.in. jako sposób żywienia wykorzystywany w łagodzeniu objawów zespołu jelita drażliwego). W badaniu z randomizacją, niestety obejmującym tylko 13 niemowląt, wykazano w grupie matek karmiących piersią i stosujących przez 10 dni dietę ubogo-FODMAP-ową, w porównaniu z matkami stosującymi typową dietą stosowaną w Australii, gdzie przeprowadzono badanie, skrócenie czasu płaczu/marudzenia u niemowląt karmionych piersią z kolką niemowlęcą rozpoznaną na podstawie kryteriów Wessela (odpowiednio 91 min/dzień vs 269 min/dz, P < 0.0001) [19]. Wyniki badania, chociażby ze względu bardzo małą liczebność badanej populacji, wymagają potwierdzenia. Do wyjaśnienie pozostaje mechanizm działania diety FODMAP.

Preparaty sojowe 

Wyniki badań bez randomizacji wykazały brak skuteczności preparatów sojowych, dlatego nie są zalecane w leczeniu kolki niemowlęcej [20]. 

Preparaty mlekozastępcze ubogolaktozowe 

Przesłanką do ograniczenia laktozy mogłaby być przejściowa nietolerancja laktozy wynikająca ze względnego niedoboru laktazy. Nietolerancja laktozy, będąca wynikiem zbyt dużej ilości spożytego cukru w stosunku do aktywności trawiennej enzymów w jelicie cienkim, w niektórych przypadkach może być przyczyną występowania różnorodnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak wzdęcie brzucha, oddawanie nadmiernej ilości gazów, kurczowy ból brzucha oraz biegunka (wodniste, „strzelające, pieniste stolce”). Stosowanie preparatów mlekozastępczych ubogolaktozowych bywa zalecane, ale dane na temat skuteczności takiego postępowania są ograniczone, a interpretacja utrudniona, gdyż w preparatach tych często są inne modyfikacje (np. częściowa hydroliza białka, obecność prebiotycznych galaktooligosacharydów i/lub fruktooligosacharydów, obecność beta-palmitynianu, postbiotyków) [15, 21, 22]. Rutynowe stosowanie preparatów ubogolaktozowych w leczeniu kolki niemowlęcej nie jest uzasadnione. 

Laktaza 

Jak wyżej, przesłanką do stosowania laktazy mogłaby być przejściowa nietolerancja laktozy wynikająca ze względnego niedoboru laktazy. Ze względu na niejednoznaczne wyniki badań, nie zaleca się jej stosowania w leczeniu kolki niemowlęcej [6]. 

Sacharoza 

Zainteresowanie sacharozą jest zrozumiałe w kontekście wyników badań z randomizacją wskazujących na istotną skuteczność sacharozy w łagodzeniu bólu związanego z procedurami medycznymi u noworodków [23]. Wprawdzie wyniki przeglądu Cochrane [22] sugerują, że stosowanie sacharozy (podawanej doustnie strzykawką lub na smoczek) nieznacznie skraca czas trwania płaczu, ale mała liczebność badanej populacji oraz niedociągnięcia metodologiczne badań sugerują ostrożność w stosowaniu tej metody. Ponadto nie zdefiniowano optymalnej dawki sacharozy w leczeniu kolki niemowlęcej. W leczeniu bólu związanego z procedurami medycznymi zazwyczaj jest to ok. 0,5 ml lub na smoczek („smoczek zmoczony w roztworze”).

Symetykon 

Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane [22] wykazały w grupie otrzymującej symetykon, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, podobny czas trwania płaczu pod koniec interwencji, jak również podobną szansę na powodzenie leczenia. Rutynowe stosowanie symetykonu w leczeniu kolki niemowlęcej nie jest zalecane. 

Zioła, herbatki ziołowe 

Mogą być skuteczne, ale spożywanie dużych objętości może negatywnie wpływać na przyjmowanie pokarmu matki (lub mleka modyfikowanego) [6, 15, 22]. Problemem jest nieznany skład i bezpieczeństwo wielu preparatów dostępnych na rynku. Ze względu na brak odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa nie powinno się podawać popularnych preparatów zawierających koper włoski (do ukończenia 4. r.ż.) [24]. 

Probiotyki 

Przesłankę do stosowania probiotyków stanowią badania dokumentujące związek pomiędzy dysbiozą a występowaniem kolki [7, 8]. O zainteresowaniu badaniami dotyczącymi skuteczności probiotyków w zapobieganiu i zapobieganiu kolki niemowlęcej świadczyć może opublikowanie licznych przeglądów systematycznych z metaanalizą badań z randomizacją dotyczących tego zagadnienia [25–28]. Poddane ocenie szczepy to: 

  • Bifidobacterium (B.) breve BR03 (DSM 16 604) & B. breve
  • B632 (DSM 24 706) [19, 30],
  • B. animalis subsp. lactis BB-12 [31, 32],
  • B. longum CECT7894 i Pediococcus pentosaceus CECT8330 [33],
  • Lactobacillus reuteri (aktualna nazwa Limosilactobacillus reuteri) DSM 17 938 [34–39],
  • Lactobacillus rhamnosus (aktualna nazwa Lacticaseibacillus rhamnosus) 19 070-2, L reuteri 12 246 [43],
  • L. rhamnosus GG [41, 42],
  • L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, B. breve Bbi99, P. freudenreichii ssp. shermanii JS,
  • L. paracasei DSM 24 733, L. plantarum DSM 24 730, L. acidophilus DSM 24 735, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM 24 734), B. longum DSM 24 736, B. breve DSM 24 732, B. infantis DSM 24 737 oraz Stre...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy